Cài đặt ban đầu - SÁCH VỀ MÁY THỞ - THE VENTILATOR BOOK
Chương 1 Cài đặt ban đầu
* Chú ý đến sự đo lường - trừ khi có
quy định khác, tất cả áp lực đường thở được đo bằng cmH2O. Áp lực
khí (PaO2, PaCO2) được đo bằng mmHg. Tất cả thể tích khí
lưu thông được biểu thị bằng mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) PBWnam = 50
+ 0.91 x (Chiều cao cm - 152.4)
PBWnữ = 45.5 + 0.91 x (Chiều cao cm –
152.4)
Có một số chế độ thông khí khác nhau và mỗi
nhà sản xuất máy thở có tên riêng (thường đã được đăng ký nhãn hiệu) cho chúng
(PRVC, VC +, CMV với Autoflow, ASV, PAV, hỗ trợ thể tích, và danh sách vẫn còn
tiếp tục). Điều này ban đầu có thể khiến bạn sợ hãi - quyết định biết chọn cái
gì? May mắn thay, giống như thuốc, tất cả chúng đều có tên chung. Đó là tất cả
những gì bạn thực sự cần biết, bởi vì tất cả các chế độ trên các máy thở khác
nhau được bày bán về cơ bản sẽ giống nhau (chỉ với một tên thương mại khác).
Mỗi phương thức thông khí đều có điểm mạnh và
điểm yếu. Không có chế độ nào là hoàn hảo và không có chế độ nào là vô dụng.
Tốt nhất là chọn chế độ phù hợp nhất với nhu cầu của bệnh nhân tại thời điểm
đó. Mỗi chế độ này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong các chương sau, nhưng
đây là tổng quan ngắn gọn.
Thông khí hỗ trợ - kiểm soát A/C
(Assist-Control Ventilation)
Thông khí hỗ trợ - kiểm soát là chế độ được
lựa chọn trong hầu hết các trường hợp. Nó cho phép máy thở đảm nhiệm toàn bộ
công việc thở và được ưa thích sử dụng khi bệnh nhân bị suy tim cấp hoặc suy hô
hấp cấp. Nó cung cấp hỗ trợ hô hấp đầy đủ. Nếu bệnh nhân muốn, bệnh nhân có thể
thở quá tần số cài đặt; khi kích hoạt máy thở, bệnh nhân sẽ nhận được nhịp thở
đầy đủ với nỗ lực tối thiểu.
- Ưu điểm: Để đảm nhiệm tất cả công việc thở; bác sĩ lâm
sàng có thể chọn cài đặt thể tích khí lưu thông (kiểm soát thể tích) hoặc áp
lực thở vào (kiểm soát áp suất).
- Nhược điểm: Một bệnh nhân thở
nhanh sẽ nhận được toàn bộ thể tích khí lưu thông trong mỗi nhịp thở, vì vậy
nếu an thần không đủ, điều này có thể dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp hoặc bẫy khí
(air trapping) đáng kể. Đây có thể là một vấn đề ở bệnh nhân COPD hoặc hen
suyễn.
* Lưu ý: Mặc dù
có Assist (hỗ trợ) trong tên chế độ thở, tuy nhiên về mặt bản chất vẫn là
Control (kiểm soát) vì bệnh nhân kích hoạt nhịp thở nhưng máy thở kiểm soát
hoàn toàn thể tích đạt được, lưu lượng, thời gian một nhịp thở, thời gian thở
vào.
Thông khí ngắt quãng đồng thì SIMV với hỗ trợ
áp lực (PS)
SIMV cũng có thể cung cấp đầy đủ hỗ trợ máy
thở và là một chế độ rất phổ biến. Giống như chế độ hỗ trợ - kiểm soát, bác sĩ
lâm sàng có thể chọn thể tích khí lưu thông hoặc áp lực thở vào. Sự khác biệt
chính giữa SIMV và hỗ trợ - kiểm soát (A/C) là điều gì xảy ra khi bệnh nhân bắt
đầu thở (tự kích hoạt nhịp thở) - trong A/C, bệnh nhân nhận được toàn bộ thể
tích khí lưu thông; còn trong SIMV, bệnh nhân nhận được bất kỳ thể tích nào mà
bệnh nhân có thể hít vào (thường là với sự trợ giúp của hỗ trợ áp suất), phụ
thuộc vào sức cản đường thở (airway pressure), độ giãn nở phổi (compliance) và công
hô hấp của bệnh nhân (là năng lượng bỏ ra cho hô hấp).
- Ưu điểm: Có thể
đảm nhận công việc thở nhưng cho phép bệnh nhân thở tự phát hơn trong A/C. Có
thể hữu ích cho việc hỗ trợ cai máy thở dần dần.
- Nhược điểm: Nếu
tần số máy thở không được đặt đủ cao, bệnh nhân không ổn định có thể mệt cơ hô
hấp do thở quá mức. Nếu hỗ trợ áp lực không được đặt đủ cao, chu kỳ thở tự phát
có thể nhanh và nông, điều này cũng dẫn đến mệt cơ hô hấp.
Thông khí hỗ trợ áp lực PSV (Pressure Support
Ventilation)
PSV không có một tần số hằng định cài đặt sẵn -
thay vào đó, nó cho phép bệnh nhân tự thở và “tăng cường” (boost) mỗi nhịp thở
với một áp lực mà bác sĩ lâm sàng chọn. Nó được sử dụng kết hợp với CPAP để cải
thiện việc huy động phế nang. PSV được sử dụng cho những bệnh nhân được đặt nội
khí quản vì những lý do khác hơn suy tim hoặc suy hô hấp (tình trạng rối loạn ý
thức, đường thở bị đe dọa) hoặc cai thở máy. Nó cũng có thể được sử dụng khi
bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa nghiêm trọng — nếu bệnh nhân có độ pH là
6,88 và HCO3 là 4, hệ thống hô hấp của bệnh nhân sẽ tăng lên rõ rệt
để bù trừ và một chế độ như A/C có thể không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa
của bệnh nhân.
- Ưu điểm: Cho
phép bệnh nhân thiết lập tần số và kiểu thở của riêng mình, thoải mái hơn; nhịp
thở tự phát có ảnh hưởng lớn đến huyết động và sự tương xứng VQ.
- Nhược điểm: Không có tần số dự phòng, vì vậy nếu bệnh
nhân ngừng thở sẽ không có gì xảy ra cho đến khi chuông báo động vang lên.
Những bệnh nhân không ổn định sẽ nhanh chóng mệt hô hấp nếu công việc thở được
áp đặt lên họ, ngay cả khi được hỗ trợ áp lực ở mức độ cao.
Các chế độ đặc biệt khác
Thông khí xả áp đường thở (APRV) và thông khí
cao tần (HFOV) được sử dụng để điều trị giảm oxy máu nghiêm trọng. Chúng hiếm
khi là lựa chọn hàng đầu cho suy hô hấp cấp tính và sẽ được thảo luận ở phần
sau của cuốn sách. Hiện tại, chỉ cần tập trung vào các chế độ đã được liệt kê
(A/C, SIMV, PSV).
Cài đặt máy thở dựa vào sinh bệnh học
Bệnh phổi hạn chế (Restrictive Lung Disease)
Ví dụ: ARDS, viêm phổi do hít, viêm phổi, xơ
phổi, phù phổi, xuất huyết phế nang, chấn thương ngực, v.v.
Các bệnh phổi hạn chế có liên quan đến việc
giảm độ giãn nở (compliance) của hệ thống hô hấp. Phổi có khuynh hướng xẹp. Nói
cách khác, khí khó đi vào và dễ thoát ra ngoài. Chiến lược thông khí là huy
động các phế nang dễ bị tổn thương (vulnerable alveoli), ngăn ngừa sự đóng phế
nang theo chu kỳ, cung cấp đầy đủ oxy và giảm thiểu chấn thương thể tích
(volutrauma) do căng quá mức (overdistension).
Chế độ ban đầu phải là chế độ đảm nhận tất cả
công việc thở cho bệnh nhân. Hỗ trợ - kiểm soát, sử dụng thông khí kiểm soát
thể tích hoặc kiểm soát áp lực, là phương thức được lựa chọn.
Đối với thông khí kiểm soát thể tích:
1. Thể tích khí lưu thông 6 mL/kg PBW
2. Tần số 14-18 nhịp thở mỗi phút, với kiểu
lưu lượng (dòng) giảm dần
3. Ban đầu FiO2 100%; giảm xuống
60% nếu SpO2 ≥ 88%
4. PEEP từ 5-10 cmH2O, tùy theo mức
độ giảm oxy máu. Hãy nhớ rằng, càng có nhiều dấu hiệu trong phổi trên phim chụp
X-quang phổi, thì càng cần nhiều PEEP hơn để giảm thiểu tình trạng shunt trong phổi.
Nếu tình trạng giảm oxy máu vẫn còn (dai dẳng),
hãy tăng PEEP cho đến khi SpO2 là 88% hoặc tốt hơn. Không vượt quá
20 cmH2O.
Sau khi điều chỉnh PEEP, hãy kiểm tra áp lực cao
nguyên (Pplateu). Nếu Sau khi bắt đầu thông khí, kiểm tra khí máu động mạch.
15-20 phút là thời gian đủ để quá trình trao đổi khí diễn ra cân bằng.
Thay đổi tần số hô hấp để thay đổi PaCO2
(tần số cao hơn làm giảm PaCO2 và ngược lại). Để thể tích khí lưu
thông trong khoảng 4-6 mL/kg, giữ PPLAT (kiểm soát thể tích) ở 30 cmH2O
hoặc nhỏ hơn. Hãy nhớ rằng bảo vệ phổi quan trọng hơn thông khí bình thường -
độ pH từ 7,15 trở lên là chấp nhận được và không đáng để làm tổn thương phổi do
quá căng (dưới dạng thể tích khí lưu thông cao) để có được độ pH hoặc PaCO2
bình thường.
Giảm FiO2, giữ PaO2 từ
55 đến 70 mm Hg và SpO2 từ 88% đến 94%. Không có lợi ích gì để đạt
được từ việc giữ PaO2 trên phạm vi này, với một số ngoại lệ. Bệnh
nhân bị chấn thương sọ não đôi khi yêu cầu PaO2 cao hơn, thường kết hợp với
theo dõi oxy mô não. Nạn nhân ngộ độc khí carbon monoxide cũng được hưởng lợi
từ việc thở 100% oxy.
Bệnh lý tắc nghẽn đường thở (Obstructive
Airways Disease)
Ví dụ: COPD, Hen suyễn
Bệnh phổi tắc nghẽn có liên quan đến sự gia
tăng sự giãn nở của hệ thống hô hấp và cản trở dòng khí thở ra. Không khí đi
vào thì dễ nhưng đi ra thì khó.
Chiến lược thông khí là để các cơ hô hấp được
nghỉ ngơi, cung cấp đầy đủ oxy và giảm căng phồng phổi.
Thông khí hỗ trợ - kiểm soát thường là chế độ
được lựa chọn, và kiểm soát thể tích được ưu tiên hơn kiểm soát áp lực. Tuy
nhiên, SIMV với PS cũng có thể được sử dụng, miễn là tần số và PS được đặt đủ
cao để ngăn ngừa chứng thở nhanh và mệt hô hấp. Sức cản đường thở cao và áp lực
đỉnh hít vào (PIP) cao đặc trưng cho các đợt cấp của COPD và hen suyễn, mặc dù
PPLAT có thể thấp hơn đáng kể. Sử dụng chế độ kiểm soát áp lực trong tình huống
này dẫn đến thể tích khí lưu thông rất thấp. Kiểm soát thể tích đảm bảo rằng
thể tích khí lưu thông mong muốn sẽ được cung cấp.
1. Thể tích khí lưu thông 8 mL/kg PBW. Thể
tích khí lưu thông thấp hơn có thể dẫn đến bẫy khí và tình trạng căng phồng
phổi tồi tệ hơn.
2. Tần số 10-14 nhịp thở mỗi phút
3. Điều chỉnh thời gian thở vào để giữ tỷ lệ I:
E là 1: 3 hoặc cao hơn. Trong bệnh tắc nghẽn đường thở, không khí đi vào dễ
dàng nhưng khó thoát ra ngoài do các phế quản, tiểu phế quản bị viêm và hẹp.
Cần một khoảng thời gian dài hơn để không khí đi ra ngoài.
4. Với bệnh hen suyễn, PEEP được áp dụng sẽ
làm trầm trọng thêm tình trạng căng phồng phổi. Với COPD, PEEP có thể được sử
dụng để mở cố định các đường thở dễ bị xẹp. Điều này là do COPD được đặc trưng
bởi tắc nghẽn đường thở động, trong khi tắc nghẽn dạng cố định trong đợt cấp
hen suyễn. Điểm khởi đầu tốt cho cả hai là PEEP bằng 0, hay ZEEP - áp suất cuối
kỳ thở ra được áp dụng bằng không.
5. Bắt đầu với FiO2 là 100%; giảm
mức này xuống 60% miễn là SpO2 vẫn còn 88% hoặc tốt hơn.
Đôi khi, bệnh nhân COPD hoặc hen suyễn vẫn thở
nhanh mặc dù đã được an thần đầy đủ. Trong A/C, mỗi nhịp thở do bệnh nhân kích
hoạt cung cấp một thể tích khí lưu thông đầy đủ và điều này có thể dẫn đến bẫy
khí hoặc nhiễm kiềm hô hấp nghiêm trọng. Nếu đúng như vậy, chuyển chế độ sang
SIMV có thể hữu ích.
Toan chuyển hóa nặng
Ví dụ: ngộ độc salicylat, sốc nhiễm trùng,
phơi nhiễm chất độc, suy thận cấp, nhiễm toan ceton đái tháo đường.
Đáp ứng bình thường của hệ hô hấp trong tình
trạng nhiễm toan chuyển hóa là tăng thông khí. CO2 là một axit dễ
bay hơi và phổi có thể nhanh chóng loại bỏ axit này ra khỏi cơ thể nhằm đưa độ
pH về gần mức bình thường. Ví dụ: ở một bệnh nhân có HCO3 - là 4
mEq/L, PaCO2 sẽ là 14-15 mmHg nếu có bù trừ hô hấp thích hợp. Điều
này đòi hỏi một thông khí phút rất cao để hoàn thành.
Rất khó cài đặt máy thở để cung cấp thông khí
phút cao, ngay cả khi bạn đặt tần số là 30-35 và thể tích khí lưu thông là 800-1000
mL. Bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa nặng thường sẽ thở vào khi máy thở đang
cố gắng thở ra, và ngược lại - điều này dẫn đến tình trạng rối loạn đáng kể
đồng bộ máy thở - bệnh nhân và máy thở báo động. Do đó, các cảnh báo thể tích
và áp lực là thường hữu ích sẽ hoạt động thực sự chống lại bệnh nhân bằng cách
hạn chế thông khí phút có thể xảy ra. Hãy xem xét ví dụ đã đề cập ở trên — một
bệnh nhân có độ pH là 6,88 và HCO3 là 4 cần PaCO2 là
14-15. Nếu anh ta được đặt nội khí quản và dùng thuốc an thần, và cài đặt máy
thở được đặt trong phạm vi “bình thường”, PaCO2 của anh ta có thể
tăng lên 25- 30. Trong tình trạng tăng axit máu nghiêm trọng, sự gia tăng CO2
này sẽ khiến độ pH của anh ta giảm xuống 6.6 hoặc thấp hơn, rất có thể sẽ dẫn
đến ngừng tim.
Cách tốt nhất để đối phó với tình huống này là
để tình trạng hô hấp cao tự nhiên của bệnh nhân có lợi cho chính bệnh nhân.
1. Sử dụng mức tối thiểu của thuốc an thần để
đặt nội khí quản và tránh hoàn toàn các thuốc chẹn thần kinh cơ.
2. Đặt chế độ thông khí là thông khí hỗ trợ áp
suất.
3. CPAP (a.k.a. PEEP) 5-10 cmH2O,
tùy thuộc vào mức độ giảm oxy máu
4. Áp lực hỗ trợ (PS) 10-15 cmH2O.
Điều chỉnh nếu cần để bệnh nhân thở thoải mái; hầu hết thời gian, PS 10 cmH2O
là đủ.
5. Cho phép bệnh nhân thông khí phút từ 18-25
L/phút. Đừng lo lắng khi thấy anh ta hít các thể tích tự phát từ 1000-2000 mL.
Thông khí phút cao sẽ giữ cho độ pH tăng lên trong khi nguyên nhân của nhiễm
toan chuyển hóa đang được điều trị.
Các
quan điểm thở máy chính cho các trường hợp lâm sàng khác
§Tâm thất trái hợp với PEEP - tăng áp lực trong
lồng ngực làm giảm tiền tải và hậu tải, có lợi trong suy tim cấp do rối loạn chức
năng thất trái (tâm thu hoặc tâm trương).
§Mặt khác, tâm thất phải bị ảnh hưởng nhiều bởi
PEEP. Tăng áp lực trong lồng ngực có thể làm tăng áp lực mạch phổi và gây áp
lực cho RV có thành mỏng. Trong tình huống có suy RV (thuyên tắc phổi lớn, tăng
áp động mạch phổi nặng hơn), sử dụng nhiều FiO2
hơn và ít PEEP
hơn (lý tưởng là 10 cmH2O hoặc ít hơn) để duy trì oxy.
§Khi bị chấn thương sọ não cấp tính, có thể là
do đột quỵ, xuất huyết, chấn thương hoặc một cái gì đó khác, ưu tiên của thở
máy là duy trì oxy đầy đủ. Mục tiêu SpO2 là 94-98% và PaO2 là 80-100 mmHg. PEEP
có thể làm tăng áp lực nội sọ, nhưng dường như chỉ đáng kể khi PEEP cao hơn
hoặc bằng 15 cmH2O. Mặt khác, giảm oxy máu
chắc chắn làm tăng áp lực nội sọ. Do đó,
hãy sử dụng những gì cần thiết để duy trì lượng oxy trong não đầy đủ.
§Tăng thông khí (PaCO2 <32 mmHg) làm giảm áp lực nội sọ, nhưng nó hoạt động theo cách gây co mạch não. Nói cách khác,
nó hoạt động theo cách làm cho não thiếu máu cục bộ. Điều này có thể hữu ích nếu bệnh nhân sắp thoát vị và
bạn cần 5 phút để đưa manitol vào, hoặc 10 phút để đến phòng mổ (OR). Mặt khác,
tăng thông khí kéo dài làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ não và
không có tác dụng lâu dài đối với tăng áp lực nội sọ. Nhắm đến PaCO2
bình thường (35-40).
* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.
Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.
