CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẸP VAN HAI LÁ - ĐIỀU DƯỠNG NỘI TẬP 1
Bài 5
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẸP VAN HAI LÁ
MỤC TIÊU
1. Trình bày được một số đặc
điểm về triệu chứng lâm sàng, biến chứng và nguyên tắc điều trị của hẹp van hai lá
2. Mô tả được các biểu hiện
lâm sàng của ngộ độc digoxin.
3.
Lập được qui trình chăm sóc bệnh nhân hẹp van hai lá.
1.
BỆNH HỌC CỦA HẸP VAN HAI LÁ
Hẹp hai lá là một bệnh rất phổ biến ở
nước ta, nhất là bệnh nhân trẻ tuổi, bắt đầu từ tuổi đi học trở lên chiếm 40,3%
số người bị
bệnh tim. Là bệnh tim mắc phải gây ảnh hưởng rất nhiều đến sức khoẻ bệnh nhân,
hạn chế khả năng lao động và các sinh hoạt khác. Đồng thời là bệnh gây nhiều biến
chứng nguy hiểm trong bệnh lý về tim mạch.
Bệnh hẹp van hai lá được phát sinh ở loài
người từ khi
bắt đầu sống thành từng quần thể do điều kiện sinh sống thấp kém, chật chội
thiếu vệ sinh dễ gây lây nhiễm bệnh. Từ 1887 Bouillaud rồi Sokolovski mô tả
bệnh. Đến 1920 Duckett Jones (Hoa Kỳ) đã nghiên cứu bệnh này và đến 1944 ông mới
công bố bảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nổi tiếng trên. Cũng những năm này Cutter và Levine
Phillipe (Hoa Kỳ) tìm cách phẫu thuật hẹp van hai lá, đồng thời trong năm đó Souttar
tại Anh cũng mổ được hẹp van hai lá. Giai đoạn này bệnh hẹp van hai lá là
bệnh tim mạch phổ biến nhất, hoành hành dữ dội nhất gây tàn phế và tử vong
nhiều nhất khắp mọi nơi. Từ năm 1944 việc phát minh ra penicillin diệt các loại
liên cầu và đặc biệt tạo ra loại penicillin chậm (benzathyl penicillin) có tác
dụng phòng ngừa bệnh này, do đó đến nay ở các nước phát triển như Thụy Điển, Hà
Lan và Đức bệnh thấp tim gần như mất hẳn.
Tuy vậy, ở các nước chậm phát triển bệnh
này còn đang phổ biến. Bệnh hay gặp ở tuổi lao động 20-30 tuổi, tỷ lệ bệnh hẹp
hai lá rất cao khoảng 60-70 %, tỷ lệ tử vong đến 5%. Bệnh có nhiều biến chứng
phức tạp và đưa đến tàn phế con ngưòi. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ
3/1 và ở nông thôn mắc nhiều hơn thành thị.
1.2.
Nguyên
nhân và cơ chế bệnh sinh
Chủ yếu do thấp tim chiếm 99%, so còn lại do bẩm sinh, hoặc
do carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp có người còn cho là do virut
Cocsackie gây ra.
Tác nhân gây bệnh chủ yếu là do liên cầu
khuẩn tan huyết nhóm A viêm họng gây tổn thương thấp tim. Sở dĩ liên cầu ở họng gây bệnh
thấp tim mà không vào các cơ quan khác là do có các đường thông thương bạch mạch
giữa họng và tim. Cấu trúc bào thai học cho thấy có đường nối mạch máu và thần kinh
giữa tim và cơ.
Năm 1976 Taranta (Hoa Kỳ) chứng minh được cơ chế bệnh sinh trực tiếp của
độc chất liên cầu khuẩn lên tim. Các kháng thể kháng tim xuất hiện ở bệnh nhân thấp tim có viêm
tim, lại có cả các phản ứng kháng nguyên chéo giữa chất liệu ở tim và liêu cầu
tan huyết nhóm A.
- Liên cầu khuẩn nhóm A xâm nhập vào cơ thể gây viêm họng đồng
thời sinh ra
những độc tố. Ngoài ra, trong mô tim người ta cũng tìm thấy những chất liệu có cấu trúc
miễn dịch giống protein M vì vậy các kháng thể hình thành cũng chống luôn lại
các van tim.
-
Hiện tượng tự miễn chéo nhầm lẫn
gây viêm tim và viêm khớp. Viêm tim có thể tự khỏi nhưng sau 2 năm nó có thể để lại di
chứng ở van tim, cứ 3 bệnh nhân thì có 1 bệnh nhân bị di chứng ở van tim gây
dày dính, xơ và gây hẹp van tim.
- Nếu bệnh nhân mắc bệnh trước tuổi dậy thì làm cơ thể kém phát triển, gầy nhỏ gọi
là bệnh lùn hai lá.
-
Bệnh nhân mắc bệnh sau tuổi dậy thì không có triệu
chứng toàn thân rõ rệt.
- Nếu hẹp ít: bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì, được phát hiện
do khám sức khoẻ hàng loạt.
-
Nếu hẹp nhiều: bệnh nhân khó thở,
hồi hộp, đánh trống ngực, ho khạc ra máu, hen tim, phù phổi cấp hay xảy ra khi bệnh
nhân gắng sức.
Nghe
tim rất có giá trị chẩn đoán, biểu hiện:
-
Nghe rung tâm trương ở mỏm, có thể
sờ được rung
miêu tâm trương.
-
T2 mạnh hoặc tách đôi ở ổ van đông
mạch phổi.
-
Nghe tiếng clac mở van hai lá.
-
Nghe tiếng thổi tiền tâm thu.
+ Có thể
thấy tim to, đặc biệt là khối cơ tim bên phải.
+ Rốn phổi
rất đậm do ứ huyết ở đông mạch phổi.
+
Chụp nghiêng trái có uống baryt thấy nhĩ trái to chèn vào
thực quản ở 1/3 giữa, khoảng sáng trước tim hay sau xương ức hẹp hoặc mất.
+
Dày nhĩ trái: P > 0,12 s, P hai đỉnh ở DII, đỉnh
sau cao hơn đỉnh trước, P hai pha trong đó pha âm giãn rộng hơn pha dương.
+ Dày thất
phải: trục phải, R/S > 1 (V1), RV1 > 7mm, RV1+ SV5 >
11mm.
- Siêu âm tim: giúp chẩn đoán chắc chắn hẹp van hai lá, cũng như biết
được tình trạng của các van tim.
1.5. Chẩn đoán giai đoạn của hẹp hai lá
- Giai đoạn 1: không có triệu chứng cơ năng kể cả khi gắng sức. Khám lâm
sàng phát hiện tình cờ.
- Giai đoạn 2: có hội chứng gắng sức rõ, biểu hiện: khó thở, hồi hôp, đánh trống ngực, ho
khan hoặc ho ra máu tươi và chưa có biểu hiện suy tim.
-
Giai đoạn 3: có khó thở nhiều, có
suy tim phải nhưng điều trị có hồi phục.
-
Giai đoạn 4: hẹp van hai lá có suy
tim nặng. Điều trị không hồi phục.
1.6. Chẩn đoán phân biệt với hẹp hai lá
- Rung tâm trương trong hẹp van ba lá: nghe được RTTr ở trong mỏm,
T1 không đanh. Điện tim có dày nhĩ phải. Siêu âm là quyết định.
- U nhầy
nhĩ trái (Myxoma): nghe rung tâm trương thay đổi theo tư thế. Không có T1 đanh.
Bệnh nhân thường hay ngất. Chẩn đoán dựa vào siêu âm.
1.7.
Biến
chứng của hẹp van hai lá
-
Rối loạn nhịp xoang thường là nhịp nhanh.
-
Ngoại tâm thu nhĩ, cơn nhanh trên
thất.
-
Cuồng nhĩ và rung nhĩ là những
biến chứng nặng nề của tim. Từ những rối loạn nhịp tim này có thể gây ra biến chứng tắc
mạch ngoại vi và càng lâu sẽ nhanh chóng dẫn đến suy tim.
- Tắc mạch ở vòng đại tuần hoàn: do máu ứ ở nhĩ trái chậm lưu chuyển
xuống thất trái nên máu dễ đông. Ngoài ra các rối loạn nhịp, như: rung nhĩ,
nhịp nhanh trên thất tạo điều kiện thuận lợi cho đông máu. Sau khi nhịp tim
chậm lại cục máu được đưa xuống thất trái và vào đại tuần hoàn gây tắc các
mạch, như mạch chi, não, thận, mạc treo...
-
Tắc đông mạch phổi: do cục máu
đông được hình thành từ các tĩnh mạch ngoại biên đưa vào thất phải gây tắc động mạch phổi. Hoặc có thể
do áp lực phổi tăng trong hẹp hai lá nếu có thể hình thành cục máu đông tại chỗ gây tắc
động mạch
phổi.
- Nhiễm trùng tại phổi do máu ứ đông mạch phổi là môi trường phát triển cho vi
trùng: có thể viêm phổi lan tỏa hay viêm phổi khu trú.
-
Nhiễm trùng tại tim có thể gây ra
viêm nôi tâm mạc bán cấp Osler. Biến chứng này hiếm gặp nhưng khi
xảy ra thì đó là một tiên lượng xấu cho bệnh nhân.
- Có thể có cơn hen tim phù phổi cấp hay gặp khi gắng sức hoặc ban đêm.
Do máu ứ đọng trong phổi nhiều, đặc biệt về ban đêm do thần kinh phó giao cảm
hoạt đông mạnh nên làm giãn mạch, thoát huyết tương vào phế nang gây phù phổi.
-
Suy tim phải: đây cũng là biến
chứng đồng thời cũng là giai đoạn cuối cùng của bệnh. Nếu không được điều trị triệt
để, các biến chứng trên có thể xảy ra khi bệnh nhân gắng sức về tinh thần, thể
chất hay môt nhiễm trùng ở da, ở phổi. Đặc biệt ở phụ nữ có thai, lúc chuyển dạ
hay thời kỳ
kinh nguyệt.
Chỉ có tác dụng tốt khi hẹp van hai lá mức độ nhẹ và trung bình. Nếu
hẹp khít với diện tích lỗ van < 1,5 cm2 thì điều trị nôi khoa không có tác dụng.
- Chế độ sinh hoạt ăn uống: hạn chế lao động nặng, ăn nhạt, điều trị phòng thấp tái phát, phòng ngừa Osler.
-
Lợi tiểu: furosemid 40 mg x 1-2
viên /ngày.
Trong cơn suy tim cấp có thể dùng Lasix 20 mg tiêm tĩnh mạch
chậm. Chú ý khi dùng lợi tiểu cần dùng thêm kali (nên cho loại muối K+
hữu cơ tốt hơn vô cơ, như aspartat, biệt dược Panangin) đề phòng hạ kali máu,
dễ ngộ độc digital.
- Digital: ít có tác dụng trong suy tim do hẹp hai lá, ngay cả khi có suy
tim phải. Digital có tác dụng tốt trong suy tim do hẹp hai lá có biến chứng
rung nhĩ để ngăn ngừa các cơn rung nhĩ có nhịp thất nhanh, làm nặng tình trạng suy
tim, có thể dùng liều ngấm đủ chậm. Digital 0,25 mg x 1 viên/ngày trong 5 ngày,
nghỉ 2 ngày rồi dùng lại.
Khi điều trị digital cần lưu ý dấu chứng ngộ độc digital
như:
+ Bệnh nhân nôn mửa, đau bụng, mờ mắt, nhìn đôi, đại tiện phân lỏng.
+ Ngoại tâm thu thất, nhịp đôi hay ác tính.
+
Hoặc nhịp tim tăng vọt lên (trong khi đang dùng digital) hoặc chậm lại với bloc nhĩ
thất, hoặc nhịp bộ nối.
Nếu xuất hiện các triệu chứng trên nên ngừng
digital và cho tăng cường thêm kali bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống, chú ý bồ sung Mg++.
+
Được sử dụng nhiều trong những năm gần đây. Thuốc giãn
mạch có thể điều trị liên tục, kéo dài. Thuốc giãn mạch có tác dụng giảm tiền
gánh và hậu gánh, giúp cho suy tim hồi phục tốt.
+
Đối với suy tim trong hẹp hai lá tốt nhất là nhóm nitrat
và dẫn xuất, nhất là khi hẹp hai lá có tăng áp lực động mạch phổi, phù phổi mạn tính và cấp tính.
Risordan Lp 20mg x 1-2 viên /ngày, hoặc Imdur (mononitrat isosorbid) 60 mg
x 1/2-1 viên /ngày.
-
Điều trị phòng tắc động mạch hệ
thống
+
Tắc mạch có thể xảy ra: động mạch não, động mạch mạc treo,
động mạch ngoại vị, động mạch lách, động mạch thận, động mạch vành ...
+
Biến chứng tắc mạch gia tăng ở bệnh nhân hẹp hai lá có biến chứng rung nhĩ
và suy tim, đặc biệt khi mới xuất hiện rung nhĩ.
+
Hẹp hai lá có biến chứng tắc mạch nhiều hơn hở van hai lá.
20-60% tắc lại lần thứ hai sau tắc lần thứ nhất trong 6-12 tháng nếu không được
dự phòng hữu hiệu bằng các thuốc chống đông. Điều trị tắc mạch càng sớm càng tốt:
Heparin 10.000-20.000 Ul/ngày x 5-10
ngày. Có thể dùng heparin có trọng lượng phân tử thấp đặc biệt đối với tắc mạch
não. Sau đó dùng các thuốc kháng đông loại kháng vitamin K như Sintrom,
Previscan, Dicoumarin gối đầu 48-72 giờ trước khi ngừng heparin. Duy trì tỷ prothrombin
khoảng 30-35% là tốt nhất.
Sau khi chuyển rung nhĩ về nhịp xoang
bằng thuốc hoặc sốc điện, nong van hai lá là phương pháp dự phòng tắc mạch tái
phát tốt nhất. Hoặc ở những bệnh nhân không có điều kiện nong van, phẫu thuật
sửa van, thay van có thể uống thuốc dự phòng tắc mạch kéo dài nhiều năm ở liều thấp 100-500
mg/ngày bằng aspirin (Aspegic 100mg), dipiridamol...
Phẫu thuật tách van hoặc thay van cho
bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân mới bị thấp tim, phải tích cực điều trị thấp tim: chống
viêm nhiễm (corticoid, aspirin, penicillin...).
-
Khuyên bệnh nhân nữ tránh có thai.
- Khi chuyển dạ đẻ mới phát hiện hẹp hai lá, cần giúp cho sản phụ đẻ sớm
bằng forcep hay phẫu thuật để tránh gắng sức lúc rặn đẻ.
- Phòng thấp tái phát bằng benzathyl penicillin 1,2 triệu đơn vị mỗi
15-20 ngày, tiêm bắp sâu sau khi thử test.
-
Đề phòng bôi nhiễm phổi, Osler
bằng kháng sinh penicillin nhanh hoặc Erythromycin 0,5g trước các can
thiệp: nhổ răng,
chích nhọt ngoài da... Khi có dấu viêm tĩnh mạch chi dưới phòng tắc đông mạch
phổi bằng cách đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.
2.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ HẸP
VAN HAI LÁ
-
Tiền sử có bị viêm họng và tình
trạng đau các khớp không?
-
Tình trạng và tính chất của đau
khớp nếu có
-
Khó thở khi bình thường hay khi gắng sức?
-
Thòi gian xuất hiện khó thở?
-
Số lượng nước tiểu trong ngày?
-
Đã điều trị thuốc gì chưa và các
thuốc đã sử dụng?
-
Tình trạng lao động và sinh hoạt?
-
Tiền sử thấp tim từ lúc nào, cách
điều trị và cách dự phòng?
-
Các bệnh khác mà bệnh nhân đã mắc
phải.
-
Điều kiện kinh tế và điều kiện chăm sóc
của gia đình bệnh nhân.
-
Màu da, sắc mặt, móng tay, móng
chân.
-
Quan sát tình trạng khó thở của
bệnh nhân nếu có.
-
Quan sát màu sắc nước tiểu, màu
sắc đờm.
-
Quan sát và đánh giá tình trạng
phù: phù hai chi dưới hay phù toàn thân.
-
Quan sát xem tĩnh mạch cổ có nổi
tự nhiên không?
-
Tình trạng tinh thần của bệnh
nhân.
-
Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp
thở.
-
Khám xem gan, lách có lớn không?
-
Ấn vào vùng hạ sườn phải lúc bệnh nhân nam
ở tư thế Fowler xem tĩnh mạch cổ có nổi không?
-
Khám các biến chứng và triệu chứng
bất thường
trên bệnh nhân.
-
Sổ y bạ, giấy ra viện lần trước,
giấy chuyển viện, ECG, siêu âm tim...
-
Các thuốc và cách thức mà bệnh
nhân đã điều trị.
Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân bị hẹp hai lá khi
nhận định, đó là:
-
Bệnh nhân khó thở do tăng áp lực ở
phổi.
-
Bệnh nhân phù do ứ trệ tuần hoàn
ngoại biên.
-
Bệnh nhân hồi hộp, đánh trống ngực
do suy tim.
-
Nguy cơ tắc mạch do biến chứng
rung nhĩ...
Dựa vào nhận định các triệu chứng để đề ra các kế hoạch chăm
sóc:
-
Chăm sóc về tinh thần, chế độ ăn
uống, nghỉ ngơi.
-
Thực hiện y lệnh của bác sĩ.
-
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
-
Công tác giáo dục về bệnh tật và
cách dự phòng cho bệnh nhân.
2.4.
Thực
hiện kế hoạch chăm sóc
2.4.1.
Chăm sóc vê ăn uống và sinh hoạt
-
Bệnh nhân bị bệnh tim thường hay lo sợ do đó người điều dưỡng cần phải
động viên, an ủi, giải thích để bệnh nhân tin tưởng, an tâm điều trị.
-
Ản giảm muối nếu bị phù và suy tim. Nếu
suy tim nặng thì lượng muối < 1g/ngày.
-
Khi có suy tim cần phải được nghỉ
ngơi tại giường,
không làm việc nặng hoặc làm việc gắng sức và tránh các xúc động mạnh.
-
Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế nửa ngồi (45o)
khi bị khó thở.
2.4.2.
Thực hiện y lệnh của bác sĩ
-
Chuẩn bị các dụng cụ sẵn sàng
chuẩn bị cấp cứu tim mạch: dụng cụ thở oxy, thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc
chống phù phoi cấp và các dụng cụ cần thiết khác.
-
Hằng ngày phải cho bệnh nhân uống
thuốc, tiêm thuốc theo chỉ định.
-
Thực hiện các xét nghiệm cơ bản.
-
Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp,
nhịp thở 2 lần /ngày.
-
Theo dõi lượng nước tiểu và cân
nặng hằng ngày.
-
Theo dõi tình trạng khó thở của
bệnh nhân.
-
Theo dõi chế độ sinh hoạt và nghỉ
ngơi của bệnh nhân.
-
Bệnh nhân và gia đình cần biết các
yếu tố thuận lợi gây bệnh.
-
Cách phát hiện và điều trị bệnh.
-
Cách dự phòng các biến chứng.
2.5.
Đánh
giá quá trình chăm sóc
2.5.1.
Kết quả chăm sóc tốt nếu
-
Bệnh nhân đỡ khó thở hoặc không
khó thở nữa.
-
Số lượng nước tiểu tăng trên 1 lít /ngày.
-
Không có các biến chứng xảy ra.
2.5.2.
Kết quả chăm sóc không tốt nếu
-
Có cơn phù phổi cấp hoặc các biến
chứng khác xuất hiện.
LƯỢNG GIÁ
1.
Kể được các biến chứng của hẹp hai
lá
2.
Trình bày các triệu chứng lâm sàng
của hẹp hai lá
3.
Mô tả được các biểu hiện lâm sàng
của ngộ độc
digoxin
4.
Đánh dấu x vào câu trả lời đúng sau:
A.
Hẹp hai lá chủ yếu là do hậu quả
của thấp tim
B.
Hẹp hai lá có thể gây cơn phù phổi
cấp
C.
Nam giới bị hẹp hai lá nhiều hơn
nữ giới
D.
Hẹp hai lá thường gây rung nhĩ
E.
Hẹp hai lá là bệnh khá phổ biến
đối với các bệnh lý tim mạch
5.1.
Biểu hiện nào sau đây không phải
là của hẹp hai lá:
a.
Bệnh lùn hai lá gặp ở bệnh nhân
mắc bệnh trước tuổi dậy thì
b.
Bệnh hẹp van lá xảy ra ở nam nhiều
hơn ở nữ
c.
Phù phổi cấp là biến chứng nguy
hiểm của hẹp hai lá
d.
Hẹp hai lá gây suy tim phải
e.
Cần khuyên bệnh nhân hẹp hai lá
không nên sinh con
5.2.
Biểu hiện nào sau đây không phải là dấu nhiễm độc digoxin
a.
Bệnh nhân nôn mửa, đau bụng
d. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi
e. Nhịp tim thường nhanh
* Trong Sách điều dưỡng nội tập 1, có 21 bài chăm sóc sẽ được cập nhật đầy đủ. Tài liệu là sách đã cũ, Blog Học Chia sẻ chỉ cập nhật bài viết nguyên bản chưa cập nhật mới về các số liệu. Hy vọng chỉ giúp các bạn về kiến thức nền cơ bản.
