Đa thuốc ở người cao tuổi
Đa thuốc ở người cao tuổi
1. Kê toa thuốc ở người cao tuổi có gì khác biệt?
Tối ưu hóa liệu pháp điều trị thuốc là một phần thiết yếu trong vấn đề chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi. Quá trình kê toa rất phức tạp, bao gồm các bước:
•
Chọn nhóm thuốc đúng chỉ định
•
Chọn thuốc tốt nhất cho bệnh nhân trong nhóm thuốc đó
•
Xác định liều và thời gian sử dụng
phù hợp với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân
•
Theo dõi hiệu quả của thuốc và tác dụng phụ của thuốc
• Giáo dục bệnh nhân về những tác dụng không mong muốn và khi nào cần đến khám lại chuyên khoa
Kê toa cho người cao tuổi là một thách
thức vì các thử nghiệm lâm sàng thuốc trước khi đưa ra thị trường
thường loại trừ đối tượng người cao tuổi trong nghiên cứu, ngoài ra liều thuốc được
khuyến cáo có thể không phù hợp với người cao
tuổi.
Ở người cao tuổi có thể tích phân phối thuốc tăng do
tăng tỉ lệ mỡ so với
khối lượng cơ theo tuổi. Độ thanh thải
thuốc giảm do chức năng thận giảm dần theo tuổi, thậm chí giảm ngay cả khi bệnh nhân không có bệnh lý thận mạn. Người cao tuổi có thể tích dự trữ thuốc lớn hơn và giảm thời gian bán hủy thuốc dẫn tới nồng độ thuốc trong máu tăng
cao hơn. Ngoài ra, chức năng gan cũng giảm dần theo tuổi, những thay đổi chức năng gan có thể làm thay đổi sự chuyển hóa thuốc, đặc biệt đa thuốc sẽ dễ
dẫn tới tác dụng phụ.
Do đó, một nguyên tắc khi sử dụng thuốc
ở người cao tuổi là khởi đầu liều thấp, tăng liều dần (start low, go slow).
Giảm
kê toa là một phần quan trọng trong kê toa hợp lý và
quá trình này đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng luôn chú ý, dành thời gian xem xét lại
toa thuốc và đòi hỏi cả những kỹ năng và kiến thức, ví dụ như thời gian giảm liều hợp lý, khả năng để trao đổi với bệnh nhân và người
chăm sóc chia sẻ quyết định điều trị. Việc giảm kê toa thường gặp ở những bệnh
nhân lão khoa đa bệnh hoặc bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ.
1.
Đa thuốc là gì?
Đa thuốc được định nghĩa là khi bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc. Số lượng thuốc tối thiểu để xác định là đa
thuốc có nhiều thay đổi tùy quan điểm, thông thường là từ 5 đến 10 thuốc nhưng định nghĩa
đa thuốc thường
được dùng nhất là sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên.
Đặc biệt ngoài những thuốc được kê toa, cần xét tới cả những thuốc không được
kê toa và những thực phẩm chức năng hay thảo
dược.
2.
Cần lưu ý điều gì trên bệnh nhân
đa thuốc?
Đa thuốc là một vấn đề phổ biến trong
chăm sóc sức khỏe người cao tuổi. Ước tính khoảng
20% bệnh nhân có bảo hiểm y tế có từ 5 bệnh mạn tính trở lên
và 50% được kê ≥ 5 thuốc.
Mặc dù việc kê toa nhiều thuốc
nhằm kiểm soát tình trạng đa bệnh ở người cao tuổi, việc cân đối trong kê toa
cần chú ý nhằm tránh tác dụng phụ do thuốc và đảm bảo bệnh nhân tuân thủ điều
trị. Các thầy thuốc thường gặp thách thức trong kê toa khi phải cân đối giữa mong muốn của bệnh nhân và các khuyến cáo
điều trị. Ví dụ: một bệnh nhân nữ cao tuổi mắc bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, đái tháo
đường type 2, loãng xương, tăng huyết áp và thoái hóa khớp, theo khuyến
cáo thực hành lâm sàng, bệnh nhân này cần được kê tới 12 loại thuốc.
Ngoài ra, để đáp ứng theo nhu cầu của bệnh nhân, cần phải thêm 1 – 2 loại thuốc nữa và
bớt một số thuốc trong khuyến cáo do bệnh nhân không đồng ý sử dụng, điều này
khiến cho toa thuốc trở nên bất hợp lý.
Đa thuốc đã ảnh hưởng rất lớn đến người
bệnh cao tuổi. So với người trẻ, người cao tuổi có những biến đổi lão hóa ở các
hệ cơ quan theo quá trình tích tuổi nên sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải
trừ thuốc cũng biến đổi. Do đó, người thầy thuốc cần có những lưu ý sau:
-
Người cao tuổi có nguy cơ cao bị ảnh hưởng bởi tác dụng phụ của thuốc do
những thay đổi trong chuyển
hóa thuốc và giảm sự thanh thải thuốc theo quá
trình tích tuổi. Nguy cơ này càng tăng cao theo số lượng thuốc được sử dụng
-
Đa
thuốc làm tăng nguy cơ tương tác thuốc và tăng nguy cơ kê toa những thuốc không phù hợp. Trong một số nghiên
cứu bệnh – chứng, đa thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập của gãy cổ xương đùi ở người
cao tuổi do người cao tuổi uống một số thuốc tăng nguy cơ té ngã (ví dụ: thuốc
tác dụng lên hệ thần kinh trung ương).
-
Đa thuốc làm tăng khả năng xảy ra
tình trạng “dòng thác kê toa”. Khi tác dụng phụ do thuốc xảy ra được nhầm là một
triệu chứng mới xuất hiện, bệnh nhân sẽ được kê thêm một thuốc khác để điều trị
triệu chứng này.
-
Sử dụng nhiều thuốc có thể dẫn tới
những vấn đề tuân thủ điều trị của bệnh nhân, đặc biệt ở người cao tuổi có thêm
những vấn đề giảm thính lực và thị lực.
3. Thế nào là kê toa hợp lý ở người cao tuổi?
3.1. Định nghĩa
Kê toa hợp lý là chỉ chất lượng kê toa tối thiểu cần đạt được trong thực hành
lâm sàng, không quá tốt cũng không quá xấu hay sai lầm.
Cần có một cách tiếp cận hệ thống để kê
toa phù hợp với mong muốn sức khỏe của bệnh nhân.
-
Nguyên tắc quan trọng là toa thuốc cân đối giữa tình trạng bệnh nhân và mục tiêu điều trị.
Điều này có nghĩa là nên thận trọng cân nhắc những thuốc
nên ngưng hay thay thế.
-
Nguyên tắc quan trọng
tiếp theo là luôn xem xét lại việc kê toa có còn phù hợp với tình trạng bệnh nhân cho đến
suốt cuộc đời của họ. Khi kê toa và xem xét lại toa đã kê, các câu hỏi cần đặt
ra nhằm giúp người thầy thuốc kê toa hợp lý ở người cao tuổi:
1. Bệnh nhân có chỉ định
sử dụng thuốc này không?
2. Thuốc này có hiệu quả
trong điều trị bệnh lý này không?
3. Liều thuốc đã chính xác chưa?
4. Bệnh nhân đã được hướng
dẫn sử dụng thuốc chưa?
5. Những hướng dẫn có
thiết thực không?
6. Có tương tác thuốc với
thuốc nào đáng kể không?
7. Thuốc có ảnh hưởng tới
bệnh lý nào khác của bệnh nhân không?
8.
Có sự trùng lặp thuốc giữa các toa
thuốc của các chuyên khoa không? (trong trường hợp bệnh nhân được kê nhiều toa
từ các chuyên khoa khác nhau).
9. Thời gian sử dụng
thuốc đã phù hợp chưa?
10.
Thuốc này có phải là thuốc thay thế
ít tốn kém nhất so với các thuốc khác nhưng vẫn hiệu quả không?
Bên cạnh đó, người thầy thuốc cần phải
cân nhắc kỳ
vọng sống và mục tiêu điều trị trong khi đánh giá chỉ định tiếp tục
thuốc hiện tại và quyết định kê thêm thuốc mới. Ví dụ: nếu kỳ vọng sống bệnh
nhân ngắn và mục tiêu điều trị là chăm sóc giảm nhẹ, thì việc kê toa các thuốc
điều trị dự phòng cần thời gian nhiều năm mới đạt lợi ích mong muốn có thể
không còn phù hợp nữa.
1.1. Chất lượng kê toa
Tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến nhất trong đánh giá kê toa hợp lý ở người
cao tuổi là tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START.
Tiêu chuẩn Beers ra đời vào
năm 1991 và cập nhật mới nhất vào năm 2019, trong đó liệt kê danh sách các thuốc
có khả năng không phù hợp khi sử dụng cho người cao tuổi, thường là do nguy cơ cao bị tác dụng phụ của thuốc.
Thuốc được chia thành năm nhóm:
(1) Thuốc khả năng không
phù hợp với hầu hết những bệnh nhân cao tuổi.
(2) Thuốc nên tránh ở
người cao tuổi có một số bệnh nền đặc biệt.
(3) Thuốc dùng thận trọng
vì những tác dụng phụ bất lợi.
(4)
Tương tác thuốc.
(5) Chỉnh liều thuốc
theo chức năng thận.
Một hạn chế cần chú ý ở tiêu chuẩn Beers
là chúng được áp dụng trong thực hành lâm sàng tại Mỹ nên các loại thuốc đề cập
trong tiêu chuẩn này tập trung vào các thuốc trên thị trường nước này. Một số
thay đổi trong tiêu chuẩn Beers cập nhật mới của năm 2019:
•
•
Thận trọng khi kê toa trimethoprim-sulfamethoxazole
ở những bệnh nhân sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và ở người có
giảm chức năng thận do tăng nguy cơ tăng kali
máu
•
Thuốc kháng histamin H2 nên tránh dùng cho bệnh nhân bị sảng
•
Thận trọng khi dùng aspirin cho phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch hoặc ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân ≥
70 tuổi (thấp hơn so với ngưỡng trước đây là ≥ 80 tuổi), do làm tăng nguy cơ xuất huyết
•
Tránh dùng SNRIs
(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors) ở bệnh nhân có tiền căn té ngã hoặc
gãy xương
•
Tránh điều chỉnh đường
huyết bằng insulin
tác dụng nhanh hoặc tác dụng
ngắn để do nguy cơ hạ đường huyết và không đạt được lợi ích trong kiểm
soát tăng đường huyết, trừ khi bệnh nhân đang dùng insulin trước đó.
Tiêu chuẩn STOPP/START cũng là một
công cụ giúp đánh giá kê toa hợp lý. STOPP/START
được đưa ra sử dụng năm 2008 và cập nhật vào năm 2015. Trong một số nghiên cứu cho thấy STOPP/START xác định được tỉ lệ người cao tuổi cần nhập viện do tác dụng phụ của
thuốc cao hơn so với tiêu chuẩn Beers năm 2003.
1.
Giảm kê toa (deprescribing) là gì?
Giảm kê toa là việc ngưng những thuốc có nguy cơ gây hại hoặc không còn cần thiết
cho bệnh nhân nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống. Việc giảm kê toa lý tưởng
nhất nên được thảo luận giữa mong muốn của bệnh nhân và thầy thuốc để đưa ra
quyết định kê toa hợp lý.
Điều này đòi hỏi một đánh giá sâu rộng về các loại thuốc của bệnh nhân, cần xem
xét các mục tiêu chăm sóc, mục tiêu điều trị, lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn
của thuốc, cũng như kỳ vọng sống của bệnh nhân. Một cách tiếp cận hiệu quả
trong giảm kê toa cho bệnh nhân cụ thể là xem xét việc ngừng “thuốc có khả năng không thích hợp” (PIM potentially inappropriate medications). Trong
lão khoa, PIM được phân loại là thuốc hoặc nhóm thuốc thường phải tránh ở người cao tuổi vì không hiệu quả hoặc nguy cơ cao không cần thiết trong khi có
một phương pháp thay thế an toàn hơn có sẵn.
Các hướng dẫn như tiêu chuẩn Beers và
tiêu chuẩn STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s
Prescriptions/Screening Tool to
Alert doctors to Right Treatment) như đã nêu trên, được phát triển để hỗ trợ việc xác định PIM
trên đối tượng người cao tuổi cũng như tiêu chuẩn NORGEP-NH trên đối tượng trong viện dưỡng lão và đã được sử dụng
rộng rãi kể từ khi phát triển.
Các lưu ý khi giảm
thuốc
1.
Xác định rõ tất cả các loại thuốc
mà bệnh nhân hiện đang dùng và lý do dùng của từng loại (bao gồm các thuốc
không kê toa).
2.
Xem xét nguy cơ về tác hại do thuốc gây ra và lợi ích của việc dùng thuốc.
3.
Đánh giá từng loại thuốc có đủ điều kiện để ngưng.
4. Ưu tiên ngưng những
thuốc có thể ngưng trước.
5.
Thực hiện và theo dõi việc ngưng thuốc.
Sơ đồ 2.1. Các bước giảm kê toa các thuốc không thích hợp
Mục tiêu giảm kê toa
Khi quyết định ngưng thuốc,
các bác sĩ cần chú ý hội chứng cai thuốc có thể
xảy ra. Nguy cơ bị những ảnh hưởng của việc cai thuốc thường được giảm bớt đi bằng cách theo dõi cẩn thận và giảm liều từ từ. Mục tiêu giảm thuốc bao gồm giảm
gánh nặng thuốc,
giảm nguy cơ bị hội chứng lão khoa như té ngã và giảm nhận
thức đồng thời cải thiện
biến cố kết cục như nhập viện và tử vong. Những mục tiêu này đều liên quan tới việc
cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân.
-
Giảm gánh nặng thuốc:
xem xét lại các thuốc và giảm dần các thuốc giúp giảm việc sử dụng thuốc bao gồm giảm sử dụng những thuốc có khả năng không phù hợp đến hơn 30 ˗ 60%. Giảm gánh nặng thuốc có thể giúp cải thiện sự tuân thủ điều trị đối với các
thuốc còn lại.
-
Giảm nguy cơ té ngã: người
cao tuổi ghi nhận gia tăng đáng kể nguy cơ té ngã. Điều này càng trở nên trầm
trọng hơn bởi tình trạng đa thuốc và một
số loại thuốc như hướng thần (benzodiazepine và các đồng vận thụ thể
benzodiazepine như zolpidem và zopiclone), thuốc tim mạch và các loại thuốc
kháng cholinergic. Việc giảm thuốc an thần và kháng cholinergic làm giảm đáng kể
số lần té ngã. Tại các viện dưỡng lão, chương trình giảm thuốc được áp dụng
diện rộng đã được chứng minh giảm nguy cơ té ngã 24%.
-
Cải thiện và/hoặc bảo
tồn chức năng nhận thức. Ví dụ: thuốc kháng cholinergic, thuốc
an thần, thuốc
tác động đến tâm thần có thể ảnh hưởng
không tốt đến khả năng nhận thức của người cao tuổi
-
Giảm nguy cơ nhập viện và tử vong. Ở người cao tuổi dễ bị tổn thương sống tại các viện dưỡng lão, các thử
nghiệm lâm sàng kết hợp đánh giá toàn bộ phác đồ điều trị và giảm kê toa làm giảm
36% tỉ lệ nhập viện và 26 đến 38% tỉ lệ tử vong.
-
Giảm tác dụng phụ của
thuốc, giảm sử dụng thuốc kém hiệu quả, giảm gánh nặng chi phí điều trị.
Những bệnh nhân nào
nên được giảm kê toa?
Đó là những bệnh
nhân có những đặc điểm sau:
-
Đa thuốc: toa từ 5 loại thuốc trở lên
-
Đa bệnh:
khi số lượng bệnh mạn tính tăng lên, nguy cơ bị tương tác thuốc cũng tăng lên theo
-
Giảm chức năng thận:
giảm chức năng thận làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là khi
sử dụng thuốc không thích hợp
-
Được kê toa bởi nhiều
chuyên khoa khác nhau và thay đổi dịch vụ chăm sóc: thiếu sự kết nối
giữa các bác sĩ cũng như việc chuyển đổi cơ sở y tế chăm sóc (ví dụ: từ bệnh viện đến các viện
dưỡng lão hoặc tại nhà) vô tình dẫn tới việc vẫn tiếp tục sử dụng các thuốc cần nên ngưng
vì tác dụng phụ hoặc không còn chỉ định phù hợp với tình
trạng bệnh nhân nữa.
-
Bệnh nhân không tuân
thủ điều trị: có nhiều nguyên nhân khiến bệnh
nhân không tuân trị như không hài lòng với thuốc, khó khăn khi dùng thuốc hoặc
do tác dụng phụ hoặc bệnh nhân không thấy lợi ích gì từ thuốc.
-
Bệnh nhân có kỳ vọng sống ngắn. Với sự thay đổi trong
mục tiêu chăm sóc từ kéo dài tuổi thọ sang cải thiện
chất lượng cuộc sống thì mục tiêu kê toa cũng thay đổi. Trong một thử nghiệm
lâm sàng, việc ngưng sử dụng statin ở những bệnh nhân có thời gian sống còn dưới 12 tháng cho thấy không làm thay
đổi thời gian dẫn tới tử vong so với nhóm tiếp tục sử dụng thuốc và chất lượng
sống trong nhóm ngưng sử dụng statin tốt hơn. Mặt khác, việc tiếp tục dùng một
số thuốc nguy cơ cao như opioids, an thần, kháng cholinergics có thể hợp lý vì
những lợi ích về mặt điều trị triệu chứng ở những bệnh nhân cuối đời.
-
Tuổi cao: không phải là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với những vấn đề
sử dụng thuốc. Tuy nhiên, người cao
tuổi có nguy cơ cao gặp phải những vấn đề thuốc không hợp lý do tỉ lệ đa thuốc,
đa bệnh cao và do những biến đổi lão hóa trong dược động học và dược lực học.
-
Suy yếu và sa sút trí
tuệ: những bệnh nhân này có thể sẽ có mục tiêu chăm sóc và điều trị khác nhau. Đôi khi, tác dụng phụ của thuốc có thể làm nặng hơn tình trạng bệnh của họ (ví dụ như
mệt do thuốc hoặc thay đổi nhận thức do thuốc).
Những thuốc nào nên
được xem xét giảm trong kê toa?
Chúng ta có những tiêu chuẩn giúp kê toa
tránh những thuốc có khả năng không thích hợp (PIM) như tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn STOPP,
các bác sĩ nên dựa vào những
tiêu chuẩn này giúp xác định những thuốc không nên hoặc hạn chế sử dụng cho người
cao tuổi.
-
Những thuốc này thường là thuốc thuộc
nhóm an thần
như benzodiazepine, thuốc kháng cholinergic mạnh, sulfonylureas tác dụng kéo dài như glyburide, sử dụng
kéo dài thuốc
ức chế bơm proton (PPI) và kháng viêm nonsteoids (NSAIDs) mà không có chỉ
định cụ thể
-
Những thuốc nguy cơ cao khác như insulin và
aspirin. Những bệnh nhân rất cao tuổi, đa bệnh, giảm chức năng, kiểm soát đường huyết tích cực có
thể mang lại lợi ích thấp và gây hại hơn so với mục tiêu giữ
đường huyết cao hơn. Aspirin cũng cho thấy có lợi ích đối với những bệnh nhân
có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu não, tuy nhiên, bệnh nhân sẽ có nguy cơ xuất huyết
nghiêm trọng đặc biệt là những đối tượng nguy cơ xuất huyết cao.
Các bước “giảm kê
toa” an toàn
Tiếp cận giảm kê
toa an toàn thông qua ba bước:
Bước 1: Cùng với bệnh nhân tìm hiểu và thảo luận các thông tin có liên quan
Trước khi cân nhắc thuốc nào nên bắt đầu,
ngưng hay thay đổi, điều quan trọng cần biết bệnh nhân thực sự đang dùng thuốc
gì, họ có gặp vấn đề gì với các thuốc này không, cách sử dụng thuốc sao cho phù
hợp với tình trạng sức khỏe, mục tiêu và mong muốn của bệnh nhân.
-
Thu thập danh sách thuốc đang sử dụng thường
xuyên hoặc những thuốc dùng khi cần, bao gồm cả những thuốc không kê toa hoặc
những thuốc thực phẩm chức năng. Những thông tin cần ghi nhận:
+ Liều thuốc
+ Thời gian sử dụng
+ Chỉ định
+ Kinh nghiệm sử dụng mỗi thuốc:
bệnh nhân cảm thấy hiệu quả không, có khó uống không, có bị tác dụng phụ gì mà
bệnh nhân nhận thấy không
+ Sự tuân thủ của từng thuốc.
-
Xem lại mục tiêu chăm sóc, mong muốn của bệnh nhân và chi phí điều trị
-
Cân nhắc mức độ nhạy cảm của bệnh nhân đối
với tác dụng
phụ của thuốc, ví dụ như mức độ suy yếu, suy giảm nhận thức, hội chứng lão khoa như nguy cơ té ngã
-
Khuyến khích bệnh nhân (cũng như
người thân, người chăm sóc trực tiếp) thảo luận việc giảm thuốc.
Bước
2: Tìm và quyết định thuốc nào cần giảm kê toa
-
Thuốc không còn chỉ định sử dụng tiếp tục,
ví dụ: điều trị PPI kéo dài cho những bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản
không biến chứng
-
Thuốc gây ra hoặc góp phần gây ra tác dụng phụ bao
gồm cả hội chứng lão khoa (ví dụ như giảm sự vận động do đau cơ do statin,
tiểu không tự chủ nặng hơn do sử dụng lợi tiểu)
-
Thuốc gây ra dòng thác kê toa, tức là một
thuốc được thêm vào toa nhằm điều trị tác dụng phụ của thuốc đang sử dụng. Ví dụ: sử dụng NSAIDs làm tăng huyết áp, kéo theo việc sử dụng
thêm thuốc hạ áp để kiểm soát huyết áp.
-
Thuốc có nguy cơ cao trong dân số chung ở người
cao tuổi (ví dụ: thuốc kháng cholinergic) hay thuốc góp phần gây ra nguy cơ xảy ra biến cố trên những đối tượng đặc biệt (ví dụ: thuốc
làm tăng nguy cơ té ngã ở bệnh nhân loãng xương)
-
Thuốc không hiệu quả
-
Thuốc được chỉ định cho điều trị dự
phòng cho những bệnh nhân có kỳ vọng sống ngắn (ví dụ: điều trị bisphosphonate cho những bệnh nhân bệnh giai đoạn cuối đời)
-
Thuốc gây ra những
gánh nặng điều trị không thể chấp nhận (ví dụ: dùng
insulin cho bệnh nhân sa sút trí tuệ rất sợ kim tiêm).
Bước
3: Lập kế hoạch, bổ sung, kiểm tra và theo dõi
-
Ưu
tiên ngưng những thuốc nguy cơ cao, lập kế hoạch thứ tự các thuốc sẽ ngưng điều trị. Ngưng một thuốc vào thời điểm bệnh nhân sẵn sàng và có thể theo
dõi sự cai thuốc (nếu có). Tuy nhiên, nếu nghi ngờ xảy ra tác dụng phụ của
thuốc hoặc nguy cơ xảy ra hội chứng cai thuốc thấp thì có thể ngưng hai hoặc
nhiều loại thuốc cùng một lúc.
-
Thảo luận và lên kế hoạch cùng bệnh
nhân và các bác sĩ chuyên khoa khác đang cùng tham gia điều trị bệnh nhân.
+ Giảm kê toa nên được xem là
một thử nghiệm, đặc biệt trong những trường hợp không rõ thuốc có còn mang lại
lợi ích nữa hay không (ví dụ như PPI cho
bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản). Việc
giảm thuốc không phải là một quyết định không thể thay đổi được nên
có thể trấn an bệnh nhân đừng quá lo lắng.
+ Đối với những thuốc có nguy
cơ bị phản ứng từ việc cai thuốc nên giảm liều từ từ. Việc giảm liều dần giúp
xác định liều tối thiểu nhưng vẫn đạt hiệu quả điều trị, nhằm hạn chế sự tái
phát triệu chứng.
+ Bệnh nhân (cũng như người chăm sóc) nên biết cần theo dõi những gì khi
ngưng hoặc giảm liều thuốc. Đồng thời cần tái khám đúng hẹn. Thời gian hẹn tái
khám cần phải rõ ràng và hình thức tái khám có
thể qua điện thoại, email hoặc gặp trực tiếp hoặc phối hợp nhiều hình thức.
-
Bổ sung và kiểm tra kế hoạch giảm kê toa
-
Ghi chú tất cả những biến cố xảy ra trong
quá trình giảm kê toa. Nếu phải sử dụng lại thuốc đã ngưng, ghi lại
lý do tại sao và xem xét có nên thử lại việc ngưng thuốc đó hay không
-
Đảm bảo rằng giữ liên lạc liên tục với bệnh nhân và người chăm sóc hoặc gia đình bệnh nhân để trao đổi thông
tin khi cần.
Rào cản việc giảm thuốc
-
Lo lắng về triệu chứng tái phát hoặc hội chứng cai
-
Không đủ thời gian thảo luận giữa
bác sĩ và bệnh nhân về việc ngưng thuốc
-
Thiếu hướng dẫn về cách ngừng thuốc
Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc
cung cấp thông tin bổ sung về rủi ro và lợi ích của việc dùng thuốc để quyết định ngưng hay không một loại
thuốc.
Tóm lại, người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý mạn tính đi kèm. Việc kiểm
soát đa bệnh lý nhằm đạt mục tiêu giảm các biến cố bất lợi cho bệnh nhân, tuy
nhiên, kê toa nhằm điều trị bệnh và điều trị dự phòng biến cố lại dẫn đến đa
thuốc. Tình trạng đa thuốc nếu không được xem xét một cách toàn diện rất dễ xảy
ra các tác dụng phụ không mong muốn và dòng thác kê toa. Việc giảm kê toa được
đặt ra nhằm giúp người thầy thuốc kiểm soát lại tình trạng kê toa của mình,
luôn xem xét lại toa thuốc bệnh nhân đang dùng, đánh giá giảm những thuốc không
còn chỉ định nữa. Việc giảm kê toa là một quá trình cai thuốc, cần được giám sát bởi các bác sĩ chuyên khoa, với mục tiêu kiểm soát tình trạng
đa thuốc, tăng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và giảm tối thiểu các
tác dụng phụ có thể xảy ra.
“Tuy khó nhưng nên nghĩ đến
bớt một thuốc khi có ý định thêm một thuốc”
(PGS.TS.BS.
Nguyễn Văn Trí)
Tài liệu tham khảo
1.
Banerjee Ashis, Mbamalu David, Ebrahimi
Sayed (2011). “The prevalence of polypharmacy in elderly attenders to an emergency department-a problem with a need for an effective solution”. International journal of emergency medicine, 4 (1), 1-3.
2.
Gnjidic D, Le Couteur D G,
Kouladjian L (2012). “Deprescribing trials: methods to reduce polypharmacy and
the impact on prescribing and clinical outcomes”. Clin Geriatr Med, 28 (2), 237-53.
3.
Reeve E., Shakib S, Hendrix I
(2013). “Development and validation of the patients’ attitudes towards
deprescribing (PATD) questionnaire”.
Int J Clin Pharm, 35 (1), 51-6.
4.
Holmes H M, Hayley
D C, Alexander G C (2006). “Reconsidering medication appropriateness for patients late in life”. Arch Intern Med, 166 (6), 605-9.
5.
Gallagher P F, O’Connor M N, O’Mahony D (2011).
“Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly
patients: a randomized controlled trial using STOPP/START
criteria”. Clin Pharmacol Ther, 89 (6), 845-54.
6.
Nyborg G, Straand J, Klovning A
(2015). “The Norwegian
General Practice Nursing Home criteria (NORGEP-NH) for potentially
inappropriate medication use: A web-based Delphi study”. Scand J Prim Health Care, 33 (2),
134-41
7.
Nightingale G, Hajjar E, Swartz K, et al (2015). Evaluation of a pharmacist-led medication assessment used
to identify prevalence of and associations with polypharmacy and potentially
inappropriate medication use among ambula- tory senior adults with cancer. J Clin Oncol; 33:1453
8.
Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, et al (2011). Potentially inappropriate med-
ications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older
hospitalized patients. Arch Intern Med; 171:1013.
9.
Ailabouni N, Mangin D, Nishtala PS (2019). Int J Clin Pharm Feb; 41(1):167- 17
10.
Reeve, Emily (2020). “Deprescribing
tools: a review of the types of tools available to aid deprescribing in
clinical practice.” Journal of Pharmacy
Practice and Research 50.1: 98-107.
11.
Scott Ian A, Hilmer Sarah N, Reeve
Emily (2015). “Reducing inappropriate polypharmacy: the process of
deprescribing”. JAMA internal medicine, 175
(5), 827-834
12.
Tan JL,
Eastment JG, Poudel A, Hubbard RE (2015). Age-Related Chang- es in Hepatic
Function: An Update on Implications for Drug Therapy. Drugs Aging; 32:999
13.
Kua CH, Mak VSL, Huey Lee SW (2019).
Health Outcomes of Deprescribing
Interventions Among Older Residents in Nursing Homes: A Systematic Re- view and
Meta-analysis. J Am Med Dir Assoc; 20:362.
14.
Page AT, Clifford RM, Potter K, et al (2016). The feasibility and
effect of de- prescribing in older adults on mortality and health: a systematic
review and meta-analysis. Br J Clin
Pharmacol; 82:583.
15.
O’Connell MB, Chang F, Tocco
A, et al. Drug-Related-Problem Outcomes and Program Satisfaction from a Comprehensive Brown Bag Medication Re- view. J Am
Geriatr Soc 2015; 63:1900.
16.
Steinman MA, Miao Y, Boscardin WJ, et al (2014). Prescribing quality in older veterans: a multifocal approach. J Gen Intern Med; 29:1379.
17.
Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B, et al (2010). Development and validation of a score to assess risk of adverse
drug reactions among in-hospital patients 65 years or older:
the GerontoNet ADR risk score.
Arch Intern Med; 170:1142
18.
Todd A,
Holmes HM (2015). Recommendations to support deprescribing medications late in
life. Int J Clin Pharm; 37:678.
19.
Shrestha S, Poudel A, Steadman K,
Nissen L (2020). Outcomes of depre- scribing interventions in older patients
with life-limiting illness and limited life expectancy: A systematic review. Br J Clin Pharmacol; 86:1931.
20.
Rochon PA, Gurwitz JH (2017). The prescribing cascade revisited. Lancet; 389:1778.
Cảm ơn đã ghé thăm Blog! Hãy đăng ký KênhYouTube để nhận video mới nhất về chăm sóc sức khỏe, …
* Đọc thêm:
