Điều chỉnh và xử lý nhanh - SÁCH VỀ MÁY THỞ - THE VENTILATOR BOOK
Chương 2 Điều chỉnh và xử lý nhanh
Vấn đề: Bất thường trao đổi khí
Có nhiều cách để điều chỉnh máy thở
dựa trên khí máu động mạch. Rõ ràng, tình trạng của bệnh nhân sẽ quyết định
những gì được thực hiện. Các điều chỉnh theo thứ tự ưu tiên.
PaO2 quá thấp
§A/C, SIMV: Tăng PEEP, tăng FiO2
§APRV: Tăng PHIGH, tăng THIGH, tăng
FiO2
§HFOV: Tăng áp lực đường thở trung
bình, tăng FiO2
PaCO2 quá cao
§A/C VC hoăc SIMV với V: Tăng tần số,
tăng thể tích khí lưu thông
§A/C PC hoặc SIMV với P: Tăng tần số,
tăng áp lực đẩy vào (driving pressure)
§APRV: Tăng chênh lệch giữa PHIGH và
PLOW, giảm THIGH, tăng TLOW
§HFOV: Giảm tần số (dao động), tăng
biên độ, tăng Ti %, cho phép rò rỉ vòng bít 5cm.
PaCO2 quá thấp
§A/C VC hoặc SIMV với V: Giảm tần số,
giảm thể tích khí lưu thông
§A/C PC hoặc SIMV với P: Giảm tần số,
giảm áp lực đẩy vào
§APRV: Tăng THIGH, giảm PHIGH, giảm
TLOW
§HFOV: Tăng tần số, giảm biên độ, giảm
Ti%
Đây là những vấn đề mà bạn sẽ được
gọi. Như mọi khi, điều đầu tiên bạn nên làm là khám cho bệnh nhân. Hãy nhớ ABC
của bạn và sử dụng hướng dẫn này để giúp bạn tìm ra điều gì sai.
Vấn đề: Áp lực đường thở (PAW)
cao
Ø PAW cao, PPLAT
thấp - Điều này có nghĩa sức cản đường thở cao
§Gập ống nội khí quản - duỗi ống
§Nút đờm bít tắc - luồn ống hút
§Co thắt phế quản - thuốc giãn phế
quản đường hít
§Ống nội khí quản quá hẹp - thay đổi
ống hoặc chấp nhận PPaw cao hơn
Ø PAW cao, PPLAT
cao - Điều này có nghĩa vấn đề ở phổi
§Ống nội khí quản vào phế quản chính -
Rút ống nội khí quản ra khí quản
§Xẹp phổi hoặc thùy phổi - Vỗ rung,
hoặc nội soi phế quản để mở đường thở
§Phù phổi - Lợi tiểu hoặc thuốc tăng
sức bóp cơ tim
§ARDS - Sử dụng chiến lược thể tích
khí lưu thông thấp, PEEP cao hơn
§Tràn khí màng phổi - Mở màng phổi dẫn
lưu khí
Vấn đề: Căng phồng phổi động
(Auto-PEEP)
Điều này thường là do thời gian thở
ra không đủ. Sức cản đường thở cao (co thắt phế quản, COPD, đờm bít tắc, HME
quá ẩm - sử dụng > 24 giờ) làm cho bệnh nặng hơn. Khi khám lâm sàng, cơ bụng
của bệnh nhân sẽ co lại mạnh khi thở ra. Các tĩnh mạch cổ có thể bị căng phồng
và bạn có thể nghe thấy tiếng thở khò khè lớn. Dạng sóng lưu lượng khi thở ra
của máy thở sẽ không trở lại đường cơ sở zero của lưu lượng.
§Giảm tần số máy thở, thường từ 10-14
nhịp thở mỗi phút
§Rút ngắn thời gian thở vào để giữ tỷ
lệ I: E trong khoảng 1: 3 - 1: 5
§Giữ thể tích khí lưu thông Vt trong
khoảng 6-8 mL/kg - Vt cao hơn thường sẽ làm chậm quá trình hô hấp tự phát của
bệnh nhân
§Tăng lưu lượng hô hấp lên 60-80 lít mỗi
phút nếu bệnh nhân có vẻ “đói không khí”
§Thuốc an thần đầy đủ sẽ giúp làm giảm
phản ứng nhịp thở nhanh
§
Vấn đề: Giảm SpO2 đột ngột
Giảm oxy mới hoặc tồi tệ hơn luôn gây
ra báo động. Bước đầu tiên là loại trừ các vấn đề về máy thở và vị trí nội khí quản.
§Ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở
và cho bệnh nhân thở túi
§Đảm bảo ống nội khí quản đúng vị trí
(sử dụng thiết bị đo đổi màu hoặc dạng sóng nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về ống)
và rì rào phế nang hiện diện và đều nhau
§Lấy khí máu động mạch
§Chụp X-quang ngực - điều này sẽ cho
bạn thấy tình trạng thâm nhiễm tăng lên, tràn khí màng phổi, phù phổi, xẹp phổi
hoặc tràn dịch mới
§Luôn coi thuyên tắc phổi là nguyên
nhân gây giảm oxy máu mới ở bệnh nhân ICU và có ngưỡng thấp cho các nghiên cứu
chẩn đoán
§
§Mất rì rào phế nang ở một bên, ngay
cả khi ống nội khí quản đúng vị trí - nghĩ rằng tràn khí màng phổi, hoặc đờm
bít tắc với tình trạng xẹp phổi hoàn toàn
§Nên nghi ngờ tràn khí màng phổi áp
lực nếu không có tiếng rì rào phế nang ở một bên và nếu bệnh nhân bị hạ huyết
áp. Các tĩnh mạch cổ bị căng và khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện là thông
tin hỗ trợ nhưng không phải lúc nào cũng thấy. Phương pháp điều trị là giải ép
bằng kim ngay lập tức và mở màng phổi đặt ống thông.
Vấn đề: Chống lại máy thở
Những vấn đề khác bạn nên tìm kiếm:
§Căng phồng phổi động (xem ở trên để
biết cách điều trị)
§Đau không được điều trị, đặc biệt ở
bệnh nhân chấn thương và phẫu thuật
§Đảm bảo máy thở cung cấp đầy đủ tần
số và thể tích khí lưu thông
§Chuyển sang thông khí hỗ trợ kiểm
soát, nếu bệnh nhân mệt mỏi
§Tìm kiếm các nguyên nhân khác gây ra
tình trạng kích thích - thiếu máu cục bộ ở tim, sốt, căng tức bụng, suy giảm
thần kinh, v.v.
Vấn đề: Thay đổi EtCO2 (End-Tidal CO2)
§Ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản
không nằm trong khí quản.
§Ống bị tắc hoàn toàn
§Cảm biến EtCO2 bị lỗi, bị
bẩn do chất tiết
Rõ ràng, hai trường hợp đầu tiên là
những trường hợp cấp cứu nghiêm trọng và cần được xử lý ngay lập tức. Loại thứ
ba chỉ được chẩn đoán sau khi loại trừ hai trường hợp đầu tiên.
Nếu có dạng sóng, thì hãy nhìn vào
giá trị EtCO2. Với sự thay đổi đáng kể trong EtCO2, cũng
nên lấy khí máu động mạch để xem PaCO2 là bao nhiêu. EtCO2
và PaCO2 tăng - điều này cho thấy hoặc tăng sản xuất CO2
hoặc giảm thông khí phế nang
§Sốt
§Tăng thân nhiệt ác tính
§Nhiễm độc giáp
§Hệ thống hô hấp bị ức chế mà không có
đủ tần số máy thở dự phòng Giảm EtCO2 với không thay đổi hoặc tăng
PaCO2 - tăng chênh lệch giữa hai điều này cho thấy sự gia tăng thông
khí khoảng chết.
§Thuyên tắc phổi
§Cung lượng tim giảm (sốc tim hoặc
giảm thể tích)
§Căng phổi động với autoPEEP
§Giảm EtCO2 và giảm PaCO2
- Chỉ ra sự tăng thông khí phế nang
§Đau
§Kích động
§Sốt
§Sepsis
* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.
Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.
