CPAP, PEEP và PEEP tối ưu - CPAP, PEEP and Optimal PEEP - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 12: CPAP, PEEP, và PEEP tối ưu

CPAP, PEEP, and Optimal PEEP

Khoa học ở trường trung học, chúng ta đã được dạy rằng hít vào mang oxy đến máu và thở ra sẽ loại bỏ CO₂ ra khỏi cơ thể. Điều này đúng - theo nghĩa hướng dòng khí. Tuy nhiên, chúng ta biết rằng trao đổi khí không dừng lại khi bạn ngừng thở trong một vài giây, hoặc thậm chí là một vài phút. Lưu lượng máu phổi và trao đổi khí phế nang vẫn diễn ra, trong một vùng không gian gọi là dung tích cặn chức năng (FRC). FRC là “vùng dự trữ” của phổi để duy trì chức năng chức năng quan trọng này ngay cả khi quá trình thở bị gián đoạn (như khi bạn bơi dưới nước hoặc khi bạn bị một miếng thức ăn mắc vào thanh quản). Nếu chúng ta không có điều này, sẽ rất khó để sống sót! Nếu bạn đang nằm trên giường và ai đó thả một bao cát lớn nặng lên ngực bạn, ngay lập tức bạn sẽ cảm thấy khó thở. Điều này là do trọng lượng của bao cát làm giảm hoạt động của cơ hô hấp và nén FRC. Ngược lại, nếu bạn được cảnh báo về trọng lượng một vài giây trước khi nó rơi vào người bạn, bạn sẽ hít vào và giữ cơ bụng và ngực của bạn để hạn chế tác động. Bạn có thể làm điều này ngay bây giờ, chỉ nghĩ về trọng lượng đè lên ngực của bạn.

Thêm một minh họa nữa - nếu bạn ngồi trên xe hơi và cúi đầu của bạn ra ngoài cửa ở tốc độ đường cao tốc, bạn sẽ cảm thấy luồng không khí tràn vào miệng bất cứ khi nào bạn hít vào và có một sức cản khi bạn thở ra. Thực tế, tác động này, là áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) - một áp lực đặt lên hệ thống hô hấp của bạn trong cả thì hít vào và thở ra. CPAP được ứng dụng trong thở tự phát.

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) là rất giống nhau, và là thuật ngữ được sử dụng cho áp lực cố định ứng dụng trong trông khí nhân tạo. Đó không phải là CPAP thực sự, vì áp lực hít vào từ máy thở cũng dương, nhưng nó hoạt động theo kiểu gần giống như cách để cố định phế nang đang mở, nếu không sẽ xẹp xuống, duy trì và tăng cường FRC. Về mặt ngữ nghĩa, PEEP là thuật ngữ được sử dụng trong A/C hoặc SIMV, trong khi CPAP được sử dụng cho thông khí không xâm nhập hoặc trong thông khí hỗ trợ áp lực.

Các bệnh lý và tình trạng giảm FRC và tích tụ dịch hoặc xẹp phế nang bao gồm ARDS, phù phổi, viêm phổi, viêm phổi hít, đụng dập phổi và chảy máu phế nang. Tất cả tình trạng này đều dẫn đến suy hô hấp giảm oxy máu do tăng phân số shunt - đơn vị phổi được tưới máu, nhưng không có thông khí. PEEP có thể được áp dụng để mở các đơn vị phổi này, hoặc ngăn ngừa chúng xẹp xuống trong thì thở ra và làm giảm phân số shunt.

PEEP và CPAP cũng có tác động lợi ích lên chức năng thất trái. Tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm tiền tải ở mức độ nhẹ, điều này có thể giúp cho suy tim sung huyết mất bù. Điều quan trọng, PEEP và CPAP cũng làm giảm hậu gánh thất trái. Hậu gánh được biểu thị bởi áp lực xuyên màng phổi qua tâm thất - nói cách khác, áp lực trong tâm thất (áp lực tâm thu) trừ đi áp lực khoang màng phổi. Khi CPAP và PEEP làm tăng áp lực trong lồng ngực, đến lượt nó làm tăng áo lực khoang màng phổi, sự khác biệt giữa áp lực trong tâm thất và áp lực khoang màng phổi giảm xuống. Điều này có ảnh hưởng tích cực đến chức năng thất trái.

PRESSURE

Với phổi xẹp hoàn toàn, nó tạo ra một áp lực tăng dần để mở (pop open) các phế nang. Khi một tiếp điểm đạt được, phổi phồng ra dễ dàng. Điểm mở (pop open) này được biết như là điểm uốn dưới (LIP) và minh họa PEEP cần để mở và ổn định phế nang bị ngập nước.

Khi phổi phồng, nó sẽ đạt đến điểm mà tại đó nó mở rộng hòa toàn và việc áp dụng áp lực thêm nữa cũng không làm tăng thể tích. Đây được biết như là điểm uốn trên (UIP). UIP đánh dấu điểm mà tại đó phế nang có thể căng phồng quá mức.

Hình vẽ này biểu thị cách tốt để hiểu compliance phổi. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, xác định LIP và UIP ở bệnh nhân thở máy có thể rất khó khăn.

Theo nguyên tắc chung, PEEP nên được sử dụng để điều chỉnh tình trạng hạ oxy máu khi x-quang ngực có đám màu trắng mà lẽ ra nó phải màu đen - nói cách khác, sử dụng PEEP khi chụp x-quang có thâm nhiễm hoặc đông đặc nhu mô (vùng chứa khí - airspace).

Cài đặt PEEP bằng X-quang ngực

Chest X-Ray	Initial PEEP
Sáng	5 cm
Thâm nhiễm rải rác	10 cm
	H₂O
Thâm nhiễm khuyếch tán dày đặc	15 cm
	H₂O
Trắng cả hai phổi	20 cm
	H₂O

Hầu hết thời gian, khi bạn lần đầu đặt bệnh nhân thông khí nhân tạo, PEEP sẽ được cài từ 3-5 cmH₂O. Về mặt lý thuyết, điều này sẽ giúp ngăn ngừa xẹp phổi ở các vùng phổi phụ thuộc và duy trì sự phù hợp thông khí - tưới máu. Trong thực tế, nó thường được thực hiện vì, tốt, đó là cách nó làm việc! Mức PEEP thấp nói chung không có hại.

Biến chứng chủ yếu của PEEP quá mức là căng phồng quá mức phế nang dẫn đến suy giảm hồi lưu tĩnh mạch (và tụt huyết áp) hoặc suy giảm trao đổi khí do đè xẹp giường mao mạch phổi. Giảm hồi lưu tĩnh mạch thường không xảy ra với PEEP ít hơn 10-12 cmH₂O - nếu huyết áp giảm ở mức PEEP này, bệnh nhân thường giảm thể tích, và phải truyền dịch. Nếu căng phồng phế nang quá mức ảnh hưởng đến trao đổi khí, nó sẽ ở dạng tăng khoảng chết (thông khí mà không có tưới máu) - PaCO₂ sẽ tăng (song song với EtCO₂ giảm, nếu bạn đang sử dụng nó) và PaO₂ giảm.

Bất chấp những gì bạn nghe thấy, PEEP không phải là nguyên nhân chính gây ra chấn thương phổi liên quan máy thở (VILI). VILI chủ yếu là do sự căng phồng quá mức của phế nang trong quá trình thở vào, và là hậu quả quả chấn thương thể tích (volutrauma), không phải chấn thương áp lực (barotrauma). Thể tích khí lưu thông quá mức, không phụ thuộc áp lực bơm phồng, có thể dẫn đến tổn thương phế nang, khí phế thũng (emphysema), tràn khí màng phổi (pneumothorax), và tràn khí trung thất (pneumomediastinum). Đây là lý do cơ bản phía sau của việc sử dụng thể tích khí lưu thông sinh lý (4-8 ml/kg) so với trước đây.⁴

PEEP tối ưu

Phần lớn bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu có thể được kiểm soát dễ dàng hơn với PEEP trong khoảng 5-10 cmH₂O. Với những bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) vừa đế nặng, đòi hỏi một chế độ tích cực hơn. Điều này được biết như là cố gắng để cài đặt “PEEP tốt nhất” hay là “PEEP tối ưu” - Đó là, PEEP đạt được oxy hóa và compliance tốt nhất trong khi tối thiểu nguy cơ tổn thương phổi do thở máy. Nhiều phương pháp tiếp cận lâm sàng đối với vấn đề tìm “PEEP tối ưu” cho bệnh nhân đã được mô tả trong các tài liệu y khoa, và mỗi phương pháp có cả người ủng hộ và người không ủng hộ. Như bạn có thể mong đợi, mỗi phương pháp đều có điểm mạnh và hạn chế của nó, và không có phương pháp nào là vượt trội hơn phương pháp còn lại (nếu không thì mọi người sẽ sử dụng nó và bỏ qua những phương pháp khác), Những điều này sẽ được thảo luận lần lượt.

Bảng ARDSNet

Các bảng được sử dụng trong các nghiên cứu ARDSNet có ưu điểm là đơn giản và khả năng oxy hóa, có thể được đo dễ dàng bằng khí máu động mạch hoặc đo oxy xung mạch. Hai bảng đã được công bố - một bảng sử dụng phương pháp PEEP cao và một bảng sử dụng mức PEEP thấp hơn. Hai phương pháp được so sánh đối đầu trong nghiên cứu ALVEOLI,³² nghiên này không chứng minh cải thiện kết quả từ cả hai cách tiếp cận miễn là thể tích khí lưu thông bảo vệ phổi là 4-6 mL/kg PBW được sử dụng. Điều này thực sự có lợi cho bác sĩ - nó gợi ý rằng có thể sử dụng một trong hai bảng, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Một bệnh nhân béo phì hoặc mắc hội chứng khoang ổ bụng, giảm compliance của thành ngực và có thể được hưởng lợi từ chiến lược PEEP cao hơn. Sự chèn ép bên ngoài phổi, kết hợp với compliance kém của phổi do ARDS, có nghĩa là áp lực thở ra cao hơn nên được sử dụng để ngăn ngừa xẹp phế nang và mất huy động.

Mặt khác, sử dụng mức PEEP thấp hơn có thể được chỉ định trong một số trường hợp. Một bệnh nhân có lỗ rò phế quản phổi, hoặc một người có huyết động không ổn định, hoặc một người có một bên phổi bị thương nặng hơn bên kia, có thể trở nên tồi tệ hơn với chiến lược PEEP cao. Vì một bảng không có bất kỳ lợi thế nào đã được chứng minh so với bàn kia, bác sĩ có thể chọn bất kỳ bảng nào có vẻ phù hợp với bệnh nhân hơn.

Sử dụng bảng PEEP ARDSNet

§ Đi lên hoặc xuống trong bảng khi cần thiết để giữ PaO₂ là 55-80 mmHg, hoặc SpO₂ là 88-94%.

§ Theo nghiên cứu ALVEOLI,⁹ không có lợi ích được chứng minh khi sử dụng bảng này so với bảng kia, vì vậy hãy lựa chọn tùy theo tình trạng lâm sàng - bệnh nhân với huyết động không ổn định hoặc tràn khí màng phổi có thể tốt hơn với chiến lược “PEEP thấp”, trong khi bệnh nhân với chấn thương đụng giập đáng kể thành bụng và ngực hoặc béo phì có thể lợi ích với chiến lược “PEEP cao”.

§ Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên với 1010 bệnh nhân, chiến lược “PEEP cao” tích cực đồng thời với nghiệm pháp huy động phế nang có liên quan đến tỷ lệ tử vong 6 tháng cao hơn (65.3% so với 59.9%).³³ Những phát hiện này hỗ trợ việc sử dụng chiến lược PEEP thấp hơn ở phần lớn bệnh nhân ARDS.

Bảng PEEP thấp		Bảng PEEP cao
FiO₂	PEEP	FiO₂	PEEP
30%	5	30%	5
40%	5	30%	8
40%	8	30%	10
50%	8	30%	12
50%	10	30%	14
60%	10	40%	14
70%	10	40%	16
70%	12	50%	16
70%	14	50%	18
80%	14	50%	20
90%	14	60%	20
90%	16	70%	20
90%	18	80%	20
100%	18	80%	22
100%	20	90%	22
100%	22	100%	22
100%	24	100%	24

Thử nghiệm PEEP giảm dần

Cơ sở lý luận đằng sau thử nghiệm PEEP giảm dần là phổi của bệnh nhân phải được huy động đầy đủ nhất có thể bằng cách sử dụng nghiệm pháp huy động CPAP, tiếp theo là giảm áp lực thở ra theo từng bước cho đến khi sụt giảm oxy hoặc compliance, hoặc cả hai. Điều này có ưu điểm là dễ thực hiện ở tại giường; Ngoài ra, việc theo dõi lượng oxy dễ dàng được thực hiện với máy đo oxy xung mạch, và hầu hết các máy thở sẽ hiển thị compliance động và tĩnh của hệ thống hô hấp.*

Thử nghiệm PEEP giảm dần được tiến hành như sau. Nhớ rằng bạn đang huy động (recruit), giảm (reduce), và huy động (recruit)

§ Đảm bảo bệnh nhân được an thần đầy đủ. Thuốc chẹn thần kinh cơ không cần thiết, miễn là bệnh nhân không có nhiều nỗ lực tự thở

§ Cái đặt FiO₂ máy thở 100%

§ Đặt mức CPAP máy thở là 40 cmH₂O, không có hỗ trợ áp lực. Giữ mức này trong 40 giây (40 cho 40). Đây là nghiệm pháp huy động phế nang.

§ Sau nghiệm pháp huy động phế nang, thay đổi mode máy thở về kiểm soát thể tích với thể tích khí lưu thông 6 mL/kg PBW, hoặc kiểm soát áp lực với áp lực đẩy 15 cmH₂O. Cài đặt PEEP là 20 cmH₂O. Chú ý compliance của bệnh nhân.

§ Giảm FiO₂ 10-20% mỗi 5-10 phút cho đến khi SpO₂ đạt 88-94%

§ Khi FiO₂ đã được giảm, bắt đầu giảm PEEP từng bước 2 cmH₂O mỗi 5-10 phút cho đến khi SpO₂ tụt xuống dưới 88%, hoặc cho đến khi Compliance giảm đáng kể. Một trong hai điều này sẽ cho thấy sự mất huy động phế nang.

§ Lặp lại nghiệm pháp huy động phế nang (40-40) và cài đặt PEEP cao hơn 2 cmH₂O so với mức PEEP mà tại đó sự mất huy động xảy ra.

Những bất lợi của thử nghiệm PEEP giảm bao gồm thời gian cần thiết để thực hiện thử nghiệm đúng cách, nhu cầu an thần sâu và khả năng ảnh hưởng đến huyết động hoặc hô hấp trong quá trình thực hiện nghiệm pháp huy động. Các thử nghiệm lâm sàng kiểm tra chiến lược PEEP giảm dần đã phát hiện ra rằng nó có thể cải thiện khả năng oxy hóa và compliance hô hấp nhưng không chứng minh được bất kỳ lợi ích nào đối với sự sống sót - trên thực tế, một thử nghiệm tương đối lớn cho thấy tỷ lệ tử vong trong 28 ngày tăng lên với chiến lược huy động phế nang.³³ Điều đó không có nghĩa là nó không nên được thực hiện - nó đơn giản có nghĩa là có thể không hợp lý khi thực hiện thử nghiệm PEEP giảm dần trên mọi bệnh nhân thở máy trong ICU. Tuy nhiên, đối với những người bị ARDS từ trung bình đến nặng, đây có thể là một công cụ hữu ích để tìm một mức PEEP thích hợp. Nó cũng có thể quan trọng sau khi ngắt kết nối máy thở hoặc sau khi nội soi phế quản.

Đường cong áp lực - thể tích (Pressure-Volume curves)

Sử dụng vòng lặp áp lực - thể tích động để xác định mức PEEP tối ưu rất hấp dẫn. Nhiều máy thở có thể tạo ra vòng lặp P-V để xem xét, và có vẻ trực quan rằng việc đặt PEEP bằng hoặc cao hơn điểm mà mức độ compliance của phổi giảm xuống sẽ hữu ích.

Nhánh thở vào của đường cong P-V được cho là đại diện cho sự thay đổi compliance khi phổi đầy khí. Ban đầu, compliance (độ dốc của đường cong) là kém, phản ánh áp lực thở vào đáng kể cần thiết để mở các đơn vị phổi bị xẹp. Khi các đơn vị phổi này mở ra, chúng sẽ phồng lên nhanh chóng và dễ dàng hơn nhiều. Đây là phần dốc hơn của đường cong P-V thở vào và nó cho thấy compliace của hệ thống hô hấp đã được cải thiện. Điểm mà compliance thay đổi (nói cách khác, nơi độ dốc của đường cong thay đổi) được gọi là điểm uốn dưới (LIP).

Khi phổi tiếp tục nạp đầy khí, chúng đạt đến điểm mà việc áp dụng thêm áp lực sẽ không làm phổi nở ra nhiều - điều này xảy ra ở điểm uốn trên (UIP) và áp lực thở vào vượt quá điểm này được cho là góp phần làm quá căng phế nang và khả năng tổn thương áp lực.

Về mặt lý thuyết, việc sử dụng đường cong P-V nhánh thở vào sẽ cho bác sĩ biết mọi thứ anh ta cần biết về PEEP và áp lực đẩy. PEEP nên được đặt ở hoặc ngay trên điểm uốn dưới để giữ cho các phế nang không bị xẹp xuống khi thở ra, và áp lực cao nguyên (nghĩa là áp lực phế nang cuối thì thở vào) phải được giữ ở hoặc ngay dưới điểm uốn trên để giảm thiểu quá căng và chấn thương áp lực. Điều này sẽ giữ cho bệnh nhân được thông khí dọc theo phần dốc của đường cong compliance.

Thật không may, nó không dễ dàng như vậy. Để bắt đầu, việc thiết lập một đường cong áp suất-thể tích đúng là rất khó. Bệnh nhân không thể thở tự phát, vì nhịp thở do bệnh nhân bắt đầu làm thay đổi cơ học trong và ngoài lồng ngực. Phong tỏa thần kinh cơ và an thần sâu thường là cần thiết. Thứ hai, lưu lượng thở vào phải không đổi và tương đối thấp - sử dụng lưu lượng thở vào giảm dần, trường hợp này trong thông khí kiểm soát áp lực và thông gió kiểm soát thể tích có điều chỉnh áp lực, sẽ tạo ra một đường cong không chính xác. Thứ ba, PEEP phải ở mức 0 trong qua trình nghiệm pháp, điều này có thể gây rủi ro ở bệnh nhân giảm oxy máu nặng. Thứ tư, và có lẽ quan trọng nhất, đó là lập luận cho rằng ít có ý nghĩa khi cài đặt áp lực thở ra dựa vào cơ học phổi thở vào.

Dữ liệu lâm sàng ở người đã chỉ ra rằng mặc dù có một số cơ sở hợp lý cho điểm uốn dưới, sự huy động phế nang có xu hướng tiếp tục trong toàn bộ chu kỳ thở vào. Ngoài ra, điểm uốn trên có thể đại diện cho sự kết thúc của quá trình huy động nhưng không nhất thiết là căng phồng phế nang quá mức. Trong quá trình thở ra, phần lớn là thụ động, điểm uốn nhịp thở ra xảy ra ở mức áp lực cao hơn nhiều so với điểm uốn dưới thở vào. Điều này cho thấy rằng quá trình mất huy động phế nang bắt đầu ở áp lực cao hơn nhiều so với LIP, và trong ARDS, mức này có thể cao tới 20-22 cm H₂O.34 Ngoài ra, việc mất huy động bị ảnh hưởng bởi trọng lực và tư thế của bệnh nhân. Bản chất không đồng nhất của cả ARDS và việc huy động/ mất huy động phế nang làm cho việc sử dụng mối quan hệ áp suất - thể tích đơn thuần trở nên khó khăn khi thiết lập PEEP.

Xác đinh dựa và áp lực cao nguyên PPLAT

Áp lực cao nguyên (Pplat) là mức áp lực được đo ở cuối thì thở vào khi lưu lượng thở vào được giữ ở mức O. Áp lực này phản ánh sự cân bằng áp lực trong toàn bộ cây hô hấp, và có thể ước đoán được áp lực phế nang cuối thì thở vào. Nói chung các bác sĩ lâm sàng nên tập trung vào việc giữ áp lực cao nguyên thấp hơn 30-35 cmH₂O, vì đó được cho là giới hạn trên của áp lực phế nang trước khi tổn thương phổi xảy ra*. Trong thử nghiệm ExPress, thể tích khí lưu thông được cài đặt ở mức 6 mL/kg PBW, và mức PEEP được tăng cho đến khi p plat là 28-30 cmH₂O.³⁵ Nhóm đối chứng có PEEP là 5-9 cmH₂O. Giả thuyết là điều này sẽ đưa đến huy động phế nang đầy đủ trong khi ngăn ngừa tổn thương phổi. Thử nghiệm đã chứng minh rằng có sự cải thiện oxy hóa trong nhóm nhận sự can thiệp; tuy nhiên, không có sự khác biệt về khả năng sống sót.

Một nhược điểm của phương pháp này là bệnh nhân ARDS ít nghiêm trọng có thể thực sự nhận mức PEEP cao hơn. Lấy hai bệnh nhân ARDS, mỗi người có trọng lượng cơ thể dự đoán là 67 kg. Cải hai bệnh nhân đều được nhận thể tích khí lưu thông là 400ml. Nếu một bệnh nhân ARDS ít nghiêm trọng và compliance hệ thống hô hấp là 40 mL/cmH2O, do đó sẽ cần một mức áp lực đẩy thở vào 10 cmH₂O để cung cấp thể tích khí lưu thông trên. Thêm mức PEEP 18 cmH₂O sẽ nâng áp lực cao nguyên lên đến 28.

Ở bệnh nhân thứ 2, cho rằng tình trạng bệnh nhân này trầm trọng hơn và comliance hệ thống hô hấp của anh ta là 20 mL/cmH₂O. Điều này đòi hỏi một áp lực đẩy vào là 20 cmH₂O để đạt được thể tích khí lưu thông mục tiêu, và bằng cách theo protocol này, anh ta sẽ chỉ nhận được PEEP 8 -10 cmH₂O để đưa Pplat lên 28-30 cmH₂O.

Ví dụ này đơn giản và có chủ đích bỏ qua thực tế là compliance sẽ thay đổi (tốt hơn hoặc xấu đi) với việc áp dụng PEEP, nhưng điểm mấu chốt là việc nhắm mục tiêu này cho một số lượng bệnh nhân riêng biệt, lại áp dụng cho tất cả bệnh nhân thì có thể có hại. Cũng cần lưu ý rằng phương pháp thiết lập PEEP này không cải thiện tỷ lệ sống sót khi so sánh với nhóm chứng.

Áp lực xuyên phổi (Transpulmonary Pressure)

Áp lực xuyên thành, hoặc xuyên phổi, được định nghĩa là sự chênh lệch giữa áp lực bên trong phế nang và áp lực màng phổi. Nói cách khác, Áp lực (trong) - Áp lực (ngoài). Trong điều kiện bình thường, giá trị này khá nhỏ - áp lực phế nang là áp suất khí quyển, hoặc bằng không, trong khi thở qua thanh môn mở, và áp lực màng phổi dao động từ khoảng -3 cmH₂O cuối kỳ thở ra đến -8 cmH₂O cuối kỳ thở vào. Vì áp lực xuyên phổi là sự chênh lệch giữa hai thành phần trên, nên nó nằm trong khoảng từ 3 (0 - -3) đến 8 (0 - -8) cmH₂O. Đây là yếu tố giúp phổi luôn mở và hoạt động như một đối trọng với sự đàn hồi của phổi.

Trong quá trình thông khí áp lực dương, áp lực phế nang trở nên dương và nằm trong khoảng giữa áp suất cao nguyên cuối thì thở vào và áp lực cuối thì thở ra (PEEP). Áp lực khoang màng phổi, nếu không thay đổi, vẫn hơi âm. Tuy nhiên, trong những điều kiện nhất định, áp lực khoang màng phổi có thể trở nên dương. Điều này thường xảy ra khi giảm compliance của thành ngực do bệnh lý màng phổi nguyên phát hoặc do chèn ép bên ngoài (tăng áp lực ổ bụng, quá tải thể tích, bệnh lý béo phì hoặc bỏng xung quanh thân trên).

Khi điều này xảy ra, áp suất xuyên phổi giảm.

Lấy hai bệnh nhân ARDS có PEEP đặt là 15 cmH₂O. Bệnh nhân đầu tiên không có hạn chế thành ngực bên ngoài và áp lực khoang màng phổi -5 cmH₂O. Áp lực xuyên phổi của anh ta cuối thì thở ra là 20 cmH₂O (15 - -5), điều này thỏa mãn duy trì sự huy động phế nang trong bối cảnh viêm phổi và phù phổi.

Transpulmonary Pressure = PEEP - Pleural Pressure

Transpulmonary Pressure = 15 - (-5) = 20

Net Pressure Effect Leads To Alveolar Expansion

Bệnh nhân thứ 2, ngoài ARDS, anh ta cũng có giảm compliance thành ngực do béo phì (BMI 52). Áp lực khoang màng phổi anh ta là +18 cmH₂O, điều đó có nghĩa rằng áp lực xuyên màng phổi cuối thì thở ra là -3 (15 - (+18)). Hậu quả thực sự này là xẹp phế nang ở cuối mỗi chu kỳ thở.

Phương pháp đo trực tiếp áp lực trong khoang màng phổi ở bệnh nhân ICU là không thể, do đó áp lực thực quản được sử dụng như là một sự thay thế. Điều này không có nghĩa chính xác - bản thân áp lực khoang màng phổi thay đổi từ đáy phổi đến đỉnh phổi và bị ảnh hưởng bởi tư thế nằm ngửa và nằm sấp, và áp lực thực quản phải chịu trọng lượng của thành phần trong trung thất.³⁶ Tuy nhiên, nó là hữu ích cho việc xác định PEEP ở bệnh nhân giảm đáng kể compliace ngực do tác động bên ngoài.

Để đo được áp lực thực quản (Peso), phải đặt một catheter thực quản có bóng được bơm đầy khí. Chúng có sẵn trên thị trường thương mại³⁷ và có thể được kết nối với hệ thống theo dõi áp lực tiêu chuẩn. Máy thở CareFusion Avea® có cổng kết nối với đầu dò áp lực thực quản và có thể hiển thị áp lực thực quản.

Đặt catheter thực quản có bóng nên được thực hiện bởi một bác sỹ có đủ khả năng, phù hợp với hướng dẫn của nhà sản xuất. Độ sâu catheter được đặt có thể được ước lượng bằng nhân chiều cao cm của bệnh nhân với 0.288. Ở hầu hết các bệnh nhân, vị trí bóng nên ở một phần ba dưới thực quản. Bơm phồng bóng với 1ml không khí sẽ cho phép sự thay đổi của áp lực thực quản được phản ánh trên monitor. Sóng áp lực thực quản nên tăng vừa phải trong thời gian nhịp thở cung cấp bởi máy thở và có độ lệch âm trong các nhịp thở do bệnh nhân bắt đầu. Áp lực nhẹ lên bụng dẫn đến tăng áp lực cho thấy vị trí đặt bóng trong dạ dày, và nó nên được rút ra.

Khi bóng catheter thực quản ở vị trí hợp lý, áp lực xuyên phổi cuối khí thở ra có thể được tính toán:

Một bệnh nhân với PEEP là 15 cmH₂O và Ppso là 22, áp lực xuyên phổi cuối kỳ thở ra của anh ta la -2 cmH₂O. Nói cách khác, cuối kỳ thở ra, sự nén phổi của anh ra do tăng áp lực khoang màng phổi đang dẫn đến xẹp phế nang. Trong bối cảnh này, PEEP nên được tăng đến mức tối thiểu 17 cmH₂O để giữ áp lực xuyên phổi cuối kỳ thở ra ở mức 0.

Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của việc theo dõi áp lực xuyên phổi ở bệnh nhân ARDS đã chứng minh được cải thiện đáng kể oxy hóa, nhưng không cho thấy được lợi ích sống còn.^38,39 Do đó, kỹ thuật này không khuyến nghị sử dụng thường quy. Tuy vậy, nó có thể giúp ích, trong việc xác định mức PEEP hợp lý cho bệnh nhân với tăng áp lực trong ổ bụng và bệnh lý béo phì.

PEEP tối ưu và PEEP đủ tốt

Trong một thở nghiệm với 51 bệnh nhân ARDS, Chiumello và cộng sự đánh giá các phương pháp khác nhau để cài đặt PEEP (bảng ARDSNet, mức đích áp lực cao nguyên theo thử nghiệm ExPress, sử dụng chỉ số time-pressure stress, và qua áp lực xuyên phổi sử dụng phương pháp đo áp lực thực quản).⁴⁰ Tất cả các phương pháp đều được đánh giá bằng chụp CT để xác định sự thay đổi trong việc huy động phổi. Những sự phát hiện của họ cho thấy rằng phương pháp duy nhất có tương quan với mức độ huy động toàn bộ phổi và mức độ nghiêm trọng của ARDS là sử dụng bảng PEEP - FiO₂. Các phương pháp khác có liên quan với việc giãn nở nhiều hơn các đơn vị phổi bình thường mà không mang lại lợi ích tương xứng trong việc huy động các phế nang bị xẹp.

Nhiều phương pháp xác định mức PEEP tốt nhất, hoặc tối ưu có một vài điểm chung. Chúng có xu hướng khó khăn. Chúng xu hướng đưa ra các giả định sinh lý quan trọng nhưng có thể không có giá trị - ví dụ, giả định rằng áp lực trong phần dưới thực quản phản ánh chính xác áp lực khoang màng phổi ở toàn bộ bệnh nhân, hoặc giả định rằng việc huy động phổi là hoàn toàn bằng cách áp dụng điểm uốn dưới của nhánh thở vào đường cong áp lực - thể tích. Cuối cùng, chúng hầu hết thường tập trung vào các điểm cuối thay thế có thể không có ý nghĩa. Các thử nghiệm lâm sàng về các nghiệm pháp khác nhau mô tả việc tìm PEEP tối ưu thường báo cáo cải thiện oxy hóa hoặc compliance khi so sánh với nhóm đối chứng, nhưng không chỉ ra lợi ích sống còn.

Có lẽ chúng ta cần dừng lại việc tìm kiếm PEEP tối ưu. Lich sử y học chăm sóc tích cực đã kiên định chỉ ra rằng sự cố gắng của bác sĩ lâm sàng để tối ưu các thông số sinh lý khác nhau thường không cần thiết và thình thoảng có hại. Sự tìm kiếm PEEP tối ưu có thể không khác. Luciano Gattinoni, một trong những nhà nghiên cứu hàng đầu trong lĩnh vực này, đã gợi ý vấn đề này. Một PEEP “đủ tốt” duy trì oxy hóa và huy động phổi mà không ảnh hưởng đến chức năng huyết động và có thể dựa trên sự kết hợp giữa mức độ nặng của ARDS và lương tri (good sence) của bác sĩ điều trị.

PEEP đủ tốt⁴¹

Mức độ nặng ARDS	Tỷ lệ PaO₂/FIO₂	PEEP
Nhẹ	201-300	5-50 cmH₂O
Vừa	101-200	10-15 cmH₂O
Nặng	< 100	15-20 cmH₂O

* Compliance = AVolume / APressure

Compliance động trên máy thở = Thể tích khí lưu thông VT/ [áp lực đỉnh thở vào Ppeak - PEEP]

Áp lực phổi tĩnh trên máy thở = Thể tích khí lưu thông VT/ [Áp lực cao nguyên Pplat - PEEP]

* Điều quan trọng cần ghi nhớ là không ai thiết lập được áp lực cao nguyên “an toàn” thực sự, trên mức đó có tổn thương phổi và dưới mức đó tổn thương phổi không xảy ra. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia khuyên giữ áp lực cao nguyên bằng hoặc dưới phạm vi này.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: