Trigger và lưu lượng - Trigger and Flow - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 13: Trigger và lưu lượng

Trigger and Flow

Trigger

Trigger là thuật ngữ được sử dụng để mô tả bệnh nhân làm như thể nào để máy thở biết được anh ta muốn thở. Có hai loại cơ chế trigger - một loại phát hiện sự thay đổi áp lực, và loại còn loại phát hiện sự thay đổi lưu lượng.

Trigger áp lực đòi hỏi bệnh nhân làm giảm áp lực cuối thì thở ra với một mức cái đặt sẵn - thường trong khoảng 1-4 cmH₂O. Với mức bình thường này không đòi hỏi bệnh nhân nỗ lực nhiều. Nếu mức PEEP được cài đặt là 5 cmH₂O và trigger là 2 cmH₂O, thì bệnh nhân phải làm giảm áp lực trong ống nội khí quản xuống 3cmH2Ơ để máy thở nhận ra bệnh nhân muốn thở và để cung cấp khí vào. Trigger áp lực có thể là vấn đề ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, hoặc các tình trạng khác dẫn đến sự căng phồng phổi động (dynamic hyperintlation) (auto-PEEP). Ví dụ, giả sử rằng bệnh nhân của chúng tôi có mức PEEP cài đặt là 5 nhưng có một PEEP nội sinh, hay tự động, là 12. Để bệnh nhân trigger nhịp thở với mức trigger là 2 cmH₂O, anh ấy phải làm giảm áp lực cuối thì thở ra xuống 3cmH2Ơ (5-2=3). Với một mức PEEP nội sinh là 12 cmH₂O, điều này đòi hỏi anh ấy phải tạo ra một áp lực âm khoang màng phổi là 9 cmH₂O để trigger máy thở. Điều này khá khó khăn, rằng ít nhất là để nói.

Trigger không hiệu quả có thể được nhận ra dựa vào khám lâm sàng bằng cách xem nỗ lực hít vào của bệnh nhân, và nó không đưa đến nhịp thở cung cấp bởi máy thở. Tôi đặt tay lên ngực bệnh nhân - nếu tôi cảm thấy anh ta đang cố gắng thở và máy thở không hoạt động, hoặc nhận thấy được sự chậm trễ giữa nỗ lực của anh ta và sự cung cấp của máy thở, thì trigger là không hiệu quả. Điều này cũng có thể được nhận thấy với một đầu dò áp lực thực quản, nó phản ánh sự thay đổi áp lực trong khoang màng phổi.

Độ lệch âm trên đầu dò không tương quan với chu kỳ máy thở nói cho bạn biết rằng bệnh nhân không thể trigger máy thở. Khám lâm sàng là dễ dàng hơn đặt đầu dò thực quản và đáng tin cậy.

Để trigger được dễ dàng hơn, hầu hết các máy thở cũng cho phép trigger ban đầu bằng sự thay đổi lưu lượng thở vào. Trigger thường trong khoảng 1-6 lít/phút và nó không phụ thuộc vào PEEP nội sinh của bệnh nhân. Với trigger lưu lượng, vấn đề tiềm ẩn là ngược lại với vấn đề được thấy với trigger áp lực. Nếu trigger lưu lượng quá thấp, thì có thể “auto-cycle” máy thở ngay cả khi bệnh nhân không cố gắng thở. Các dao động trong dây máy thở do nước hoặc chất tiết, cơn co tim tăng động, và bệnh nhân cử động đều có thể được thu nhận bởi máy thở vì chúng làm thay đổi lưu lượng và dẫn đến máy thở cung cấp nhịp thở. Trên màn hình máy thở, nhiều nhịp thở đi cùng nhau cho thấy điều này đang xảy ra. Giải pháp là làm cho trigger ít nhạy hơn, hoặc chuyển sang trigger áp lực.

Lưu lượng (dòng) (Flow)

Khi bạn và tôi thở, mô hình lưu lượng trong thì thở vào có dạng hình sin. Lưu lượng tăng nhanh cho đến khi phổi gần đạt thể tích khí lưu thông, và sau đó nó giảm cho đến khi lưu lượng thở vào bằng không. Quá trình thở ra sau đó xảy ra một cách thụ động.

Khi thông khí áp lực dương đang được sử dụng, lưu lượng là không đổi (lưu lượng vuông) hoặc giảm dần.

Lưu lượng hằng định là kiểu được thấy trong thở máy với kiểm soát thể tích. Khi máy thở cung cấp nhịp thở, nó mở van và cung cấp khí với một tốc độ không đổi cho đến khi đạt được thể tích khí lưu thông cài đặt, sau đó tắt dòng khí. Điều này là tương tự như việc sử dụng một ống khí nén để làm đầy quả bóng - khí sẽ đi vào quả bóng với một tốc độ không đổi cho đến khi bạn buông tay kích hoạt. Điều này xuất hiện với dạng sóng có đỉnh hình vuông trên máy thở. Lưu lượng hằng định được nhiều bệnh nhân cho là không thoải mái - xét cho đến cùng, nó giống như uống nước từ vòi cứu hỏa. Nó cũng dẫn đến áp lực đỉnh đường thở cao hơn (nhưng không phải áp lực cao nguyên cao hơn - sự chênh lệch áp lực được truyền đến ống nội khí quản và đường dẫn khí).

Lưu lượng giảm dần là kiểu được thấy trong thông khí kiểm soát áp lực, thông khí hỗ trợ áp lực, và thông khí kiểm soát thể tích điều chỉnh bởi áp lực; các máy thở mới hơn cũng cho phép bạn lựa chọn kiểu lưu lượng này cho thông khí kiểm soát thể tích. Với lưu lượng giảm dần, dạng sóng trông giống như mái nhà dốc nghiêng. Khi nhịp thở bắt đầu, lưu lượng của nó đạt đỉnh. Khi phổi đầy khí, áp lực thở vào không thay đổi và lưu lượng giảm dần.

Nếu lưu lượng hằng định giống như uống nước từ vòi cứu hỏa, thì lưu lượng giảm dần giống như rót đầy một ly nước chanh từ bình đựng. Ban đầu, nước chanh chảy khá nhanh từ bình sang ly. Khi ly đầy, người rót sẽ nâng dần bình lên để lưu lượng nước chanh giảm bớt. Ngay khi ly trở nên đầy hoàn toàn, dòng chảy dừng lại. Bây giờ, hãy tưởng tượng rằng cái ly giống như sự cộng lại của đường thở và phế nang. Nếu bạn đang cố gắng làm đầy một cấu trúc phức tạp với nước chanh, bạn muốn làm chậm dòng chảy hơn nữa để đảm bảo tất cả các ngóc ngách đều được lấp đầy. Nếu bạn mở rộng sự tương tự này đối với thở máy, thì nó có vẻ như lưu lượng giảm dần sẽ dẫn đến việc phân phối khí tốt hơn đến các vùng phổi ít giãn nở hơn (which it does).

Hầu hết bệnh nhân đường như dung nạp tốt hơn với lưu lượng giảm dần. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân, dường như tốt hơn với lưu lượng hằng định. Bệnh nhân đợt cấp COPD hoặc tình trạng cơn hen thường có đói khí (gas hunger) đáng kể và họ muốn đưa khí vào trong phổi nhanh hơn. Tốc độ lưu lượng chậm có thể gây khó thở và tình trạng đói khí tồi tệ hơn.

Căng phồng phổi động (Dynamic Hyperinflation)

Dòng thở ra là thụ động và được quyết định bởi sự đàn hổi của phổi và sức cản đường thở. Sự đàn hồi (elastance) là ngược lại với sự giãn nở (compliance) - sự thay đổi áp lực trên sự thay đổi thể tích (AP/AV). Một phổi có độ đàn hồi cao sẽ co lại và làm trống nhanh hơn nhiều một phổi có độ đàn hồi thấp (hoặc, compliance cao). Một phổi cứng với sức cản đường thở ít không chiếm nhiều thời gian để làm trống tất cả - không khí vừa kịp tràn ra ngoài. Mặt khác, phổi giãn nở (độ đàn hồi thấp) với sức cản đường thở cao sẽ chiếm nhiều thời gian hơn để làm trống. Cái sau được thấy ở bệnh nhân COPD và đợt cấp hen phế quản. Không khí đi vào phổi không gặp vấn đề gì nhưng khí đi ra có thể khó khăn (do giảm sự co lại, hoặc đường thở bị viêm hẹp, hoặc cả hai). Trên máy thở, điều quan trọng là phải xem dạng sóng lưu lượng thở ra và đảm bảo rằng lưu lượng trở về đưòng cơ bản (baseline) hoặc bằng không. Nếu không thì điều này có thể dẫn đến căng phồng phổi động (auto-PEEP). Nếu nó đủ nghiêm trọng, tăng áp lực trong lồng ngực có thể đè xẹp tĩnh mạch trở về tim (giảm tiền gánh).

Căng phồng phổi động thường rõ rệt trên khám lâm sàng. Bệnh nhân thường biểu hiện không thoải mái, và cơ bụng co lại trong thì thở ra (anh ta đang cố gắng để đẩy khí ra ngoài). Có thể nghe thấy tiếng rít wheezing trong suốt gian đoạn thở ra. Tĩnh mạch cổ cũng có thể phồng, phụ thuộc vào mức độ auto-PEEP. Trên máy thở, bạn sẽ thấy rằng lưu lượng thở ra không trở về đường cơ sở. Nếu bạn ngừng máy thở tại điểm cuối thì thở ra khoảng 0.5-1 giây, bạn có thể thấy áp lực phế nang cuối thì thở ra là bao nhiêu. Nếu nó cao hơn mức PEEP cài đặt, thì auto-PEEP xuất hiện.

Khi căng phồng phổi động xảy ra, máy thở nên được điều chỉnh để cho phép khí thoát ra hoàn toàn trong thì thở ra. Điều này có thể có nghĩa giảm thấp tần số máy thở và rút ngắn thời gian thở vào. Thuốc giãn phế quản và corticoid có thể giúp cho sức cản đường thở; an thần đầy đủ nên được sử dụng để hạn chế đến mức tối thiểu kích động và nhịp thở nhanh.

Nếu bệnh nhân bị COPD và auto-PEEP, bạn có thể cố gắng để cố định mở các đường dẫn khí với PEEP. Điều này là có thể vì trong COPD, mất sự giữ lại (recoil) do phá hủy xung quanh các phế nang và tiểu phế quản dẫn đến xẹp các đường thở nhỏ khi lưu lượng thở ra tăng lên. Bạn có thể nhớ lại định luật Bernoulli, nó nói rằng khi vận tốc tăng, áp suất sẽ giảm. Đây là cách máy bay có thể bay, và nó là lý do tại sao mái nhá bị thổi bay khỏi ngôi nhà trong lốc xoáy (áp suất không khí trong ngôi nhà lớn hơn áp suất bên ngoài). Trong trường hợp này, khi tăng lưu lượng, đưòng thở sẽ xẹp vì nhu mô phổi xung quanh, rằng bình thường nó giữ cho các đường thở mở, nay nó bị tổn thương và phá hủy. Cố định đường thở với PEEP hoặc CPAP giúp ngăn ngừa tình trạng xẹp phổi và căng phồng phổi động.

Áp dụng một áp suất bằng khoảng 75-85% auto-PEEP đo được sẽ giữ cho đường thở mở nhưng vẫn cho phép lưu lượng thở ra xảy ra.⁴² Áp dụng một áp suất bằng khoảng 75-85% auto-PEEP đo được sẽ giữ cho đường thở mở nhưng vẫn cho phép lưu lượng thở ra xảy ra. 12 Điều này cũng được gọi là “hiệu ứng thác nước”. Nếu một con sông đang chảy xuống hẻm núi về phía thác nước, thì điểm nước đi qua thác đổ xuống là điểm tới hạn (critical point) - rất hỗn loạn, rất lộn xộn. Nếu bạn muốn giữ nước đổ xuống hạ lưu nhưng không quá hỗn loạn, bạn sẽ phải nâng mực nước của song phía bên dưới thác cho đến khi nó ngang với điểm tới hạn - khi đó nước có thể tiếp tục chảy xuống hẻm núi nhưng không có sự hỗn loạn của thác nước. Tương tự như vậy, điểm tới hạn là áp suất tại đó các đường thở nhỏ xẹp lại trong quá trình thở ra, giữ khí trong các phế nang phía sau chúng. Nâng PEEP được áp dụng với máy thở lên khoảng 75-85% áp lực phế nang sẽ ổn định điểm tới hạn - nghĩa là, nó làm tăng mực nước song đủ để cho phép thở ra nhưng không làm xẹp đường thở. Tăng PEEP lên trên áp lực phế nang sẽ có tác dụng tương tự như nâng mực nước sông lên trên độ cao của thác - không khí sẽ chảy ngược, và căng phồng phổi sẽ trầm trọng hơn.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: