Thông khí xả áp đường thở - Airway Pressure Release Ventilation - SÁCH VỀ MÁY THỞ

Chương 17: Thông khí xả áp đường thở - Airway Pressure Release Ventilation

Sự hiểu biết hiện tại về thông khí bảo vệ phổi cho thấy rằng thể tích khí lưu thông thấp hơn là tốt hơn vì chúng không làm căng phồng quá mức các phế nang, và áp lực cuối thì thở ra (PEEP) cao hơn là tốt hơn vì nó giữ các phế nang dễ bị tổn thương không bị xẹp ở cuối chu kỳ thở.^3,5 Phòng ngừa sự lặp đi lặp lại đóng (xẹp), mở phế nang làm giảm tổn thương do cắt (shear stress) và “atelectrauma” được thấy ở tổn thương phổi liên quan thở máy.⁶

Thông khí cao tần (HFOV) tạo ra sự thông khí thể tích khí lưu thông thấp đến cực điểm, bằng cách sử dụng thể tích nhỏ hơn khoảng chết giải phẫu. Mặt khác, thông khí xả áp đường thở (APRV), hoạt động bằng cách đưa ra khái niệm PEEP cao hơn và hoạt động với nó.

Bệnh nặng hoặc tổn thương phổi nghiêm trọng, như được thấy trong ARDS, đụng dập phổi, và viêm phổi hai bên, được đặc trưng bởi tỷ lệ shunt cao. Các phế nang bị ngập bởi dịch hoặc bị xẹp được tưới máu, nhưng khí không thể đến được màng phế nang - mao mạch. Thông khí áp lực dương có thể làm giảm phân số shunt bằng cách huy động, mở lại và ổn định các phế nang có thể bị tổn thương.

Nếu tôi có một bệnh nhân ARDS và đặt anh ta với CPAP là 35cmH₂O và FiO₂ là 100%, tình trạng oxy hóa của anh ta sẽ cải thiện. Thông khí áp lực dương liên tục sẽ mở các phế nang, và oxy sẽ khuếch tán qua các phế nang vào tro ng mao mạch phổi. Tất nhiên, vấn đề sẽ là thông khí. Không chắc chắn rằng bệnh nhân có thể duy trì thông khí phút của chính mình, và không có đủ thể tích khí lưu thông thì CO₂ sẽ tăng mạnh. Đẩy nhiều không khí hơn lên trên mức CPAP (hoặc PEEP) 35cmH₂O có thể dẫn đến áp lực giãn nở rất cao, ngay cả khi nếu thể tích khí lưu thông được giữ ở mức thấp.

Mặt khác, điều gì sẽ xảy ra, nếu tôi không cố gắng đẩy thêm nhiều khí hơn vào trong? Thay thế cho thể tích khí lưu thông, tôi có thể giảm áp đột ngột đường thở bằng cách giảm áp lực về không. Khi điều đó xảy ra, khí sẽ tràn ra ngoài, mang theo khí CO₂. Điều này sẽ cung cấp sự thông khí đầy đủ. Tất nhiên, nếu tôi cho phép áp lực về không trong khoảng thời gian đủ lâu, tất cả phế nang dễ bị tổn thương sẽ bị xẹp. Điều này làm tăng phân số shunt và việc mở lại các phế nang bị xẹp có thể gây ra tổn thương phổi nhiều hơn. Vì vậy, câu trả lời là việc giảm áp lực đường thở vừa phải đủ dài để cho phép khí thoát ra ngoài nhưng vừa phải đủ ngắn để giữ phế nang không bị xẹp. Đây là những gì xảy ra trong APRV.

Thuật ngữ APRV nghe có vẻ khó hiểu, nhưng nó thực sự là một hệ thống đơn giản. Hãy nghĩ về nó như thở CPAP với xả áp ngắt quãng. Mức CPAP để giữ phổi mở và duy trì oxy hóa. Sự xả áp định kỳ thải CO₂ ra khỏi phổi. Như một lợi ích bổ sung, bệnh nhân có thể thở tự phát trong APRV. Đây là một con đường dài hướng đến sự cải thiện tương xứng VQ (thông qua hoạt động tự phát của cơ hoành) và sự thoải mái của bệnh nhân, làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc an thần.

ü Đầu tiên, APRV^tm là thuật ngữ đã được đăng ký bản quyền và nó được gọi là một chế độ thông khí trên máy thở Drăger. Nó được gọi là Bi-Vent^TM trên máy thở Servo, và BiLevel^TM trên máy Puritan Bennett. Một số thuật ngữ được đề cập ở dưới có thể cũng có thể có nhiều tên gọi khác nhau, phụ thuộc vào hãng máy thở mà bạn đang sử dụng. Mặc dù tên gọi khác nhau, nhưng về cơ bản tất cả đều có bản chất giống nhau.

ü Phigh: CPAP, có thể nói như vậy. Nó là áp lực tác động trên các đường thở trong phần lớn chu kỳ hô hấp, và nó cũng là áp lực cần thiết để duy trì mở các phế nang. Một Phigh cao hơn nghĩa là một áp lực đường thở trung bình cao hơn và oxy hóa (oxygenation) tốt hơn. Khi sự trao đổi khí và compliance của bệnh nhân cải thiện, anh ta sẽ cần một PHIGH thấp hơn.

ü Thigh: Thời gian của Phigh. Nó là khoảng thời gian giữa các lần xả áp. Một Thigh dài hơn sẽ tăng áp lực đường thở trung bình (cải thiện oxi hóa), nhưng nó cũng có nghĩa là số lần giảm áp ít hơn trong mỗi phút (hay giảm lượng khí thải ra trong mỗi phút - điều này làm tăng PaCOẠ

ü Plow: Là áp lực máy thở giảm xuống trong thời gian xả áp. Thông thường, nó được cài đặt là 0. Các đường thở hoạt động giống như một kháng trở dòng chảy tự nhiên, vì vậy áp lực cuối thì thở ra hiếm khi đạt đến 0, nhưng việc Plow ở mức 0 sẽ tạo ra sự chênh lệch áp lực lớn nhất và tạo điều kiện giải phóng khí tốt hơn. Nếu bạn cần tăng áp lực đường thở trung bình, bạn có thể tăng Plow; tuy nhiên, bạn cần nhận ra rằng điều này sẽ hạn chế sự thông khí.

ü low: Thời gian của Plow. Nó ngắn - thường từ 0.4 - 0.8 giây. Đây là thời gian đủ để khí thoát ra ngoài, nhưng đủ ngắn để giữ hầu hết các phế nang không bị xẹp. Nó có thể được kéo dài ra nếu cần thiết để thải nhiều CO2 hơn, nhưng điều này có thể dẫn đến mất huy động (derecruitment) nhiều hơn. Theo dõi dạng sóng thở ra là cách tốt nhất để điều chỉnh Tlow.

Áp lực đường thở trung bình và FiO₂ chi phối quá trình oxy hóa trong APRV. Bởi vì không có sự mở rộng thể tích khí lưu thông, APRV cho phép bạn cài đặt thông khí cho bệnh nhân với áp lực đường thở trung bình cao hơn mà không vượt quá áp lực đỉnh đường thở. Tăng Phigh hoặc kéo dài Thigh sẽ làm tăng áp lực đường thở trung bình. Tăng PLOW là lựa chọn khác để tăng áp lực đường thở trung bình, nhưng nó không có lợi ích bằng.

· FiO2 100%

· Phigh 30-35 cmH2O

· Plow 0 cmH2O

· Thigh 4 giây

· Tlow 0.8 giây, điều chỉnh để cho phép lưu lượng đỉnh thở ra giảm 25-50%.

Cài đặt ban đầu APRV

Sự thông khí được quyết định bởi tần số xả áp, thời gian xả áp TLOW, và chênh lệch áp lực giữa Phigh và Tlow. Tần số xả áp mỗi phút là yếu tố chính của Thigh - Thigh càng dài, tần số xả áp càng thấp và ngược lại. Tần số xả áp nhiều hơn, PaCO₂ giảm nhiều hơn. Rút ngắn Thigh sẽ thải CO₂ nhiều hơn, nhưng nó cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa do làm giảm áp lực đường thở trung bình.

Compliance phổi bệnh nhân quyết định có bao nhiêu khí sẽ được giải phóng. Chắng hạn, nếu compliance là 20 mL/cmH₂O, thì mức giảm từ Phigh 30 xuống Plow 0 sẽ đưa đến một thể tích được giải phóng (theo một cách nào đó, nó tương tự thể tích khí lưu thông) là 600 mL. Khi compliance cải thiện, với hoặc tổn thương phổi được giải quyết hoặc huy động phế nang xẹp tốt hơn, cùng một mức giảm áp lực tương tự sẽ giải phóng thể tích khí lớn hơn. Đây là một cách để nhận biết nếu bệnh nhân tiến triển tốt hơn.

Thời gian Tlow cũng quan trọng. Tlow càng dài, càng nhiều lượng khí có thể được thoát ra (và giảm PaCO₂). Tuy nhiên, điều này sẽ dẫn đến mất huy động phế nang nhiều hơn. Cách tốt nhất để điều chỉnh PaCO₂ là nhìn vào dạng sóng lưu lượng thở ra trên máy thở. Tốc độ lưu lượng thở ra nên giảm quanh 25-50%, và sau đó máy thở nên hồi phục áp lực đến Phigh. Điều này dường như điểm tốt để cho phép sự thông khí trong khi vẫn duy trì sự huy động. Bệnh nhân với COPD có thể cần một Tlow dài hơn một chút, để lưu lượng thở ra giảm đến 75%; bệnh nhân với compliance phổi kém phải cẩn một Tlow ngắn hơn (chỉ giảm lưu lượng thở ra 25%) để duy trì sự huy động. Cho hầu hết các trường hợp, giữ mức giảm lưu lượng quanh 50% là điểm khởi đầu tốt. Đừng để lưu lượng thở ra trở về đường cơ bản (baseline) - đó là thời gian quá dài và bạn sẽ cho phép nhiều phế nang xẹp xuống.

Cai thở máy bằng APRV

Cai thở máy bằng APRV là dễ dàng. Hãy nhớ rằng đây không có gì hơn CPAP. Bệnh nhân có thể tự thở ở Phigh, và ngay cả khi thể tích khí lưu thông nhỏ, nó góp phần vào thông khí và sự tương xứng VQ. Khi compliance và trao
đổi khí của bệnh nhân cải thiện, anh ta sẽ cần Phigh thấp hơn và sự giảm áp ít hơn trong một phút. Đây là những gì được gọi là phương pháp cai thở máy “giảm và kéo dài” (drop and spread) - Phigh được giảm từng bước 1-2 cmH₂O và Thigh được kéo dài từ từ.

Khi Thigh là 8-10 giây và Phigh ít hơn 15, bệnh nhân có thể được chuyển sang thông khí hỗ trợ áp lực. Thêm một mức PS nhỏ (5-10cmH₂O) để bù cho việc mất đi sự xả áp định kỳ. Một sự chuyển đổi điển hình sẽ là nếu bệnh nhân đang thở APRV với Phigh là 15 và Thigh là 10s, và bạn thay đổi sang thông khí hỗ trợ áp lực với CPAP 10 (ngay dưới Phigh) và PS 8 (để tăng cường thở tự phát của anh ta). Khi bệnh nhân ở PSV, bạn có thể giảm hơn mức CPAP khi tình trạng oxy hóa cải thiện và điều chỉnh PS để duy trì nhịp thở tự phát thoải mái.

Ngoài ra, thông không khuyên bạn sử dụng PS ở mức Phigh cao hơn 20, mặc dù đó là một sự lựa chọn trên một vài máy thở - nó có thể làm tăng áp lực xuyên phổi trong quá trình thở tự phát và dẫn đến tổn thương phổi.⁵⁷

Hạn chế của APRV

Sử dụng áp lực thở vào cao kéo dài có thể có những tác động tiêu cực có thể dự đoán được trên huyết động, đặc biệt nếu bệnh nhân giảm thể tích hoặc suy giảm chức năng thất phải. Bẫy khí cũng là một vấn đề - APRV thông thường tạo một vài auto-PEEP, điều này không phải là vấn đề với ARDS. Tuy nhiên, ở bệnh nhân hen hoặc COPD, điều này có thể trở thành vẫn đề quan trọng và APRV có thể không phải là một chế độ được lựa chọn.

Hãy nhớ rằng khi bệnh lý phổi hạn chế gặp phải tắc nghẽn, sự hạn chế sẽ thắng. Về mặt thực tế, điều này có nghĩa rằng bệnh nhân COPD bị tai nạn ô tô (automobile crash) và có đụng giập phổi sẽ hoạt động giống ARDS hơn, ít nhất là lúc đầu. Trong trường hợp này, APRV vẫn tốt miễn là chú ý đến Tlow. Tuy nhiên, khi đụng dập phổi lành lại, tắc nghẽn đường thở do COPD sẽ trở nên nổi bật hơn và nó sẽ đòi hỏi tăng Tlow dài hơn để đạt được mức giảm lưu lượng thở r among muốn. Bạn có thể hoặc kéo dài Tlow để đạt được giảm lưu lượng thở ra 50-75% [1], hoặc bạn có thể chuyển sang chế độ kiểm soát - hỗ trợ thể tích và cài đặt máy thở để có đủ thời gian thở ra.

Chỉ có một vài thử nghiệm lâm sàng so sánh APRV với thông khí thể tích khí lưu thông thấp kinh điển đã được tiến hành. Một báo cáo tổng quan đề xuất rằng ứng dụng sớm APRV có liên quan với tỷ lệ tử vong thấp hơn và tỷ lệ mắc ARDS thấp hơn ở bệnh nhân chấn thương, nhưng tổng thể tỷ lệ mắc của ARDS là thấp, và điều này được thấy ở một đánh giá tổng quan hồi cứu.⁵⁸ Một phân tích tổng hợp khác bao gồm 6 RCT đánh giá APRV đề xuất lợi ích về tỷ lệ tử vong, nhưng chỉ có tổng 375 bệnh nhân trong 6 thử nghiệm được phân tích.⁵⁹ Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng lớn nhất của APRV và thông khí thông thường cho đến nay ở người lớn đã nghiên cứu 138 bệnh nhân,⁶⁰ và nghiên cứu lớn nhất ở trẻ em đã nghiên cứu 152 bệnh nhân.⁶¹ Cả hai nghiên cứu đã chứng minh cải thiện oxy hóa nhưng không có lợi ích tỷ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê. Rõ ràng, cần thiế t có nghiên cứu lớn hơn; tuy nhiên, hiện tại, APRV là chiến lược thông khí khả năng có lợi cho ARDS vừa đến nặng.khí khả năng có lợi cho ARDS vừa đến nặng.

* Điều này đòi hỏi TLOW là 2-3 giây, hoặc đôi khi thậm chí dài hơn. Điều này có thể gây nhầm lẫn cho nhân viên của đơn vị, những người đã quen nhìn thấy TLOW trong khoảng 0.5 - 0.8 giây. Hãy nhấn mạnh rằng việc giảm lưu lượng thở ra mới là quan trọng, chứ không phải bản thân thời gian.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: