Thông khí hổ trợ áp lực - Pressure Support Ventilation - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 11: Thông khí hổ trợ áp lực

Pressure Support Ventilation

Vì vậy, giả sử rằng mộ bệnh nhân có đủ khả năng thở nhưng chưa hoàn toàn sẵn sàng cho việc thở không có hỗ trợ. Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) cho phép bệnh nhân thở một cách tự nhiên. Trên thực tế, bệnh nhân không có sự lựa chọn nào khác - không có tần số cố định cài đặt trong PSV. Cho dù bệnh nhân thở 4 hay 40 lần mỗi phút, đó là những gì anh ta nhận được.

PSV không nên được sử dụng ở bệnh nhân an thần sâu hoặc những bệnh nhân đang nhận các thuốc chẹn thần kinh cơ (đó là sự nhận cảm thích đáng thông thường). Nó không phải là chế độ tốt nhất cho các bệnh nhân sốc, hoặc những bệnh nhân có nhu cầu chuyển hóa cao, hoặc bệnh nhân tổn thương phổi nặng hoặc ARDS. Ở những trường hợp này, chế độ như kiểm soát - hỗ trợ là tốt hơn. A/C cũng tốt hơn khi nhịp thở của bệnh nhân, như chùng tôi nói là không đáng tin cậy - quá liều thuốc, tình trạng động kinh, bệnh thần kinh cơ, đột quỵ thân não, và chấn thương cột sống cổ cao, tất cả đều có thể làm tổn thương khả năng thông khí đầy đủ của bệnh nhân.

Hãy coi PSV giống như một “chế độ khôi phục” (recovery mode). Khi tình trạng tồi tệ nhất ban đầu của chấn thương, bệnh tật đã qua, và khi bệnh nhân cho thấy rằng anh ta có thể duy trì thông khí của chính mình với một chút trợ giúp từ máy thở, hãy xem xét sử dụng hỗ trợ áp lực.

Hỗ trợ áp lực do máy thở cung cấp giúp tăng cường nỗ lực của bệnh nhân. Khi bệnh nhân kích hoạt máy thở - khi anh ta bắt đầy thở và máy thở cảm nhận được nó - máy thở sẽ tăng áp lực trong hệ thống đến mức cài đặt, cho phép khí đi từ máy thở vào phổi của bệnh nhân. Bao nhiêu thể tích được cung cấp phụ thuộc vào compliance của hệ thống hô hấp. Nhớ rằng: compliance là sự thay đỏi về thể tích chia cho sự thay đổi của áp lực. Do đó, nếu áp lực hỗ trợ được cài đặt là 10 cmH₂O và thể tích khí lưu thông 400ml được cung cấp, thì compliance của hệ thống hô hấp là 40ml/cmH₂O. Khi compliance cải thiện (ví dụ, phù phổi được giải quyết, cải thiện sức mạch cơ hô hấp, hoặc sau khi dẫn lưu tràn dịch màng phổi lớn), mức áp lực cần thiết để tạo ra một thể tích khí lưu thông sẽ giảm xuống. Hãy xem hỗ trợ áp lực như là một sự thúc đẩy mà bệnh nhân cần để có được thể tích khí lưu thông đầy đủ khi anh ta thở.

Nếu máy thở được kích hoạt bởi bệnh nhân, thì điều gì báo cho máy thở tăng áp lực, hoặc đẩy mạnh hơn, sau đó điều gì báo cho máy thở dừng lại? Câu trả lời là lưu lượng. Đầu tiên, khi máy thở tăng áp lực, chẳng hạn 15 cmH₂O, lưu lượng khí đi vào phổi bệnh nhân ở mức tối đa. Khi phổi đã đầy, áp lực không đổi sẽ cung cấp ngày càng ít khí hơn. Nếu không có gì bảo máy thở dùng lại, khí sẽ tiếp tục đi vào phổi bệnh nhân cho đến khi áp lực trong phổi bằng với mức áp lực hỗ trợ cài đặt. Như bạn có thể tưởng tượng, điều này sẽ khá khó chịu. Giải pháp là ngắt dòng mày thở. Máy thở có thể được lập trình để giảm áp lực xuống mức nền (baseline) (bằng không, hoặc bất kỳ mức PEEP nào cso thể được đặt) khi lưu lượng thở vào giảm xuống một tỷ lệ phần trăm nhất định so với tốc độ ban đầu. Tỷ lệ này thường được đặt là 25%, nhưng nó có thể thay đổi để cải thiện đồng bộ bệnh nhân - máy thở.

Ví dụ: Một bện nhân đang nhận chế độ thông khí hỗ trợ áp lực. Máy thở được cài đặt với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) là 5 cmH₂O và áp lực hỗ trợ (PS) là 15 cmH₂O. Không có cài đặt tần số hoặc thể tích khí lưu thông - nhớ rằng, trong PSV bệnh nhân chịu trách nhiệm với hô hấp của chính mình, thúc đẩy, phụ thuộc vào compliance của bệnh nhân, sẽ tạo ra một số thể tích khí lưu thông thích hợp. Chu kỳ ngắt dòng (tín hiệu để máy thở dừng PS) là 25%.

Khi bệnh nhân kích hoạt máy thở, áp lực tăng từ 5 (mức PEEP) đến 20 (PEEP + PS). Tại thời điểm bắt đầu của nhịp thở, lưu lượng thở vào là 40 lít/phút. Máy thở sẽ giữ cho hệ thống có áp lực 20 cmH₂O, cho phép khí đi vào phổi của bệnh nhân, cho đến khi lưu lượng thở vào giảm xuống 10 lít/phút (25% lưu lượng ban đầu). Tại điểm này, khi đó máy thở giảm áp lực xuống đến 5cmH₂O. Bệnh nhân có thể thở ra một cách thụ động.

Việc cung cấp PS bao nhiêu phụ thuộc vào từng bệnh nhân. Nhớ rằng, áp lực hỗ trợ là sự thúc đẩy. Nếu bệnh nhân mệt mỏi, hoặc nếu compliance của anh ta trở nên tồi tệ hơn (viêm phổi, phù phổi, v.v), anh ta sẽ cần PS cao hơn. Khi anh ta khỏe mạnh hơn, PS có thể giảm xuống. Theo dõi bệnh nhân là cách tốt nhất để đánh giá PS bao nhiêu là cần thiết. Một ví dụ khác: một phụ nữ thở PSV với cài đặt PEEP là 5 cmH₂O và PS là 10 cmH₂O. Tần số thở của cô ấy là 30 chu kỳ/phút và thể tích khí lưu thông là thấp 200ml. Rõ ràng, đây là sự hỗ trợ không đủ! giả sử bạn tăng PS lên đến 20 cmH₂O. Bây giờ, tần số thở cô ấy là 8 chu kỳ/phút. Thể tích khí lưu thông bây giờ là 800-900ml. Cô ấy chắc chắn thoải mái hơn - gần như quá thoải máu. Thể tích khí lưu thông đẹp là 6-8 ml/kg trọng lượng cơ thể ước tính. Trừ khi cô ấy là một cầu thủ WNBA 6’10”, nếu không thì đây là một Vt quá lớn. Giảm mức PS xuống 14 c cmH₂O đưa đến tần số thở là 16- 20 chu kỳ/phút và thể tích khí lưu thông 380-450 ml. Hoàn hảo. Việc quan sát bệnh nhân rất quan trọng - sử dụng cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, và thở bụng nghịch thường (khi ngực và bụng di chuyển không đồng bộ) là tất cả các dấu hiệu cho thấy máy thở, với các cài đặt như hiện tại, không đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân.

Cai thở máy với PSV khá đơn giản - khi bệnh nhân khỏe hơn, cô ấy sẽ cần ít sự thúc đẩy hơn để thở thoải mái. Khi sức mạnh của cô ấp được cải thiện, bạn có thể giảm PS (như mô tả ở trên). Khi mức PS cẩn để hô hấp thoải mái ít hơn 10 cmH₂O, đó là thời điểm cho thử nghiệm tự thở. Đây là một chủ đề quan trọng đến nỗi nó có chương riêng trong cuốn sách này.

Thông khí hỗ trợ thể tích (Volume Support Ventilation)

Hy vọng rằng bây giờ, bạn tin rằng PSV là một điều tốt. Tuy nhiên, nó có một vài nhược điểm. Điều đầu tiên, và nghiêm trọng nhất, đó là không có cài đặt tần số máy thở (tôi biết rằng tôi đã đề cập vấn đề này nhiều lần, nhưng nó vẫn lặp lại). Một bệnh nhân có tứng khoảng ngừng thở hoặc tăng CO₂ mặc dù mức PS cao, thì nên được chuyển sang chế độ thông khí có kiểm soát hơn.

Nhược điểm thứ hai là thể tích khí lưu thông tạo ra bởi PSV là không đáng tin cậy. Không đáng tin cậy, không có nghĩa là chúng không được tin tưởng. Tuy nhiên, ý tôi là, thể tích khí lưu thông có thể thay đổi rất nhiều trong PSV. Nhớ rằng, trong PSV, áp lực hỗ trợ là cố định. Thể tích khí lưu trông được tạo ra phụ thuộc vào compliance và sức mạnh cơ hô hấp. Nếu bệnh nhân bắt đầu mệt mỏi, hoặc nếu compliance trở nên tồi tệ hơn, thể tích khí lưu thông sẽ giảm xuống (và tần số hô hấp của bệnh nhân sẽ tăng lên, như một nỗ lực để duy trì thông khí phút tương tự). Một người đàn ông trông khỏe mạnh quanh buổi sáng với PEEP 5 và PS 10 - Vt là 500ml, tần số thở dưới 20, mỉm cười với nội khí quản. Tuy nhiên, đến giữa buổi chiều, anh ấy trở nên mệt hơn. Máy thở vẫn cung cấp áp lực từ 5 đến 15 cmH₂O (PEEP + PS) cho mỗi lần anh ấy kích hoạt máy thở, nhưng bây giờ anh ấy chỉ hít được Vt 300ml, và tần số thở là 35. Không lý tưởng.

Một giải pháp cho vấn đề này là yêu cầu bác sĩ chuyên khoa hô hấp đứng bên máy thở cả ngày. Khi thể tích khí lưu thông lớn hơn mong muốn, anh ta có thể giảm PS; và khi thể tích khí lưu thông giảm dưới mức mong muốn, anh ta có thể tăng PS. Ví dụ: quay trở lại, chúng tôi quyết định rằng thể tích khí lưu thông thích hợp cho bệnh nhân của chúng tối là 450ml. Sau khi vận hành máy thở, chún g tôi tìm thấy rằng với PS 12 cmH₂O sẽ tạo ra thể tích khí lưu thông là 450ml, chênh lệch vài ml. Chuyên gia hô hấp đáng tin cậy của chúng tôi đến để làm việc. Với sự thận trọng như chim diều hâu, anh ấy quan sát thể tích khí lưu thông. Nó giảm xuống 390 - trong nháy mắt, anh ấy tăng PS lên 15, đưa Vt trở lại 450. Nhưng chờ đã - bây giờ Vt là 520ml! Giảm PS xuống còn 13. Và cứ như vậy, có vẻ như là một sự thay đổi rất dài.

Giải pháp này sẽ là một sự lãng phí nhân lực rất lớn. Điều gì sẽ xảy ra nếu thay vì có một chuyên gia hô hấp cho mỗi máy thở, chúng ta có thể yêu cầu máy thở làm công việc đó? Đó là thông khí hỗ trợ thể tích. Bạn cài đặt thể tích khí lưu thông và mức PEEP mong muốn, và máy thở tự động điều chỉnh áp lực hỗ trợ lên hoặc xuống để đạt được thể tích mong muốn. Hệ điều hành máy thở phân tích thể tích khí lưu thông mỗi 3 nhịp thở và thực hiện điều chỉnh. Nó vẫn là thông khí hỗ trợ áp lực - không có tần số máy thở được cài đặt, và nhịp thở được ngắt bởi lưu lượng - nhưng bây giờ, PS đang hoạt động trong nền và có thể thay đổi.

Thông khí hỗ trợ thể tích (VSV) là một tiến trình tự nhiên của PSV với công nghệ máy thở mới hơn. Nó điều chỉnh để thay đổi compliance và nỗ lực hô hấp của bệnh nhân trong khí vẫn cho phép thở tự phát. Thật dễ dàng để biết bện h nhân đang hoạt động tốt như thế nào với VSV - chỉ cần nhìn vào bệnh nhân và áp lực đường thở cao nhất (Ppeak). Hãy nhớ rằng, Ppeak là tổng của PEEP và áp lực hỗ trợ được cung cấp (do đó, PEEP 5 và PS 10 thì đưa đến Ppeak là 15). VSV điều chỉnh PS lên và xuống để đạt được thể tích mong muốn. Vì vậy, giả sử thể tích mong muốn là 450ml và PEEP là 5 cmH₂O. Khi chúng tôi lần đầu tiên đặt bệnh nhân của chúng tôi với VSV, Ppeak của anh ấy là 17 cmH₂O. Điều này có nghĩa rằng PS cần thiết để đạt thể tích chúng tôi muốn là 12 cmH₂O (17-5). Ngày tiếp theo, Ppeak là 22 cmH₂O. Điều này có nghĩa bệnh nhân cần một áp lực hỗ trợ cao hơn - thúc đẩy mạnh hơn - so với trước đó.

Ngày sau nữa, Ppeak bây giờ là 9 cmH₂O. Bệnh nhân trông tốt hơn, và anh ấy cần sự thúc đẩy ít hơn để đạt được Vt của anh ấy là 450ml. Cải thiện rõ ràng. Thực tế, khi anh ta cần PS ít hơn 10 cmH₂O, đây là thời điểm cho thử nghiệm tự thở.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với hơn 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: