ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 20. ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch

Có những lúc, bệnh phổi của bệnh nhân là quá nặng, trao đổi khí đầy đủ là không thể hoặc có thể chỉ đạt được với thể tích khí lưu lưu thông hoặc áp lực đường thở cao đến mức nghiêm trọng. Trong trường hợp này, oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV ECMO) nên được xem xét như biện pháp cứu nguy. Chương này là một tổng quan đơn giản về sử dụng hỗ trợ ngoài cơ thể và được mô tả để người đọc làm quen với cơ sở lý luận của việc sử dụng nó. Những người mong muốn điều trị cho bệnh nhân bằng ECMO được khuyến khích tham gia một chương trình đào tạo do Tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO) tài trợ.

ECMO VV và ECMO VA

ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch (ECMO VV) khác biệt đáng kể với ECMO tĩnh mạch - động mạch (ECMO VA). ECMO VA là tương tự như bắc cầu tim - phổi. Máu được lấy ra từ tĩnh mạch bên bằng cách sử dụng một ống thông đặt vào tĩnh mạch đùi. Máu được bơm qua bộ phận trao đổi oxy (oxygenator), và máu được cung cấp đầy đủ oxy quay trở về bệnh nhân qua một ống thông được đặt vào động mạch đùi hoặc dưới đòn. Ở trẻ sơ sinh, động mạch cảnh thường được sử dụng; tuy nhiên, ở người lớn, động mạch cảnh được tránh do nguy cơ đột quỵ. Với ECMO VA, tuần hoàn ngoài cơ thể có thể hỗ trợ cả hệ thống phổi và tim. Lưu lượng qua bơm có thể có thể cung cấp điều tốt hơn cho ngay cả suy tim nặng nhất. Thực tế, chỉ định chủ yếu của ECMO VA ở người lớn là sốc tim kháng trị.

Mặt khác, ECMO VV, không phải cung cấp hỗ trợ cho tim. Máu được lấy từ tĩnh mạch chủ dưới qua ống thông được đặt vào tĩnh mạch đùi. Sau khi máu được bơm qua bộ phận trao đổi oxy (oxygenator), nó được quay trở về nhĩ phải qua ống thống đặt vào tĩnh mạch cảnh trong.

Ống thông 2 nòng cũng sẵn có, và chức năng tương tự catheter 2 nòng trong thận nhân tạo (mặc dù nó lớn hơn nhiều, để cung cấp lưu lược máu 4-7 L/phút).

Ống thông hai nòng được đặt vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải. Nó đi qua tĩnh mạch chủ trên và vào trong tĩnh mạch chủ dưới. Các cổng hút (siphon port), hay cổng rút máu (drainage port) nằm ở đầu của ống thông trong IVC. Sử dụng siêu âm tim qua thực quản, ống thông được điều chỉnh để cổng trở về (return port) được đi qua van ba lá. Điều này giúp giảm nguy cơ tuần hoàn quẩn (recirculation).

ECMO VV hỗ trợ hô hấp như thế nào

Cách tốt nhất để hình dung ECMO VV là coi toàn bộ mạch như một phần mở rộng của nhĩ phải. Bình thường, máu tĩnh mạch trở về nhĩ phải có SvO₂ 70-80%. Ở bệnh nhân hạ oxy máu rõ rệt, SvO₂ thấp hơn - 50-60% là bình thường. Máu tĩnh mạch đi qua hệ thống mạch máu phổi, nơi lấy oxy và thải CO₂ (và thải khí). Rõ ràng, nếu bệnh nhân có ARDS nặng, thì ở mức độ này việc trao đổi khí có thể xảy ra khá hạn chế. Máu có SvO₂ 50% có thể chỉ tăng lên đến SaO₂ 80%, ngay cả khi bệnh nhân đang thở oxy 100% và nhận PEEP ở mức cao.

Khi ECMO VV được bắt đầu, một số (không phải tất cả) được hút vào trong tuần hoàn (circuit) ngoài cơ thể. Một bơm đẩy lưu lượng máu 47 L/phút qua màng trao đổi oxy. Khi dòng máu vượt qua quả trao đổi oxy, hemoglobin trở nên được bão hòa hoàn toàn và PaO₂ có thể tăng cao đến 400-500 mmHg. Khi máu này, với SaO2 100% được quay trở lại tâm nhĩ phải, nó trộn với máu tĩnh mạch còn lại và sau đó đi qua tuần hoàn phổi.Nếu một nửa số máu tĩnh mạch có SvO₂ 60% và nửa còn lại có SvO₂ 100% (nhờ tuần hoàn ECMO), thì tổng lượng máu tĩnh mạch trở về đi qua tuần hoàn phổi có SvO₂ khoảng 80%. Với lưu lượng bơm cao hơn, tỷ lệ phần trăm lớn hơn máu tĩnh mạch trở về được oxy hóa bằng tuần hoàn ECMO, đưa đến SvO₂ tổng thể cao hơn. Ở hầu hết các bệnh nhân, lưu lượng.

ECMO có thể được tăng lên đến mức tổng SvO₂ là 85-90%.

Đây là điều mà ECMO trở nên thực sự thú vị. Đó cũng là điều bạn phải nhớ các nguyên tắc cung cấp oxy (xem chương trước của cuốn sách này). Với cung lượng tim và hemoglobin đủ cao, cung cấp oxy cho mô có thể được duy trì ngay cả khi hạ oxy máu nhẹ đế nặng. Nói cách khác, một SaO₂ 80-85% là hoàn toàn tốt miễn là cung lượng tim đầy đủ và có đủ hemoglobin để vận chuyển oxy liên kết.

Nếu SaO₂ từ 80-85% là đủ để hoàn thành công việc (với hemoglobin và cung lượng tim đầy đủ), và nếu SvO₂ có thể được giữ ở mức 80-85% với ECMO VV, thì không cần trao đổi khí ở phổi nữa. Điều này là một điểm rất quan trọng và là nền tảng để hiểu tại sao ECMO VV có thể là một biện pháp cứu nguy hiệu quả cho ARDS nặng. Nếu máu tĩnh mạch có ScO₂ là 85% và nó chảy qua phổi, rằng phổi hoàn toàn không đóng góp gì, thì máu đến tâm nhĩ trái sẽ có SaO₂ là 85%. Vì chúng tôi đã xác định rằng SaO₂ 85% là đủ nếu cung lượng tim và hemoglobin đầy đủ, thì không cần “đánh phối” với PEEP cao, tần số máy thở cao, hoặc bất kỳ điều gì thông thường khác được thực hiện cho suy hô hấp nặng. Thay vào đó, máy thở có thể được đặt trên những gì được coi là “cài đặt nghỉ ngơi”.

· Cài đặt máy thở ở trạng thái nghỉ trong ECMO VV*

· Thông khí kiểm soát áp lực

· Tần số 10 nhịp/phút

· Thời gian thở vào 1.0-2.0 giây, điều chỉnh cho thoải mái

· Áp lực thở vào Pinsp 25 cmH2O

· PEEP 10 cmH2O

· FiO2 30%

Trao đổi khí trong tuần hoàn ECMO là một chức năng của dòng máu qua bộ trao đổi oxy và dòng khí oxy đi qua màng của bộ trao đổi oxy. Oxy di qua màng được biết như là khí quét (sweep gas), bởi vì nó “cướp” CO₂ từ máu trong màng trao đổi. CO₂ có độ hòa tan cao hơn nhiều so với oxy, và do đó nó có thể được loại bỏ nhanh chóng bằng cách tăng lưu lượng khí quét. Oxy hóa có thể được tăng lên bằng cách tăng tốc độ lưu lượng dòng máu qua màng bộ trao đổi oxy. Nói một cách đơn giản, lưu lượng tuần hoàn ngoài cơ thể kiểm soát oxy hóa, trong khi lưu lượng khí quét kiểm soát thông khí. Khí quét thường là 2-6 lít/phút. FiO₂ của khí quét ban đầu được đặt ở mức 1.0 để đạt được oxy hóa tốt nhất cho máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể.

Cài đặt ban đầu ECMO VV

• Lưu lượng máu trong mạch: 50-60 ml/kg

• Điều chỉnh lưu lượng mạch để giữ SaO₂ bệnh nhân: 80-85%

• FiO2 ở khí quét là 100%

• Cài đặt lưu lượng khí quét tương tự như lưu lượng mạch

• Điều chỉnh lưu lượng khí quét để giữ PaCO₂ 35-45 mmHg

Hầu hết thời gian, một vài hỗ trợ thở máy là cần thiết. Điều này không phải để cung cấp thêm hỗ trợ trao đổi khí, nhưng thay vào đó là để cải thiện sự thoải mái cho bệnh nhân và để ngăn ngừa các biến chứng. Nếu bệnh nhân đang phải E CMO VV và sau đó rút nội khí quản, thiếu bất kỳ áp lực dương nào lên phổi sẽ dẫn đến xẹp và đông đặc (consolidation) phế nang gần như hoàn toàn. Điều này có thể gây ra suy hô hấp và thở nhanh đáng kể. Đông đặc phế nang cũng cản trở làm sạch bình thường chất tiết từ cây phế quản, điều này có thể dẫn đến viêm phổi hoặc áp xe phổi.

Điều đó cho thấy, kinh nghiệm gần đây với ECMO VV đã chỉ ra rằng khi bệnh nhân hồi phục, họ có thể dành càng nhiều thời gian hơn cho việc bỏ máy thở. Điều này rất quan trọng bởi vì nó có nghĩa là vật lý trị liệu và vận động có thể bắt đầu sớm, ngay cả khi đang điều trị ECMO VV. Điều này dễ dàng hơn nhiều với ống thông hai nòng đặt qua tĩnh mạch cảnh trong. Mở khí quản sớm nên được xem xét càng sớm càng tốt để giảm bớt tình trạng an thần và bắt đầu vận động. Không có gì bằng khi nhìn thấy một bệnh nhân ARDS nặng đi trên hành lang với mạch ECMO đang được đẩy phía sau anh ta.

Cai ECMO VV

Khi bệnh nhân bắt đầu hồi phúc, FiO₂ của khí quét có thể được giảm xuống. Một khí đã được thiết lập, lưu lượng mạch không nên được giảm - lưu lượng máu thấp hơn làm tăng nguy cơ của huyết khối trong mạch. Hãy nhớ rằng ECMO VV giống như một tâm nhĩ phảithự lớn thực sự. Khi FiO₂ khí quét giảm , máu chảy qua bộ trao đổi oxy sẽ nhận ít oxy hơn. Điều này có nghĩa răng tỷ lệ trao đổi khí xảy ra qua phổi của bệnh nhân đang tăng lên. Một khi FiO₂ của khí quét là 21%, mạch ECMO không đóng góp gì vào quá trình cung cấp oxy cho bệnh nhân - tất cả đang được hỗ trợ bởi máy thở ở mức độ thấp. Máu chỉ đơn giản là chảy qua tâm nhĩ phải lớn nhưng không có hỗ trợ oxy hóa. Nếu tình trạng bệnh nhân chấp nhận được, đã đến lúc rút ECMO.

Lựa chọn bệnh nhân

Đây thường là phần khó nhất khi sử dụng ECMO VV cho trường hợp suy hô hấp cấp tính nặng. Trong nhiều năm, ECMO được sử dụng chủ yếu cho trẻ sơ sinh bị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, hít phân su, và thoát vị hoành bẩm sinh. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, ECMO đã trở nên phổ biến hơn đối với trẻ lớn và người lớn. Dịch cúm H1N1 năm 2009 đã thúc đẩy sự quan tâm đến ECMO, đặc biệt là ECMO VV, như là một biện pháp cứu vãn. Thử nghiệm CESAR, công bố trên The Lancet năm 2009, đã chứng minh lợi ích sống còn cho bệnh nhân ARDS nặng liên quan đến cúm được vận chuyển đến các trung râm ECMO.⁶⁹ Chỉ 75% ngẫu nhiên những bệnh nhân thuộc nhóm ECMO thực sự được nhận ECMO, đây là một phát hiện thú vị. Điều đó có thể lợi ích thực sự là điều trị bệnh nhân ở các trung tâm dung tích lớn (high-volume center) với chuyên môn và khả năng thích hợp để cung cấp các liệu pháp cứu vãn, bao gồm ECMO, hơn là việc chỉ cung cấp mỗi ECMO.

Chỉ định cho ECMO VV

• Suy hô hấp hạ oxy máu với tiên lượng tử vòng > 50%

a. PaO₂/FiO₂ < 150 với FiO₂ > 90% mặc dù chăm sóc tối ưu > 6 giờ

b. Điểm Murray* > 3 mặc dù chăm sóc tối ưu > 6 giờ

• Suy hô hấp tăng CO₂ kháng trị điều trị với pH < 7.15

• Khởi phát cấp tính nguyên nhân suy hô hấp có khả năng hồi phục

• Tuổi < 65

• Suy hô hấp tức thì, không đáp ứng với chăm sóc tối ưu (tắc nghẽn đường thở, v.v)

Chống chỉ định ECMO VV †

• Thông khí nhân tạo với cài đặt cao (như FiO₂ > 90%, PPLAT > 30, PEEP > 15) trong > 7 ngày

• Chống chỉ định với chống đông

• Giá trị tuyệt đối bạch cầu trung tính < 500/mm3

• Tổn thương CNS nặng hoặc bệnh lý kết hợp không hồi phục khác

• Tuổi > 65

• Tiến triển bệnh phổi mạn tính đến mức suy hô hấp

Trước khi bắt đầu ECMO VV, cần thực hiện các bước sau để cải thiện tình trạng của bệnh nhân. Chúng được liệt kê theo thứ tự ưu tiên, mặc dù không phải tất cả đều được yêu cầu trước khi tiến hành đặt ống thông ECMO.

1. Thông khí bảo vệ phổi sử dụng thể tích khí lưu thông 4-6 mL/kg PBW, với PEEP tuân theo quy trình nghiên cứu ARDSNet

2. Thông khí xả áp đường thở, với Phigh lên đến 35 cmH₂O

3. Tư thế nằm sấp 16 giờ, sau đó nằm ngửa 08 giờ

4. Lợi tiểu hoặc CRRT trong khoảng 105% trọng lượng khô, nếu huyết động cho phép

5. Nội soi phế quản với liệu pháp hút sạch cây phế khí phế quản

Nếu bệnh nhân không cải thiện với liệu pháp đã nói ở trên, nhóm ECMO VV nên được xem xét. Các biện pháp cứu vãn bổ sung có thể cố gắng bao gồm:

1. Nitric oxide dạng hít

2. Thông khí cao tần

Hiệp hội hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO) cung cấp các hướng dẫn chuyên môn sâu rộng về việc lựa chọn và giới thiệu nó tại website: www.elso.org

* Luôn luôn nhớ rằng mục đích chung của ECMO VV đối với suy hô hấp là để phổi được nghỉ và phục hồi. Nếu họ trông thấy đám mờ trắng trên CXR và thể tích khí lưu thông trên các cài đặt này là < 100mL, thì hãy cứ như vậy! Chống lại sự cám dỗ sử dụng máy thở để trao đổi khí. Để mạch tuần hoàn ECMO thực hiện công việc.

* http: //cesar.lshtm .ac .uk/murrayscorecalculator.htm

† Chống chỉ định là tương đối, không phải tuyệt đối; tuy nhiên, sự hiện diện của những tình trạng này có liên quan với nguy cơ cao của thất bại điều trị.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm:

- Sách về máy thở - The Ventilator Book - Phiên bản Tiếng Việt

- Chương 18. Giãn phế quản dạng hít - Inhaled Pulmonary Vasodilators

- Chương 19. Thông khí cao tần - High Frequency Oscillatory Ventilation

- Chương 20. ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch

- Chương 21. ECMO tĩnh mạch - động mạch

- Chương 22. Giải phóng máy thở

- Chương 23. Suy hô hấp kéo dài

- Chương 24. Thông khí nhân tạo trong đại dịch hoặc sự kiện thương vong hàng loạt

- Điều dưỡng nội tập 1.

- Điều dưỡng nội tập 2.

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)