CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM - ĐIỀU DƯỠNG NỘI TẬP 1
Bài 3
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM
MỤC
TIÊU
1.
Trình bày được nguyên nhân, tiến triển của nhồi máu cơ tim.
2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim.
3. Lập được quy trình chăm sóc bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim.
1. BỆNH HỌC NHỒI MÁU CƠ TIM
Nhồi máu cơ tim là tình trạng một vùng cơ tim bị tổn thương
do thiếu máu, do nhiều nguyên nhân gây nên, mà phần lớn nguyên nhân đều do xơ
vữa động mạch. Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa, nếu không được xử trí
kịp thời thì
bệnh nhân có thể bị tử vong do các biến chứng của bệnh.
Nhồi máu cơ tim được mô tả lần đầu tiên năm 1910 do Obraze và
Strazeck. Đây là bệnh của các nước công nghiệp phát triển, xu hướng tăng nhanh trong những thập
niên gần đây. Tuổi bị bệnh khoảng 30 đến 60 và hiện nay đang có xu hướng trẻ
hoá. Tỷ lệ tử vong còn cao ngay cả các trung tâm tim mạch. Tỷ lệ mắc bệnh nam
nhiều hơn nữ (4:1), tuy nhiên phụ nữ đến thời kỳ mãn kinh tỷ lệ này là 1:1. Ở Việt
Nam tỷ lệ nhồi máu cơ tim cũng có xu hướng tăng. Đây là bệnh đang được các quốc gia trên thế
giới quan tâm về nhiều lĩnh vực, như nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, điều trị và
chăm sóc. Đây là
bệnh gây tử vong nhiều nhất so với các bệnh lý về tim mạch.
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
90%
trường hợp
nhồi máu cơ tim do xơ vữa động mạch. 10% còn lại có thể do:
-
Rối loạn chuyển hoá, chủ yếu do tăng acid uric máu.
-
Tăng nhu cầu oxy do gắng sức
Mảng xơ vữa xảy ra ở một hay nhiều vị trí của động mạch vành, là do tăng quá trình thoái hoá
của thành động
mạch do lắng động mỡ và muối calci. Sự biến đổ này gây nên những tác động sau:
- Lòng động mạch bị mảng xơ vữa bít tắc, làm giảm dòng máu khi kích thước lòng
mạch giảm trên 50%.
-
Lắng động calci làm giảm khả năng đàn hồi động mạch.
- Khi tổn thương do vữa xơ sẽ gây thiếu máu cơ tim. Khi hoạt động làm tăng nhu cầu oxy cơ gây khó
thở, đau
ngực.
- Khi cơ tim thiếu máu làm chuyển hoá glucose theo con đường thiếu khí, gây tăng lactat huyết thanh ảnh
hưởng đến
chức năng cơ
tim, do:
+
Tình trạng toan hoá làm ức chế hàng loạt các enzym trong
quá trình chuyển hoá tạo năng lượng.
+ Toan hoá tế bào gây rối loạn nhịp tim khác nhau.
+ Thiếu máu cơ tim gây thương tổn màng, thương tổn cơ tim làm tăng SGOT, SGPT, CK...
+
Giảm mức chênh lệch điện giải giữa tế bào và ngoại bào, dẫn đến giảm sức co bóp của cơ
tim.
+ Nếu thiếu máu kéo dài gây hoại tử và tan rã tế bào cơ tim.
Ngoài những nguyên nhân và cơ chế trên còn có hàng loạt các
yếu tố thuận lợi khác cũng có thể tham gia vào quá trình nhồi máu cơ tim:
- Tăng
nồng độ
cholesterol có thể do chế độ ăn hay do các bệnh khác như: đái tháo đường, suy giáp...
-
Tăng huyết áp ảnh hưởng đến:
+
Chênh lệch áp lực giữa trong và ngoài động mạch làm cho các
lipoprotein dễ tạo thành mảng xơ vữa.
+ Tăng
huyết áp kéo dài là nguyên nhân gây phì đại cơ tim.
+ Gây giảm khả năng vận chuyển oxy đến tế bào.
+ Gây co thắt động mạch vành.
+
Gây tăng catecholamin, tăng phân huỷ mỡ ở tô’ chức làm tăng mỡ trong huyết thanh. Tăng phân huỷ mỡ làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy,
trong khi động mạch vành dễ bị tổn thương sẽ cung cấp không đầy đủ gây nên cơn
đau ngực.
- Giảm hoạt động thể lực làm tăng stress tâm lý: khi có stress tâm lý gây tăng catecholamin là chất
gây tăng hoạt
động cơ tim, nên tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, trong khi động mạch tổn thương sẽ gây nhồi
máu.
-
Trạng thái tâm lý không ổ định.
Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi trên 40, nam giới bị nhiều hơn nữ giới, đặc biệt
bệnh xuất hiện sau những yếu tố làm thuận lợi.
Lâm sàng thường biểu hiện các triệu chứng sau:
- Cơn đau ngực: tỷ lệ cơn đau chiếm 90-95% trường hợp và chỉ có khoảng 5 -10% bệnh nhân nhồi máu
cơ tim không có cơn đau ngực (hay gặp những bệnh nhân lớn tuổi). Đặc điểm của
cơn đau: đau như bỏng rát, thắt bóp và đau vùng sau xương ức hay vùng thượng
vị, lan lên vai hay xuống tay trái đến ngón tay 4 và 5. Cơn đau giống như cơn
đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn và kéo dài hơn, thưòng cơn đau kéo dài chừng
20 đến 60 phút hoặc có khi kéo dài hàng ngày. Cơn đau không giảm hoàn toàn khi
nghỉ ngơi hay dùng thuốc nitroglycerin. Ngoài cơn đau bệnh nhân có thể xuất
hiện các dấu hiệu khác:
-
Da xanh tái, toát mồ hôi và bệnh
nhân cảm giác sợ sệt, đặc biệt là sợ chết.
-
Huyết áp lúc đầu có thể tăng, nhưng về sau thường là tụt và kẹp.
-
Phổi có thể nghe được rải rác ran
ẩm.
-
Một số trường hợp có thể sốt trong
những ngày đầu.
- Có thể có rối loạn nhịp: nhanh thất, bloc nhĩ thất, nhịp chậm, nhịp nhanh xoang, rung thất, ngoại tâm thu.
- Ngoài ra có thể gặp suy tim, phù phổi...
 |
Hình 3.1. Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim
(Medical-Surgical Nursing, Joyce M. Black and Esther Matassarin-Jacobs, 1993) |
+ Nhồi
máu cơ tim có sóng Q: ST chênh lên kèm sóng T đảo ngược (sóng Q rông > 0,04s và sâu > 1/2
sóng R).
+ Nhồi
máu cơ tim không có sóng Q: ST chênh xuống, kèm theo biến đổi ST-T mà
không có sóng Q.
+ CPK tăng (creatin
phosphokinase) sau 6 đến 8 giò, cao nhất sau 24 giờ và trở về bình thưòng
sau 48 giờ.
+ CK-MB đặc
hiệu hơn CK vì nó không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khi có tổn thương về cơ. CK-MB tăng sớm, nồng đô tối đa
đạt được sau 8 giờ.
+ LDH tăng chậm, nhưng thường kéo dài nhiều ngày.
-
Công thức máu: bạch cầu tăng.
-
Chụp nhấp nháy động mạch thấy tổn thương động mạch vành.
-
Siêu âm tim cũng phát hiện được
nhồi máu cơ tim.
-
Môt số xét nghiệm khác như: tốc đô
máu lắng, men gan SGOT, SGPT cho thấy tăng.
-
Điện tâm đồ điển hình nhồi máu cơ
tim.
Nếu cả 3 triệu chứng trên mất là giai
đoạn cấp đã chuyển sang giai đoạn nhồi máu cơ tim cũ.
Bảng 3.1. Vị trí nhồi
máu cơ tim trên điện tâm đồ
|
STT |
VỊ trí nhồi máu |
Thay đổi trên điện
tim |
||
|
1 |
Thành trước |
I, II |
aVL |
V3, V4, V5 |
|
2 |
T rước vách |
I, II |
aVL |
V3, V4 |
|
3 |
Trước bên |
I, II |
aVL |
V5, V6 |
|
4 |
Trước rông |
I, II |
aVL |
V1 V6 |
|
5 |
Bên cao |
I, II |
aVL |
V6 |
|
6 |
Thành sau |
II, III |
aVF |
|
|
7 |
Vách sau |
II, III |
aVF |
V3, V4 |
|
8 |
Sau bên |
II, III |
aVF |
V5, V6 |
|
9 |
Đỉnh |
Hoặc I, II, III |
aVF |
V3, V4 |
|
10 |
Trước sau |
I, II, III |
aVL, aVF |
V1 V6 |
-
Cơn đau thắt ngực: trên điện tâm
đồ không có sóng Q.
-
Tình trạng choáng, phù phổi cấp,
loạn nhịp do các nguyên nhân khác.
-
Cơn đau bụng cấp: sỏi mật, thủng
dạ dày, viêm tuỵ cấp...
Nhồi máu cơ tim là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong từ 20-50% do các biến
chứng của bệnh, theo phân loại của Killip tiến triển của nhồi máu cơ tim phân
làm 4 loại:
-
Loại 1 (không có triệu chứng ứ máu
phổi và tĩnh mạch): tỷ lệ tử vong là 5%.
- Loại 2 (suy tim, có triệu chứng ứ máu phổi và tĩnh mạch, có ngựa phi và
gan to): tỷ lệ tử vong là 10,2%.
-
Loại 3 (suy tim nặng và phù phổi):
tỷ lệ tử vong là 35,43%.
-
Loại 4 (có choáng tim): tỷ lệ tử
vong là 85,95%.
1.6.2.
Các biến chứng của nhồi máu cơ tim
-
Rối loạn nhịp có thể đưa đến rung
thất và bệnh nhân tử vong.
-
Các biến chứng cơ học như thủng
van tim.
-
Đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim
tái phát.
Mục đích là giảm đau và hạn chế sự lan
rộng của vùng nhồi máu đồng thời ngừa được các biến chứng.
-
Giảm đau, trấn an bằng các thuốc
(morphin, Dolargan hay Seduxen).
-
Các thuốc giãn mạch vành
(trinitrin).
-
Thuốc chống truỵ tim mạch
(adrenalin, dopamin).
-
Các thuốc chống rối loạn nhịp.
-
Sử dụng các thuốc chống đông
(heparin).
-
Nằm nghỉ tuyệt đối trong giai đoạn
đầu.
-
Ăn các chất lỏng và dễ tiêu.
2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM
Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim là một cấp
cứu nội khoa, tiến triển khó lường trước được, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa đến tính
mạng bệnh nhân nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc kịp thời. Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc
với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, ân cần và chăm sóc kịp thời.
2.1.1.
Đánh giá bằng cách hỏi bệnh
-
Có bị đau ngực không và tính chất
của cơn đau?
-
Trước đây có hay bị đau như vậy
không?
-
Khi đau có dùng thuốc hay cơn đau
tự hết?
-
Khi nằm nghỉ cơn đau có giảm
không?
-
Gần đây nhất có dùng thuốc gì
không?
-
Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu
hoá không?
-
Có bị bệnh tim trước đây không?
-
Có lo lắng hay bị sang chấn gì
không?
-
Các thuốc đã dùng trước đây như
thế nào?
-
Tình trạng tình trạng tinh thần:
lo lắng, sợ hãi?
-
Tình trạng da và mồ hôi như thế
nào?
-
Quan sát và đánh giá cơn đau của
bệnh nhân.
-
Kiểm tra các dấu hiệu sống, chú ý
tình trạng mạch và huyết áp.
-
Thu thập thông tin qua các xét
nghiệm, qua gia đình bệnh nhân.
-
Các thuốc điều trị, hồ sơ bệnh án
cũ nếu có của bệnh nhân.
Một số chẩn đoán về điều dưỡng có thể có
ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim:
-
Da xanh tái, toát mồ hôi, cảm giác
sợ sệt do
thiếu máu.
-
Nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim
có choáng.
-
Nguy cơ vỡ tim do nhồi máu cơ tim.
Qua khai thác giai đoạn trên giúp cho người điều dưỡng có được chẩn
đoán điều dưỡng. Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định
nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập
kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, vấn đề ưu tiên, vấn đề
nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể.
-
Để bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối,
nằm ở tư thế đầu cao.
-
Trấn an để bệnh nhân an tâm.
-
Giải thích cho bệnh nhân và gia
đình về tình trạng bệnh tật.
-
Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm
thuốc theo chỉ định.
-
Tình trạng cơn đau của bệnh nhân.
-
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và một
số xét nghiệm như: điện tim, siêu âm, men tim.
-
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết các
nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây nhồi máu cơ tim, cũng như cách phát hiện
dấu hiệu nhồi máu cơ tim, cách phòng và theo dõi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim.
2.4.
Thực
hiện kế hoạch châm sóc
Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa,
tiến triển khó lường, nhiều trường hợp tử vong do không được xử trí kịp thòi và đúng hoặc do vùng nhồi
máu cơ tim quá rộng.
2.4.1.
Thực hiện chăm sóc cơ bản
-
Đặt bệnh nhân nằm nghỉ yên tĩnh,
thoáng mát, cụ thể:
+
Trong ngày đầu chỉ cử động nhẹ các ngón tay, chân và cẳng
tay.
+
Ngày thứ 2 có thể ngồi dậy 1 đến 2 lần, mỗi lần khoảng 5
đến 10 phút.
+
Ngày thứ 3 và thứ 4 có thể đi lại vài bước trong phòng.
+
Ngày thứ 5 và thứ 6 đi lại nhẹ nhàng trong phòng.
+
Ngày thứ 7 và thứ 8 có thể đi bộ ra đến hành lang.
+
Ngày thứ 9 trở đi có thể đi lại xa hơn, nhưng không được
làm việc.
+ Sau
2 đến 3 tháng có thể làm việc bình thường trở lại, nhưng tránh các việc nặng và các xúc
động mạnh (tối thiểu phải nghỉ ngơi yên tĩnh trong thời gian 4 tuần).
-
Động viên, trấn an bệnh nhân để
bệnh nhân an tâm điều trị.
-
Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân.
-
Ăn uống đủ năng lương, thức ăn lỏng và dễ tiêu.
-
Tránh các yếu tố kích thích cho
bệnh nhân.
-
Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y
lệnh khi dùng thuốc cho bệnh nhân như: các thuốc tiêm, thuốc uống phải thực
hiện đầy đủ và chính xác.
-
Thực hiện các xét nghiệm: điện
tim, các men tim.
-
Dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt,
huyết áp, nhịp thở phải đươc theo dõi kỹ.
-
Số lượng nước tiểu trong ngày.
-
Các xét nghiệm, chú ý điện tim và
men tim.
-
Tình trạng sử dụng thuốc và các
biến chứng do thuốc gây ra.
-
Tình trạng vận động của bệnh nhân.
Phải đánh giá toàn diện bệnh nhân sau khi
đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu để đánh giá
tình hình bệnh tật và từ đó có kế hoạch bổ sung vào chẩn đoán và kế hoạch chăm sóc:
-
Đánh giá tình trạng cơn đau của
bệnh nhân so với lúc ban đầu có được cải thiện không?
-
Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn có
dần trở về bình thường không?
-
Đánh giá tình trạng thực hiện y
lệnh.
-
Đánh giá qua các xét nghiệm, chú ý
các men tim.
-
Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ
bản có được
thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?
-
Đánh giá khả năng tự chăm sóc theo
dõi và phòng bệnh của bệnh nhân.
-
Những vấn đề sai sót hoặc thiếu
cần bổ sung
vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện.
LƯỢNG GIÁ
1.
Trình bày đươc nguyên nhân và các
yếu tố thuận lợi gây nhồi máu cơ tim.
2.
Nêu đươc các biến chứng của nhồi
máu cơ tim.
3.
Đánh đấu (x) vào câu trả lời đúng:
A.
□ Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu
nôi khoa
B.
□ Nhồi máu cơ tim đó là tình trạng một vùng
cơ tim bị tổn thương do
thiếu máu
C.
□ Tỷ lệ cơn đau ngực chiếm 90-95% các
trường hợp
nhồi máu cơ tim
D.
□ Chẩn đoán nhồi máu cơ tim quyết
định nhất là
cơn đau ngực
E.
□ Chăm sóc nhồi máu cơ tim nên cho
bệnh nhân vận động sớm để
tránh tắc mạch
4. Chọn câu trả lời đúng
nhất:
4.1. (A) Trong nhồi máu cơ tim, đau ngực là một biểu hiện do thiếu máu cơ tim, vì vậy (B) Khi chăm sóc, điều dưỡng khuyên bệnh
nhân hạn chế các hoạt động để
làm giảm bớt nhu cầu tiêu thụ oxy.
a. A và B đúng, A và B có liên quan nhân quả
b. A và B đúng, A và B
không có liên
quan nhân quả
* Trong Sách điều dưỡng nội tập 1, có 21 bài chăm sóc sẽ được cập nhật đầy đủ. Tài liệu là sách đã cũ, Blog Học Chia sẻ chỉ cập nhật bài viết nguyên bản chưa cập nhật mới về các số liệu. Hy vọng chỉ giúp các bạn về kiến thức nền cơ bản.
