Thông khí cao tần - High Frequency Oscillatory Ventilation - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 19. Thông khí cao tần - High Frequency Oscillatory Ventilation

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của thông khí thể tích khí lưu thông thấp ở ARDS. Yếu tố chủ yếu quyết định tổn thương phổi liên quan máy thở dường như là chấn thương thể tích, nên cần giữ thể tích khí lưu thông càng thấp càng tốt trong khi vẫn duy trì trao đổi khí đầy đủ. Thở máy cao tần (thở máy dao động tần số cao) (HFOV) nhằm mục đích thực hiện điều này bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông vô cùng nhanh, ít hơn thể tích khoảng chết giải phẫu của bệnh nhân (nó khoảng 140-150ml).

Xem cách thở hổn hển của chó - nó không hít được nhiều thể tích khí lưu thông, nhưng bằng cách nào đó, nó vẫn sống. Về cơ bản đay là tiền đề phía sau HFOV. Một màng cơ học nhân tạo (mechanical diaphragm) dao động khoảng 3-15 lần mỗi giây. Điều này tạo ra một hoạt động “đẩy - kéo” trong cột không khí kéo dài từ ống nội khí quản, tất cả đường thở đến phế nang.

Cơ chế trao đổi khí trong HFOV ⁶⁵

Dòng khí đối lưu trực tiếp: Một số giường phế nang đủ gần với các đường thở lớn, khí giàu oxy được đưa vào chúng, và khí giàu CO₂ được đưa ra ngoài. Điều này chiếm một phần nhỏ trong tổng lượng khí trao đổi trong HFOV, nhưng là cơ chế chủ yếu của trao đổi khí trong hệ thống thông khí thông thường.

Sự khuếch tán (Dispersion) Taylor: Lý thuyết phía sau điều này là khí thở vào được đẩy xuống trung tâm của cột bằng một áp suất dao động, trong khì khí từ phế nang vẫn dọc theo cạnh ngoài của cột và dần dần bị đẩy ra ngoài. Về mặt khái niệm, hãy nghĩ về một piston đang được đẩy chậm xuống một xilanh lớn hơn một chút chứa chất lỏng. Khi piston tiến gần đến đáy xilanh, chất lỏng bị đẩy ra rìa xung quanh.

Khuếch tán phân tử (Molecular Diffusion): Ở mức tiểu phế quản hô hấp và tận cùng, oxy và CO₂ được làm chuyển động hỗn loạn do dòng khí hỗn loạn được tạo ra bởi sự dao động. Điều này dẫn đến sự khuếch tán oxy vào trong phế nang, để các mao mạch hấp thụ.

Hiện tượng Pendeluft: Điều này được mô tả chuyển động qua lại của khí từ giường phế nang này sang giường phế nang. Khí từ các phế nang được thông khí tốt hơn sẽ đi vào các phế nang kém thông khí, do đó cải thiện trao đổi khí. Điều này xảy ra thông qua các tiểu phế quản hô hấp và các kênh phụ giữa các phế nang.

HFOV có thể hữu ích như là một chế độ thông khí cứu vãn cho suy hô hấp hạ oxy máu nghiêm trọng, như ARDS. Nó cũng là chế độ hữu ích khi bệnh nhân có lỗ rò lớn phế quản - màng phổi (bronchopleural fistula) và đang mất một phần đáng kể thể tích khí lưu thông qua ống dẫn lưu ngực. Lực hút có thể làm tăng áp lực đường thở trung bình, và do đó tăng oxy hóa, mà không đặt phổi phải chịu tình trạng thể tích và áp lực bơm phồng phổi cao (như chúng ta biết là không tốt). HFOV có thuật ngữ riêng của nó, rất khác với thông khí thông thường.

Oxy hóa trong HFOV bị ảnh hưởng bởi FiO₂ và áp lực đường thở trung bình (mPAW). Nghiệm pháp huy động (recruitment maneuvers) có thể cũng được thực hiện bằng cách tăng mPAW và ngừng dao động - điều này về cơ bản giống như sử dụng mức cao CPAP để mở các phế nang bị xẹp.

Thông khí được kiểm soát bởi tần số dao động (f) và biên độ (amplitude). Tần số f được đo bằng Hertz (Hz), hoặc số lần dao động mỗi giây. Do đó, với f bằng 3Hz có nghĩa là màng cơ học đang dao động 3 lần mỗi giây, hoặc 180 lần mỗi phút. Đây là một điểm quan trọng - tần số càng cao, dòng khí đối lưu càng ít (và phân tán khí nhiều hơn). Điều này có nghĩa là thể tích khí lưu thông giảm đi với dao động nhanh hơn. Tăng tần số (ví dụ, từ 5 Hz lên 10 Hz) sẽ làm giảm thể tích khí lưu thông và dẫn đến tăng PaCO₂. Giảm tần số sẽ làm giảm PaCO₂. Khoảng tần số máy thở dao động là từ 3Hz đến 15Hz.

Biên độ đề cập đến sự thay đổi áp lực qua màng dao động, và khoảng từ 8-90 cmH₂O. Trong khi áp lực này có thể khá cao, thì điều quan trọng cần nhớ là chênh lệch áp lực (biên độ) sẽ tiêu tan khi nó di chuyển xuống tuần hoàn máy thở và đường thở lớn. Ở mức phế nang, sự thay đổi áp lực này hầu như không đáng chú ý. Tăng biên độ sẽ làm tăng lực dao động và cải thiện sự hòa trộn khí. Tăng biên độ sẽ làm giảm PaCO₂, trong khi giảm nó có thể dẫn đến tăng PaCO₂. Nói chung, biên độ được cài đặt đến mức làm cho đùi của bệnh nhân rung lên (tôi biết, đó là khoa học), và thông khí được kiểm soát bởi sự thay đổi tần số.

Nếu PaCO₂ vẫn ở mức cao không thể chấp nhận được, có hai sự thay đổi khác có thể được thực hiện với máy thở. Nhớ rằng, sự khuếch tán Taylor giống như một piston đẩy trong một xilanh lớn hơn - khí giàu oxy ở trung tâm của cột khí, được đẩy chậm vào trong phế nang, trong khi khí giàu CO₂ ở phía ngoại vi và dần dần được đẩy ra ngoài. Khi dòng khí dừng lại trong giây lát, các phân tử khí khuếch tán đều trong cột. Trong HFOV, khí “piston” di chuyển xuống cột trong thời gian thở vào, hoặc Ti. Thông thường, Ti được cài đặt chiếm khoảng 33% chu kỳ dao động. Bằng cách tăng Ti lên 50%, chúng ta có thể đẩy piston nhiều hơn và giữ cho CO₂ ở bên ngoài cột không trộn lẫn với oxy được cung cấp. Điều này sẽ cải thiện đào thải CO₂.

Tương tự như vậy, chúng ta có thể làm cho cột rộng hơn một chút để thải nhiều CO₂ hơn. Bình thường, khí thở ra thoát ra ngoài qua ống nội khí quản. Để cho phép thoát ra nhiều hơn khí giàu CO₂, chúng ta có thể tạo một lỗ rò xung quanh cuff ống nội khí quản.

Điều này đươc nói đến khi rò rỉ cuff 5cmH₂O. Để làm điều này, hãy xả cuff cho đến khi mPAW giảm 5cmH2Ơ. Sau đó, tăng dòng khí bias (dòng khí thở vào) cho đến khi mPAW trở lại mức ban đầu.

Cài đặt ban đầu HFOV ⁶⁶

· Đặt FiO₂ 100%

· Đặt mPAW 45 cmH₂O và giữ mức này trong 45 giây (nghiệm pháp huy động)

· Sau nghiệm pháp huy động, đặt mPAW 35 cmH₂O

· Biên độ 80, điều chỉnh để thấy đùi rung lên

· Tần số 5Hz

· TI 33%

Các điều chỉnh đối với HFOV có thể được thực hiện như mô tả ở trên. Trong suy hô hấp nặng, có khả năng bạn đang sử dụng HFOV, bạn cần nhớ rằng có một ABG trông hoàn hảo là không cần thiết hoặc thậm chí là mong muốn. Sử dụng FiO₂ thấp nhất cần để giữ PaO₂ 55-70mmHg, và dung nạp tình trạng tăng CO₂ máu, miễn là pH nằm trong khoảng 7.20- 7.35.

Khi Oxy hóa cải thiện, cai FiO₂ và mPAW. Khi bệnh nhân có thể duy trì trao đổi khí ở mức có thể chấp nhận được với mPAW 24 và FiO₂ 50%, đó là thời điểm xem xét chuyển trở lại chế độ thông khí thông thường.

Hạn chế của HFOV

Vậy, nhược điểm của HFOV là gì? Hóa ra, có một số nhược điểm. Đầu tiên, chỉ có duy nhất một loại máy thở được bán trên thị trường ở Hoa Kỳ có thể cung cấp HFOV cho người lớn, ít nhất là tại thời điểm viết bài này - máy Sensormedics 3100B (Viasys® Healthcare, Yorba Linda, CA). Máy thở này không thể làm bất cứ điều gì khác, vì vậy, việc chuyển từ máy thở thông thường dang HFOV, hoặc ngược lại, đòi hỏi phải thay đổi máy thở. Thứ hai, không có báo động nào trên máy thở để cho bạn biết rằng có điều gì đó không ổn với bệnh nhân. Không có báo động áp lực cao hoặc thể tích khí lưu thông thấp hoặc ngừng thở. Điều này có nghĩa khám lâm sàng cần phải rất kỹ lưỡng, và cuối cùng bạn sẽ đòi hỏi rất nhiều ABG và chụp xquang phổi. Thứ 3, khó khăn đê làm sạch chất tiết mà không có dòng khí đối lưu. Việc tắc đờm là vấn đề phổi biết với máy dao động. Thứ 4, HFOV không thực sự là một chế độ thoải mái cho bệnh nhân. Anh ta không thể thở tự phát, và anh ta có thể không thích tất cả những gì rung lắc. Dó đó, an thần sâu và đôi khi, thậm chí thuốc chẹn thần kinh cơ là cần thiết.

Thứ 5, và quan trong trọng nhất, bằng chứng y học hiện tại không hỗ trợ sử dụng thường xuyên HFOV. Thử nghiệm OSCILLATE, công bố năm 2013, là thử nghiệm đa trung tâm kiểm tra việc sử dụng HFOV sớm trong điều trị ARDS vừa đến nặng.⁶⁷ Các nhà nghiên cứu không tìm thấy bằng chứng lợi ích náo và có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong tại viện. Điều này đã được chứng thực bởi thử nghiệm OSCAR, nghiên cứu đa trung tâm khác của HFOV với ARDS đã cho thấy kết quả tương tự.⁶⁸ Vì lí do này, HFOV nên được giới hạn cho những bệnh nhân có nhu cầu đặc biệt như rò phế quản - màng phổi lớn, hoặc những bệnh nhân hạ oxy máu kháng trị thực sự (PaO₂/FiO₂ < 55) khi các liệu pháp cấp cứu khác thất bại hoặc không phải là một lựa chọn.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: