Giải phóng máy thở - SÁCH VỀ MÁY THỞ - THE VENTILATOR BOOK

 

SÁCH VỀ MÁY THỞ  - THE VENTILATOR BOOK

Chương 22. Giải phóng máy thở

 

Giải phóng thay thế cai như một thuật ngữ ưa thích để đưa bệnh nhân ra khỏi máy thở. Phần lớn, điều này là do cai máy kéo dài là không cần thiết. Cai máy đề cập đến việc giảm dần hỗ trợ máy thở, bằng cách giảm tần số trong SIMV hoặc giảm áp lực hỗ trợ trong PSV. Mặt khác, giải phóng có nghĩa là bệnh nhân được đánh giá hằng ngày về khả năng sẵn sàng rút nội khí quản và sau đó rút nội khí quản khi đáp ứng các tiêu chí thích hợp.

Để rút nội khí quản một cách an toàn cho bệnh nhân, có một số điều kiện phải được thỏa mãn. Đầu tiên, lý do đặt nội khí quản cần phải được giải quyết hoặc đã được sửa chữa. Nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản vì thay đổi ý thức, thì anh ta phải tỉnh táo và có thể làm theo hướng dẫn. Nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản vì phù phổi hoặc sốc, anh ta phải được làm sạch phổi và ngừng dùng thuốc vận mạch. Và tương tự như vậy.

Thứ 2, bệnh nhân cần được duy trì trao đổi khí đầy đủ mà không cần thông khí áp lực dương. Tiêu chuẩn phổ biến nhất thường được sử dụng là FiO₂ < 50% và PEEP < 8 cmH₂O. Căng phồng phổi động không nên hiện diện, và bệnh nhân có thể được duy trì CO₂ bình thường mà không cần thông khí phút rất cao (ví dụ, thấp hơn 10 lít/phút).

Thứ 3, bệnh nhân phải có tình trạng tim mạch đầy đủ để dung nạp với nhịp thở không được hỗ trợ. Thiếu máu cục bộ cơ tim và giảm chức năng thất trái làm giảm khả năng hô hấp của bệnh nhân mà không có sự hỗ trợ. Phù phổi do tim được hưởng lợi từ việc giảm tiền tải và hậu tải do thở áp lực dương, và rút nội khí quản có thể làm trầm trọng thêm tình trạng này.⁷² Một thử nghiệm thở tự phát (SBT) sử dụng T-piece thay thể cho CPAP hoặc PSV có thể hữu ích để xác định bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái đã sẵn sàng rút nội khí quản hay không.

 

Tình trạng ý thức thường được quan tâm khi xem xét các tiêu chí sẵn sàng rút nội khí quản. Những bệnh nhân sững sờ (stuporous) hoặc hôn mê rất khó để duy trì trương lực đường thở đầy đủ và có thể giảm phản xạ bảo vệ đường thở, đo đó hít sặc và viêm phổi là những nguy cơ tiềm ẩn. Ngoài ra, bệnh nhân với bệnh não hoặc tổn thương não có thể có bất thường trung tâm hô hấp. Tuy nhiên, mộ t nghiên cứu đã chứng minh rằng bệnh nhân tổn thương não không có lý do nào khác để đặt nội khí quản ngoài tình trạng ý thức - nghĩa là họ không có nhu cầu oxy cao, không hút đờm thường xuyên, và không bị ngưng thở - thực tế tốt hơn với rút nội khí quản sớm.⁷³

 

Các thông số cai máy

Một vài chỉ số lâm sàng được sử dụng phổ biến để đánh giá khả năng sẵn sàng rút nội khí quản. Chúng có thể được tiến hành tại giường, mà không cần dụng cụ đặc biệt.

 

MIP: Áp lực hít vào tối đa; cũng được gọi là áp lực âm hít vào (NIF). Ở nam giới trẻ, khỏe có thể tạo ra MIP là -120 cmH2O nữ giới có thể tạo ra MIP là - 90 cmH2O. Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản, MIP nhỏ hơn 30 cmH2O thường được coi là đủ. FVC: Dung tích sống thở mạnh. Người bình thường có một FVC là 70-80 mL/kg. Ở bệnh nhân nội khí quản, một FVC 10-15 mL/kg được coi là đủ để thở không cần hỗ trợ. Thông khí phút (MV): Một thông khí phút lớn hơn 10 L/phút để giữ PaCO2 bình thường, nói chung là công việc quá nhiều mà bệnh nhân phải thực hiện mà không có sự hỗ trợ từ máy thở.

 

 

Tuy nhiên, các thông số cai máy có một vài hạn chế. MIP và FVC phụ thuộc vào sự hợp tác và nỗ lực đầy đủ của bệnh nhân, và chúng là các thông số tĩnh tại một thời điểm nhất định. Thông khí phút là thông số động trong một khoảng thời gian, nhưng nó có thể bị ảnh hưởng bởi sự khó chịu hoặc kích động của bệnh nhân. Không có thông số nào trong các thông số này có đủ giá trị tiên đoán dương tính hoặc âm tính, mặc dù chúng có thể hữu ích bổ trợ cho việc ra quyết định lâm sàng. Phần lớn, các thông số cai máy đã được thay thế bằng khái niệm thử nghiệm thở tự phát (spontaneous breathing trial, SBT).

 

Thử nghiệm thở tự phát SBT

Thử nghiệm thở tự phát được tiến hành bằng cách quan sát nỗ lực hô hấp của bệnh nhân trong một khoảng thời gian, thường là 30-120 phút, với hỗ trợ máy thở ở mức thấp hoặc không hỗ trợ. Một trong những thử nghiệm lớn đầu tiên cho thấy tiện ích SBT yêu cầu đặt bệnh nhân với T-piece - ống oxy gắn vào đầu ống nội khí quản, trông giống như chữ T.³¹ Thử nghiệm T-piece có ưu điểm kiểm tra được hô hấp của bệnh nhân mà không có bất kỳ sự hỗ trợ nào của máy thở. Tuy nhiên, nó có thể tốn nhiều công sức và khó đo thể thích khí lưu thông nếu không có thiết bị đặc biệt gắn vào ống.

Thử nghiệm khác đã cho thấy răng hoặc CPAP đơn độc,⁷⁴ hoặc CPAP với bổ sung hỗ trợ áp lực mức thấp (5-8 cmH₂O)^75,76 là hiệu quả như SBT với T-piece. Sử dụng CPAP hoặc PSV có ưu điểm là cho phép bạn thấy được tần số và thể tích khí lưu thông và không yêu cầu ngắt kết nối với máy thở.

Khi kết luận SBT, hãy đánh giá mức độ sẵn sàng rút nội khí quản của bệnh nhân. Phần lớn điều này là bằng cách khám lâm sàng đơn giản - bệnh nhân có nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, và đi động nghịch thường là không sẵn sàng; người có nhịp thở chậm và sâu và có vẻ thoải máí có thể đã sẵn sàng. Để hỗ trợ bạn, có một chỉ số gọi là chỉ số thở nhanh nông (Rapid Shallơw Breathing Index), hay RSBI. Chỉ số lày là tỷ số giữa tần số thở và thể tích khí lưu thông (tính bằng lít) của bệnh nhân. Thở nhanh dễ dàng hơn thở sâu, vì vậy bệnh nhân không có có nhiều sức mạnh cơ hô hấp sẽ thở nhanh, nông. Thở chậm, sâu là tốt hơn. Ví dụ, một bệnh nhân có tần số thở là 10 và thể tích khí lưu thông 500ml sẽ có RSBI là 20 (10/0.5). Bệnh nhân khác có tần số thở 50 và thể tích khí lưu thông 100ml sẽ có RSBI là 500 (50/0.1). Cả hai bệnh nhân đều có cùng thông khí phút (10 L/phút), nhưng bệnh nhân sau rõ ràng không sẵn sàng để rút nội khí quản.

 

RSBI < 105 là tiên lượng rút nội khí quản thành công.⁷⁷ Khi tôi làm SBT trên máy thở với PSV, tôi sử dụng một ngưỡng chặt chẽ hơn một chút là 80 để tính đễn sự hỗ trợ được cung cấp. Bạn phải sử dụng một vài cảm giác thông thường và cũng như phán đoán lâm sàng - một người có RSBI là 75 nhưng có kiểu thở nghịch thường và thở hổn hển có thể sẽ không quá tốt cho bỏ máy thở. Một người khác với RSBI là 110 nhưng trông bình tĩnh và có vẻ thoải mái, trên thức tế c ó thể làm tốt và có thể đáng để cho anh ta một cơ hội.

Một SBT nên được thực hiện ở mọi bệnh nhân khi đáp ứng các tiêu chuẩn. Để có hiệu quản, đánh giá SBT phải là một công việc tự động đối với tất cả bệnh nhân thở máy trừ tri có một lý do cụ thể nào đó (như mở ngực, hoặc áp lực nội sọ cao, hoặc đường thở khó). Lý tưởng, nhà trị liệu hô hấp sẽ tiến hành SBT cùng lúc với điều dường thực hiện nghỉ an thần hằng ngày - điều này sẽ cải thiện lợi thể của bạn để làm cho bệnh nhân được rút nội khí quản nhanh chóng. Hãy nhớ rằng máy thở không phải là một phương pháp điều trị, và bệnh nhân sẽ thoát khỏi máy thở khi anh ta sẵn sàng. Mục đích của SBT là để nhận ra khi nào bệnh nhân sẵn sàng và không khiến anh ta tốn nhiều thời gian với máy thở hơn mức cần thiết.

 

SBT hằng ngày có hai ưu điểm - đầu tiên, chúng rất đơn giản để thực hiện. SBT và đánh giá hằng ngày chiếm một khoảng thời gian ngắn và cung cấp cho bạn một cách đáng tin cậy để biết bệnh nhân nào có thể rút nội khí quản và bệnh nhân nào không. Thứ hai, SBT là cách hiệu quả nhất để giải phóng bệnh nhân khỏi thở máy. SBT hằng ngày đã được chứng minh là vượt trội so với “cai máy” với SIMV và PSV về thời gian thở máy và thời gian nằm ICU.⁷²

Có hai nhóm ngày cho bệnh nhân suy hô hấp - ngày thở máy và ngày bỏ thở máy. SBT hằng ngày cho phép bạn biết đó là ngày nào. Nếu bệnh nhân thành công, rút nội khí quản! Nếu không, đặt anh ta trở về thông khí hỗ trợ - kiểm soát. Không có lợi ích gì từ việc “luyện tập” (working him out) hoặc bằng cách tìm kiếm mức độ hỗ trợ ngay trên mức anh ta mệt mỏi. Hãy để anh ấy nghỉ ngơi và thử lại vào ngày mai. Phương pháp này là đơn giản. Nó dễ dàng để thực hiện như là một phần thực hành hằng ngày của bạn trong ICU. Và hãy thực hiện

 

Quy trình SBT hằng ngày

Đánh giá tiêu chí - FiO2 ≤ 50% - PEEP ≤ 8 - Có thể làm theo lệnh - Không đòi hỏi hút đờm thường xuyên - Huyết động ổn định - Không phải đường thở khó - Không thông khí khác thường (APRV, HFOV) - Không có chỉ định của bác sĩ “không SBT hằng ngày” Nếu tất cả cá tiêu chí thỏa mãn, bắt đầu SBT 1. CPAP 5 cmH2O, PS 7 cho 30-90 phút 2. Tại thời điểm cuối của SBT, tính RSBI 3. Nếu RSBI < 80, rút nội khí quản 4. Nếu RSBI > 80, quay trở lại hỗ trợ - kiểm soát 5. Nếu có sự lo ngại về sự sẵn sàng của bệnh nhân cho rút nội khí quản, hãy gọi bác sĩ Dừng SBT nếu có bất kỳ điều nào sau đây - Giảm độ bão hòa oxy dưới 88% - Tăng nhịp tim hơn 20 nhịp/phút - Thay đổi đáng kể huyết áp - Vã mồ hôi (diaphoresis) - Sử dụng cơ hô hấp phụ hoặc kiểu thở nghịch thường (paradoxical)

 

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

 

* Bạn có thể Đọc thêm:

- Sách về máy thở - The Ventilator Book - Phiên bản Tiếng Việt - Chương 19. Thông khí cao tần - High Frequency Oscillatory Ventilation - Chương 20. ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch - Chương 21. ECMO tĩnh mạch - động mạch - Chương 22. Giải phóng máy thở - Chương 23. Suy hô hấp kéo dài - Chương 24. Thông khí nhân tạo trong đại dịch hoặc sự kiện thương vong hàng loạt - Chương 25.Bảy quy tắc đối với suy hô hấp nghiêm trọng - Chương 26. Khí máu động mạch - Điều dưỡng nội tập 1. - Điều dưỡng nội tập 2. - Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018) - Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ. - Thuốc Taxotere (Docetaxel) - Thông tư số 51/2017/TT-BYT Ngày29/12/2017 Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ. - Sổ tay lâm sàng điều trị CoVid - 19: Dành cho Bác sĩ không chuyên Hồi Sức.