Khí máu động mạch - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 26. Khí máu động mạch

Phân tích khí máu động mạch cho tên ngốc hoàn hảo

Hoặc,

Làm thế nào để gây ấn tượng với những người tham dự của bạn và trở thành niềm ghen tị của các đồng nghiệp của bạn bằng cách làm những khái niệm khó có vẻ dễ dàng (mà chúng thực sự là như vậy)!

Ít có điều gì rắc rối cho nội trú và sinh viên y khoa như đối phó với các rối loạn axit-bazơ phức tạp. Sách giáo khoa y học thường không hữu ích, bởi vì chúng dành nhiều trang cho các đường cong logarit, hệ số “K”, tính chất hóa lý của các dung dịch và phương trình Henderson-Hasselbach đáng sợ.

Điều đầu tiên bạn cần làm để giải quyết vấn đề axit-bazơ là THƯ GIÃN (RELAX). Nó thực sự không khó lắm! Đừng lo lắng nếu bạn không làm tốt bài kiểm tra Thận trong Sinh lý học. Ngay cả khi bạn bỏ qua phần axit-bazơ của hóa sinh, điều đó cũng không thành vấn đề. Bạn không cần phải chăm chú nhồi nhét mọi K’a, logarit và phương trình phức tạp vào não của mình! Bạn có nhiều điều quan trọng hơn để học. Việc giải quyết vấn đề axit-bazơ trong lâm sàng chỉ yêu cầu hiểu biết cơ bản về sinh lý học, một vài phương trình đơn giản và cách tiếp cận từng bước. Điều quan trọng nhất cần có là bệnh sử và lâm sàng tốt và a dollop of common sense.

Có nhiều phương pháp khác nhau để tiếp cận các vấn đề axit-bazơ, và điều này là bởi không có biện pháp nào là có thể am hiểu tường tận; mỗi người nên áp dụng một phương pháp mà họ có thể hiểu và sử dụng một cách dễ dàng. Một bài đọc tuyệt vời là cuốn sách Acid-Base, Fluids, and Electrolytes Made Ridiculously Simple.

Điều quan trọng nhất cần nhớ khi đối phó với các vấn đề axit-bazơ là đặt mọi thứ thuộc bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân trong tầm tay! Việc giải quyết những vấn đề này trong một môi trường trống rỗng sẽ lờ đi toàn bộ lý do bạn thu được ABG ngay từ đầu. Nếu phân tích ABG có vẻ giống với những gì bạn nghi ngờ về mặt lâm sàng, thật tuyệt! Nếu nó bị nổi bật quá mức, bạn nên nghĩ đến hai điều - lỗi phòng thí nghiệm hoặc chẩn đoán sai.

Phương pháp sau đây bao gồm ba phần. Điều quan trọng là phải giải quyết cả ba phần mỗi khi bạn cố gắng giải quyết một vấn đề.

Bước 1: Xác định rối loạn tiên phát

Xác định rối loạn tiên phát. Điều này đòi hỏi một mẫu khí máu động mạch. Nhìn pH đầu tiên. Độ pH bình thường là 7.35 đến 7.45, với vạch chia là 7.40. Nếu pH nhỏ hơn 7.35, bệnh nhân nhiễm toan; nghĩa là, điện tích ròng của dòng máu của anh ta có tính axit. Tiếp theo, hãy nhìn vào PaCO₂. Nếu PaCO₂ nhỏ hơn 40 (và thường là dưới 35), vấn đề là nhiễm toan chuyển hóa. Bệnh nhân đang tăng thông khí để loại bỏ carbon dioxide có tính axit. Nếu PaCO₂ lớn hơn 40 (thường là 45), rối loạn chính là nhiễm toan hô hấp. Việc giữ lại CO₂ làm cho bệnh nhân có tính axit.

Nếu bệnh nhân bị nhiễm kiềm (pH lớn hơn 7.45), PaCO₂ thấp (dưới 35) có nghĩa là rối loạn chính là nhiễm kiềm hô hấp. Nếu PaCO₂ lớn hơn 45, rối loạn chính là nhiễm kiềm chuyển hóa và bệnh nhân đang giảm thông khí để kiểm soát độ pH của mình.

Hãy nhớ rằng - hiếm khi cơ thể con người có thể bù đắp trở lại mức bình thường! Điều đó đưa chúng ta đến Bước I lai....

Bước 2: Kiểm tra sự bù trừ

Mức đền bù có thỏa đáng không? Khi rối loạn tiên phát là chuyển hóa, bệnh nhân sẽ tăng hoặc giảm thông khí để cố gắng duy trì cân bằng nội môi. Đây được gọi là bù trừ hô hấp. Bước tiếp theo của bạn là xác định xem mức độ bù trừ này có đủ hay không. Nếu không, có một rối loạn khác ngoài rối loạn chính. Các công thức bù trừ yêu cầu PaCO₂ và HCO₃ huyết thanh. Nếu HCO₃ trên bảng chuyển hóa huyết thanh và ABG khác nhau, hãy chuyển sang bảng huyết thanh. Nó được đo, trong khi giá trị trên ABG được tính toán. HCO₃ bình thường phải là 24.

Ví dụ, nếu độ pH là 7.22, PaCO₂ là 27 và HCO₃ là 14, chúng ta biết rằng vấn đề chính là nhiễm toan chuyển hóa (pH thấp, PaCO₂ thấp). Theo công thức bù của chúng tôi, PaCO₂ dự kiến là 29 [(1,5 x 14) + 8 = 29]. Tự tạo cho mình một "sai số" khoảng +/-2 ở mỗi bên của giá trị dự đoán. Kết luận của chúng tôi - bệnh nhân này bị nhiễm toan chuyển hóa với bù trừ hô hấp thích hợp. Cố gắng không nói rằng anh ta bị “nhiễm kiềm hô hấp bù trừ”. Nhiễm kiềm ngụ ý một quá trình bệnh lý. Trong trường hợp này, sự bù đắp là một phản ứng hoàn toàn bình thường đối với tình trạng nhiễm toan.

Một ví dụ khác: Một bệnh nhân có pH là 7.12, PaCO₂ là 32 và HCO₃ là 10. Một lần nữa, rối loạn chính là nhiễm toan chuyển hóa. Tuy nhiên, PaCO₂ dự kiến là 23 theo công thức, và PaCO₂của bệnh nhân là 32. Điều này cao hơn dự kiến và gợi ý tình trạng nhiễm toan hô hấp đồng thời tồn tại. Sự chẩn đoán? Nhiễm toan chuyển hóa và hô hấp kết hợp. Đây có phải là quá liều một loại thuốc? Một bệnh nhân nhiễm trùng với suy hô hấp? Một lần nữa, hãy tương quan về mặt lâm sàng!

Thêm một: pH 7,32, PaCO₂ 24, HCO₃ ¹⁶. Rối loạn nguyên phát - nhiễm toan chuyển hóa. PaCO₂ mong đợi -32. PaCO₂ thấp hơn bạn mong đợi, do đó bệnh nhân này bị nhiễm toan chuyển hóa với nhiễm kiềm hô hấp cùng tồn tại.

Bù trừ kiềm chuyển hóa:

PaCO₂ dự kiến = (0.7 x HCO₃ ) +21

Nhiễm kiềm chuyển hóa thường do suy giảm thể tích, đặc biệt là do nôn mửa hoặc hút dịch NG. Tăng aldosteron và các dạng dư thừa mineralocorticoid là những nguyên nhân khác, mặc dù rất hiếm. Ví dụ: pH 7,52, PaCO₂ 42, HCO₃ ³⁰. Đây là tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa, và PaCO₂ dự kiến là 42- bệnh nhân này bị nhiễm kiềm chuyển hóa với sự bù trừ hô hấp thích hợp. Đây có thể là một bệnh nhân bị viêm tụy đã bị nôn mửa trong ba ngày.

Điều gì sẽ xảy ra nếu độ pH là 7,53, HCO₃ 40 và PaCO₂ 60 (một bệnh nhân CHF nhận được 50cc bolus natri bicarbonate)? Đây là tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa, nhưng PaCO₂ dự kiến là 49. Bệnh nhân này bị nhiễm kiềm chuyển hóa và nhiễm toan hô hấp cùng tồn tại.

Với rối loạn hô hấp, bạn phải xác định xem quá trình này là cấp tính hay mãn tính. Nói chung, các rối loạn mãn tính đã xuất hiện trong 3-5 ngày hoặc hơn, cho phép thận có thời gian cân bằng. Bệnh nhân bị toan hô hấp mãn tính (“chất giữ CO₂” dạng khí thũng) thường có pH gần bình thường mặc dù mức PaCO₂ cao; về mặt lâm sàng, họ có thể dung nạp mức PaCO₂ cao hơn mà không bị thiếu hụt. Các công thức bù trừ là:

Bù trừ toan hô hấp:

Cấp tính:

HCO₃ tăng 1 cho tăng mỗi 10 của PaCO₂

Mạn tính:

HCO₃ tăng 3-4 cho tăng mỗi 10 của PaCO₂

Ví dụ, nếu một bệnh nhân bị khí phế thũng có độ pH là 7,34, PaCO₂ là 60 và HCO₃ là 32, thì anh ta bị nhiễm toan hô hấp mãn tính với sự bù trừ chuyển hóa thích hợp. Các manh mối về bản chất mãn tính của căn bệnh của anh ta là tiền sử (COPD), HCO₃ càng cao và độ pH gần bình thường. Bệnh nhân này cũng dễ nói; một người trước đây bình thường sẽ bị choáng hoặc hôn mê với PaCO₂ là 60.

Một trường hợp khác: Một bệnh nhân được tiêm quá nhiều morphin hiện đang bị choáng váng. ABG của anh ấy cho thấy pH là 7,26, PaCO₂ là 55 và HCO₃ là 27. Anh ta bị nhiễm toan hô hấp và HCO₃ dự kiến của anh ta là 26. Do đó, anh ta bị nhiễm toan hô hấp cấp tính với sự bù trừ chuyển hóa thích hợp.

Cuối cùng, hãy xem xét một bệnh nhân bất tỉnh được đưa đến từ một vụ cháy nhà. Độ pH của anh ấy là 7,13, PaCO₂ của anh ấy là 60, và HCO₃ của anh ấy là 16. Vấn đề chính của anh ấy là hô hấp (bạn có thể gọi nó là trao đổi chất và làm việc theo góc độ đó - lựa chọn của đại lý) và HCO₃ dự kiến của anh ấy là 26, cao hơn HCO₃ đo được. Anh ta bị nhiễm toan chuyển hóa và hô hấp kết hợp. Trong trường hợp này, xyanua là thủ phạm.

Trong nhiễm kiềm hô hấp, các quy tắc tương tự về các tình trạng cấp tính và mãn tính cũng được áp dụng. Nhiễm kiềm hô hấp mãn tính thường do mang thai, giảm oxy máu mãn tính, bệnh gan mãn tính và tác dụng phụ của thuốc.

Bù trừ kiềm hô hấp:

Cấp: HCO3 giảm 2 cho giảm mỗi 10 của PaCO2

Mạn tính: HCO3 giảm 5 cho mỗi giảm 10 của PaCO₂

Ví dụ: Một bệnh nhân được đưa vào sau khởi phát đột ngột khó thở và thở nhanh (30 - 40 chu kỳ mỗi phút). Khí máu của anh ta: pH 7.52, pCO₂: 25; HCO₃: 21. HCO₃ mong đợi là 21 (theo công thức trên), vì thế anh ta bị kiềm chuyển hóa cấp với bù trừ chuyển hóa hợp lý. CT chỉ ra tắc mạch phổi.

Sau khi bạn thấy bệnh nhân, bạn được yêu cầu đến gặp một phụ nữ già bị nôn 2 ngày. Bệnh sử tiết lộ rằng bà ấy sử dụng ngẫu nhiên theophylin 3 lần thay thế cho 2 lần mỗi ngày, và nồng độ theophylin của bà ấy là 30 (ngộ độc). Khí máu của bà ấy là pH: 7.58, PaCO₂: 30, và HCO₃: 29. Bà ấy bị kiềm hô hấp mạn (được biết là tác dụng phụ của theophylin, đặc biệt là liều cao) cũng như kiềm chuyển hóa do nôn.

Còn tất cả những công thức đó thì sao? Xin lỗi, không có bước tắt nào trong Bước hai. Viết chúng ra giấy ghi chú hoặc ghi nhớ chúng. Càng am hiểu về công nghệ sẽ giúp chúng luôn sẵn sàng sử dụng trên điện thoại thông minh. Khi bạn trở thành một người đam mê hơn, các công thức sẽ đến với bạn một cách dễ dàng.

Bước 3: Anion GAP

Bạn nên nhớ rằng, có hai loại toan chyển hóa - Loại gây ra tăng anion gap, và loại không. Anion gap, nếu bạn nhớ lại, nó được tính bằng [Na - (Cl + HCO₃)]. Giá trị bình thường xung quanh 12, và một lượng anion không đo được như các protein huyết tương. Nếu GAP lớn hơn bình thường ít nhất 3-4 lần, nó được xem là tăng. Giảm albumin máu có thể làm giảm giả tạo GAP, vì vậy giá trị bình thường nên được albumin huyết thanh nhân với 3. Bước 3 này yêu cầu bạn tính GAP và đưa ra các chẩn đoán phân biệt dựa vào nó. Sự khác biệt có thể được ghi nhớ bằng các phương pháp ghi nhớ sau. Đừng lo lắng - việc ghi nhớ cách đánh vần từ 'mnemonic' khó hơn giải các bài toán về axit-bazơ!

Một vài nguyên nhân gây toan tăng AG

(MUDPILES)

M ethanol poisoning

U remia

D iabetic ketoacidosis

P araldehyde poisoning

I ron, I soniazide poisoning

L actic acidosis

E thylene glycol poisoning, E thanol ketoacidosis

S alicylate poisoning, S tarvation ketoacidosis, S epsis

Một vài nguyên nhân gây toan không tăng AG
(HARD Up)

H yperchloremia (saline, TPN)

A ddison’s disease, A cetazolamide

R enal tubular acidosis

D iarrhea

U reteral diversion procedures

P ancreatic problems (pseudocyst, fistula)

Sự hiện diện hoặc vắng mặt AG sẽ giúp bạn xác định nguyên nhân của toan chuyển hoá. Thỉnh thoảng, nó chỉ là manh mối sự tồn tại của toan chuyển hóa. Ngoài ra, tăng AG trên mức bình thường nên hiệu chỉnh với mức giảm HCO₃ từ giá trị bình thường (24). Nếu HCO₃ cao hơn mong đợi, có kiềm chuyển hóa cùng tồn tại. Nếu HCO₃ thấp hơn mong đợi, có thể cùng tồn tại sự hiện diện của toan không tăng AG.

Đây là một ca: Bệnh nhân 23 tuổi, đái tháo đường, đến viện trong tình trạng sốc.

Bố mẹ anh ta nói rằng, anh ấy đã nôn liên tục 4 ngày. Đồng nghiệp của bạn hỏi bạn để giúp anh ta giải mã khí máu và sinh hóa của bệnh nhân. Glucose máu của anh ta là 399, Na 133, Clo 90, và HCO₃ là 20; pH là 7.2 và PaCO₂ là 40. Điều gì đang xảy ra?

A. Rối loạn tiên phát là toan chuyển hóa, có khả năng là DKA (được khẳng định bởi tăng aceton huyết thanh).

B. PaCO2 mong đợi là 38, và của bệnh nhân là 40 - đo đó, anh ta bị toan chuyển hóa với bù trừ hô hấp hợp lý.

C. Anion gap của bệnh nhân là 23 - tăng, phù hợp với DKA. Nhưng chờ đã! Mức tăng AG là 11 (23-12), vậy HCO₃ nên giảm quanh 11 để cho chúng ta một mức bicarbonate huyết thanh là 13 (24-11). HCO₃ của anh ta là 20, điều này tăng đáng kể so với mong đợi. Điều này chỉ ra sự cùng tồn tại của kiềm chuyển hóa, gây ra bởi nôn và mất nước. Kết luận cuối cùng là gì? Bệnh nhân này bị toan ceton đái tháo đường với kiềm chuyển hóa đồng thời do thiếu hụt thể tích tuần hoàn.

Kết thúc....

Hy vọng, hướng dẫn này sẽ giúp bạn giải quyết những vấn đề khó hiểu acid - base mà bạn sẽ gặp trong thực hành lâm sàng. Nhớ rằng, thực hành đạt hiệu quả - hãy thực hiện từng bước trên mọi ABG bạn gặp. Bạn không cần phải nói với bất kỳ ai rằng nó dễ dàng như thế nào - trên thực tế, bạn có thể lẩm bẩm một số điều về “logarithmic changes” và “titratable acidity in the setting of the Isohydric Principle” trong khí bạn giải quyết dễ dàng vấn đền, nếu bạn muốn nó trông khó như mọi người khác nghĩ. Theo thời gian, bạn sẽ được biết đến như một bậc thầy (Guru) khí máu.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: