Chia sẻ quyết định điều trị

với bệnh nhân cao tuổi đa bệnh

1. Chia sẻ quyết định điều trị là gì?

Chia sẻ quyết định điều trị là một cách tiếp cận mà khi đưa ra các quyết định liên quan đến bệnh nhân, bệnh nhân sẽ được các nhà lâm sàng chia sẻ các bằng chứng y học tốt nhất hiện có và được hỗ trợ để cân nhắc các lựa chọn nhằm đạt được sự lựa chọn phù hợp với mong muốn và nguyện vọng của bệnh nhân.

2. Vì sao cần chia sẻ quyết định điều trị với bệnh nhân cao tuổi?

Chăm sóc người cao tuổi đa bệnh lý luôn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng. Vì vậy, Hội Lão khoa Hoa Kỳ đã đưa ra năm nguyên tắc, khuyến cáo áp dụng đối với người cao tuổi đa bệnh lý:

(1) Tìm hiểu và đưa mong muốn của bệnh nhân (và gia đình/người chăm sóc) vào trong các quyết định y khoa.

(2) Nhận biết các giới hạn của chứng cứ y khoa khi lý giải và áp dụng vào đối tượng cao tuổi đa bệnh lý (ví dụ: người cao tuổi suy yếu, đa bệnh lý thường là đối tượng loại ra khỏi các nghiên cứu).

(3) Các quyết định điều trị nên đặt trong bối cảnh cân nhắc giữa nguy cơ, gánh nặng, lợi ích và tiên lượng (bao gồm kỳ vọng sống, tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân).

(4) Xem xét sự phức tạp của biện pháp điều trị và tính khả thi khi đưa ra các quyết định y khoa.

(5) Sử dụng các chiến lược trong chọn lựa các liệu pháp nhằm tối ưu lợi ích, giảm thiểu nguy cơ và tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Việc chia sẻ quyết định điều trị với bệnh nhân cao tuổi sẽ giúp đạt nguyên lý điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm (patient-centered care), mang lại sự chăm sóc và kết cục tốt hơn cho người bệnh.

3. Chia sẻ quyết định điều trị với bệnh nhân cao tuổi như thế nào?

Bước 1: Xác định các ưu tiên sức khỏe của bệnh nhân

- Nguyên lý của việc chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm là tôn trọng các mục tiêu sức khỏe và nguyện vọng của bệnh nhân, đặc biệt đối với người cao tuổi đa bệnh lý vì mỗi người có tình trạng sức khỏe khác nhau, các vấn đề ưu tiên và hoàn cảnh sống khác nhau. Đặc biệt, các quyết định dựa trên nguyện vọng và mong muốn của bệnh nhân giúp việc tuân thủ điều trị tốt hơn.

- Các ưu tiên sức khỏe là các mục tiêu mà một bệnh nhân mong muốn đạt được trong hoàn cảnh sức khỏe của họ.

Ví dụ phương pháp xác định các ưu tiên sức khỏe dựa trên giá trị của bệnh nhân. Giá trị này có thể là sự độc lập của người bệnh hoặc được gắn kết với gia đình và cộng đồng (ví dụ: có thể đi gặp bạn bè một tuần vài lần) hoặc hiệu suất làm việc. Các bệnh nhân được giúp để xác định các mục tiêu kết cục sức khỏe rõ ràng, thực tế và có thể đạt được để đưa vào quá trình đưa ra quyết định. Có thể hỏi các câu hỏi gợi mở như sau:

Bảng 2.1. Các câu hỏi xác định vấn đề sức khỏe bệnh nhân ưu tiên

Xác định mối quan tâm	• Mối quan tâm sức khỏe lớn nhất của ông/bà là gì?
Xác định các giá trị và hoạt động muốn đạt được	• Đối với ông/bà, điều gì quan trọng và ý nghĩa nhất trong cuộc sống hàng ngày? • Ông/bà muốn tôi giúp điều gì nhất trong cuộc sống hàng ngày?
Xác định các mong muốn chăm sóc sức khỏe	• Điều gì trong chăm sóc sức khỏe mà ông/bà cảm thấy giúp ích nhất và ít gây khó khăn cho ông/bà? • Điều gì ông/bà cảm thấy không giúp ích hoặc gây phiền phức, khó khăn cho ông/bà?
Hỏi cụ thể	• Điều gì quan trọng nhất mà ông/bà muốn tôi tập trung vào khi chăm sóc sức khỏe cho ông/bà?

Bước 2: Đánh giá tiên lượng sức khỏe của bệnh nhân

- Tiên lượng sức khỏe bao gồm khả năng tử vong trong vài năm kế tiếp, tình trạng sức khỏe, tình trạng chức năng và chất lượng sống của bệnh nhân.

Trong nhiều trường hợp bệnh lý mạn tính, một số biện pháp can thiệp phòng ngừa không mang lại hiệu quả tức thì trong việc cải thiện triệu chứng, chức năng hay chất lượng sống cho bệnh nhân. Các bệnh nhân khác nhau có các vấn đề ưu tiên trong phòng ngừa biến cố sức khỏe khác nhau, cũng như tình trạng chức năng, triệu chứng và gánh nặng điều trị khác nhau.

Ví dụ: điều trị statin ở các bệnh nhân cao tuổi có kỳ vọng sống ngắn < 1 năm được xem là lựa chọn không phù hợp.

Hình 2.1. Chia sẻ quyết định dựa trên các ưu tiên sức khỏe của người cao tuổi có đa bệnh

Ghi chú: * Mục tiêu kết cục sức khỏe: là các hoạt động người bệnh mong muốn đạt được trong cuộc đời cũng như từ chăm sóc sức khỏe. Ví dụ, có thể là “giảm mệt mỏi để có thể tham dự các hoạt động ở hội cao tuổi một tuần 2 buổi”.

- Tránh các điều trị gây hại

+ Tránh gây hại là châm ngôn cốt lõi trong điều trị tất cả bệnh nhân. Đối với bệnh nhân cao tuổi đa bệnh do có nhiều sự can thiệp hay điều trị cùng một lúc trên nền thay đổi sinh lý do lão hóa nên dễ bị các tương tác và là đối tượng dễ chịu tác hại của điều trị.

+ Ngưng các thuốc không phù hợp. Sử dụng các công cụ đánh giá dùng thuốc phù hợp ở người cao tuổi như tiêu chuẩn Beers, STOPP/START.

+ Tránh điều trị thuốc kiểu dòng thác: dùng thuốc này để điều trị tác dụng phụ của thuốc kia.

+ Ngưng hoặc giảm các điều trị không còn chỉ định hoặc không cần thiết, ví dụ như ngưng ức chế bơm proton khi không còn chỉ định. Có thể tham khảo trang web: www.deprescribing.org.

Tác hại nhiều hơn lợi ích có thể xảy ra do lợi ích mang lại có thể không nhiều trong bối cảnh bệnh nhân có nhiều bệnh lý hoặc nguy cơ gây hại nhiều hơn trước khi bệnh nhân đạt được lợi ích mong muốn.

- Đảm bảo các điều trị có lợi

+ Các can thiệp có lợi có thể bị bỏ qua do thói quen trong thực hành lâm sàng hoặc lo ngại về gánh nặng quá mức cho bệnh nhân. Các can thiệp này có thể là phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị, giảm nhẹ, phục hồi chức năng hay hỗ trợ.

- Giảm thiểu gánh nặng điều trị

+ Giảm thiểu gánh nặng và sự phức tạp của điều trị là nhu cầu ngày càng gia tăng của bệnh nhân cao tuổi đa bệnh lý.

+ Loại bỏ các điều trị gây gánh nặng và không mang lại lợi ích, tập trung vào các điều trị có lợi và phù hợp với ưu tiên sức khỏe của bệnh nhân. Điều này sẽ tăng sự hợp tác, tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

+ Chấp nhận quyết định của bệnh nhân: nếu bệnh nhân đã hiểu các nguy cơ và lợi ích của điều trị, bác sĩ nên chấp nhận lựa chọn và quyết định của bệnh nhân

Bước 3: Các quyết định chăm sóc dựa trên sự liên kết giữa bệnh nhân, gia đình/ người chăm sóc và các nhà lâm sàng

Sự chăm sóc sức khỏe mà mỗi nhà lâm sàng chỉ tập trung vào lĩnh vực của họ và các kết cục liên quan từng bệnh lý của từng chuyên khoa sẽ dẫn đến sự điều trị tách rời, mâu thuẫn giữa các khuyến cáo, gánh nặng điều trị và sự chăm sóc sẽ không tập trung vào các vấn đề quan trọng nhất của bệnh nhân.

+ Các thảo luận không chỉ tập trung vào bệnh, mà nên tập trung vào các vấn đề sức khỏe mà bệnh nhân ưu tiên.

+ Các nhà lâm sàng nên dựa trên một mục đích chung là làm cách nào tốt nhất để bệnh nhân đạt các ưu tiên sức khỏe của họ.

+ Đảm bảo bệnh nhân/thân nhân hiểu rõ lợi ích và nguy cơ của từng chọn lựa điều trị hoặc can thiệp

Hình 2.2. Chia sẻ quyết định và chăm sóc cho bệnh nhân cao tuổi đa bệnh lý

“Mọi quyết định điều trị bệnh hay giảm nhẹ đều trao đổi với bệnh nhân và/hoặc thân nhân bệnh nhân”

(PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí)

Tài liệu tham khảo

1. Elwyn G, Laitner S, Coulter A, Walker E, Watson P, Thomson R (2010). Implementing shared decision making in the NHS. BMJ (Clinical research ed);341:c5146

2. Boyd C, Smith CD, Masoudi FA, Blaum CS, Dodson JA, Green AR, et al (2019). Decision Making for Older Adults With Multiple Chronic Conditions: Executive Summary for the American Geriatrics Society Guiding Principles on the Care of Older Adults With Multimorbidity. Journal of the American Geriatrics Society; 67(4):665-73

Cảm ơn đã ghé thăm Blog! Hãy đăng ký kênhYouTube để nhận video mới nhất về chăm sóc sức khỏe, …