11 khuyến nghị với thông khí nhân tạo - SÁCH VỀ MÁY THỞ - THE VENTILATOR BOOK
Chương 3: 11 khuyến nghị với thông
khí nhân tạo
I. Bạn nên quan tâm đến độ giãn nở (COMPLIANCE) của bệnh
nhân và đo lường nó hằng ngày.
§Compliance là sự thay đổi thể tích
chia cho sự thay đổi của áp suất. Compliance động (Dynamic compliance) là thể
tích khí lưu thông thở ra chia cho sự thay đổi động của áp suất (áp lực đỉnh
trừ PEEP). Compliance tĩnh (Static compliance) là thể tích khí lưu thông thở ra
chia cho chênh lệch áp suất tĩnh (áp lực cao nguyên trừ PEEP). Nếu có sự khác
biệt lớn giữa hai compliance này, thì sức cản đường thở tăng lên thường là nguyên
nhân.
§Compliance hệ thống hô hấp bình
thường là khoảng 100 mL/cmH2O; bình thường đối với một bệnh nhân thở máy là
70-80 mL/cmH2O.
§Giảm compliance có thể có nghĩa là
quá tải dịch, phát triển viêm phổi hoặc ARDS, tràn khí màng phổi, hoặc nhiều
điều tồi tệ khác.
§Cải thiện compliance thường có nghĩa
là bệnh nhân đang trở nên tốt hơn, ít
nhất là theo quan điểm cơ học phổi.
II. Đặt nội khí quản (INTUBATE) và thở máy (VENTILATE)
là cao thượng hơn là để cho một bệnh nhân phải chịu đựng những đau đớn của bệnh
hiểm nghèo một cách vô ích.
§Đặt nội khí quản cho một bệnh nhân
nặng không bao giờ là một dấu hiệu của sự yếu đuối; đúng hơn, nó là một dấu
hiệu của sự quyết đoán.
§Một số chỉ định đặt nội khí quản là
giảm oxy máu khó chịu, tăng CO2 máu, đường thở bị nguy hiểm, sốc và rối loạn
chuyển hóa nặng.
III. Máy thở cơ học chỉ là một phương tiện
hỗ trợ (SUPPORT), và bản thân nó không có tính chất chữa bệnh.
§Thật sai lầm khi nghĩ rằng bản thân
máy thở có thể giúp bệnh nhân. Nó chỉ cho phép bệnh nhân tồn tại cho đến khi hồi
phục.
§Máy thở chỉ có ba lợi ích điều trị:
1. Đảm bảo cung cấp lượng oxy cao
2. Áp lực dương để giảm shunt trong
phổi (do xẹp phổi, ARDS, viêm phổi, phù phổi, v.v.)
3. Cung cấp công việc thở cho đến khi
bệnh nhân có thể tự làm được.
IV. Bạn nên làm quen với sự PHONG PHÚ (ABUDANCE) của
các CHẾ ĐỘ MODE), vì không có chế độ nào hoàn hảo cho mọi tình huống và không
có chế độ nào là hoàn toàn vô dụng.
§Mặc dù bạn có thể có chế độ ưa thích
của mình, nhưng hãy nhớ rằng bạn có thể thông khí cho hầu hết mọi bệnh nhân
bằng bất kỳ chế độ nào miễn là bạn đặt máy thở đúng cách.
§Một số bệnh nhân có vẻ thích chế độ
này hơn chế độ khác. Tôi không biết tại sao điều này xảy ra, nhưng nó có. Hãy
giải quyết với nó và đừng ngại tìm hiểu những cách cài đặt máy thở phù hợp với
bệnh nhân nhất.
V. Bạn phải để ý THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG (TIDAL VOLUME)
chặt chẽ và không bị thiếu, để phổi không bị căng quá mức.
§Trong tất cả các nghiên cứu được thực
hiện về thở máy trong chấn thương phổi cấp tính và ARDS, điều duy nhất có vẻ
ảnh hưởng đến khả năng sống sót là việc sử dụng thể tích khí lưu thông quá mức.
§Thể tích khí lưu thông khi nghỉ ngơi
của bạn là 4-6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (predicted body weight; PBW)
của bạn. Bệnh nhân của bạn cũng nên như vậy
§Không nên sử dụng trọng lượng cơ thể
thực tế (actual body weight) của bệnh nhân để tính toán này. Mang theo bảng,
ghi nhớ công thức hoặc tải xuống một ứng dụng để tìm ra PBW. Bạn sẽ cần chiều
cao và giới tính của bệnh nhân (cả hai thường dễ lấy).
§Hãy cảnh giác với những bác sĩ tự tin
nói với bạn rằng áp suất cao nguyên (Pplat) quan trọng hơn, hoặc rằng 7, hoặc
8, hoặc 9 mL/kg tốt hơn 6 trong ARDS — mặc dù họ có thể đúng, nhưng họ không có
bằng chứng nào để chứng minh cho tuyên bố của họ.
VI. Bạn phải MỞ (OPEN) phổi của bệnh nhân và
GIỮ CHO PHỔI MỞ (KEEP THEM OPEN).
§Áp lực dương cuối quá trình thở ra
được sử dụng để huy động các phế nang bị xẹp xuống và ngăn chúng đóng lại trong
quá trình thở ra.
§Điều này giúp khôi phục ít nhất một
lượng dung tích cặn chức năng (FRC, funtional residual capacity) và giảm thiểu
tình trạng shunt trong phổi.
§Một nguyên tắc chung là nếu bạn có
thể nhìn thấy đám mờ trắng trên phim chụp X-quang phổi, thì việc tăng PEEP sẽ
tốt hơn là sử dụng lượng oxy cao để điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu.
VII. KHÍ MÁU HOÀN HẢO (PERFECT ABG) là một điều tưởng
tượng và không nên theo đuổi để bệnh nhân khỏi bị tổn thương nghiêm trọng dưới
dạng chấn thương áp lực (barotrauma) và chấn thương thể tích (volutrauma).
§Điều quan trọng hơn là bảo vệ bệnh
nhân khỏi bị tổn thương hơn là theo đuổi khí máu “bình thường” một cách mù
quáng, đặc biệt nếu điều đó có nghĩa phải sử dụng thể tích khí lưu thông hoặc
áp suất máy thở cao quá mức.
§Tất cả các quyết định liên quan đến
cài đặt máy thở phải được thực hiện với sự xem xét tổng thể bệnh nhân. Cho phép
tăng CO2 hoàn toàn có thể chấp nhận được ở bệnh nhân hen nhưng không phải ở
bệnh nhân phù não.
§Trong hầu hết các trường hợp, PaO2 là
55 là đủ.
VIII. Bạn không được để cho bệnh nhân bị sốc của bạn ở
trạng thái mệt nhọc (FATIGUE), nhưng thay vào đó cung cấp sự hỗ trợ của máy thở
cần thiết để bệnh nhân hồi phục.
§Trong trường hợp sốc, xuất huyết hoặc
nhiễm trùng huyết nặng, hoạt động hô hấp có thể chiếm 40-50% năng lượng tiêu
thụ cơ bản của bệnh nhân. Thông khí cơ học nên được sử dụng để đảm nhận công
việc này cho đến khi nguyên nhân cơ bản đã được xử lý đầy đủ.
§Thông khí hỗ trợ - kiểm soát là một
trong những cách tốt nhất để làm điều này và là chế độ được ưu tiên hầu hết
trong những trường hợp này.
§Có nhiều giả thuyết về việc hoạt động
cơ hoành và cho phép bệnh nhân “tập luyện” (work out) bằng SIMV hoặc CPAP/PSV,
nhưng chưa ai chứng minh được rằng nó có ích (và trên thực tế nó có thể có
hại).
§Hỗ trợ - kiểm soát, với thử nghiệm
thở tự phát hàng ngày nếu được chỉ định, là một công thức đơn giản cũng rất
hiệu quả trong việc giảm thiểu thời gian bệnh nhân thở máy.
IX. Bạn nên tìm kiếm SỰ CĂNG PHÔNG PHỔI ĐỘNG (DYNAMIC
HYPERINFLATION) ở bất cứ hoàn cảnh nào nó có thể được tìm thấy và xử lý nó,
vì đó là một con thú quỷ quyệt!
§Sự căng phồng phổi còn được gọi là
auto-PEEP hoặc nhịp thở chồng (breath stacking). Nó xảy ra khi bệnh nhân không
thể đẩy hết không khí ra ngoài trước khi bắt đầu nhịp thở tiếp theo.
§Nếu không được kiểm soát, sự căng
phồng phổi động có thể dẫn đến khó chịu, tăng CO2, hạ huyết áp, và thậm chí là
ngưng tim với phân ly điện cơ PEA (pulseless electrical activity). Nghi ngờ nó
ở tất cả các bệnh nhân thở máy bị bệnh phổi tắc nghẽn và tìm nó ngay cả ở những
bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn. Nếu PaCO2 tiếp tục tăng khi tần số tăng
lên, căng phồng phổi là thủ phạm có thể xảy ra
§Điều trị tình trạng này bằng cách làm
chậm tần số máy thở, kéo dài thời gian thở ra và điều trị co thắt phế quản. Một
biện pháp PEEP nhỏ được áp dụng có thể giúp ngăn ngừa xẹp đường thở khi thở ra.
X. Thực tế, một THỬ NGHIỆM THỞ TỰ PHÁT (SBT,
SPONTANEOUS BREATHING TRIAL) nên được sẵn sàng thực hiện và thực hiện hàng ngày
trên tất cả những bệnh nhân có điều kiện.
§Không ai đủ giỏi để dự đoán một cách
đáng tin cậy bệnh nhân nào có thể được rút nội khí quản vào một ngày nhất định.
§Thử thở tự phát nên được thực hiện
bất cứ khi nào lý do đặt nội khí quản (giảm oxy máu nặng, hôn mê, sốc, co thắt
phế quản) đã được giải quyết. SBT có thể ở dạng T-tube hoặc thông khí hỗ trợ áp
suất mức thấp.
§Đừng ngại hành động dựa trên kết quả
của thử nghiệm. Nếu bệnh nhân đã sẵn sàng, hãy rút nội khí quản. Thỉnh thoảng
đặt lại nội khí quản không phải là dấu hiệu của sự thất bại. Trên thực tế, nếu
bạn không bao giờ đặt lại nội khí quản cho một bệnh nhân, có thể bạn đã đợi quá
lâu để rút nội khí quản bệnh nhân.
XI. Chuyên gia trị liệu hô hấp (Respiratory Therapist,
RT) là người đã được quy định QUẢN LÝ MÁY THỞ (KEEPER OF THE VENT) và nên được
điều trị hết sức tôn trọng.
§Không thực hiện bất kỳ thay đổi nào đối với cài đặt máy thở khi
không có RT.
§Ra, hãy gọi RT trước.
§Mặc dù bạn có thể biết mình đang làm
gì, nhưng có thể bạn không biết cách đặt lại tất cả các báo động, cảm biến,
v.v. vì chúng phải được điều chỉnh khi có những thay đổi quan trọng được thực
hiện. Đó cũng là trách nhiệm của RT và nếu bạn thực hiện các thay đổi mà không
thông báo cho anh ấy/cô ấy thì điều đó càng khiến công việc khó khăn hơn.
* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.
Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.
