Chương 16. Tư thế nằm sấp và thuốc chẹn thần kinh cơ

Hai chiến lược bổ trợ cho điều trị ARDS đã được sử dụng trong nhiều năm là tư thế nằm sấp và liệu pháp chẹn thần kinh cơ. Chúng thường được sử dụng kết hợp với nhau và các chiến lược khác, và cơ sở lý luận lâm sàng là cải thiện sự tương xứng giữa thông khí - tưới máu và huy động phế nang. Cho đến gần đây, không có phương pháp điều trị nào cho thấy sự cải thiện khả năng sống sót cho suy hấp nặng (mặc dù đã có bằng chứng về sự cải thiện oxy hóa).

Vào năm 2013, Guérin và cộng sự công bố một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm (PROSEVA) đánh giá tác dụng của nằm sấp khoảng 16 giờ, sau đó là nằm ngửa 8 giờ ở những bệnh nhân bị ARDS.⁴⁹ Họ báo cáo giảm tổng thể tỷ lệ tử vong là 16.8%. Năm 2010, Papazin và cộng sự công bố một nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, đa trung tâm (ACURASYS) chứng mính được giảm tỷ lệ nguy cơ tử vong do ARDS khi cisatracium truyền tĩnh mạch được sử dụng sớm khoảng 48 giờ trong điều trị ARDS vừa đến nặng.⁵⁰Việc xuất bản 2 báo cáo này đã đưa đến việc đưa các liệu pháp mày vào các hưóng dẫn chuyên môn và đã thúc đẩy sự quan tâm đến chúng và các chiến lược khác để điều trị ARDS.

Mặc dù hăng hái đón chào những pháp hiện này, điều quan trọng cần lưu ý là có những hạn chế với những nghiên cứu này và các nghiên cứu khác, và những phát hiện của họ sẽ không dẫn đến việc áp dụng hàng loạt tư thế nằm sấp và chẹn thần kinh cơ ở mọi bệnh nhân ARDS. Trong chương này, những ưu và nhược điểm của từng phương pháp sẽ được thảo luận. Nếu điều này có vẻ giống như bảo hiểm rủi ro (hedging), tốt, thì đó là bởi vì nó như vậy. Cả tư thế nằm sấp, và chẹn thần kinh cơ đều có một vị trí trong điều trị ARDS, và cả hai đều có những rủi ro đáng kể. Không phải là một viên đạn ma thuật (magic bullet), và cũng không phải là một sự thay thế cho thông khí bảo vệ phổi và hỗ trợ tốt chăm sóc tích cực. Vào thời điểm bạn đang đọc bài này, có thể có những phát triển mới hoặc ủng hộ hoặc bác bỏ (hoặc cả hai!) các liệu pháp này. Hiện tại, cần tập trung vào việc xác định những bệnh nhân có thể được hưởng lợi trong khi giảm thiểu rủi ro.

Sự ủng hộ tư thế nằm sấp

Trong ARDS, các đơn vị phổi ở lưng có xu hướng trở nên đông đặc (consolidate) hơn. Áp lực xuyên phổi tăng lên ở phế nang vùng lưng và thấp hơn ở phế nang vùng bụng. Đồng thời, tác động của trọng lực lên lưu lượng máu phổi dẫn đến những đơn vị này được tưới máu tương đối nhiều hơn so với các đơn vị phổi vùng bụng được thông khí. Điều này có tác động làm tăng phân số shunt và trầm trọng hơn oxy hóa. Cơ sở lý luận cho cho việc nằm sấp là việc lật bệnh nhân nằm sấp sẽ cải thiện tương xứng thông khí - tưới máu và do đó cải thiện trao đổi khí. Đồng thời, sự phân bố thông khí và áp lực xuyên phổi xảy ra đồng đều hơn. Tư thế nằm sấp giúp làm đồng đều áp lực trong lồng ngực, giảm thiểu tác động của yếu tố làm căng (stress risers). Đây cũng là điều mà PEEP làm, ngoại trừ việc tư thế nằm sấp không làm tăng sức mạnh hoặc khả năng cơ học tác động (appied to) phổi.

Cũng có những lợi ích khác. Nằm sấp giúp cải thiện việc thoát dịch tiết ở phổi ra khỏi đường thở. Cho phép dung tích ổ bụng Allowing the abdominal contents to be dependent (bằng cách đệm lồng ngực và khung chậu của bệnh nhân) làm giảm áp lực lên cơ hoành và cải thiện compliance thành ngực. Trọng lượng của tim, thường hướng trực tiếp qua thùy dưới bên trái, được dịch chuyển về trung tâm.

Các nghiên cứu trước đây về tư thế nằm sấp có thể cho thấy cải thiện về lưu lượn g máu phổi và oxy hóa, nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong.^51,52 Điều này có thể là do sử dụng tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân ARDS ít nghiêm trọng, protocol được xác định kém, và khoảng thời gian dành cho tư thế nằm sấp ngắn. Mặt khác, nghiên cứu Guérin năm 2013, đã xác định rõ và bao gồm những bệnh nhân có PaO₂/FiO₂ < 150. Những bệnh nhân này đủ nặng để có thể thấy lợi ích điều trị trở nên rõ ràng. Nghiên cứu này cũng yêu cầu rằng thời gian nằm sấp (16 giờ một lần) là đủ dài để bất kỳ lợi ích sinh lý nào xảy ra. Các nghiên cứu trước đó có thời gian nằm sấp là 6-8 giờ.

Các nguy cơ của tư thế nằm sấp bao gồm các thiết bị hỗ trợ sự sống bị bung ra như ống nội khí quản và catheter mạch máu; chấn thương áp lực ở mắt, mặt, và tứ chi; và nhu cầu an thần sâu và thường phải sử dụng các thuốc chẹn thần kinh cơ. Cũng có nguy cơ gây thương tích cho nhân viên đơn vị, đặc biệt khi trở những bệnh nhân nặng hơn. Nhiều trong số những biến chứng trên có thể được giảm hoặc tránh được bằng cách sử dụng một quy trình (protocol) được xác định rõ ràng để nghiêng trở và đào tạo nhân viên đầy đủ. Trong khi an thần và chẹn thần kinh cơ có những nguy cơ, việc hạn chế nằm sấp ở những bệnh nhân ARDS trung bình đến nặng (và ngừng thuốc khi bệnh nhân bắt đầu hồi phục*) nên giữ số ngày dùng thuốc an thần sâu ở mức tối thiểu.

Lập luận chống lại tư thế nằm sấp

Các trung tâm tham gia vào thử nghiệm PROSEVA có nhiều kinh nghiệm phong phú về tư thế nằm sấp cho ARDS. Không thể phóng đại tầm quan trọng của việc giáo dục nhân viên và các quy trình nằm sấp. Nguy cơ cho cả bệnh nhân và nhân viên là cao nhất trong quá trình nghiêng trở. Các đơn vị ICU muốn biến điều này thành một phần trong cách họ chăm sóc ARDS nên pháp triển một danh sách kiểm tra (checklist) và thực hành để nó diễn ra liền mạch khi thực sự được thực hiện cho những bệnh nhân bị bệnh nặng.

Thử nghiệm PROSEVA đã cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong, nhưng điều quan trọng cần lưu ý rằng đây là thử nghiệm đầu tiên về tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS làm được như vậy sau nhiều thử nghiệm lâm sàng khác đã thất bại. Điều này có thể là do sự cải tiến trong quy trình và cải tiến các chỉ định và thời gian điều trị. Nó cũng có thể dễ dàng phản ảnh thực tế là số liệu thống kê lâm sàng không chính xác và đôi khi một thử nghiệm có thể chứng minh lợi ích khi không thực sự tồn tại. Thử nghiệm PROSEVA rất giống nghiên cứu lâm sàng khác về tư thế nằm sấp được công bố năm 2009.⁵³ Nghiên cứu đó đã xem xét một số lượng bệnh nhân tương tự (466, so với 342 trong PROSEVA) và bao gồm những bệnh nhân với PaO₂/FiO₂ < 200. Nó cũng sử dụng thời gian tương tự cho tư thế nằm sấp (20 giờ mỗi lần trong PS II so với 16 giờ trong PROSEVA). Có sự cải thiện mong đợi oxy hóa, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong. Thực tế là hai thử nghiệm lâm sàng rất giống nhau đã đưa ra những kết luận rất khác nhau, cho thấy rằng cần phải có một thử nghiệm lớn hơn để phá vỡ mâu thuẫn này.

Vấn đề cuối cùng mà các bác sĩ lâm sàng nên xem xét với PROSEVA là giảm tổng thể tỷ lệ tử vong. Mức giảm nguy cơ tuyệt đối gần 17%, một con số rất lớn (huge). Không có phương pháp điều trị nào khác trong y học chăm sóc tích cực có thể nhất quán làm giảm nguy cơ tử vong nhiều như vậy. Đây có thể là một trường hợp “ nó có thể là như vậy, nếu nó trông quá đẹp để trở thành sự thật”. Hy vọng rằng, một thử nghiệm quy mô lớn trên hàng nghìn bệnh nhân sẽ được thực hiện trong tương lai để giải quyết vấn đề này.

Sự ủng hộ liệu pháp chẹn thần kinh cơ

Phần lớn tổn thương phổi do thở máy thấy ở bệnh nhân ARDS là do áp lực xuyên phổi cao ở các phế nang dễ bị tổn thương và sự căng phồng quá mức của các đơn vị phổi tương đối khỏe mạng trong quá trình thở máy. Liệu pháp chẹn thần kinh cơ, cùng với an thần sâu, nhằm mục đích cải thiện compliance hệ thống hô hấp và sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở. Các dấu ấn sinh học viêm trong cả máu và dịch phế quản phế nang (bronchoalveolar) cũng được giảm khi sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ.⁵⁴Những tác động này làm giảm đáng kể nguy cơ tổn thương phổi do máy thở và cải thiện khả năng sống sót sau ARDS.

Thử nghiệm ACURASYS sử dụng bolus cisatracurium, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục, cho 48 giờ đầu trong điều trị ARDS trung bình đến nặng (PaO₂/FiO₂ < 150). Điều này đưa đến cải thiện tỷ lệ nguy cơ tử ở ngày thứ 90., cùng với giảm tỷ lệ tràn khí màng phổi (4% so với 11.7%). Lợi ích rõ rệt nhất ở những bệnh nhân có PaO₂/FiO₂ < 120, cho thấy rằng sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ là hiệu quả nhất ở những bệnh nhân nặng nhất. Các thử nghiệm lâm sàng khác nhỏ hơn cũng cho thấy rằng truyền cisatracurium có thể có lợi.^31,55 Điều quan trọng là, những thử nghiệm này không cho thấy nguy cơ cao hơn của bệnh cơ kéo dài hoặc yếu cơ mắc phải ở ICU khi so sánh với các nhóm đối chứng.

Lập luận chống lại thuốc chẹn thần kinh cơ

Thử nghiệm ACURASYS tuyên bố giảm tỷ lệ tử vong tại thời điểm 90 ngày, nhưng giảm tổng thể tỷ lệ tử vong không có ý nghĩa thống kê. Nói cách khác, bệnh nhân nhận cisatracurium sống lâu hơn so với nhóm đối chứng, nhưng một số tương tự đã chết tại mốc 90 ngày. Việc giảm tỷ lệ nguy có thể là một kết quả có ý nghĩa trong một thủ nghiệm đánh giá một phương pháp điều trị mới, chẳng hạn như ung thư phổi - tỷ lệ tử vong trong 5 năm có thể không khác, nhưng loại thuốc mới có có thể kéo dài sự sống thêm 1 hoặc 2 năm. Hầu hết mọi người sẽ coi đó là thành công. Hầu hết mọi người có lẽ sẽ không coi việc sống thêm một hoặc hai tuần trong ICU, được đặt nội khí quản và gắn với máy móc, là một kết quả thành công.

Có những lo ngại về giá trị bên ngoài của nghiên cứu. Tỷ lệ tràn khí màng phổi trong nhóm đối chứng là gần 12%, điều này dường như cao hơn những gì được thấy trong thực hành lâm sàng. Điều này dẫn đến các câu hỏi liên quan đến chiến lược thở máy được sử dụng, và hóa ra thể tích khí lưu thông quy định trong thử nghiệm này là 6- 8 mL/kg PBW. Đây là thể tích khí lưu thông cao hơn mức khuyến nghị cho ARDS từ trung bình đến nặng.

Gần 22% nhóm đối chứng trong thử nghiệm ACURASYS nhận được công khai (open label) cisatracurium. Điều này làm cho việc giải thích các kết quả trở nên khó khăn, vì nghiên cứu không hoàn toàn bị che giấu (mù). Những bệnh nhân có mất đồng bộ rõ rệt với máy thở sẽ là những bệnh nhân mong đợi để cho công khai thuốc chẹn thần kinh cơ, và đây cũng là những bệnh nhân trong nhóm chứng. Trong một nỗ lực để bảo toàn tình trạng mù của nghiên cứu, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu phải được an thần đến mức hoàn toàn không đáp ứng trước khi được nhận cisatracurium tĩnh mạch hoặc giả dược (placebo). An thần sâu cũng được biết là có liên quan đến nguy cơ cao hơn. Những vấn đề này nên được để ý.

Năm 2019, vấn đề đã được xem xét lại trong một thử nghiệm lớn hơn với 1006 bệnh nhân.⁵⁶ Tiêu chí đưa vào tương tự đã được sử dụng, và nghiên cứu ROSE không cho thấy lợi ích tử vong (hoặc bất kỳ lợi ích nào khác, cho vấn đề đó) với việc sử dụng cisatracurium trong ARDS sớm.

Kết hợp nó lại với nhau

Quan điểm của các lập luận trước đây không phải là thuyết phục bạn rằng tất cả bệnh nhân ARDS nên được nằm sấp và gây liệt cơ, và nó không có ý định nói rằng việc nằm sấp và chẹn thần kinh cơ là vô giá trị. Sự thật là cả hai đều có thể có vai trò trong ARDS từ trung bình đến nặng (PaO₂/FiO₂ < 150), và chúng cần được xem xét theo từng trường hợp cụ thể. Những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất từ việc nằm sấp là những bệnh nhân có sự đông đặc vùng lưng đáng kể như được thấy trên hình ảnh CT. Những bệnh nhân có nhiều thâm nhiễm lan tỏa hơn có thể không thấy đáp ứng nhiều với những thay đổi cơ học phổi và lưu lượng máu phổi. Ngoài ra, việc chăm sóc điều dưỡng đối với các vấn đề khác (gãy xương lâu ngày, phẫu thuật ngực hoặc bụng gần đây, tổn thương não, v.v) có thể ảnh hưởng xấu đến nằm sấp. Đào tạo hợp lý và sự rèn luyện của nhân viên ICU, cùng với việc sử dụng danh sách kiểm tra nằm sấp, sẽ giảm thiểu nguy cơ nghiêng trở cho cả bệnh nhân và người chăm sóc

Tại thời điểm này, dường như không có bằng chứng cho việc sử dụng thường quy thuốc chẹn thần kinh cơ trong ARDS. Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là nó không bao giờ được sử dụng. Những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất từ liệu pháp chẹn thần kinh cơ bao gồm những bệnh nhân có compliance hô hấp quá kém; những bệnh nhân mất đồng bộ đáng kể với máy thở mặc dù những nỗ lực của các bác sĩ lâm sàng; và những bệnh nhân cùng tồn tại các vấn đề như hội chứng khoang ổ bụng hoặc tăng áp lực nội sọ, những tình trạng mà cải thiện compliance lồng ngực có thể dẫn đến cải thiện tổng thể huyết động và tưới máu tạng. Chẹn thần kinh cơ nên được đặt dấu hỏi ở những bệnh nhân nhận liều co corticorsteroid do nguy cơ cao hơn của hội chứng yếu cơ mắc phải trong ICU.

Cũng vì lý do này, cisatracurium (một benzylisoquinolone được chuyển hóa trong huyết tương bởi sự giáng hóa Hofmann) được ưu thích hơn các thuốc chẹn thần kinh cơ aminosteroid như vecuronium hoặc pancuronium - những thuốc này có nguy cơ cao hơn của hội chứng yếu cơ mắc phải trong ICU khi dùng cùng với steroid. Chúng (các thuốc aminosteroidal) cũng phụ thuộc vào chức năng gan hoặc thận, điều mà khá phổ biến trong ICU. Kích thích thần kinh ngoại biên nên được sử dụng để theo dõi độ sâu của chẹn thần kinh cơ, và nghỉ an thần/giãn cơ hằng ngày nên được xem xét.

Bảng kiểm tra tư thế nằm sấp (Checklist)

Chỉ định của tư thế nằm sấp

Suy hô hấp hạ oxy máu với các biểu hiện sau:

• PaO2/FiO2 < 150 mặc dù PEEP cao hoặc APRV

• Thâm nhiễm lan tỏa hai phổi

• Đông đặc vùng lưng trên CT (nếu có)

Chống chỉ định

• Ngăn cấm nguy cơ tiếp xúc với mầm bệnh đối với nhân viên ICU

• Cột sống cổ không ổn định

• Gãy xương dài đáng kể

• Những cân nhắc về giải phẫu và điều trị để loại trừ nằm sấp

Nhân sự cần thiết tối thiểu

• Một bác sĩ hô hấp để kiểm soát đường thở và máy thở

• Bốn nhân viên nghiêng trở (có thể là RN, MD, PCT, RRT, hoặc sinh viên

• Một người giám sát, người mà không nên tham gia vào chính quá trình nằm sấp.

Quá trình nằm sấp

A. CHUẨN BỊ (PREPARE) bệnh nhân

• Bôi chất bôi trơn vào mắt và dán mí mắt lại

• Loại bỏ bất kỳ đồ trang sức nào khỏi đầu hoặc cổ của bệnh nhân

• Loại bỏ bất kỳ khối rang giả nào

• Bolus giảm đau/ an thần/ chẹn thần kinh cơ cần thiết

• Xác nhận máy theo dõi SpO₂ và EtCO₂ đang hoạt động và hoạt động tốt

B. VỊ TRÍ (POSITION) của nhân viên

• Hai người lật bệnh nhân ở mỗi bên (tổng 4 người)

• Bác sĩ hô hấp ở đầu bệnh nhân để kiểm soát đầu, đường thở, và gối mặt

• Nếu có, một người kiểm soát dây máy thở và cung cấp sự dự phòng

• Người giám sát đứng ở dưới chân giường

C. ĐỆM LÓT (PAD) bệnh nhân (nếu chuyển từ NGỬA (SUPINE) sang SẤP (PRONE))

• Gối mặt bằng xốp, đảm bảo ống nội khí quản không bị gấp khúc (có thể phải cắt bỏ một phần đệm xốp nếu cần thiết)

• Hai gối mỗi bên ngực, xương chậu, và cẳng chân

• Đặt một tấm khăn trải giường lên người bệnh nhân (từ đầu đến chân) và quấn vừa khít, bó gối cho bệnh nhân

D. NGẮT KẾT NỐI (DISCONNECT) (nếu an toàn để làm như vậy trong một thời gian ngắn)

• Đường truyền tĩnh mạch trung tâm (sau khi bolus cần thiết)

• Catheter động mạch

• Catheter lọc máu

• Điện cực theo dõi tim mạch

E. LẬT (TURN) bệnh nhân - Người giám sát nên đọc to từng bước, với sự xác nhận bằng lời nói của các thành viên trong nhóm

1. Người giám sát xác nhận rằng đường thở và ống thở đang được bác sĩ hô hấp kiểm soát.

2. Người giám sát xác nhận rằng tất cả đường truyền và điện cực đã được ngắt kết nối (máy theo dõi SpO₂ và EtCO₂ có thể để nguyên, trừ khi nó cản trở quá trình quay).

3. Theo sự đếm của người giám sát, nhóm sẽ lật bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, giữ gối chặt vào cơ thể bằng tấm trải giường.

4. Người giám sát xác nhận rằng không có gì cần phải thay đổi vị trí.

5. Theo sự đếm của người giám sát, nhóm sẽ lật bệnh nhân sang tư thế SẤP hoặc NGỬA, đảm bảo rằng gối và miếng đệm mặt được giữ ở vị trí thích hợp.

6. Bác sĩ hô hấp xác nhận với người giám sát rằng ống nội khí quản ở độ sâu thích hợp và ống không bị tắc nghẽn, với dạng song EtCO₂ hợp lý.

7. Nếu SẤP, người quay xác nhận với người giám sát rằng bệnh nhân được đệm thích hợp, và rằng tay và chân được đặt ở vị trí thoải mái.

8. Nếu NGỬA, người quay sẽ loại bỏ phần đệm.

9. Gắn lại điện cực theo dõi tim mạch, catheter động mạch và bắt đầu lại dịch truyền.

Tư thế nằm sấp nên được duy trì trong 16 giờ, tiếp theo là 8 giờ ở tư thế nằm ngửa. Chăm sóc mắt và miệng là điều cần thiết. Cho phép ăn bằng sonde ở tư thế nằm sấp nếu ồng nằm sau môn vị; nếu không, giữ (hold) ống cho ăn trong khi nằm sấp và tăng tốc độ ăn trong khi nằm ngửa.

* Thực hành của tôi là giữ bệnh nhân nằm sấp khoảng 16 giờ và sau đó nằm ngửa 8 giờ. Điều này được tiếp tục cho đến khi PaO₂/FiO₂ > 150 tại thời điểm gần cuối thời gian 8 giờ nằm ngửa.

* Sách được biên dịch bởi: Nguyễn Thành Luận - Khoa ICU, Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An. Sách gồm phần giới thiệu - Sinh lý thông khí nhân tạo. Gồm có 27 Chương. Cung cấp: các Hướng dẫn giải quyết nhanh ở chương 1 và chương 2; Sinh lý và kỹ thuật từ chương 3 đến chương 8; Các chế độ thông thường và khái niệm cơ bản từ chương 9 đến chương 15; Các chế độ và khái niệm nâng cao từ chương 16 đến chương 15; Các bước tiếp theo chương 22 và chương 23; Các công cụ hữu ích có trong chương 24 đến chương 27; Với 79 tài liệu tham khảo.

Với mong muốn cung cấp đến mọi người phiên bản Web, Blog chia sẻ trực tuyến không cần lưu trữ. Khi cần có thể đọc trên điện thoại, máy tính hoặc có thể tải về làm tài liệu cho đơn vị.

* Bạn có thể Đọc thêm: