CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM - ĐIỀU DƯỠNG NỘI TẬP 1
Bài 6
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM
MỤC
TIÊU
1.
Trình bày được một số loại rối loạn nhịp tim thường gặp.
2.
Trình bày được những đặc điểm về lâm sàng của rối loạn nhịp tim.
1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA RỐI
LOẠN NHỊP TIM
Rối loạn nhịp tim là sự rối loạn hoạt động điện sinh học của tim về ba mặt:
1.2.
Nguyên
nhân và cơ chế bệnh sinh
- Các bệnh nhiễm khuẩn: thấp tim là nguyên nhân thường gặp nhất, tiếp đến là
các bệnh nhiễm khuẩn khác như thương hàn, bạch hầu.
- Do nhiễm độc: thường gặp là các loại chống loạn nhịp như: digital, quinidin procainamid,
reserpin, thuốc chẹn beta.
-
Do rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm kali máu,
magnesi máu, calci máu.
-
Các bệnh toàn thân: nhất là cường giáp, dị ứng thuốc,
đái tháo đường.
-
Các bệnh cơ tim: nhồi máu cơ tim,
lao, ung thư, chấn thương, các bệnh tim bẩm sinh như thông liên thất, còn ống
động mạch, tứ chứng Fallot.
-
Do rối loạn thần kinh thực vật: do
xúc cảm hoặc gắng sức.
-
Rối loạn về sự hình thành xung
động:
+
Tăng tính tự động của nút xoang: làm toàn bộ quả tim sẽ đập theo với tần
số nhanh như nhịp nhanh xoang.
+
Giảm tính tự động của nút xoang: tim sẽ đập chậm gặp trong
nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối.
+ Tăng
tính tự động của chủ nhịp dưới nút xoang: đó là những ngoại tâm thu.
+
Ngoài ra một số sợi cơ tim có thể phát ra xung động như
trong cơn nhịp nhanh thất.
- Rối loạn về dẫn truyền xung động: khi xung động bị cản trở làm sự dẫn truyền
bị chậm lại ta gọi là bloc. Bloc có thể sinh lý không có tổn thương thực thể của cơ
tim xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của đưòng dẫn truyền như bloc nhánh, bloc nhĩ
thất, bloc xoang nhĩ. Bloc cũng chỉ có thể theo một chiều từ trên xuống, hoặc
hai chiều. Đặc biệt có thể gặp cơ chế vào lại trong rối loạn nhịp, là một cơ
chế đặc biệt gặp trong ngoại tâm thu, cơn nhịp nhanh thất hoặc cơn nhịp nhanh
trên thất.
- Phối hợp cả rối loạn dẫn truyền xung động và hình thành xung động: cơ
chế này
sẽ tạo ra những rối loạn nhịp phức tạp hơn như phân ly nhĩ thất, nhiều loại
ngoại tâm thu.
+
Loạn nhịp tim là triệu chứng của nhiều bệnh có thể là bệnh
tại tim hoặc bệnh toàn thân hay các trường hợp do rối loạn nước và điện giải.
+ Nhịp tim có thể đều hoặc không đều.
+ Muốn biết rõ thể loạn nhịp tim phải ghi điện tim.
+ Nhịp
nhanh trên 140 và nhịp chậm dưới 40 lần /phút đều gây nên rối loạn huyết động,
tụt huyết áp cần cấp cứu ngay.
Nhịp nhanh xoang: có đặc điểm
- Nhịp nhanh đều liên tục trên 100 lần/phút, có khi lên đến 160-180
lần/phút.
-
Chẩn đoán nhờ ghi điện tim: nhịp tim
nhanh có sóng P đi trước QRS.
- Nguyên nhân của nhịp nhanh xoang có rất nhiều: sốt, thiếu máu cấp, cơn
cường giáp
cấp, suy hô hấp cấp...
+ Tuỳ theo nguyên nhân gây nên.
+ Nếu
không rõ nguyên nhân: có thể cho uống propranolol viên 40mg x 1/2 viên, ngày
2-3 lần.
1.3.1.2. Cơn nhịp nhanh trên thất: có đặc điểm
-
Trống ngực mạnh làm cho bệnh nhân
khó chịu.
-
Kéo dài vài phút, vài giò, vài
ngày.
-
Tần số 130-260, thường không có tụt huyết áp.
-
Điện tim sóng QRS mảnh,
sóng P lẫn vào QRS, có thể có ST chênh xuống.
+ Ấn nhãn cầu, xoa xoang cảnh (nghiệm pháp Valsalva).
+ Nếu
không có kết quả: có thể dùng prostigmin 1/4mg tĩnh mạch chậm, phối hợp với ấn
nhãn cầu hoặc amiodaron hay digital.
Có khi chỉ cần tiêm một ống diazepam 10mg hoặc morphin 0,01g tiêm cũng
có kết quả.
+ Nếu
vẫn không đỡ: tiêm isoptin 2,5mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm, hoặc có thể sốc
điện.
1.3.1.3. Cơn nhịp nhanh loạn nhịp hoàn toàn (còn gọi là cơn rung nhĩ nhanh)
-
Triệu chứng đánh trống ngực, đau
ngực, khó thở.
-
Mạch không đều về nhịp cũng như về
biên độ (mạch nhanh, nhịp đập khi mạnh khi yếu), khó đếm, phải đếm nhịp tim
trong 1 phút (nhịp tim, nhịp mạch không trùng nhau).
-
Hay có tụt huyết áp và khó đo
huyết áp.
-
Điện tim:
khoảng cách QRS cách nhau không đều, kích thước cao thấp không đều, không thấy sóng P.
+ Tại tim: hẹp hai lá, suy mạch vành.
+ Ngoài tim: Basedow, suy hô hấp do bệnh phổi mạn tính.
+ Digoxin 0,25-0,5mg tiêm tĩnh mạch hoặc amiodaron.
+ Sốc điện nếu không có suy tim, bệnh nhân dưới 60 tuổi.
+ Dự
phòng tắc mạch bằng kháng vitamin K hoặc heparin. Aspirin có thể
dùng nhưng tác dụng yếu.
+ Duy trì nhịp xoang bằng amiodaron.
1.3.1.4. Cuồng nhĩ: có đặc điểm
- Nguyên nhân: các bệnh van tim nhất là van hai lá, thiếu máu cơ tim cục
bô, tâm phế mạn... hoặc do nhiễm độc digital.
- Triệu chứng: cảm giác khó chịu, đau ngực, khó thở rầm rộ hơn rung nhĩ
nhất là cơn kịch phát. Nghe tim nhanh đều 130-150 lần /phút. Tĩnh mạch co đập
mạnh.
- Chẩn đoán: điện tim mất sóng P thay bằng sóng F như ráng c—a, tần số
250-350 lần /phút, phức bộ QRS bình thưòng và đều nhau.
-
Xử trí: sốc điện với liều 50
Joules có thể dùng thuốc để cắt và duy trì nhịp xoang bằng amiodaron, verapamil
hoặc kích thích tâm nhĩ.
1.3.1.5. Cơn nhịp nhanh thất: có đặc điểm
- Thưòng nặng, dễ phát hiện vì tình trạng toàn thân nặng, biểu hiện: rất
mệt, buồn nôn, thoáng ngất đôi khi co giật.
-
Nhịp tim nhanh 150-220 lần /phút,
đều.
-
Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ,
choáng.
- Điện tim: QRS giãn rộng, không có sóng P đi trước. Tần số tim
> 150 lần /phút.
- Nguyên nhân: suy mạch vành, viêm cơ tim, ngộ độc digital, thực hiện các
thủ thuật trên tim.
+ Cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi.
+ Sốc điện 150-250 Joules có kết quả nhất.
+ Tiêm
xylocain 50-100 mg tĩnh mạch sau đó duy trì bằng 0,5-1g nhỏ giọt tĩnh mạch
trong 1-2 ngày đầu rồi duy trì bằng amiodaron, chẹn beta. Cần chú ý điều trị
nguyên nhân và yếu tố thuận lợi.
1.3.1.6. Xoắn đỉnh: có đặc điểm
Thường do các thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 gây ra. Khi giảm kali máu là yếu
tố thuận
lợi gây nên cơn xoắn đỉnh.
-
Triệu chứng chủ yếu: ngất, trụy
tim mạch.
- Điện tim: sóng khử cực biến dạng lăn tăn, chỗ nhỏ, chỗ phình to tùy theo chu kì.
- Xử trí: cấp cứu bằng sốc điện, hồi sức tim mạch, thuốc isuprel hoặc
magnesi sulfat tĩnh mạch và tạo nhịp nếu cần.
ì.3.1.7. Rung thất: có đặc điểm
Là một dạng của ngừng tuần hoàn, nếu
không can thiệp (hồi sinh tim phổi) bệnh nhân sẽ tử vong trong vài phút.
-
Điện tim: sóng lăn tăn, cao 1-2 mm, không rõ QRS.
+
Hồi sinh tim phổi
+ Sốc điện cấp cứu thuốc adrenalin.
Gọi là nhịp chậm khi bắt mạch và nghe tim:
-
Trong cơn dưới 30 lần /phút.
-
Ngoài cơn dưới 40 lần /phút.
-
Điện tim có thể thấy các dạng:
+
Bloc nhĩ thất độ 1: PQ (hoặc PR) kéo dài trên
0,20 giây.
+
Bloc nhĩ thất độ 2: có 2 thể:
• Bloc Mobit 1: khoảng PQ kéo dài rồi mất dần hẳn sau đó lặp lại
chu kì mới.
•
Bloc Mobit 2 (hay bloc nhĩ thất
một phần): hai, ba hay nhiều hơn sóng P, mới có một sóng QRS.
+ Bloc
nhĩ thất độ 3: nhĩ và thất phân ly hoàn toàn, thưòng nhĩ chậm hơn thất.
Lâm sàng
thường biểu
hiện cơn ngất, kèm theo co giật kiểu động kinh (cơn Adams-Stoke). Cơn tái phát nhiều
lần càng nặng dần.
+ Nguyên nhân: viêm cơ tim do virus, bạch hầu, thấp tim...
+ Đấm
vào vùng trước tim 3 cái sau đó xoa bóp tim ngoài lồng ngực 60 lần /phút khi có
cơn co giật.
+ Truyền
tĩnh mạch isuprel 1mg trong glucose 5%, sao cho nhịp tim lên đến trên 60 lần
/phút. Theo dõi nhịp tim bang monitor. Nếu nghi ngờ có thiếu kali thì truyền
kali chlorid và magnesi sulfat.
+ Nếu
không có kết quả: đặt máy tạo nhịp tim tạm thời ngoài lồng ngực có xông điện cực trong buồng
tim. Nếu sau 2 tuần tạo nhịp tim tạm thời, nhịp vẫn chậm phải đặt máy tạo nhịp tim vĩnh
viễn.
+ Xử trí nguyên nhân: corticoid, kháng sinh.
Một số
hình ảnh điện tim bệnh lý
 |
Hình 6.1. Hội chứng Brugada |
 |
Hình 6.2. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi |
 |
Hình 6.3. Ngoại tâm thu thất, R/T, rung thấ't, nhịp nhanh thất |
 |
Hình 6.4. Bloc nhĩ thất cấp 2, 3 |
 |
Hình 6.5. Một số hình ảnh loạn nhịp tim (A) Bình thường (B) Nhịp chậm xoang, (C) Nhịp nhanh xoang, (D) Ngoại tâm thu nhĩ, |
2.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ LOẠN
NHỊP TIM
2.1.1.
Nhận định bằng hỏi bệnh
Trước một bệnh
nhân được chẩn đoán rối loạn nhịp tim người điều dưỡng cần:
-
Hỏi xem bệnh nhân hay bị hồi hộp,
khó chịu trước ngực không?
-
Hỏi xem bệnh nhân hay bị ngất
không?
-
Có hay lo lắng về bệnh tật không?
-
Bị bệnh tim mạch trước đây không
và tình hình điều trị?
-
Các thuốc hiện đang sử dụng?
-
Có bị bệnh gì khác không, chú ý về
các bệnh nội tiết?
2.1.2.
Nhận định bằng quan sát
-
Tổng trạng của bệnh nhân: da và
niêm mạc, tình trạng khó thở, phù.
-
Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp
thở.
-
Nghe nhịp tim, tiếng tim, bắt mạch
so sánh với nhịp tim.
-
Khám và phát hiện dấu run tay.
-
Qua hồ sơ bệnh án, cũng như các
thuốc đã sử dụng gần đây.
Một
số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân bị rối loạn nhịp đó là:
-
Bệnh nhân lo lắng, hồi hộp do rối
loạn nhịp tim.
-
Xoàng đầu chóng mặt do thiếu máu.
-
Nguy cơ tử vong do điều trị không
có hiệu quả.
-
Chuẩn bị các loại thuốc chống loạn
nhịp tim thông thường như xylocain, isoptin.
-
Chuẩn bị máy ghi điện tim: máy
điện tim, giấy ghi, kem bôi.
-
Chuẩn bị máy làm sốc điện, máy tạo
nhịp tim, ống nghe, máy đo huyết áp, máy monitor.
-
Chuẩn bị các dụng cụ bảo đảm thông
khí: oxy.
-
Ông thông mũi, bóng ambu, máy hô hấp nhân
tạo, ống nội khí quản.
-
Thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi.
-
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
-
Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân
2.4.
Thực
hiện kế hoạch chăm sóc
Đối
với bệnh nhân rối loạn nhịp tim cần thực hiện một số kế hoạch sau:
-
Động viên, trấn an bệnh nhân vì
bệnh nhân bị thường hay lo sợ, hốt hoảng.
-
Đặt bệnh nhân nằm trên giường, mặc áo không cài khuy
hoặc cởi áo, nằm đầu cao 30o- 45o.
-
Thở oxy qua xông mũi 4-6 lít
/phút.
-
Chuẩn bị tấm ván cứng để khi cần
làm ép tim ngoài lồng ngực.
-
Đếm nhịp tim trong 1 phút, bắt
mạch so sánh với nhịp tim.
-
Đo huyết áp, đếm nhịp thở, tính
lượng nước tiểu.
-
Sau đó nối máy theo dõi điện tim
(monitor).
-
Thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi:
+ Ăn nhẹ, ăn nhạt (xúp nóng, cháo
đưòng, sữa...).
+ Chăm
sóc tại giưòng toàn diện.
2.4.2.
Thực hiện y lệnh của bác sĩ
-
Làm các xét nghiệm máu: urê,
đưòng, điện giải, PH máu và các khí trong máu.
-
Chuẩn bị máy làm sốc điện, máy tạo
nhịp tim.
-
Bóng ambu, máy hô hấp nhân tạo,
ống nội khí quản.
-
Các dấu hiệu sinh tồn, chú ý nhịp
tim về tần số và biên độ.
-
Tình trạng tinh thần của bệnh
nhân.
-
Các biến chứng hay các diễn biến
mới xuất hiện.
Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình biết về tình
trạng bệnh tật, tiến triển và các biến chứng có thể xảy ra cũng như cách phòng
bệnh.
2.5.
Đánh
giá quá trình chăm sóc
-
Nhịp tim đang nhanh hay chậm nay
trở về bình thường khi ngừng điều trị.
-
Huyết áp trở lại bình thường.
-
Bệnh nhân tỉnh táo, bớt lo sợ, hết vật vã và hốt
hoảng.
-
Số lương nước tiểu tăng lên.
2.5.2.
Kết quả xấu cần tăng cường chăm sóc
-
Nhịp tim vẫn nhanh, chậm hay không
trở về bình thường sau khi ngừng điều trị.
-
Huyết áp không lên hay không ổn
định.
-
Rối loạn nhịp thở hoặc thở Cheynes
Stoke.
-
Cần lập lại kế hoạch chăm sóc và báo ngay cho bác
sĩ.
LƯỢNG
GIÁ
1. Kể đươc các nguyên nhân có thể gây rối loạn nhịp tim
2. Trình bày đươc đặc điểm của cơn nhịp nhanh xoang
3. Đánh dấu x vào câu trả lời đúng
A. □ Rối loạn nhịp tim là một cấp cứu nôi khoa
B. □ Được
gọi là nhịp nhanh xoang khi nhịp tim nhanh đều trên 100
lần /phút
C. □ Chẩn đoán rối loạn nhịp tim nhờ ghi điện tim
D. □ Nhịp xoang là nhịp có sóng P đi trước
E.
□ Thời gian khoảng PQ bình thường trên 20% giây
F. □ Nguyên nhân của rối loạn nhịp có thể tại tim hoặc ngoài tim
G. □ Loạn nhịp tim là nhịp tim có thể đều hoặc không đều
4.1. Đặc điểm của cơn nhịp nhanh trên thất, ngoại trừ:
b. Trống ngực mạnh làm cho bệnh nhân khó chịu.
c. Kéo dài vài phút, vài giờ, vài ngày.
e. Tần số 130-260, thưòng không có tụt huyết áp.
4.2. Đặc điểm của cơn nhịp nhanh thất, ngoại trừ:
a. Toàn thân nặng biểu hiện: rất mệt, buồn nôn, thoáng ngất đôi khi co
giật.
b. Nhịp tim nhanh 150-220 lần /phút, đều
c. Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ
d. Ấn nhãn cầu thường có kết quả
e. Điện tim: QRS giãn rộng, không có sóng P đi trước
* Trong Sách điều dưỡng nội tập 1, có 21 bài chăm sóc sẽ được cập nhật đầy đủ. Tài liệu là sách đã cũ, Blog Học Chia sẻ chỉ cập nhật bài viết nguyên bản chưa cập nhật mới về các số liệu. Hy vọng chỉ giúp các bạn về kiến thức nền cơ bản.
