Thông khí hỗ trợ - kiểm soát - Assist-Control Ventilation - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 9: Thông khí hỗ trợ - kiểm soát

Assist-Control Ventilation

Thông khí hỗ trợ-kiểm soát (A / C) là chế độ đòi hỏi bệnh nhân nỗ lực ít nhất. Máy thở sẽ cung cấp một số nhịp thở định sẵn mỗi phút, bất kể điều gì - đây là phần “kiểm soát”. Nếu bệnh nhân muốn thở tần số cao hơn tần số đã đặt, anh ta có thể (phần “hỗ trợ”). Khi anh ta kích hoạt máy thở, máy sẽ cung cấp một nhịp thở đầy đủ. Nói cách khác, tất cả những gì bệnh nhân phải làm là mở van yêu cầu để cho hệ điều hành của máy thở biết rằng anh ta muốn thở và máy thở thực hiện phần còn lại.

Vì vậy, nếu máy thở được lập trình để thở 12 lần một phút, thì bệnh nhân sẽ nhận được 12 nhịp thở mỗi phút ngay cả khi anh ta không nỗ lực gì cả. Nếu anh ta muốn thở vượt máy thở, tất cả những gì anh ta phải làm là tạo ra lưu lượng hoặc áp suất tối thiểu cần thiết để kích hoạt máy thở. Điều này đảm nhận hiệu quả công việc hô hấp và rất hữu ích cho các tình huống mà bệnh nhân không thể đáp ứng nhu cầu hô hấp của chính mình - ví dụ: sốc, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), phù phổi, chấn thương đa cơ quan, v.v.

Hỗ trợ - kiểm soát thể tích A/C VC (Volume Assist-Control)

Thông khí hỗ trợ - kiểm soát thể tích (VCV) đòi hỏi các bác sỹ cài đặt tần số và thể tích khí lưu thông. Kết quả của hai biến số này là thông khí phút, và thông khí phút quyết định bao nhiêu CO₂ được đào thải ra khỏi cơ thể. Thông khí phút bình thường cho một người khỏe mạnh lúc nghỉ là 4-5 l/p, nhưng có thể tăng trong sốt, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, và luyện tập. Tăng tần số máy thở hoặc thể tích khí lưu thông sẽ tăng thông khí phút và thải nhiều CO₂ hơn. Giảm thông khí phút (do giảm tần số máy thở hoặc giảm thể tích khí lưu thông) sẽ cho phép CO₂ động mạch tăng lên. Nếu bệnh nhân muốn thở lớn hơn tần số cài đặt, anh ta có thể. Mỗi lần trigger máy thở, anh ta sẽ nhận được đầy đủ thể tích khí lưu thông cài đặt

VCV phân phối lưu lượng khí hằng định trong thời gian hít vào cho đến khi đạt được thể tích khí lưu thông mục tiêu. Dạng sóng trên máy thở được gọi là “dòng vuông”.

Bệnh nhân COPD hoặc hen thường thích điều này - họ thường có cảm giác đói khí ở mức độ cao và việc nhận được thể tích khí lưu thông nhanh chóng giúp giảm bớt điều này. Tuy nhiên, các bệnh nhân khác, lưu lượng khí hít vào hằng định gây khó chịu, giống như uống nước từ vòi cứu hỏa. Thay vào đó, máy thở hiện đại có thể cho phép bác sỹ lựa chọn lưu lượng giảm dần thay thế, điều này thường cải thiện sự thoải mái cho bệnh nhân. Điều này được thảo luận chi tiết hơn trong chương về “Trigger và lưu lượng”.

Hỗ trợ - kiểm soát áp lực A/C PC (Pressure Assist-Control)

Trong thông khí hỗ trợ - kiểm soát áp lực (PCV), bác sỹ cài đặt tần số và áp lực đẩy vào. Sự thay đổi áp lực xảy ra trong nhịp thở máy hoặc nhịp thở của bênh nhân (bệnh nhân tự trigger) (nhớ rằng, trong chế độ hỗ trợ - kiểm soát, bệnh nhân có thể thở với tần số lớn hơn tần số cài đặt). Ngoài ra, thời gian thở vào (I-time) cũng phải được cài đặt. Trong VCV, máy thở ngắt dòng khi đã đạt được thể tích khí lưu thông mục tiêu. Trong PCV, máy thở tăng đến áp lực cài đặt và sẽ giữ áp lực đó miễn là nó được xác định trước khi nó ngắt dòng - đó là thời gian thở vào I-time.

Tỷ lệ thời gian thở vào vào thời gian thở ra được biểu thị I:E. Ở người thở tự nhiên, tỷ lệ này thường ở giữa 1:2 và 1:4. Nói một cách khác, trong một chu kỳ thở, hít vào mất khoảng 1 giây, và thở ra từ 2 đến 4 giây. Khi cài đặt máy thở, phải chú ý đến tổng thời gian cho mỗi nhịp thở. Nếu tần số là 20 nhịp thở mỗi phút, do đó mỗi nhịp thở kéo dài 3 giây (60 giây chia cho 20). Nếu thời gian thở vào là 1 giây, thì thời gian thở ra là 2 giây, do đó tỷ lệ I:E là 1:2. Nếu tần số là 15 nhịp thở mỗi phút, và thời gian thở vào là 1 giây, thì tỷ lệ I:E là 1:3 (60 giây chia có 15 chu kỳ thở là 4 giây cho mỗi chu kỳ thở).

Khi tỷ lệ I:E là 1:1 hoặc cao hơn, nó được biết đến là thông khí với tỷ lệ đảo ngược. Nếu tần số máy thở là 20 và I-time là 2 giây, thì I:E là 2:1. Cố gắng hít vào khoảng 2 giây, sau đó thở ra trong 1 giây, điều này không dễ chịu. Có những trường hợp đặc biệt, thông khí với tỷ lệ đảo ngược là có lợi (như ARDS nặng), nhưng nó đòi hỏi an thần mạnh. Nói chung, giữ tỷ lệ I:E giữa 1:2 và 1:4.

Áp lực đẩy vào (PINSP) là áp lực thay đổi trong quá trình thở. Điều này có nghĩa là, trong khí thở, áp lực tăng từ bất kỳ mức áp lực nào cuối thì thở ra đến áp lực đỉnh, giữ trong thời gian thở vào, và sau đó quay trở về áp lực cuối thì thở ra.

Ví dụ: Một bệnh nhân có tần số cài đặt là 15, một áp lực đẩy vào 20 cmH2O, I- time là 1 giây, và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) là 10 cmH₂O. 15 lần mỗi phút, áp lực sẽ tăng từ PEEP 10 đến áp lực đỉnh 30 cmH₂O (Áp lực đỉnh Ppeak - PEEP = áp lực đẩy vào). Áp lực này được giữ khoảng 1 giây và sau đó quay trở lại mức PEEP 10cmH₂O.

Thể tích khí lưu thông được tạo ra bởi áp lực đẩy vào phụ thuộc vào compliance hệ thống hô hấp của bệnh nhân. Nếu compliance kém, 15 ml/cmH₂O, thì một áp lực đẩy vào 20 cmH₂O mang lại một thể tích khí lưu thông là 300ml. Nếu compliance cải thiện đến 30 ml/cmH₂O, thì thể tích khí lưu thông sẽ đạt được gấp đôi là 600ml. Ở bệnh nhân bệnh nặng, compliance có thể thay đổi nhanh hơn và dẫn đến thể tích khí lưu thông thất thường. Một số bác sỹ cho rằng thiếu tin cậy đảm bảo thể tích khí lưu thông là một nhược điểm của PCV. Một số khác lại cho rằng đây là điểm mạnh, với lý do là thể tích khí lưu thông không hằng định trong nhịp thở tự phát. Dù đây không chắc chắn là một ý nghĩ điên rồ hay một nét đặc trưng (Whether this is a bug or a feature is not settled).

Nói chung, PINSP nên được cài đặt ở bất kỳ mức áp lực nào tạo ra thể tích khí lưu thông là 6-8 mL/kg PBW, hoặc 4-6 mL/kg nếu bện nhân ARDS. Khi compliance cảu bệnh nhân cải thiện, bạn sẽ cần giảm áp lực thở vào để giữa thể tích khí lưu thông trong giới hạn này. Dù thông số độc lập là áp lực chứ không phải thể tích, không lờ đi khả năng của chấn thương thể tích. Áp lực đỉnh đường thở (Ppeak = PINSP + PEEP) không nên vượt quá 30-35 cmH₂O nếu có thể.

Mặc dù các thuật ngữ nghe có vẻ tương tự nhau, điều quan trọng là phải phân biệt áp lực thở vào (inspiratory pressure) và áp lực đẩy vào (driving pressure) (đẩy phổi nở ra). Áp lực thở vào là áp lực do máy thở tạo ra để tạo ra hơi thở và bị ảnh hưởng bởi compliance của phế nang và sức cản của đường thở. Áp lực đẩy vào là sự chênh lệch giữa áp lực phế nang cuối thì hít vào và áp lực cuối thì thở ra. Nói cách khác, là sự khác biệt giữa áp suất bình nguyên (PPLAT) và PEEP. Các nghiên cứu mô tả giá trị của việc đo áp lực đẩy vào sử dụng định nghĩa này. PINSP thường cao hơn PPLAT do áp suất bổ sung cần thiết để vượt qua sức cản của đường thở. Lần duy nhất PINSP giống với PPLAT là khi thời gian I-time đủ dài để lưu lượng thở vào giảm xuống 0 - hãy nghĩ đến việc hít vào cho đến khi phổi của bạn đầy hoàn toàn và giữ nó lại. Hầu hết thời gian trong thông khí kiểm soát áp lực, điều đó không xảy ra. I-time kết thúc thở vào trước khi lưu lượng thở vào bằng 0, có nghĩa là PINSP cao hơn PPLAT. Có một sự hiểu lầm phổ biến rằng "bạn không thể đo áp suất cao nguyên trong PCV." Người ta chỉ cần thực hiện một nghiệm pháp giữ cuối thì thở vào để thấy nó không đúng như thế.

Một phân tích về các bệnh nhân ARDS được công bố vào năm 2015 kết luận rằng áp lực đẩy (không phải PINSP!) là yếu tố liên quan nhiều nhất đến khả năng sống sót, thậm chí nhiều hơn so với thể tích khí lưu thông hoặc PEEP.30 Ngưỡng 15 cmH₂O được xác định là có liên quan độc lập với sống sót, ngay cả khi áp suất cao nguyên được giữ ở mức 30 cm H₂O trở xuống và thể tích khí lưu thông là 7 mL/kg hoặc thấp hơn. Các nghiên cứu khác đã hỗ trợ kết luận này.

Áp lực thở vào và áp lực đẩy chỉ rõ thể tích khí lưu thông theo compliance của hệ thống hô hấp - đó chỉ là phương trình compliance được viết theo một cách khác.

Đó là lý do mà một bệnh nhân bị ARDS nặng hơn sẽ có compliance giảm hơn, có nghĩa là sẽ phải chịu nhiều áp lực hơn để đạt được thể tích khí lưu thông nhất định. Trong những trường hợp ít nghiêm trọng hơn, áp lực đẩy cần thiết để đạt được thể tích khí lưu thông là 6 mL/kg sẽ thấp hơn (do compliance hệ thống hô hấp tốt hơn). Điều này cho thấy rằng áp lực đẩy có thể phản ánh nhiều hơn mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Nhịp thở PCV được cung cấp với lưu lượng thở vào giảm dần. Bởi vì máy thở chỉ đơn giản là tăng áp suất thở vào và giữ nó, lưu lượng khí tự nhiên sẽ chậm lại khi phổi đầy. Điều này được coi là thoải mái hơn so với lưu lượng thở vào hằng định, hay lưu lượng vuông (square-top).

Chế độ kiểm soát kép (Dual-Control)

Điều gì xảy ra nếu bạn có cái tốt nhất cho cả hai? Khả năng cài đặt thể tính khí lưu thông, như với kiểm soát thể tích, nhưng có sự thoải mái với lưu lượng thở vào giảm dần của kiểm soát áp lực. Đừng sợ hãi – Các công ty sản xuất máy thở đã nghe thấy yêu cầu của bạn và đã phát triển chế độ gọi là chế độ thông khí “kiểm soát kép”. Chúng được biết đến qua các thuật ngữ khác nhau đã được đăng ký nhãn hiệu, một số tên như - PRVC™ (kiểm soát thể tích được điều khiển bởi áp lực) của Maquet; CMV với Autoflow™ của Dräger; and VC+™ của Puritan-Bennett. Tất cả những điều này về cơ bản đều hoạt động giống nhau, đó là phân phối nhịp thở mục tiêu thể tích với lưu lượng giảm dần.

Chế độ kiểm soát kép yêu cầu bác sỹ cài đặt thể tích khí lưu thông, tần số, và thời gian thở vào. Với dữ liệu này, máy thở sẽ cung cấp cho bệnh nhân thể tích khí lưu thông trong một thời gian đã cài đặt trước, lưu lượng được điều chỉnh trong suốt chu kỳ thở vào để đạt được thể tích mục tiêu với áp suất thấp nhất có thể. Máy thở có thể cũng nhận cảm được nỗ lực hít vào của bệnh nhân và sẽ điều chỉnh lưu lượng phù hợp để cải thiện sự thoải mái.

Thực tế sự phân phối khí giống như thông khí kiểm soát áp lực. Trên thực tế, nếu bạn nhìn vào dạng sóng thời gian – áp lực và thời gian – lưu lượng của chế độ kiểm soát kép, nó sẽ giống hệt như trong PCV. Đó là bởi vì cơ bản là chúng tương tự nhau. Hãy tưởng tượng nói với máy thở rằng bạn muốn bệnh nhân thở với PCV, nhưng máy thở có thể điều chỉnh áp lực đẩy vào lên hoặc xuống khi cần thiết để đạt được thể tích khí lưu thông được cài đặt trước đó. Đó là những gì đang xảy ra ở đây. Khi compliance của bệnh nhân thay đổi, áp lực thở vào cũng sẽ thay đổi để giữ thể tích khí lưu thông mà bác sĩ đã cài đặt. PRVC, CMV với Autoflow, và VC+ là chế độ kiểm soát áp lực dành cho những người không thích kiểm soát áp lực.

Vậy tại sao các chế độ kiểm soát kép này không thay thế hoàn toàn VCV và PCV? Hầu hết thời gian, họ có. Thông khí kiểm soát kép phổ biến vì nó cho phép bác sĩ kiểm soát thể tích khí lưu thông trong khí vẫn phân phối thể tích một cách thoải mái hơn. Áp lực đỉnh thấp lơn trong VCV và hầu hết thời gian nó làm việc rất tốt. Nhược điểm của nó là gì?

Hãy nhớ rằng thông khí kiểm soát kép điều chỉnh áp lực thở vào để đạt được thể tích khí lưu thông mong muốn và thực hiện các thay đổi trên từng nhịp thở cơ bản. Nếu bệnh nhân đang nỗ lực hít vào tự phát, anh ta có thể thở nhiều hơn cài đặt máy thở giống như trong tất cả các chế độ kiểm soát – hỗ trợ. Tuy nhiên nếu anh ra nỗ lực hít vào mạnh hoặc đói khí nhiều hơn, điều này có thể dẫn đến mất đồng bộ bệnh nhân – máy thở đáng kể.

Giả sử thể tích khí lưu thông được cài đặt là 500ml, và ban đầu máy thở có mức áp lực thở vào là 20cmH₂O. Bệnh nhân hít vào một vài nhịp thở có Vt 800-900ml. Hệ điều hành máy thở cho rằng điều này là sử cải thiện compliance - anh ta đang trở nên tốt hơn! - và mày thở giảm áp lực thở vào xuống 10 cmH₂O. Điều đó là không đủ, và bệnh phân phản ứng lại bằng cách thở nhanh 150-200ml. Máy thở sau đó cố gắng tăng áp lực trở lại, cố gắng để giữ tốt nhất thể tích khí lưu thông quanh 500ml. Áp suất và thể tích khí lưu thông theo hiệu ứng yo-yo () này chắc chắn không thoải mái và dẫn đến mất đồng bộ nhiều hơn. Đối với bác sĩ lâm sàng, nó có thể biểu hiện rằng bệnh nhân đang “chống lại” máy thở và gợi ý cần dùng thuốc an thần mạnh hơn. Điều thực sự cần làm là thay đổi máy thở để cung cấp một thể tích khi lưu thông cài đặt (VCV) hoặc một áp lực thở vào cài đặt (PCV). Các chế độ kiểm soát kép có tính thích ứng - đó là thế mạnh của chứng – nhưng thỉnh thoảng tính thích ứng đó lại phản tác dụng.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với hơn 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: