Giãn phế quản dạng hít - Inhaled Pulmonary Vasodilators - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 18. Giãn phế quản dạng hít - Inhaled Pulmonary Vasodilators

Áp lực đường thở dương có tác động có lợi lên chức năng thất trái do làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh (áp lực xuyên thành (transmural pressure) qua tâm thất trái). Tuy nhiên, tại cùng một thời điểm, áp lực đường thở dương có thể làm tồi hơn chức năng thất phải - bình thường tuần hoàn mạch phổi có áp lực thấp, bây giờ phải chịu áp lực đáng kể do máy thở. Co mạch phổi do thiếu oxy cũng làm tăng gánh nặng công việc lên thất phải. Hầu hết thời gian, điều này không ảnh hưởng đến huyết động quá nhiều, và bù thêm dịch là đủ để duy trì cung lượng thất phải. Tuy nhiên, ở một vài bệnh nhân, tăng áp mạch phổi và giảm chức năng thất phải có thể có tác động bất lợi đáng kể lên cả chức năng tim và phổi.

Giảm chức năng thất phải (RV) và thậm chí suy RV rõ ràng có thể được thấy ở bệnh nhân ARDS nặng. Nó cũng được thấy với tắc mạch phổi lớn hoặc vừa, nhồi máu thất phải, và ở bệnh nhân với tăng áp mạch phổi tồn tại trước đó (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn, bệnh mô liên kết, tăng áp lực mạch phổi tiên phát,...). Suy RV có thể đặc biệt khó điều trị - thất phải thường là cấu trúc với thành mỏng và hoạt động tốt nhất trong điều kiện sức cản và áp lực mạch thấp. RV khó có thể đáp ứng với tăng đột ngột sức cản mạch phổi - nó không có khối cơ của thất trái. Thuốc tăng co bóp (inotropy) như milrinone và dobutamine có thể được sử dụng để “quất vào trái tim”, nhưng tăng cung lượng tim thường bị vô hiệu hóa bởi sự gia tăng tương ứng trong mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Trong tình huống này, thuốc giãn chọn lọc động mạch phổi có thể hữu ích.

Thuốc giãn động mạch phổi thường được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị tích cực là nitric oxide dạng hít (iNO). iNO có thể được cung cấp qua mask hoặc qua ống nội khí quản và có tác động giãn mạch nhanh trên động mạch và mao mạch phổi. Một ưu điểm đặc biệt của iNO là nó sẽ chỉ gây ra giãn mạch ở các giường mao mạch phế nang mà nó chạm tới.

Điều này có tác động làm cải thiện sự tương xứng thông khí - tưới máu ở những bệnh nhân hạ oxy máu nặng. Prostacyclin dạng hít có thể cũng được sử dụng và có tác động sinh lý tương tự. Thuốc giãn mạch phổi dạng truyền tĩnh mạch như prostacyclin và alprostadil có thể được sử dụng nhưng khuynh hướng có nhiều tác động mạnh hơn đến chức năng huyết động và thường gây ra tụt huyết áp.

Chưa có nhiều thử nghiệm lâm sàng về prostacyclin dạng hít, và cơ sở bằng chứng còn hạn chế. iNO đã được nghiên cứu sâu rộng hơn, và vì vậy thảo luận xa hơn nữa sẽ tập trung vào việc sử dụng iNO. Điều này không có nghĩa là prostacyclin dạng hít không có hiệu quả, và nó có thể hoạt động tốt như iNO trong các trường hợp lâm sàng tương tự. Điều quan trọng cần lưu ý là cả iNO và prostacyclin dạng hít đều không được FDA chấp thuận để sử dụng cho người lớn bị ARDS hoặc suy thất phải, và bất kỳ việc sử dụng nào đều ngoài hướng dẫn, chưa được cấp phép (off-label).

Sức hấp dẫn của thuốc giãn mạch phổi dạng hít là chúng chỉ gây ra giãn mạch chọn lọc trên vùng phổi mà chúng có thể tiếp cận; chúng khởi phát và hết tác dụng nhanh; chúng có tác động bất lợi tối thiểu lên huyết động; và không có chất chuyển hóa còn hoạt tính (downstream metabolites). Trong nhiều năm, điều này được cho là đúng như vậy. iNO được cho rằng, nó bị bất hoạt ngay lập tức do phản ứng với hemoglobin trong mao mạch phổi. Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng không phải như vậy. iNO phản ứng với hemoglobin và dẫn đến hình thành nitrit và S-nitrosohemoglobin. Nitrit có thể được tái chế trong mô phía hạ lưu thành nitric oxide (NO), No có thể gây ra giãn mao mạch hệ thống. S-nitrosohemoglobin cũng tạo ra sản phẩm nitric oxide, đặc biệt trong trường hợp thiếu oxy mô. Bộ đôi giãn mạch và khử oxy có thể dẫn đến rối loạn chức năng ty thể. Điều này đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng, rằng việc sử dụng iNO có liên quan đến tỷ lệ cao hơn suy thận.⁶² Có lẽ, tác động gây độc của các chất chuyển hóa này không bị giới hạn ở thận, có nghĩa là các chất chuyển hóa của iNO có thể góp phần vào rối loạn chức năng đa cơ quan.

iNO và ARDS

Ở bệnh nhân ARDS, iNO có thể cải thiện oxy hóa thông qua giãn chọn lọc mạch thận. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào cho thấy lợi ích sống còn với liệu pháp này, và một phân tích tổng hợp gần đây⁶³ với 9 thử nghiệm lâm sàng kết luận rằng, “Nitric oxide không làm giảm tỷ lệ tử vong ở người lớn hoặc trể em bị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, bất kể mức độ hạ oxy máu”. Lý do thiếu lợi ích dường như đứng trong hàng với các liệu pháp khác đã được chứng minh là cải thiện quá trình oxy hóa nhưng không giúp sống sót - rất ít bệnh nhân ARDS tử vong vì giảm oxy máu kháng trị. Tử vong chủ yếu do suy đa cơ quan, và khả năng các chất chuyển hóa gây độc của iNO có thể gây ra điều này. Vì vậy, iNO chỉ nên được sử dụng trong ARDS như một liệu pháp cứu cánh thực sự. Nó có thể hữu ích ở bệnh nhân có tỷ lệ PaO₂/FiO₂ ít hơn 55 mặc dù điều trị tối ưu và những bệnh nhân không có chỉ định cho các liệu pháp cứu cánh khác đã được chứng minh là có lợi (tư thế nằm sấp, ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch).

iNO và suy chức năng thất phải

Suy chức năng thất phải cấp tính được điều trị chủ yếu với đổ dịch và hỗ trợ co bóp. Dobutamine và milrinone là 2 thuốc co bóp làm tăng sức co bóp thất phải. Milrinone, một chất ức chế phosphodiesterase-III, cũng có tính chất giãn mạch trên tuần hoàn phổi. Levosimendan là một thuốc khác tăng co bóp có tác dụng giãn mạch (inodilator) nhạy cảm với calci, nhưng nó không được bán trên thị trường ở Hoa Kỳ.

Suy RV thường liên quan đến suy chức năng phổi và hạ oxy máu vừa đến nặng. Các chiến lược thở máy thông thường sử dụng mức PEEP cao hoặc tăng áp lực đường thở trung bình (như APRV) có thể làm trầm trọng thêm chức năng thất phải và tăng áp lực mạch máu phổi. Nitric oxide hoặc prostacyclin dạng hít có thể được sử dụng để làm giảm sức cản mạch máu phổi, do đó cải thiện chức năng thất phải và cải thiện trao đổi khí.

Khi bắt đầu thuốc giãn mạch phổi dạng hít cho suy thất phải, một catheter động mạch phổi hoặc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm nên được đặt. Siêu âm tim (Echocardiography) có thể cũng được sử dụng để đánh giá sức co bóp và để đo áp lực động mạch phổi, nhưng nó không có sẵn liên tục và không lý tưởng để điều chỉnh thuốc. Catheter động mạch phổi có thể đo liên tục áp lực động mạch phổi, cung lượng tim, và SvO₂. Nó cũng có thể được sử dụng để tính sức cản mạch phổi. Điều này rất hữu ích cho việc phân biệt giữa các tình trạng gây ra tăng áp động mạch phổi và các tình trạng liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch phổi. Thuốc giãn mạch phổi chọn lọc có xu hướng hiệu quả hơn so với các loại thuốc trước đây.

Sức cản mạch phổi (PVR) có thể được tính bằng cách đo áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực động mạch phổi bít ở cuối thì thở ra. Sau đó, sự khác biệt giữa hai phép đo được chia cho cung lượng tim (L/phút):

PVR = [mean PAP - PAOP] / [CO]

Một bệnh nhân với áp lực động mạch phổi trung bình bình thường (20 mmHg), áp lực mao mạch phổi bít (10 mmHg), và cung lượng tim (5 L/phút) sẽ có sức cản mạch phổi là 2 mmHg.phút/L, hoặc đơn vị Wood. PVR bình thường là 2-3 đơn vị Wood.* Các tình trạng tăng áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực mao mạch phổi bít (suy giảm chức năng thất trái phổ biến nhất nhưng còn có bệnh van động mạch phổi và van hai lá) được đặc trưng bởi tăng áp mạch phổi và PVR bình thường. Điều này thường được nói đến như tăng áp lực tĩnh mạch phổi. Áp lực nhĩ trái cao dẫn đến áp lực tim phải cao để giữ cho máu lưu thông. Thận trọng khi sử dụng bất kỳ loại thuốc giãn mạch phổi nào - làm giảm áp lực động mạch phổi trung bình, trong khi áp lực mao mạch phổi bít vẫn tăng, thường dẫn đến phù phổi.

Xem xét một bệnh nhân bị suy tim sung huyết (CHF) tâm thu nặng. Anh ta có PAP trung bình là 40 mmHg và PAOP là 30 mmHg. PAOP (còn gọi là wedge pressure) đại diện cho áp lực nhĩ trái. Áp lực nhĩ trái bằng với áp lực thất trái ở cuối thời kỳ tâm trương, khi dòng máu dừng di chuyển từ nhĩ xuống thất. Áp lực thất trái cuối tâm trương tăng do suy tim sung huyết nặng. Cách duy nhất để máu có thể di chuyển từ thất phải qua hệ mạch phổi và vào thất trái là nếu áp lực động mạch phổi cao hơn áp lực thất tráo. Bây giờ, bệnh nhân này được bắt đầu với iNO. PAP trung bình giảm, như đã dự đoán. iNO là một thuốc giãn mạch phổi chọn lọc, có nghĩa là nó sẽ không làm giảm hậu gánh thất trái. Áp lực nhĩ trái vẫn không đổi. Nếu PAP trung bình bây giờ là 28, vào áp lực nhĩ trái là 30, bạn có thể thấy điều này đang diễn ra. Dòng máu sẽ đảo ngược, dẫn đến phù phổi và tụt huyết áp.

Mặt khác, tăng áp động mạch phổi được đặc trưng bởi một sự mất cân bằng giữa PAP trung bình và PAOP. Bệnh lý huyết khối, bệnh mô liên kết, và hạ oxy máu mạn tính là các nguyên nhân phổ biến. Một bệnh nhân với PAP trung bình là 45 mmHg, PAOP là 15 mmHg, và cung lượng tim là 6 L/phút, có PVR là 5 đơn vị Wood, cho thấy tăng áp lực động mạch phổi. Suy giảm chức năng thất phải với PVR > 4 đơn vị Wood có thể cải thiện với thuốc giãn mạch phổi.

Điều quan trọng là phải nhớ rằng nitric oxide hoặc prostacyclin dạng hít là một liệu pháp bổ trợ, và nó không phải là một liệu pháp điều trị. Các tình trạng nền dẫn đến suy chức năng thất phải nên được điều trị tích cực. Thuyên tắc phổi nên được điều trị với kháng đông và tiêu sợi huyết. Hội chứng ngực cấp ở bệnh nhân bị bệnh tế bào hình liềm nên được điều trị với kháng sinh và thay máu (exchange transfusion). Nhồi máu cơ tim cấp nên được điều trị với liệu pháp tái tưới máu. Điều cốt yếu là chú ý đến tình trạng thể tích - trong khi giảm thể tích chắc chắn sẽ dẫn đến tụt huyết áp, và quá tải thể tích sẽ gây ra đè đẩy vách liên thất (interventricular septum) và ảnh hưởng đến đổ đầy thất trái. Đẳng tích, được chỉ dẫn bởi siêu âm tim và/hoặc theo dõi catheter động mạch phổi, nên được thực hiện bằng lợi tiểu hoặc liệu pháp thay thế thận.

Thêm iNO và Prostacyclin dạng hít

iNO có sẵn trong hệ thống phân phối thương mại, có bề dày thành tích về độ tin cậy và an toàn. Sử dụng một hệ thống phân phối tự làm, chưa được chấp thuận có nguy cơ dẫn đến liều lượng iNO không đáng tin cậy và khả năng tiếp xúc độc hại của bệnh nhan và nhân viên với nitrogen dioxide. Hãy sử dụng hệ thống thương mại!

Prostacyclin dạng hít có thể được hòa nguyên vào trong nước muối và phân phối bằng hệ thống máy khí dung được thiết kế để sử dụng cho máy thở. Điều này đòi hỏi một thiết bị phân phối khí dung có thể được phối hợp với chu kỳ thở vào của máy thở, rằng đã được mô tả trong tài liệu.⁶⁴

Liều ban đầu của iNO

iNo nên được bắt đầu với 20ppm. Đáp ứng thành công là làm giảm PAP trung bình ít nhất 10%, và thường cải thiện PaO₂ ít nhất 20 mmHg. Nếu bệnh nhân không đáp ứng trong 5-10 phút, thì một liều cao hơn (40ppm, hoặc thậm chí 80ppm) có thể được thử cho. Hầu hết các bệnh nhân sẽ đáp ứng với liều 20ppm. iNO nên được dừng lại ở những bệnh nhân không có đáp ứng ban đầu với liệu pháp.

Ở những bệnh nhân đáp ứng, liều iNO nên được giảm tường bước 5-10ppm mỗi 15-30 phút, đến mức thấp nhất 5ppm. Khi tăng PAP trung bình >5 mmHg, hoặc giảm SpO₂ >5%, nên được điều trị bằng cách tăng liều iNO trở về mức mà nó có hiệu quả.

Cai iNO

Khi bệnh nhân đã bắt đầu có dấu hiệu hồi phục (cải thiện trao đổi khí, cần ít thuốc co bóp), iNO có thể được giảm hoặc ngừng hoàn toàn. Điều này nên được thực hiện từ từ, vì việc ngừng thuốc đột ngột có thể dẫn đến quay lại (rebound) hạ oxy máu và tăng áp phổi.

Khi bệnh nhân dung nạp với iNo ở liều 5ppm, có thể cai thuốc. Liều iNO nên được giảm 1ppm mỗi 30 phút. Nếu PAP trung bình tăng >5 mmHg, hoặc SpO2 giảm >5%, iNO nên được quay trở lại đến 5ppm và các nỗ lực cai tiếp theo nên được trì hoãn ít nhất 12 giờ. Khi iNO ở mức 2ppm, một liều đơn sildenafil 20mg có thể được cho thêm (nếu nó chưa được sử dụng). Điều này có thể giúp dự phòng rebound tăng áp phổi khi ngừng thuốc hoàn toàn. Sau khi thêm sildenafil, tiếp ục giảm iNO 1ppm mỗi 30 phút cho đến khi hết.

* PVR thường được biểu thị bằng dyne-sec-cm-5. Điều này có được bằng cách nhân số lượng Wood units với 79.9. Tôi không chắc tại sao lại như vậy. Tôi thấy nó dễ sử dụng hơn Wood units.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: