ECMO tĩnh mạch - động mạch - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 21 ECMO tĩnh mạch - động mạch

ECMO Management of Gas Exchange

Chức năng trao đổi khí của ECMO VA giống với ECMO VV. Chức năng của bơm và màng bộ trao đổi oxy là giống nhau ở cả hai chế độ. Do đó, các thao tác được sử dụng để giải quyết tình trạng cung cấp oxy không đủ với ECMO VV cũng có thể được sử dụng với ECMO VA. Tăng FiO₂ trên mạch ECMO và tăng dòng chảy qua mạch ECMO sẽ làm tăng oxy toàn thân.

Sự khác biệt chính liên quan đến vị trí của cannula đường về. Với ECMO VV, máu được cung cấp oxy được quay trở lại tuần hoàn tĩnh mạch, nơi nó trộn với máu đã được khử oxy trước khi vào động mạch phổi. Nếu có sự trao đổi khí tối thiểu bởi phổi bị bệnh hoặc bị thương, thì máu chảy vào tâm nhĩ trái và sau đó vào tuần hoàn động mạch hệ thống cũng sẽ được khử oxy tương đối. SaO₂ điển hình cho một bệnh nhân ECMO VV là 80-85%. Điều này có thể chấp nhận được, miễn là cung lượng tim và mức hemoglobin đủ để duy trì việc cung cấp oxy, nhưng điều này đòi hỏi nhân viên ICU phải xác định lại kỳ vọng của họ và không bị báo động bởi SaO₂ dưới 90%.

Mặt khác, với ECMO VA, máu được cung cấp oxy sẽ được bơm vào hệ tuần hoàn động mạch. Hầu hết bệnh nhân ECMO VA sẽ có chỉ số SaO₂ bình thường là 95-100%, điều này khiến các nhân viên ICU rất vui mừng. Tuy nhiên, mặc dù SaO2 bình thường, cung cấp oxy toàn thân có thể không đủ nếu chức năng tim kém, lưu lượng ECMO không đủ hoặc nếu lượng oxy tiêu thụ tăng lên. Điều cần thiết là các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân trên ECMO nhận ra rằng việc cung cấp oxy còn nhiều thứ hơn so với SaO₂.

Quản lý máy thở trên ECMO VA

Việc quản lý máy thở trong VV ECMO khá dễ dàng — hãy để mạch ECMO làm công việc nặng nề, và sử dụng máy thở đơn giản để giữ cho phổi mở mà không làm tổn thương chúng. Khá phổ biến, thể tích khí lưu thông dưới 100 mL khi ở chế độ nghỉ và điều đó không sao cả - xét cho cùng, toàn bộ điểm trọng tâm của ECMO VV là để phổi của bệnh nhân được nghỉ ngơi và phục hồi. Miễn là tim có thể duy trì cung lượng tim đầy đủ, ECMO VV có thể được sử dụng để hỗ trợ nhu cầu hô hấp.

Cài đặt máy thở và mục tiêu trên ECMO

ECMO VV

· FiO₂: 30-50%

· PEEP: 10

· PINSP: 10-15

· Chấp nhận thể tích khí lưu thông thấp đáng kể

· Ưu tiên phổi nghỉ ngơi và phục hồi

ECMO VA

· Thể tích khí lưu thông 6-8 mL/kg

· PEEP và FiO₂ dựa trên ABG lấy từ động mạch quay phải và Xquang ngực

· Ưu tiên duy trì đầy đủ oxy của tuần hoàn động mạch vành và tuần hoàn não.

Mặt khác, ECMO tĩnh mạch - động mạch (VA) được sử dụng để hỗ trợ cả tim và hô hấp. Việc quản lý máy thở là khác nhau và điều cần thiết là phải hiểu cơ chế của tuần hoàn ngoài cơ thể và sinh lý cơ bản của suy tim.

Với ECMO VA, điều quan trọng cần nhớ là trong khi mạch ECMO cung cấp máu có oxy vào động mạch chủ, máu ở gốc động mạch chủ phụ thuộc nhiều hơn vào chức năng tim phổi tự nhiên của bệnh nhân. Điều đó có nghĩa là máu chảy từ tuần hoàn phổi vào tâm nhĩ trái và tâm thất trái sẽ được ưu tiên đưa vào hệ thống vành và cung động mạch chủ. Nói cách khác, việc cung cấp oxy đến động mạch vành, tuần hoàn não và chi trên vẫn phụ thuộc vào sự trao đổi khí diễn ra trong phổi của bệnh nhân. Phần còn lại của cơ thể, đặc biệt là phần dưới ngực và bụng, được cung cấp oxy chủ yếu từ mạch ECMO.

Mức độ chính xác mà các vùng khác nhau của cơ thể được tưới máu phụ thuộc vào mức độ khỏe của tim. Xem xét một bệnh nhân không có chức năng tim tự nhiên. Tất cả lưu lượng động mạch của anh ta, bao gồm cả hệ thống vành, phụ thuộc vào lưu lượng mạch ECMO. Máu được cung cấp oxy đi ra khỏi mạch ECMO được bão hòa hoàn toàn, và máu được phân phối khắp tuần hoàn động mạch ở đầu ra do mạch tạo ra. Máy đo oxy xung mạch được đặt ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể bệnh nhân sẽ cho kết quả 100%. Điều này có vẻ lý tưởng - ai lại không muốn SpO₂ là 100%? Tuy nhiên, tim được thiết kế để co bóp và những giai đoạn tim ngừng hoạt động hoàn toàn sẽ không tốt. Nếu không có ít nhất một số hoạt động co bóp của tim, máu trong tuần hoàn phổi và trong tim dễ bị đông máu mặc dù đã dùng thuốc chống đông tích cực nhất.

Khi sức co bóp của tim tăng lên, tim tự nhiên sẽ bắt đầu bơm máu vào cung động mạch chủ. Khi tim trở nên mạnh hơn, nó sẽ tưới máu ngày càng nhiều hơn đến các động mạch vành và các mạch đi ra từ cung động mạch chủ. “Đám trộn” (mixing cloud) nơi dòng chảy ECMO gặp dòng chảy tim di chuyển xa dần, đặc biệt nếu cannula trở về động mạch nằm trong động mạch đùi với đầu mút của nó ở phần xa động mạch chủ *. Điều này có thể dẫn đến tình trạng nửa dưới của cơ thể được cung cấp oxy tốt bởi mạch ECMO, trong khi phần trên của cơ thể (bao gồm cả não) thiếu oxy tương đối. Có thể có sự khác biệt đáng kể giữa máy đo oxy xung mạch trên trán bệnh nhân và máy đo ở ngón chân cái, và trong những trường hợp nghiêm trọng, thậm chí có thể có biểu hiện xanh tím rõ ràng ở phần trên cơ thể. Đây được gọi là “Hội chứng Harlequin.”

Một chú hề Harlequin, với màu sáng trên trang phục

Có một số cách để điều trị Hội chứng Harlequin. Đầu tiên, và quan trọng nhất, là đảm bảo rằng bệnh nhân được hỗ trợ thông khí nhân tạo đầy đủ. Đảm bảo cung cấp đủ lượng PEEP và FiO₂ sẽ đảm bảo rằng máu đã khử oxy chảy từ tâm thất phải đến phổi được cung cấp đủ oxy vào thời điểm nó trở về tâm nhĩ trái. Với ECMO VA, quản lý máy thở “thông thường” (usual) (chứ không phải “cài đặt nghỉ ngơi” được sử dụng với ECMO VV) là thích hợp nhất. Cài đặt máy thở như thể bạn đang điều trị cho một bệnh nhân bị suy tim sung huyết. Điều đó có nghĩa là sử dụng một lượng PEEP cao hơn nếu có sung huyết mạch máu phổi. Vì bạn không thể đo PaO₂ trực tiếp từ lỗ (ostia) vành, bạn sẽ cần đo nó ở vị trí thuận tiện nhất. Sau lỗ vành, nhánh tiếp theo ra khỏi cung động mạch chủ là động mạch cánh tay phải. Một mẫu khí máu từ động mạch bên phải sẽ cho phép đo chính xác việc cung cấp oxy của tim. Nếu có thể, bệnh nhân ECMO VA nên được tạo đường động mạch (artline) bên phải. Trường hợp ngoại lệ sẽ xảy ra với việc cannula trung tâm qua động mạch nách hoặc dưới đòn phải - khi đó, một đường động mạch trái nên được đặt. Tất nhiên, với cannula trung tâm, Hội chứng Harlequin không phải là một vấn đề.

Để đảm bảo rằng máu được bơm bởi tâm thất trái (và được nhận bởi động mạch vành) được cung cấp đầy đủ oxy, hãy nhắm mục tiêu PaO₂ từ 80-100 mm Hg trên mẫu khí máu động mạch thu được từ động mạch bên phải. Ngay cả khi mẫu này phản ánh một chừng mực nào đó vấn đề trộn với máu từ mạch ECMO, thì việc cung cấp oxy tại lỗ vành phải đủ.

Nếu Hội chứng Harlequin vẫn tồn tại mặc dù có hỗ trợ thông khí nhân tạo, hãy xem phim X-quang phổi. Bất kỳ quá trình nào gây ra suy hô hấp giảm oxy máu đều có thể gây ra Hội chứng Harlequin, vì vậy điều quan trọng là phải tìm và sửa bất cứ điều gì có thể đảo ngược được. Điều này có thể bao gồm lợi tiểu để điều trị quá tải thể tích, kháng sinh cho viêm phổi và nội soi phế quản để điều trị xẹp phổi. Nếu vấn đề là chức năng tim kém dẫn đến phù phổi, thì việc hỗ trợ tâm thất trái có thể là cần thiết.

Nếu không thể khắc phục tình trạng giảm oxy máu bằng các biện pháp máy thở hoặc các biện pháp khác, thì đã đến lúc lấy một trang từ sách hướng dẫn ECMO VV và đổ máu được cung cấp oxy trực tiếp vào tâm nhĩ phải. Điều này sẽ làm tăng độ bão hòa oxy của máu đi qua tuần hoàn phổi và vào tâm nhĩ trái. Chế độ kết hợp này của ECMO được gọi là VA-V (tĩnh mạch - động mạch - tĩnh mạch) và yêu cầu một cannula nhỏ hơn được đưa vào tĩnh mạch cảnh trong. Sau khi được đưa vào, ống thông này được kết nối với bộ chuyển đổi T (T-adaper) đến nhánh động mạch trở về của mạch ECMO. Máu được cung cấp oxy đầy đủ sẽ được bơm từ màng bộ trao đổi vào cả động mạch chủ xa (để cung cấp oxy toàn thân) và tâm nhĩ phải (để cung cấp oxy cho phổi).

Quá căng thất trái, dẫn đến phù phổi, là nguyên nhân phổ biến của giảm oxy máu trong ECMO VA. Trước khi chuyển sang VA-V ECMO như một giải pháp, hãy đảm bảo rằng tâm thất trái không cần phải được dẫn lưu. Về mặt lâm sàng, quá căng thất trái có biểu hiện phù phổi, áp lực động mạch phổi bít cao và nhịp đập kém trên dạng sóng động mạch. Mặt khác, Hội chứng Harlequin được đặc trưng bởi nhịp đập tốt và cải thiện chức năng tim. "Đám trộn" đang di chuyển xa khi tim trái trở nên mạnh mẽ hơn.

Quản lý huyết động trong ECMO VA

Mục tiêu chính của ECMO VA là cung cấp tưới máu và oxy đầy đủ cho các hệ cơ quan đồng thời cho phép cơ tim bị bệnh hoặc bị tổn thương có thời gian phục hồi. Nếu sự phục hồi không xảy ra, thì ECMO VA có thể được sử dụng làm cầu nối đến thiết bị hỗ trợ thất trái vĩnh viễn hoặc tim.

Thông thường, lưu lượng mạch ECMO được điều chỉnh để duy trì áp lực mạch ít nhất 10-15 mmHg, với hỗ trợ co bóp khi cần thiết, nhưng có rất ít bằng chứng hỗ trợ thực hành này. Ngoài ra, một thử nghiệm gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên ở những bệnh nhân dùng epinephrine trong khi điều trị ECMO VA.⁷⁰ Điều này có thể do sự tiêu thụ oxy của cơ tim tăng lên do truyền epinephrine, ngược lại với bất kỳ lợi ích nào mà mạch ECMO mang lại.

Nếu tâm thất trái bị căng quá mức, thường gặp trong suy tim mất bù, thì nó có thể dẫn đến co bóp kém và phù phổi huyết động. Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái cũng có thể làm giảm áp lực tưới máu vành, dẫn đến thiếu máu cơ tim. Giảm tiền gánh và hậu gánh là cần thiết để giảm tải cho thất trái. Giảm tiền gánh có thể đạt được bằng cách tăng lưu lượng mạch ECMO, lợi tiểu hoặc siêu lọc. Giảm hậu gánh có thể đạt được về mặt dược lý, với nicardipine hoặc nitroprusside; nó cũng có thể đạt được về mặt cơ học với thiết bị cấy ghép (impella) hoặc phương pháp phẫu thuật tạo lỗ thông trong tim qua da (percutaneous septostomy). Thuốc tăng co bóp (inotropy) được sử dụng để tăng lượng ra thất trái, với dobutamine và levosimendan (không có sẵn ở Hoa Kỳ) là những tác nhân được sử dụng phổ biến nhất. Giảm lưu lượng mạch ECMO cũng có thể làm giảm hậu gánh, nhưng điều này phải được cân bằng với nhu cầu cung cấp máu đủ oxy cho toàn thân. Cho phép áp lực động mạch trung bình để lưu lại ở phía thấp (vùng thấp) (50-60 mm Hg, miễn là tưới máu toàn thân có vẻ đầy đủ) sẽ giúp làm trống thất trái.⁷¹

Catheter động mạch phổi đã trở nên có hại trong những năm gần đây, và nó không cần thiết để chăm sóc cho phần lớn bệnh nhân ICU. Tuy nhiên, trong trường hợp suy tim mất bù, catheter PA có thể cung cấp thông tin cần thiết cho bác sĩ điều trị. Điều này đặc biệt đúng với ECMO VA. Biết được SvO2, áp lực động mạch phổi và áp lực động mạch phổi bít (thay thế cho áp lực nhĩ trái) sẽ giúp bạn tìm được sự cân bằng phù hợp giữa tình trạng thể tích, chức năng thất trái và lưu lượng mạch ECMO.

Mục tiêu huyết động, hô hấp và chuyển hóa cho ECMO VA

· Huyết áp động mạch trung bình 50-90 mmHg - Thấp hơn là tốt hơn, miễn là tưới máu chấp nhận được

· Áp lực mạch > 10

· SvO₂ > 65%

· DO₂ : VO₂ > 3

· Lactat trong giới hạn bình thường

· PaO₂ 80-100 mmHg (SaO₂ 95-100%) lấy từ đường động mạch bên phải

* Với cannula trung tâm qua động mạch nách hoặc động mạch dưới đón, sự khác nhau về oxy vùng được giảm tối đa. Điều này là bởi vì cannula đưa máu được cung cấp oxy trở về trực tiếp đi qua cung động mạch chủ hoặc phần gần động mạch chủ.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: