CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI - ĐIỀU DƯỠNG NỘI TẬP 1
Bài
14
CHĂM
SÓC BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
MỤC TIÊU
1. Nêu được những
nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.
2. Trình bày được triệu
chứng và tiến triển của tràn dịch màng phổi.
3. Lập được kế hoạch
chăm sóc bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi.
1.
BỆNH HỌC
Tràn dịch màng phổi là
bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô hấp. Tràn dịch màng phổi là
tình trạng tích tụ dịch trong màng phổi, rất hiếm khi tiên phát mà thường thứ
phát sau một bệnh khác. Chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi thường không khó
lắm, nhưng tìm nguyên nhân gây bệnh rất khó, khoảng 30% tràn dịch màng phổi
không tìm được nguyên nhân.
Tùy thuộc vào nguyên nhân
và diễn tiến bệnh mà dịch màng phổi có nhiều tính chất khác nhau về màu sắc:
trong, vàng chanh, đục, mủ, đỏ máu, trắng đục...; về sinh hóa: dịch thấm, dịch
tiết, máu...; về tế bào: bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho, hồng cầu, tế bào
nội mô; về vi trùng và các tính chất khác.
Tràn dịch màng phổi chiếm
tỷ lệ khá cao so với các bệnh đường hô hấp, điều trị nội khoa nhiều lúc không
hiệu quả, đe lại nhiều biến chứng và di chứng lâu dài, ảnh hưởng đến chức năng
hô hấp. Ngày nay, nhờ có nhiều loại kháng sinh tốt và mạnh nên hạn chế phần nào
tỉ lệ tử vong và giảm nhẹ biến chứng.
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
- Nguyên nhân tại phổi và
màng phổi:
+ Nhiễm trùng: thường thứ
phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, áp xe phổi vỡ vào
xoang màng phổi, ung thư phổi hoại tử hoặc bội nhiễm...) hoặc từ các cơ quan
lân cận (gan, màng tim, trung thất).
+ Virus: nguyên phát hay
thứ phát
+ Ung thư: phế quản,
phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn.
+ Ký sinh trùng: thường
gặp do amíp (do áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành vỡ vào xoang màng phổi), sán lá
gan.
+ Thương tổn ống ngực vỡ
vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi dưỡng trap.
+ Dị ứng, bệnh Hodgkin
giai đoạn nặng, bệnh tạo keo.
+ Chan thương ngực, phẫu
thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng pho’i...
+ Không rõ nguyên nhân.
-
Nguyên nhân ngoài phổi và màng phổi:
+ Thường gặp là dịch thấm
do các bệnh lý ở tim (suy tim), gan (xơ gan), thận (hội chứng thận hư, suy
thận), suy dinh dưỡng; hoặc u nang buồng trứng (hôi chứng Demons Meigs), bệnh
tự miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp. Tràn dịch màng phổi ở đây chỉ nhấn mạnh đến
nguyên nhân do vi khuẩn sinh mủ, thường gặp là phế cầu, liên cầu, tụ cầu vàng, E.coli,
Klebsilla pneumoniae, Actinomyces, trực khuẩn mủ xanh, nếu có mùi thối là
do hoặc phối hợp với các loại yếm khí.
+ Các thương tổn có thể
nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các thương tổn phổi,
màng tim, hoặc từ các cơ quan khác như gan, trung thất, áp xe dưới cơ hoành...
hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết) hoặc trên một cơ địa thương tổn phổi
có sẵn (lao, ung thư...) rồi bôi nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí màng phổi.
Bình thường giữa hai lá
màng phổi có một lớp dịch rất mỏng để hai lá màng phổi trượt lên nhau. Tràn
dịch màng phổi xảy ra khi có tăng tính thấm mao mạch, giảm áp lực keo trong
máu, thay đổi áp lực thủy tĩnh, giảm tuần hoàn bạch mạch, xuất huyết... trong
đó có vai trò của viêm là quan trọng nhất, gây dày màng phổi và chèn ép nhu mô
phổi, nhưng lượng dịch này có thể được thấm trở lại vào gian bào, máu sau khi
được điều trị.
Người ta chia ra dịch thấm
và dịch tiết dựa vào lượng protein, men, tế bào, bạch cầu... Sự phân chia này
có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân và hướng điều trị.
Có 2 thể tràn dịch màng
phổi sau
Hội chứng nhiễm trùng
cấp:
-
Với sốt cao dao động, thể trạng gầy sút, biếng ăn, vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn,
nước tiểu ít và sẫm màu.
-
Số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, VS tăng.
Hội chứng tràn dịch
màng phổi:
+ Đau xóc ngực dữ dôi, tăng
lên khi ho hay thở sâu hoặc thay đổi tư thế. Nếu tràn dịch từ từ thì ít đau
hơn.
+ Ho: thường là ho khan,
nếu kèm thương tổn phổi thì đôi khi có đờm trong hoặc đờm có mủ, ho khi thay
đổi tư thế.
+ Khó thở: tùy theo số lượng
dịch, tốc độ tràn dịch, có khó thở nhanh. Ngoài tràn dịch màng phổi gây khó thở
còn có thể phối hơp do sốt cao và đau.
+ Nhìn thấy lồng ngực bên
thương tổn gồ cao, gian sườn giãn rông, lồng ngực kém di động theo nhịp thở.
+ Da vùng thương tổn có
thể sưng đỏ, phù nề và có thể có tuần hoàn bàng hệ.
+ Sò thấy rung thanh
giảm, ấn kẽ liên sườn rất đau, gõ đục và âm phế bào giảm hay mất, nếu dịch ít
có thể nghe đươc tiếng cọ màng phổi.
+ Nếu tràn dịch quá
nhiều, nhất là tràn dịch bên trái đẩy tim qua phải có thể gây suy hô hấp cấp,
biểu hiện: khó thở nhiều, vã mồ hôi, tím môi và đầu chi, nhịp tim nhanh, huyết
áp giảm.
Thường gặp tràn dịch màng
phổi ở cạnh vùng phổi bị thương tổn, bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng cấp,
nhưng tràn dịch thì khó xác định bằng lâm sàng, mà chỉ dựa vào X quang, siêu âm
và chọc dò.
Có thể gặp các thể sau:
-Tràn
dịch thể rãnh liên thùy.
-
Tràn dịch thể có vách ngán...
-
Chụp X quang phổi ở tư thế thẳng và nghiêng để tìm hình ảnh tràn dịch và xác
định thể tràn dịch. X quang thường cho thấy đường cong Damoiseau, nếu có kèm
tràn khí thì mức dịch nằm ngang, nếu dịch ít thì chỉ có tù góc sườn hoành.
-
Chọc dò màng phổi: để xác định nguyên nhân loại tràn dịch (dựa vào màu sắc) và
làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào, nuôi cấy tìm vi khuẩn.
+ Xét nghiệm máu: công
thức bạch cầu, VSS.
+ Xét nghiệm phân tích
khí máu.
+ Xét nghiệm điện tâm
đồ...
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi
thưòng không khó đốỉ với thể tự do, dựa vào lâm sàng, X quang và quyết định
chẩn đoán là chọc dò có dịch. Với thể khu trú, X quang và siêu âm là quan trọng
vì lâm sàng khó xác định.
Dựa vào màu sắc, sinh
hóa, tế bào học và mùi hôi của dịch màng phổi và quan trọng nhất là cấy dịch
màng phổi và làm kháng sinh đồ.
-
Viêm phổi không điển hình: dựa vào lâm sàng, X quang và chọc dò màng phổi không
có dịch.
-
Dày dính màng phổi: khoảng gian sườn hẹp, X quang có dấu dày dính.
-
Xẹp phổi: khoảng gian sườn hẹp, X quang phổi có mờ hình tam giác, đáy quay ra
ngoài, chọc dò không có dịch.
-
Áp xe dưới cơ hoành: đẩy cơ hoành lên cao, phải dựa vào X quang và siêu âm.
1.5.1. Tiến triển bệnh tùy theo nguyên
nhân
-
Do vi khuẩn thường khỏi hẳn.
-
Do lao tiến triển chậm, dễ để lại di chứng dày dính màng phổi.
-
Tràn dịch màng phổi mủ tiến triển chậm và dễ để lại di chứng dày dính màng
phổi.
-
Tràn dịch dưỡng chấp tiến triển nhanh, bệnh nhân chóng suy kiệt.
-
Tràn dịch màng phổi do ung thư tiến triển rất nhanh, nếu do ung thư màng phổi
tiên phát thì tiến triển chậm hơn.
-
Tai biến do các thủ thuật chọc hút dịch màng phổi.
-
Bệnh nhân bị choáng, trụy tim mạch, bội nhiễm phổi và phù phổi cấp.
-
Chọc tháo dịch màng phổi nếu tràn dịch nhiều dù là bất cứ nguyên nhân gì (mỗi
lần chọc tháo không nên lấy quá 1000 ml).
+ Tràn dịch do ung thư
dịch tái phát nhanh nên có thể đặt ống dẫn lưu nhưng phải đảm bảo vô khuẩn.
+ Tràn dịch dưỡng trấp:
chỉ nên rút ít một.
+ Tràn dịch mủ: chọc hút
nhiều lần kết hợp với bơm rửa màng phổi bằng dung dịch nước muối 0,9% hoặc có
thể đặt ống dẫn lưu nhưng phải đảm bảo vô khuẩn.
-
Bơm thuốc vào khoang màng phổi để điều trị tại chỗ:
+ Thuốc methylprednisolon
hoặc hydrocortison để chống dày dính màng phổi.
+ Bơm thuốc alfa
chymotrypsin để làm loãng mủ.
- Ở các cơ sở có điều kiện
và bệnh nhân có chỉ định nên áp dụng hút kín để hút liên tục giúp cho sự giãn
nở phổi được hồi phục nhanh.
-
Tùy theo từng nguyên nhân có thể dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc
penicillin liều cao kết hợp với gentamicin để điều trị nguyên nhân do nhiễm
khuẩn.
-
Dùng thuốc đặc hiệu để điều trị lao.
-
Dùng thuốc nội tiết nếu nguyên nhân do nội tiết.
-
Trường hợp viêm mủ màng phổi đã khu trú sau 1 tháng điều trị nội khoa tích cực
không giải quyết được thì phải phẫu thuật bóc ổ màng phổi.
-
Các trường hợp tràn dịch dưỡng trấp màng phổi do vỡ hoặc tắc ống ngực thì phải
phẫu thuật phục hồi lại ống ngực.
-
Trường hợp do u nang buồng trứng thì phải phẫu thuật cắt bỏ u nang.
-
Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu, tập làm giãn nở phổi (thổi chai, thổi
bóng...).
-
Nâng cao thể trạng cho người bệnh bằng chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi và luyện
tập vận động hợp lý.
2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
-
Hỏi về tiền sử bệnh, chú ý đến những bệnh có thể dẫn đến tràn dịch màng phổi.
+ Có đau ngực không? vị
trí, tính chất đau, đau ngực có thay đổi theo tư thế của bệnh nhân không?
+ Sốt táng dần, liên tục
hay thành cơn, sốt và đau ngực có liên quan không?
+ Có khó thở không? mức
độ khó thở.
+ Bệnh nhân có ho không?
tính chất, liên quan giữa ho với sự thay đổi tư thế.
-
Các biểu hiện khác hay những vấn đề khó khăn khác mà bệnh nhân cảm nhận thấy:
phù, đái ít, rối loạn tim mạch..., nhận thức của bệnh nhân về bệnh tật.
-
Thuốc đã sử dụng và hiệu quả của các thuốc.
-
Tình trạng toàn thân: thể trạng, tình trạng tinh thần, các tổn thương ngoài da.
-
Biểu hiện khó thở và mức độ khó thở, kiểu thở, tư thế bệnh nhân khi thở.
-
Hình thể lồng ngực, so sánh hai bên, đánh giá các khoảng gian sườn có giãn rộng
không?
-
Sự di động của lồng ngực và các cơ hô hấp.
-
Đo nhiệt độ xem bệnh nhân có sốt không?
-
Đếm tần số mạch, tính chất mạch, nhịp tim, tình trạng huyết áp.
-
Các khoảng gian sườn có giãn rộng không, ấn có đau không?
-
Gõ phổi có đục không? đục toàn thể hay khu trú, xác định mức độ tràn dịch?
-
Nghe phổi xem rì rào phế nang có giảm hay mất không?
-
Tình trạng bụng, chú ý gan mật.
-
Xem xét kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Chụp X quang để tìm
hình ảnh tràn dịch và xác định mức độ, thể tràn dịch.
+ Công thức máu: xem bạch
cầu, tốc độ lắng máu có tăng không?
-
Qua hồ sơ bệnh án, các phiếu xét nghiệm và điều trị trước đây.
Một số chẩn đoán điều
dưỡng có thể có đối với bệnh nhân tràn dịch màng phổi:
-
Khó thở do giảm trao đổi khí.
-
Nguy cơ suy hô hấp do lương dịch quá nhiều.
-
Nguy cơ dày dính màng phổỉ do lao màng phổi.
-
Chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh.
-
Trấn an bệnh nhân: giảm lo lắng bệnh tật.
-
Chế độ ăn uống, dinh dưỡng...
-
Giải quyết những nhu cầu của bệnh nhân: khó thở, ho, đau ngực, lo lắng....
-
Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp tránh suy giảm sự trao đổi khí.
-
Chám sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân.
2.3.2. Thực hiện các y lệnh của bác sĩ
-
Thực hiện các y lệnh về thuốc, các xét nghiệm.
-
Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết để tiến hành chọc hút màng phổi.
-
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu khác có liên quan đến gây bệnh.
-
Theo dõi bệnh nhân về tình trạng tinh thần.
-
Các biến chứng và tiến triển.
-
Giáo dục bệnh nhân về nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây bệnh, tiến triển,
biến chứng có thể có của bệnh.
-
Cách phát hiện sớm các triệu chứng khi bị tràn dịch màng phổi.
-
Quá trình điều trị và các biến chứng có thể xảy ra.
2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
-
Cần nâng cao thể trạng vì khi bị bệnh thể trạng quá suy sụp do vậy chế độ ăn
phải giàu protein, giàu vitamin, án nhiều hoa quả tươi, đảm bảo đủ năng lượng.
-
Giữ buồng bệnh yên tĩnh, thoải mái để bệnh nhân nghỉ ngơi được nhiều.
-
Làm giảm sự đau đớn khó chịu của bệnh nhân:
+ Đặt bệnh nhân ở tư thế
thoải mái nhất, thông thưòng đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 20-40 độ, nằm
nghiêng về phía tràn dịch.
+ Phải hết sức nhẹ nhàng
khi di chuyển hoặc thay đổi tư thế cho người bệnh, đặc biệt đối với bệnh nhân
có ống dẫn lưu.
+ Tạo điều kiện thuận lợi
để bệnh nhân không phải gắng sức: để các đồ dùng ở vị trí trong tầm tay của
bệnh nhân. Giúp bệnh nhân những công việc mà họ không tự làm được hoặc họ phải
gắng sức.
-
Làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân:
+ Thiết lập mối quan hệ
tin tưởng, gần gũi và an ủi động viên ngưòi bệnh.
+ Cung cấp những thông
tin cần thiết về bệnh tật, quá trình diễn biến, giải thích cho bệnh nhân hiểu
về những thủ thuật cần can thiệp để điều trị.
+ Khuyến khích bệnh nhân
đặt những câu hỏi và bày tỏ sự sợ hãi, lo lắng của họ về bệnh tật. Giải thích
cho bệnh nhân hiểu hoặc cùng với bác sĩ hay nhân viên y tế khác giải thích cho
bệnh nhân.
-
Thực hiện thuốc giảm đau hoặc phòng ngừa đau theo y lệnh (không dùng thuốc ngủ
vì thuốc ngủ làm ức chế hô hấp).
-
Cho bệnh nhân thở oxy nếu cần thiết.
-
Chăm sóc và thực hiện các y lệnh khi bệnh nhân sốt cao.
-
Thực hiện những phương pháp hô hấp đặc biệt.
-
Giúp bệnh nhân làm sạch đường hô hấp để chống xẹp phổi, viêm phổi (khuyến khích
bệnh nhân tập thở sâu, ho mạnh).
-
Chuẩn bị dụng cụ phụ giúp bác sĩ chọc tháo dịch màng phổi (nếu có chỉ định)
giúp bệnh nhân dễ thở hoặc để lấy dịch làm xét nghiệm...
-
Chuẩn bị bệnh nhân và thực hiện các xét nghiệm: X quang, công thức máu, dịch
màng phổi...
-
Các dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, nhiệt đô, mạch, huyết áp.
-
Theo dõi biểu hiện suy hô hấp cấp: khó thở dữ dôi, tím tái, kích thích vật vã.
-
Theo dõi biểu hiện đau ngực của bệnh nhân.
-
Theo dõi cách ho và các dấu chứng kèm theo ho.
-
Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn và đề phòng nhiễm khuẩn.
-
Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ (vết chọc dò, chân ống dẫn lưu nếu bệnh
nhân có đặt ống dẫn lưu).
-
Theo dõi ống dẫn lưu xem có bị tắc hay bị kẹp ở vị trí nào không.
-
Theo dõi dịch dẫn lưu về: số lượng, màu sắc, tính chất...
-
Thường xuyên đánh giá hiệu quả điều trị và chăm sóc. Nếu có những dấu hiệu bất
thường phải báo ngay để bác sĩ biết.
- Giải thích cho bệnh
nhân và người nhà bệnh nhân hiểu về tình trạng bệnh lý, những kết quả mong chờ
và phương pháp điều trị tiếp.
- Giải thích cho bệnh
nhân hiểu về tầm quan trọng của luyện tập thở sâu, tập làm giãn nở phồi. Cùng
với bệnh nhân xây dựng một chương trình về luyện tập hô hấp để phục hồi và tăng
cường chức năng hô hấp, phòng tránh biến chứng (dính màng phổi, xẹp phổi...).
Hướng dẫn bệnh nhân tập
thở sâu, tập ho. Hướng dẫn, giải thích, động viên và khuyến khích họ vì bệnh
nhân đau không dám thở sẽ làm giảm sự trao đổi khí.
-
Hướng dẫn và khuyến khích bệnh nhân thực hiện chương trình hồi phục nâng cao
sức khỏe bang chế độ ăn uống tốt, nghỉ ngơi và vận động hợp lý.
-
Hướng dẫn bệnh nhân những biện pháp phòng ngừa để không bị mắc lại hoặc không
bị mắc phải bệnh gây nên tràn dịch màng phổi hoặc những bệnh có thể đưa đến
tràn dịch màng phổi.
-
Khuyên bệnh nhân đi khám bệnh nếu thấy có dấu hiệu bất thường về hô hấp.
-
Nếu bệnh nhân cần tiếp tục điều trị tiếp sau khi ra viện thì phải hướng dẫn
bệnh nhân về cách sử dụng thuốc.
-
Hãy dành thời gian nhất định để bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đặt những câu
hỏi, bày tỏ những mối quan tâm của họ. Sau đó phải giải thích và cung cấp những
thông tin cần thiết đáp ứng nhu cầu của họ.
2.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
Bệnh nhân bị tràn dịch
màng phổi đáp ứng với điều trị và chăm sóc khi:
-
Bệnh nhân đỡ đau đớn và khó chịu.
-
Bệnh nhân hết hoặc đỡ khó thở.
-
Trạng thái tinh thần ổn định bình thưởng.
-
Bệnh nhân ăn uống ngon miệng và ngủ được.
-
Kết quả xét nghiệm và phân tích khí máu động mạch, sự thăng bằng kiềm-toan ở
giới hạn bình thường.
-
Tình trạng nhiễm khuẩn thuyên giảm dần rồi hết sốt, không có dấu hiệu và triệu
chứng của nhiễm khuẩn toàn thân hay tại chỗ.
-
Không xuất hiện các biến chứng.
-
Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hiểu và thực hiện được những lời khuyên về giáo
dục sức khỏe.
LƯỢNG
GIÁ
1.
Trình bày được nguyên nhân của tràn dịch màng phổi.
2.
Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi.
3. Đánh dấu x vào
câu trả lời đúng:
A.
□ Sốt là một biểu hiện bắt buộc có trong tràn dịch màng phổi
B.
□ Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thể tự do dễ hơn tràn dịch màng phổi khu trú
C.
□ Tràn dịch màng phổi có thể dẫn đến dày dính màng phổi
D.
□ Nếu điều trị tốt thì tràn dịch màng phổi do vi khuẩn thường khỏi hẳn
E.
□ Tràn dịch màng phổi do lao thường gây di chứng dày dính màng phổi
F.
□ Chọc dò dịch màng phổi thường chọc ở khoảng gian sườn 2 trên đường trung đòn
4.
Chọn câu trả lời đúng đúng nhất
1.1.
Biến chứng hay gặp nhất trong tràn dịch màng phổi
c.
Tai biến do các thủ thuật chọc hút dịch màng phổi.
1.2.
Chẩn đoán điều dưỡng nào sau đây là đúng trong tràn dịch màng phổi do nhiễm
khuẩn
a.
Tràn dịch màng phổi do tăng tính thấm mao mạch
b.
Tràn dịch màng phổi do giảm áp lực keo
c.
Tràn dịch màng phổi do giữ nước và muối
d.
Tràn dịch màng phổi do xuất huyết
e.
Tràn dịch màng phổi do viêm màng phổi
- Đáp án |
