Đa bệnh ở người cao tuổi

1. Đa bệnh là gì?

Đa bệnh (Multimorbidity) được định nghĩa là “sự hiện diện của nhiều tình trạng bệnh mạn tính ở một người”. Như vậy, đồng mắc bao nhiêu bệnh cùng lúc thì được xem là nhiều? Có nhiều ý kiến khác nhau về con số này, một số tác giả cho rằng đồng mắc ≥ 2 bệnh thì được gọi là đa bệnh, trong khi ở một số tác giả khác, con số này là ≥ 3.

- Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thì đa bệnh được định nghĩa là khi một người mắc ít nhất 2 bệnh mạn tính đồng thời.

- Theo Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS) thì đa bệnh được định nghĩa là sự tồn tại của cùng lúc ≥ 2 bệnh mạn tính, trong đó không có bệnh nào đóng vai trò trung tâm so với những bệnh còn lại. Định nghĩa này cho chúng ta thấy rằng các tình trạng bệnh lý trên một người cao tuổi đa bệnh có vai trò quan trọng như nhau và trong thực hành lâm sàng chúng ta cần xem xét điều trị với cái nhìn tổng thể.

Với thời gian khám hạn hẹp, bác sĩ thường chỉ quan tâm tình trạng bệnh lý nổi bật tại một thời điểm mà quên đi các bệnh còn lại cũng như sự tương tác giữa các bệnh lý. Điều này thật sự là một thách thức trong điều trị người cao tuổi đa bệnh.

Về mặt mạn tính, các bệnh được đưa vào định nghĩa liên quan đa bệnh bao gồm những bệnh kéo dài, không thể chữa khỏi nhưng có thể được kiểm soát bằng cách sử dụng thuốc hoặc các phương pháp điều trị khác.

Trên thực tế, có khoảng 50% số người ≥ 65 tuổi có từ ba bệnh lý trở lên. Trong đó, bệnh tim mạch, đái tháo đường, thoái hóa khớp và tăng huyết áp là các vấn đề phổ biến.

Các bệnh lý đồng mắc thường không tác động riêng lẻ mà đều có mối liên hệ và tương tác lẫn nhau trên cùng một cá thể người cao tuổi. Đa bệnh lý có mối liên hệ chặt chẽ với tuổi, đồng thời tuổi là yếu tố nguy cơ chính cho tỉ lệ hiện mắc và mới mắc đa bệnh lý.

Chăm sóc người cao tuổi đa bệnh lý là một thách thức thật sự ngay cả đối với các bác sĩ chuyên ngành Lão khoa.

2. Đa bệnh ảnh hưởng gì đến kết cục sức khỏe?

Đa bệnh lý có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe của người cao tuổi. Không chỉ về mặt thể chất mà còn ảnh hưởng đến tinh thần, xã hội và gia tăng chi phí y tế.

- Những người cao tuổi đa bệnh có nguy cơ giảm chức năng cao hơn và chất lượng cuộc sống kém hơn.

- Sự giảm hoạt động thể chất có thể dẫn đến trầm cảm và các rối loạn cảm xúc khác, làm tăng thêm gánh nặng thuốc men liên quan đến đa bệnh.

- Những người cao tuổi đa bệnh có nhu cầu khám bệnh nhiều hơn, với nhiều bác sĩ thuộc các chuyên khoa khác nhau. Điều này có thể dẫn đến tình trạng đa thuốc hoặc kê hai đến ba loại thuốc trong cùng một nhóm. Vấn đề này sẽ càng thêm phức tạp khi người bệnh tự ý dùng thêm các thuốc không kê đơn. Do đó, có thể nói tình trạng đa bệnh làm gia tăng số lần thăm khám, kê đơn quá mức, tăng chi phí điều trị và gánh nặng về kinh tế.

- Người cao tuổi đa bệnh thường tử vong sớm hơn so với nhóm người khỏe mạnh, họ nhập viện thường xuyên hơn và thời gian nằm viện lâu hơn.

- Người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý phải vật lộn với việc quản lý nhiều loại thuốc được kê toa, nhất là những người có suy giảm nhận thức, dẫn đến khó tuân thủ điều trị và giảm chất lượng cuộc sống. Việc sử dụng nhiều thuốc cũng dẫn đến tăng nguy cơ tương tác thuốc, tăng tác dụng phụ của thuốc và biến cố liên quan thuốc.

3. Khó khăn trong điều trị người cao tuổi đa bệnh lý là gì?

Khi điều trị cho bệnh nhân cao tuổi đa bệnh lý, bác sĩ và bệnh nhân thường đối mặt với nhiều khó khăn như không đủ các chứng cứ y khoa, tình trạng đa thuốc, thiếu sự hỗ trợ và hợp tác giữa các chuyên khoa, hay đối lập giữa ưu tiên của bệnh nhân và mong muốn của bác sĩ.

- Thiếu các chứng cứ y khoa

Các khuyến cáo điều trị thường dựa trên một bệnh lý riêng lẻ trong khi bệnh nhân đa bệnh lại có nhiều bệnh cùng lúc. Hơn nữa, các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng thường loại trừ đối tượng bệnh nhân đa bệnh. Vì vậy, thiếu chứng cứ để đưa vào thảo luận trong chia sẻ quyết định với bệnh nhân.

- Đa thuốc

Các khuyến cáo điều trị thường chỉ tập trung một bệnh lý và thường hướng dẫn khi nào nên bắt đầu điều trị nhưng hiếm khi có hướng dẫn khi nào nên ngưng điều trị.

Bệnh nhân đa bệnh thường phải uống nhiều thuốc và có tình trạng đa thuốc (uống ≥ 5 loại thuốc). Vì vậy, họ có nguy cơ bị tương tác giữa các loại thuốc hoặc tương tác giữa bệnh với thuốc. Đồng thời, họ có nguy cơ bị kê thuốc không hợp lý.

- Thiếu sự kết nối giữa các chuyên khoa

Việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân thường dựa trên mô hình từng bệnh lý. Vì vậy, đối với một bệnh nhân đa bệnh nếu điều trị tập trung từng chuyên khoa thì việc điều trị có thể tách rời và trùng lắp. Thậm chí có thể đối lập giữa các chuyên khoa.

- Ví dụ: Bệnh nhân loãng xương được khuyến cáo tập các bài tập chịu lực trong khi bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý thần kinh cần thận trọng với loại bài tập này.

Vì vậy, ra đời một số khuyến cáo dành cho bệnh nhân đa bệnh. Mục đích là hiểu được điều gì quan trọng nhất và kết cục nào quan trọng nhất đối với bệnh nhân. Một vấn đề quan trọng cần cân nhắc là thời gian đạt được hiệu quả và kỳ vọng sống, các nguy cơ và lợi ích của can thiệp hay điều trị trên bệnh nhân.

- Ví dụ: Khuyến cáo của Hội Lão khoa và Hội Nội tiết Hoa Kỳ khuyến cáo mục tiêu điều trị khác nhau dành cho bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường đa bệnh lý, có suy yếu hay kỳ vọng sống ngắn.

- Các ưu tiên của bệnh nhân chưa được quan tâm

Nếu các bác sĩ chỉ tập trung vào điều trị tích cực bệnh lý mà không chú ý đến bệnh nhân và các vấn đề ưu tiên của người bệnh thì việc điều trị có thể khiến bệnh nhân mệt mỏi, không thể chi trả hoặc không thực tế.

Vì vậy, bác sĩ cần có chiến lược điều trị phù hợp với mong muốn, nhu cầu và hoàn cảnh của bệnh nhân.

- Đa bệnh thể chất – tâm thần

Các bệnh nhân đa bệnh lý thường gặp các vấn đề sức khỏe tâm thần như trầm cảm. Điều này ảnh hưởng đến khả năng quản lý bệnh và chất lượng cuộc

sống của bệnh nhân, Vì vậy, các bệnh nhân có đa bệnh thể chất – tâm thần cần một mô hình chăm sóc liên chuyên khoa.

4. Làm gì để tối ưu hóa trong điều trị người cao tuổi đa bệnh lý?

Năm 2019, Hội Lão khoa Hoa Kỳ (American Geriatrics Society-AGS) đưa ra các nguyên tắc trong quản lý bệnh nhân đa bệnh lý như sau:

- Xác định các vấn đề ưu tiên sức khỏe và tiên lượng của bệnh nhân

- Việc ngưng, bắt đầu hay tiếp tục điều trị dựa trên các yếu tố gồm: ưu tiên sức khỏe, lợi ích, nguy cơ, gánh nặng và tiên lượng của bệnh nhân

- Kết nối các ưu tiên sức khỏe và tiên lượng của bệnh nhân vào các cuộc thảo luận với bệnh nhân, thân nhân và các nhà lâm sàng trong việc ra quyết định hay chăm sóc cho bệnh nhân.

Khi áp dụng các khuyến cáo điều trị cho một bệnh cụ thể trên bệnh nhân đa bệnh lý, các nguyên tắc trên rất hữu ích khi xem xét trong bối cảnh tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân, kỳ vọng sống, tình trạng chức năng và gánh nặng bệnh tật. Hội Lão khoa Hoa Kỳ khuyến cáo áp dụng các bước:

“Ưu tiên điều trị hay ưu tiên giảm nhẹ trong từng bệnh cụ thể”

(PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí)

Tài liệu tham khảo

1. Academy of Medical Sciences (2018). Multimorbidity: A Priority for Global Health Research. Academy of Medical Sciences. Available from: https://acmedsci. ac.uk/policy/policy-projects/multimorbidity. [Last accessed on 2021 Dec 20].

2. Boyd C, Smith CD, Masoudi FA, Blaum CS, Dodson JA, Green AR, et al. (2019). Decision Making for Older Adults With Multiple Chronic Conditions: Executive Summary for the American Geriatrics Society Guiding Principles on the Care of Older Adults With Multimorbidity. Journal of the American Geriatrics Society; 67(4):665-73.

3. Fortin M, Lapointe L, Hudon C, et al (2004). Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review. Health Qual Life Outcomes; 2:51.

4. Marcel E. Salive (2013). Multimorbidity in Older Adults. Epidemiologic Reviews. 35(1):75-83.

5. Vogeli C, Shields AE, Lee TA, et al (2007). Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management, and costs. J Gen Intern Med; 22(Suppl 3):391–5.

6. Yarnall AJ, Sayer AA, Clegg A, Rockwood K, Parker S, Hindle JV (2017). New horizons in multimorbidity in older adults. Age Ageing; 46:882-8.