Bảy quy tắc đối với suy hô hấp nghiêm trọng - SÁCH VỀ MÁY THỞ

SÁCH VỀ MÁY THỞ - THE VENTILATOR BOOK

Chương 25. Bảy quy tắc đối với suy hô hấp nghiêm trọng

Thông khí áp lực dương là hỗ trợ, và có thể trị liệu, nhưng nó không phải là chữa bệnh.

Nếu không được thở máy, bệnh nhân suy hô hấp nặng chắc chắn sẽ tử vong. Thông khí áp lực dương có thể làm giảm shunt, cải thiện trao đổi khí và đảm nhận công thở cho đến khi bệnh nhân hồi phục. Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là máy thở có thể làm bất cứ điều gì để đảo ngược tình trạng cơ bản hoặc quá trình bệnh đã dẫn đến suy hô hấp.

“It is incident to physicians, I am afraid, beyond all other men, to mistake subsequence for consequence.”

-Dr. Samuel Johnson

Đừng là tổn thương bệnh nhân nhiều hơn những gì bạn phải làm.

Tổn thương phổi do máy thở (VILI) đã được công nhận là một rủi ro cần thiết kể từ khi y học chăm sóc tích cực hiện đại ra đời, và việc loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tổn thương phổi do máy thở là không thực tế. Điều đó nói rằng, nhiều VILI thực sự là một rủi ro không cần thiết, vì nó xảy ra trong việc theo đuổi trao đổi khí “bình thường” hoặc các thông số sinh lý “tối ưu”. Trong trường hợp suy hô hấp nặng, nguy cơ VILI cao và khả năng nhận được phần thưởng là nhỏ - việc làm tổn thương phổi của bệnh nhân là không hợp lý để tăng PaO₂ từ 65 lên 95, khi 65 là đủ để duy trì sự sống. Tập trung vào việc can thiệp tối thiểu cần thiết để hỗ trợ bệnh nhân có nhiều khả năng hữu ích về lâu dài.

“Đối với bệnh tật, hãy tạo thói quen làm hai điều - để giúp đỡ, hoặc ít nhất, không gây hại.”

-Hippocrates

Hãy vứt các giá trị bình thường ra ngoài cửa sổ

Làm những gì cần thiết, không phải bất cứ điều gì có thể. Theo đuổi lý tưởng trao đổi khí “bình thường” chắc chắn sẽ dẫn đến VILI và những can thiệp điều trị không cần thiết, tất cả đều mang lại những tác dụng phụ rất thực tế (và không mong muốn). Đặc biệt, với tình trạng suy hô hấp nặng, mục tiêu kép là duy trì bệnh nhân và giảm thiểu nguy cơ bị tổn thương thêm. Duy trì bệnh nhân rõ ràng là mục tiêu quan trọng hơn, và sẽ có những lúc áp lực máy thở rất cao là cần thiết để đạt được mục tiêu đó; tuy nhiên, bất cứ điều gì khiến bệnh nhân có thể có khả năng hoặc tổn hại thực sự phải là chính đáng.

Ngoài ra, đây có thể là phần khó khăn nhất khi chăm sóc bệnh nhân nặng. Tất cả chúng ta đều đã được dạy thế nào là “bình thường” và tất cả chúng ta đều phải đối mặt với cám dỗ làm mọi việc để đưa mọi thứ [giá trị phòng thí nghiệm, thông số sinh lý, dấu hiệu sống] trở lại những phạm vi này.

“Striving to better, oft we mar what's well.”

- William Shakespeare

Đừng ngại thử....

Chúng tôi sử dụng các nghiên cứu và hướng dẫn lâm sàng làm khuôn khổ cho liệu pháp, nhưng những gì hiệu quả với một bệnh nhân có thể không nhất thiết phải hiệu quả với bệnh nhân khác. Ngoài ra, khối lượng bằng chứng về việc chăm sóc tích cực cho hầu hết bệnh nhân bị thương hoặc bị bệnh nặng là rất ít. Do đó, cần có sự sẵn sàng thử những điều khác nhau và khả năng thừa nhận khi một liệu pháp cụ thể không hiệu quả. Trong những trường hợp này, các quy trình và lộ trình lâm sàng có thể có hại ở chỗ chúng có thể hạn chế các bác sĩ thử một cách tiếp cận mới đối với vấn đề.

“Nếu chúng ta làm việc trên giả định rằng những gì được chấp nhận đúng thực sự là đúng, thì sẽ có rất ít hy vọng về sự thăng tiến.”

- Orville Wright

... Nhưng đừng ngại ở lại khóa học.

Việc thử một cách tiếp cận khác có thể là cần thiết. Tuy nhiên, thường xuyên hơn không, bệnh nhân được duy trì đầy đủ với các thiết lập máy thở hiện tại của anh ta, nhưng các bác sĩ lâm sàng muốn thay đổi liệu trình để cải thiện các con số. Điều này có khả năng gây hại mà không có nhiều lợi ích và nên tránh. Bất kỳ sửa đổi nào cũng nên được thực hiện để giảm nguy cơ tổn thương hoặc nếu các cài đặt hiện tại không cung cấp được mức độ hỗ trợ sự sống có thể chấp nhận. Hãy nhớ rằng các tài liệu y khoa có đầy đủ các liệu pháp giúp cải thiện quá trình oxy hóa, thông khí và các dấu hiệu sống. Rất ít trong số này đã thực sự chuyển thành outcome bệnh nhân tốt hơn.

“Khó khăn suy cho cùng cũng chỉ là những thứ cần vượt qua.”

- Ernest Shackleton

Mở khí quản sớm.

Bệnh nhân suy hô hấp nặng phải ở trong tình trạng đó một thời gian dài. Điều này có nghĩa là cơ hội cải thiện trong vài ngày là thấp và ít nhất nhu cầu một số hỗ trợ thở máy trong vài tuần hoặc vài tháng là khá cao. Kết hợp điều này với các yêu cầu về an thần và tình trạng bất động tương đối đi kèm với đặt nội khí quản, và rõ ràng là bệnh nhân được mở khí quản càng sớm thì bệnh nhân càng sớm có thể bắt đầu vận động và phục hồi chức năng ở một mức độ nào đó. Mở khí quản có liên quan đến ít an thần hơn, bệnh nhân thoải mái hơn, vận động tốt hơn và ít ngày thở máy hơn khi so sánh với ống nội khí quản. Làm điều đó ngay khi nó an toàn.

“How poor are they that have notpatience? What wound did ever heal but by degrees?”

- William Shakespeare

Vẫn tích cực.

Hầu hết bệnh nhân suy hô hấp, thậm chí ARDS nặng, cuối cùng sẽ hồi phục. Những người sống sót sau ARDS sẽ có chức năng phổi gần như bình thường sau sáu đến mười hai tháng. Ngay cả những người bị bệnh tim phổi hoặc thần kinh, những người cuối cùng phải mở khí quản lâu dài cũng có thể có chất lượng cuộc sống ở mức chấp nhận được. Tuyên bố bệnh nhân “phụ thuộc vào máy thở” hoặc nói rằng anh ta “không có cơ hội hồi phục” sau một hoặc hai tuần trong ICU có thể là quá sớm hoặc thậm chí là sai. Lạc quan không kiềm chế là không thích hợp, nhưng bi quan cũng không phải là chủ nghĩa hư vô.

Một số tình trạng không thể sống sót. Một số tình trạng có thể sống sót, và thậm chí có một số khả năng hồi phục, nhưng sẽ khiến bệnh nhân bị tàn tật nghiêm trọng và cần được hỗ trợ thở máy một phần hoặc toàn bộ. Cuối cùng, một số tình trạng có thể sống sót và sẽ cần một thời gian dài chăm sóc tích cực và hỗ trợ thở máy, nhưng có cơ hội hồi phục hoàn toàn để độc lập. Rõ ràng, không có gì được đảm bảo, nhưng các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp phải có thể phân biệt được tình huống nào có khả năng xảy ra nhất và trình bày điều này với bệnh nhân và gia đình anh ta.

Một khi quyết định kế hoạch điều trị, bác sĩ lâm sàng bắt buộc phải duy trì một
triển vọng tích cực. Bệnh nhân và gia đình của anh ta sẽ tìm kiếm sự động viên và hướng dẫn, đặc biệt là khi có một bước lùi hoặc một chuỗi ngày tồi tệ. Trong suốt quá trình diễn biến, điều quan trọng nhất là giao tiếp cởi mở và trung thực. Đôi khi, việc chuyển sang chăm sóc giảm nhẹ (palliative care) hoặc nhà an dưỡng cuối đời (hospice) là thích hợp - không phục hồi, tiến triển một biến chứng mới và nghiêm trọng, hoặc nếu bệnh nhân không muốn tiếp tục một liệu pháp với cơ hội thành công nhỏ mà có liên quan đến sự khó chịu đáng kể hoặc chất lượng cuộc sống không thể chấp nhận được. Trong những tình huống này, cung cấp cho bệnh nhân và gia đình của anh ta một cái chết yên bình, thoải mái là một chức năng quan trọng của bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, có thể có những thời điểm khác, khi thất bại là tạm thời và có thể đảo ngược, mặc dù không được khuyến khích (ví dụ, tiến triển bệnh viêm phổi đòi hỏi phải quay trở lại hỗ trợ máy thở hoàn toàn cho đến khi được điều trị thích hợp). Ở đây, bác sĩ nên khuyến khích bệnh nhân và tiếp tục tập trung vào mục tiêu cuối cùng của liệu pháp, đó là phục hồi chất lượng cuộc sống có thể chấp nhận được.

“Takin' on a challenge is a lot like riding a horse. If you ’re comfortable while you 're doin' it, you 're probably doin' it wrong.”

- Ted Lasso

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: