Suy hô hấp kéo dài - SÁCH VỀ MÁY THỞ

SÁCH VỀ MÁY THỞ - THE VENTILATOR BOOK

Chương 23. Suy hô hấp kéo dài

Khoảng 20% bệnh nhân được thở máy sẽ không thể giải phóng nhanh chóng khi bệnh hoặc tổn thương của họ được giải quyết. Điều này có thể do các bệnh tồn tại trước đó, chức năng tim kém, bệnh phổi mạn tính, suy dinh dưỡng, giảm hoạt động do không vận động lâu ngày (deconditioning), bệnh đa thần kinh cơ nghiêm trọng. Một định nghĩa đúng cho suy hô hấp kéo dài, hoặc cai máy khó khăn, là khi bệnh nhân vẫn còn nội khí quản sau ít nhất 3 SBT và hơn 7 ngày sau khi đảo ngược bệnh hoặc tổn thương cấp tính.⁷²

Thời điểm mở khí quản

Thời điểm sắp xếp mở khí quản còn tranh cãi và thay đổi rộng giữa các cơ sở y tế và các bác sĩ. Trong khi nhiều bác sĩ điều trị tích cực đồng ý mở khí quản nên được tiến hành sau hai tuần suy hô hấp, thì một số lượng đáng kể khác tin rằng đó là thời gian quá dài để chờ đợi. Các tài liệu được phân chia về chủ đề này - một vài nghiên cứu đã cho thấy lợi ích,⁷⁸ trong khi một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm gần đây cho thấy không có lợi ích cho việc mở khí quản sớm.⁷⁹ Trong thử nghiệm này, một lượng đáng kể bệnh nhân ngẫu nhiên để mở khí quản ở ngày thứ 14 đã được rút nội khí quản trước khi phẫu thuật, đề xuất rằng chờ đợi không nhất thiết là một điều xấu.

Lợi ích của việc mở khí quản sớm bao gồm bệnh nhân được thoải mái, tăng khả năng vận động, ít cần an thần, và thời gian nằm ICU ngắn hơn. Mặt hạn chế của mở khí quản bao gồm sự cần thiết của một thủ thuật xâm lấn, nguy cơ hẹp khí quản, và gánh nặng tâm lý mà nó gây ra cho bệnh nhân (khi nhiều bệnh nhân liên hệ mở khí quản với các bệnh mạn tính như ung thở). Theo kinh nghiệm của tôi, có một sự thay đổi tâm lý giữa những người chăm sóc - đối với một số bệnh nhân, khí mở khí quản được thực hiện thì người đó trở thành “trach patient”. Bác sĩ và y tá dường như có nhiều khả năng gửi “trach patient” đến nhà dưỡng lão hơn và có thể miễn cưỡng rút (tức là tháo bỏ) ống mở khí quản, ngay sau khi bệnh nhân được giải phóng máy thở.

Giống như mọi thứ khác, quyết định này cần được cá thể hóa cho bệnh nhân. Nếu thở máy kéo dài được lường trước do bệnh lý hoặc tổn thương thần kinh hoặc vì tắc nghẽn đường thở, thì mở khí quản nên được thực hiện nhanh chóng hơn. Mặt khác, nếu quá trình bệnh là một điều mà bạn mong muốn hồi phục trong 1 đến 2 tuần (chấn thương ngực hoặc bụng, viêm phổi, tình trạn hen, đợt cấp suy tim sung huyết CHF), thì bạn nên chờ đợi.

Tháo bỏ mở khí quản

Khi bệnh nhân không thở máy, đây là thời điểm bắt đầu nghĩ về rút canuyn. Rõ ràng, điều này phụ thuộc nhiều yếu tố và không có quy tắc cụ thể nào về thời điểm có thể rút ống mở khí quản. Một số yêu cầu chung cho quá trình rút canuyn:

1. Bệnh nhân có thể rời giường và đi lại xung quanh (ngay cả với ghế tập đi).

2. Bệnh nhân có thể nói và thở thoải mái với ống mở khí quản có lỗ (có cửa sổ) (ví dụ, Passy-Muir® Speaking Valve).

3. Không có nhu cầu hút đờm thường xuyên hoặc các biện pháp vệ sinh phổi khác.

4. Không có nhu cầu được dự đoán trước về thông khí áp lực dương.

Các vấn đề góp phần vào suy hô hấp kéo dài

Nhiều lý do tại sao bệnh nhân được thông khí là hiển nhiên và nên được điều trị. Danh sách sau đây đề cập đến một số vấn đề có thể không rõ ràng. Căng phồng phổi động, mê sảng, liệt cơ hoành, suy giáp và bệnh thần kinh cơ đều là những ví dụ điển hình về các tình trạng tương đối phổ biến dẫn đến suy hô hấp kéo dài.

Phổi: Căng phồng phổi động, liệt cơ hoành, xơ phổi

Tim: giảm chức năng tâm thu thất trái, tăng áp phổi, tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt.

Thần kinh: Tổn thương thân não, bệnh lý hoặc chấn thương tủy cổ, bệnh thần kinh cơ.

Nội tiết: Suy giáp, suy thượng thận, testosteron thấp (nam)

Suy dinh dưỡng

Bệnh lý thần kinh cơ nghiêm trọng

Giảm hoạt động do không vận động lâu ngày (deconditioning)

Mê sảng (delirium)

Hỗ trợ dinh dưỡng

Lượng calo và protein đầy đủ qua đường ruột là một nguyên lý của y học chăm sóc tích cực. Đối với hầu hết bệnh nhân trong ICU, nhu cầu dinh dưỡng có thể được ước tính - 25-30 kcal/kg từ carbohydrate và chất béo, với 1-1.5 g/kg protein. Đối với những người bị suy hô hấp kéo dài, tôi đánh giá chi tiết hơn về chế độ dinh dưỡng của họ cứ sau một đến hai tuần.

Một chế độ ăn uống cân bằng mang lại chỉ số hô hấp (RQ) là 0.8. RQ đại diện cho việc sản xuất CO₂ của cơ thể chia cho mức tiêu thụ O₂. Các nguồn thực phẩm khác nhau có RQ khác nhau - chế độ ăn chỉ bao gồm chất béo sẽ có RQ là 0.7, trong khi chế độ ăn chỉ có carbohydrate có RQ là 1.0. Nếu RQ quá cao (0.85 hoặc cao hơn), nó có thể dẫn đến việc thở quá mức; Xét cho cùng, phổi là cơ quan có chức năng thải toàn bộ CO₂ do quá trình trao đổi chất tạo ra. Một nghiên cứu vận chuyển (cart) chuyển hóa có thể được sử dụng để xác định RQ. Nếu vượt quá 0.9, tôi chuyển sang công thức cho ăn bằng ống có hàm lượng carbohydrate thấp hơn.

Nghiên cứu vận chuyển trao đổi chất cũng có thể tính toán mức tiêu thụ năng lượng khi nghỉ ngơi (REE) bằng kcal/ngày. Có nhiều công thức để dự đoán lượng calo trên REE mà bệnh nhân cần. Tôi cố gắng giữ cho nó đơn giản và cung cấp khoảng 500 kcal trên REE và tôi cố gắng cung cấp tất cả các nhu cầu calo của bệnh nhân bằng carbohydrate và chất béo (theo tỷ lệ 60/40, để giảm RQ). Bằng cách đó, protein có thể được sử dụng để xây dựng cơ bắp thay vì đốt cháy năng lượng.

Hầu hết các sản phẩm phụ nitơ của quá trình chuyển hóa protein được bài tiết qua nước tiểu. Khoảng 2g N bị mất trong phân, và 2g khác bị mất qua da. Việc thu thập nitơ urê (UUN) trong nước tiểu trong 24 giờ cho bạn biết lượng bị mất trong nước tiểu. Cộng thêm những điều này, chúng tôi biết được lượng nitơ thải ra hàng ngày của bệnh nhân. Vì protein là 16% nitơ nguyên tố, nhân tổng lượng nitơ thải ra hàng ngày với 6.25 sẽ cho lượng protein cần thiết, tính bằng gam, để bù đắp lượng mất. Để cung cấp đủ protein cho quá trình đồng hóa của cơ xương, tôi cố gắng cho khoảng 10 - 20 gam protein trên mức này. Ví dụ, nếu một bệnh nhân có UUN trong 24 giờ là 10g N, thì lượng bài tiết hàng ngày của anh ta là 14g (10 từ nước tiểu, 2 từ phân, 2 từ da). Nhân 14 với 6,25 cho chúng ta 87,5g protein cần thiết để bù đắp. Do đó, tôi sẽ đảm bảo rằng anh ấy đang hấp thụ khoảng 100 gam protein mỗi ngày.

Bệnh lý thần kinh cơ nghiêm trọng

Tình trạng này khá phổ biến trong ICU. Các loại thuốc liên quan đến bệnh lý cơ thần kinh nghiêm trọng bao gồm kháng sinh aminoglycoside, corticosteroid và các tác nhân chẹn thần kinh cơ. Chẹn thần kinh cơ kéo dài với điều trị steroid liều cao đồng thời là một trong những nguyên nhân hàng đầu của tình trạng này. Về mặt lâm sàng, nó được biểu hiện bằng yếu và giảm phản xạ. Các kết quả khám toàn thân có thể từ yếu nhẹ đến liệt tứ chi. Facial innervation is usually spared. Điện cơ là chứng thực, nhưng bệnh sử lâm sàng thích hợp thường đủ để chẩn đoán. Bệnh lý cơ thần kinh nghiêm trọng có thể cản trở nỗ lực đưa bệnh nhân thoát khỏi máy thở. Thật không may, không có cách điều trị nào cho điều này ngoài liệu pháp vật lý tốt và thời gian.

Mê sảng

Mê sảng có thể chia thành hai loại - tăng động và giảm động. Mê sảng tăng động là loại được chú ý nhiều nhất và gọi điện vào đêm muộn nhiều nhất. Mê sảng giảm động ít rõ ràng hơn nhưng vẫn là một vấn đề. Cả hai loại đều có thể dẫn đến suy hô hấp kéo dài, thường là do lo lắng về khả năng bảo vệ đường thở của bệnh nhân.

Mê sảng có thể do bệnh chính của bệnh nhân, thuốc hoặc các yếu tố môi trường trong ICU. Các nguyên nhân quan trọng có thể khắc phục được của mê sảng bao gồm nhiễm trùng huyết, cai rượu, đột quỵ, thiếu máu cục bộ cơ tim, thuyên tắc phổi và đau. Tất cả những điều này nên được tìm ra nếu được biểu hiện và điều trị. Một số bệnh nhân rất khó khăn, nếu không nói là không thể thở máy nếu không dùng thuốc an thần sâu. Mở khí quản có thể có lợi, vì ống mở khí quản dễ chịu hơn nhiều so với ống nội khí quản và lượng thuốc an thần có thể giảm.

Thuốc là một nguyên nhân quan trọng khác gây ra mê sảng. Sử dụng benzodiazepine kéo dài, bằng cách truyền liên tục hoặc dùng thuốc ngắt quãng, có thể gây tình trạng nghịch lý là kích động và hỗn loạn. Truyền Benzodiazepine có thể làm cho bệnh nhân trông như đang ngủ, nhưng thực sự có rất ít giấc ngủ REM xảy ra. Thuốc chẹn thụ thể H₂ và tluoroquinolon cũng có liên quan, đặ c biệt là ở người cao tuổi. Dexmedetomidine đã được nghiên cứu như một loại thuốc an thần cho bệnh nhân thở máy và dường như ít liên quan đến mê sảng hơn khi so sánh với benzodiazepine.

Các yếu tố môi trường có thể dẫn đến cái gọi là "rối loạn tâm thần ICU", mà tôi tin rằng đó là một thuật ngữ ưa thích để chỉ chứng thiếu ngủ. Rất khó để có được một giấc ngủ ngon trong phòng chăm sóc đặc biệt và điều này càng trở nên tồi tệ hơn do lấy máu, đèn huỳnh quang, chuông báo động và tất cả các ánh sáng và âm thanh khác của ICU hiện đại. Cần cố gắng hết sức để bệnh nhân có thể ngủ vào ban đêm. Giảm thiểu tình trạng lấy máu về đêm, trừ khi chúng thực sự cần thiết, là một khởi đầu tốt. Tắt đèn và giảm tiếng ồn xung quanh cũng có thể hữu ích.

Vận động

Có vẻ như cảm tưởng thông thường rằng bệnh nhân ICU hôn mê, sốc, hoặc suy hô hấp nặng nên nằm trên giường. Tuy nhiên, điều không thể chấp nhận được là một người phải nằm ngửa ngày này qua ngày khác ngay cả khi anh ta bắt đầu khỏi bệnh. Nằm trên giường cả ngày không có lợi cho sức khỏe. Hơn nữa, nằm trên giường kéo dài có liên quan đến tư thế nằm, huyết khối tĩnh mạch sâu, xẹp phổi, viêm phổi, suy nhược cơ và những điều xấu khác.

Không có lý do gì khiến đa số bệnh nhân đặt nội khí quản không được ra khỏi giường. Sẽ cần một số hỗ trợ từ nhân viên ICU, nhưng chắc chắn là có thể. Lợi ích là cả về thể chất và tâm lý. Ngồi thẳng, hoặc đứng với sự hỗ trợ ở cạnh giường, tăng cường các cơ cốt lõi và giúp ngăn ngừa tình trạng hao mòn cơ bắp thường thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Xẹp phổi giảm khi thay đổi tư thế và cải thiện trao đổi khí ở phổi. Đi bộ cũng là một khả năng - bạn có thể đưa bệnh nhân qua ống nội khí quản hoặc đẩy máy thở ra phía sau vì hầu hết các máy thở đều có pin và nguồn cung cấp O₂ di động.

Từ quan điểm tâm lý, bệnh nhân dường như cần ít thuốc an thần hơn nếu họ có thể di chuyển và thay đổi tư thế. Nằm trên giường cả ngày nghe có vẻ tốt đối với bạn, nhưng đó là nếu bạn có thể lăn qua, chỉnh lại gối và ngồi dậy nếu muốn. Khi bệnh nhân đặt nội khí quản thử điều đó, chúng ta cố định họ bằng dây an toàn và dùng thuốc an thần! Nó cũng tiếp thêm sức mạnh - ngay cả một lượng nhỏ tập thể dục hàng ngày cũng có thể mang lại cho mọi người cảm giác hồi phục.

Tôi khuyên mọi bệnh nhân trong ICU nên được đánh giá bằng Vật lý trị liệu. Các nhân viên còn lại của ICU cũng cần biết rằng việc đi lại và vận động sớm là một phần quan trọng của chăm sóc tích cực và biến nó thành một phần thói quen hàng ngày của đơn vị. Những lý do duy nhất khiến bệnh nhân đặt nội khí quản không nên ra khỏi giường là:

FiO₂ ≥ 60% hoặc PEEP ≥ 10

Lý do phẫu thuật (gãy chân, mở bụng, mở xương ức, v.v)

Hôn mê

Sốc (trên vận mạch)

Điều đó là đúng. Hầu hết bệnh nhân ICU không thuộc các loại này; do đó, hầu hết bệnh nhân ICU nên di chuyển!

Cai máy thở ở suy hô hấp kép dài

Hầu hết bệnh nhân được đặt nội khí quản không cần cai - họ cần được đánh giá hàng ngày và thử nghiệm SBT. Tuy nhiên, đối với những người đã thất bại với SBT, việc giảm dần sự hỗ trợ của máy thở có thể hữu ích. Thật không may, không có thử nghiệm lâm sàng nào cho thấy lợi ích của cách tiếp cận này so với cách tiếp cận khác. Một số trung tâm sử dụng phương pháp cai máy bằng SIMV, chế độ mà tần số máy thở được giảm hàng ngày, và sau đó là hỗ trợ áp lực. Các trung tâm khác sử dụng PSV vào ban ngày, được điều chỉnh để duy trì nhịp thở thoải mái, với kiểm soát - hỗ trợ vào ban đêm để cơ hô hấp được nghỉ ngơi. Những người khác sử dụng thở không trợ giúp (T-piece hoặc trach mask) khi được dung nạp, với thông khí hỗ trợ kiểm soát trong trường hợp mệt mỏi.

Vì bản thân máy thở không phải là phương pháp điều trị, nên thực sự không có ý nghĩa gì khi một chế độ thông khí cụ thể sẽ tỏ ra vượt trội hơn. Nó có nghĩa rằng mệt mỏi là có hại, vì vậy một cách tiếp cận theo quy trình với việc giảm dần sự hỗ trợ sẽ tốt hơn là làm tất cả hoặc không có gì. Yếu tố quan trọng nhất là tiêu chuẩn hóa trong một cơ sở cụ thể - phương pháp cai máy ít quan trọng hơn là có một phương pháp ngay từ đầu. Nếu chiến lược cai máy thở thay đổi nhiều phụ thuộc vào bác sĩ nào làm trọn trong một ngày cụ thể, thì sẽ khó có kết quả thành công.

Ngoài ra, cần chú ý đến những vấn đề quan trọng không phải hô hấp. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, khả năng vận động và ngăn ngừa mê sảng là điều cơ bản giống như chiến lược cai máy thở. Giống như mọi thứ khác trong chăm sóc tích cực, đó là các chi tiết quan trọng.

Cuối cùng, hãy thực tế. Sẽ có những ngày tốt, những ngày tồi tệ và thất bại. Đừng nản lòng và đừng để bệnh nhân nản lòng. Có thể cần phải tạm dừng cai máy thở trong vài ngày, nhưng điều đó không nên dẫn đến việc bỏ cuộc vì thất vọng. Lạc quan lên!

Quy trình cai thở máy bằng SIMV với PS

· Thừa nhận bệnh nhân có mở khí quản

· Thể tích khí lưu thông 8 mL/kg PBW khi sử dụng SIMV

· FiO₂ 30-50%, PEEP 5-8

· Nếu bệnh nhân không thể hoàn thành các bước, trở về máy thở (nếu đang thở qua ống mở khí quản (trach collar)) hoặc quay lại 1-3 bước nếu cần (nếu trên máy thở) và cố gắng thử lại vào ngày sau.

Day	Trach Collar Time (Thời gian thở qua ống mở khí quản)	Vent Settings
1	-	f 10, PS 20
2	-	f 8, PS 20
3	-	f 6, PS 20
4	-	f 4, PS 20
5	-	f 4, PS 18
6	-	f 4, PS 16
7	-	f 4, PS 14
8	-	f 4, PS 12
9	-	f 4, PS 10
10	1 giờ	f 4, PS 10
11	2 giờ	f 4, PS 10
12	4 giờ	f 4, PS 10
13	6 giờ	f 4, PS 10
14	8 giờ	f 4, PS 10
15	10 giờ	f 4, PS 10
16	12 giờ	f 4, PS 10
17	16 giờ	f 4, PS 10
18	20 giờ	f 4, PS 10
19	24 giờ	-
20	24 giờ	-
21	24 giờ	-

Quy trình cai với PRVC với Automode[1] [2]

• Thừa nhận bệnh nhân có mở khí quản

• Thể tích khí lưu thông 8 mL/kg PBW

• Tần số 10

• FiO₂ 30-50%, PEEP 5-8

Kích hoạt Chế độ tự động (PRVC trên máy thở Servo, đây sẽ là Hỗ trợ thể tích) Trong hỗ trợ thể tích, máy thở sẽ cho phép bệnh nhân thở một cách tự nh iên theo phương pháp Thông khí hỗ trợ Áp lực nhưng sẽ điều chỉnh áp lực hít vào khi cần thiết để đạt được thể tích khí lưu thông mục tiêu. Hãy coi nó như một sự hỗ trợ áp lực tự động điều chỉnh.

Khi compliance và sức mạnh của bệnh nhân được cải thiện, sẽ cần ít áp lực hơn để đạt được thể tích khí lưu thông mục tiêu. Áp lực đỉnh hít vào sẽ giảm xuống tương ứng.

Nếu tình trạng của bệnh nhân xấu đi, sẽ có nhiều áp lực hơn để đạt được thể tích khí lưu thông mục tiêu và áp lực đỉnh hít vào sẽ tăng lên tương ứng. Mỗi ngày, đặt bệnh nhân tự thở với ống mở khí quản miễn là có thể chấp nhận được. Quay lại PRVC / Automode khi anh ấy cảm thấy mệt mỏi.

* Được sử đổi từ quy trình cai thở máy TIPS [Chest 2001 Jan; 119(1): 236-42.]

[2] Để sử dụng với máy thở Maquet Servo. Điều này có thể được điều chỉnh dễ dàng cho phù hợp với bất kỳ máy thở nào bạn đang sử dụng - ví dụ, thay vì Automode, bạn có thể sử dụng Proportional Assist. Đọc hướng dẫn sử dụng đi kèm với máy thở.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

** Bạn có thể Đọc thêm: