Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 62) Siêu âm tim thai
Phác đồ 62
I . GIỚI THIỆU
Siêu âm tim thai (SATT)
là sự khảo sát siêu âm hệ thống tim mạch ồ thai người. Việc khảo sát này là khó
khăn và đòi hỏi cả kinh nghiệm lẫn kiến thức cơ bản về giải phẫu và sinh lý tim
thai bình thường cũng như bất thường. Khảo sát siêu âm tim thai xảy ra ở hai tình
huống:
(1) như là một đánh giá
sơ bộ trong khảo sát giải phẫu thai nhi thường qui và
(2) như là một nghiên cứu
về sinh lý và giải phẫu toàn diện có mục đích của toàn hệ thống tim mạch.
Cả hai tình huống này đều
là phương tiện tầm soát, để mô tả bệnh tim bẩm sinh về cấu trúc hoặc chức năng
và suy tim, mặc dù SATT “có mục đích” cũng có thể được dùng để chẩn đoán.
Các lợi ích của chẩn đoán
bệnh tim bẩm sinh trước sinh:
- Tìm các bất thường khác
phối hợp.
- Tham vấn và tiên lượng
trong thai kỳ cũng như sau sinh.
- Tham vấn di truyền, hướng
dẫn thầy thuốc chọn lựa đúng bệnh nhân để làm nhiễm sắc thể đồ.
- Điều trị trong bào
thai: rối loạn nhịp, hẹp van, thiếu máu, v.v...
- Hướng dẫn bố/mẹ chuẩn bị
tốt về mặt tâm lý lúc sinh. Trấn an những trường hợp tiền căn có con bị tim bẩm
sinh nhưng kiểm tra bình thường ở lần siêu âm này.
- Tổ chức và lập kế hoạch
trước sinh để trẻ được sinh ở nơi có đây đủ trang thiết bị và chăm sóc tim mạch
sơ sinh, tránh nguy hiểm khi chuyển viện sau sinh.
Có hai cấp độ chẩn đoán bệnh
lý tim thai.
2.1. Cấp độ một:
SATT được tiến hành ở tháng thứ 4 hoặc 5 của thai kỳ, xem 4 buồng tim, sự xuất
phát của đại động mạch (5 mặt cắt ngang cơ bản), nếu có bất thường hoặc nghi ngờ
thì chuyển lên tuyến trên thường do BS sản khoa thực hiện.
2.2. Cấp độ hai:
thường do BS tim mạch nhi đã được đào tạo về SATT tiến hành (9 mặt cắt cơ bản),
có nhiệm vụ chẩn đoán, tiên lượng và lập kế hoạch trước sanh 1 cách cụ thể.
III.
CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TIM THAI
Chỉ định SATT có thể chia
làm ba nhóm chính: yếu tố nguy cơ ở mẹ, thai và gia đình (Bảng 1).
Trái tim nên phân tích
theo sự kết nối của nó và về đặc tính của mỗi buồng tim hoặc mạch máu. Trái tim
có 6 sự kết nối, 3 kết nối ở mỗi bên: kết nối tĩnh mạch - nhĩ, nhĩ - thất và thất
- đại động mạch. Những kết nối này có thể được đánh giá bằng phân tích kỹ các mặt
cắt ngang.
Bảng
1. Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh
(BTBS) ở thai nhi
|
|
Nguy
cơ tuyệt đối, % trẻ sinh sống |
Nguy
cơ tương đối hoặc tỉ lệ khả dĩ |
COR/LOE |
Thời
điểm/ số lần khảo sát |
Ghi
chú |
|
Yếu tố mẹ ■ ĐTĐ trước mang thai ■ (Kiểm soát chuyển hóa trước có thai có thể
tăng nguy cơ) hoặc ĐTĐ phát hiện trong 3 tháng đầu
|
3-5 |
≈ 5 |
I/A |
18-22 tuần Đánh giá lại 3 tháng cuối nếu HbA1c >6% |
ĐTĐ liên quan với tăng nguy cơ
tương đối với 1 vài dạng bệnh tim, bao gồm 6.22 heterotaxy, 4.72 bệnh thân
chung, 2.85 CVĐĐM và 18.24 tâm thất độc nhất. Kiểm soát ĐH kém liên quan đến
BCTPĐ ở 3 tháng cuối. |
|
ĐTĐ thai kì với HbA1c < 6% |
<1 |
1 |
III/B |
|
Nếu HbA1c >6%, SATT ở 3 tháng cuối tìm BCTPĐ |
|
Tiểu Phenylceton niệu |
12-14 |
10-15 |
I/A |
18-22 tuần |
Nếu phenylalanine >10mg/dl |
|
Lupus hoặc Sjogrens Nếu tự KT SSA/SSB dương Ghi chú: tăng nguyy cơ ở mẹ suy
giáp hoặc thiếu vit D |
1-5 |
Không biết |
IIa/B |
16 tuần, sau đó 1-2 tuần
cho đến hơn 28 tuần |
Các nc gần đây nồng độ SSA cao
(>50 U/ mL) làm tăng nguy cơ thai Lo ngại tổn thương cơ tim muộn có
thể đánh giá lại ở 3 tháng cuối |
|
Đã có một bé bị BAV hoặc lupus sơ
sinh, nguy cơ cao |
11-19 |
|
I/B |
16 tuần sau đó mỗi tuần
cho đến hơn 28 tuần |
|
|
Tiếp xúc
với thuốc |
|
|
|
|
|
|
Chất gây quái Thuốc chống động kinh |
1-2 1,8 |
1.1-1.8 |
IIb/A |
|
|
|
Lithium UCMC Retinoic acids Vitamin A
(>10 000IU/d) SSRI (paroxetine) Kháng vit K (coumadin) NSAIDs |
<2 2,9 8-20 1,8 1-2 <1 1-2%BTBS 5-50% ỐĐM |
1,2-1,7 1 1.8 (1,3-2,6) |
IIb/B IIb/A I/B IIb/B IIb/A III/A(khác) III/B IIb/B I/A |
18-22 tuần 18-22 tuần 18-22 tuần 18-22 tuần 18-22 tuần Không CĐ 18-22 tuần Khi tiếp xúc |
3,3(95% Cl, 1,3-8,8) chỉ gây hẹp buồng tống thất phải Nên khảo sát hình thái học Khuyến cáo chỉ để loại trừ co thắt |
|
Nhiễm trùng nhẹ |
1-2 |
1.8 (1,4-2,4) |
I/C (rubella) III/C (khác) I/C (VMNT/ viêm cơ tim) |
18-22 tuần |
Một vài nhiễm trùng đặc biệt
rubella gây tỷ lệ dị tật tim cao Parvovirus, coxsackie virus, adenovirun, Và
cytomegalovirus gây viêm cơ tim |
|
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản |
1,1-3,3 |
|
IIa/A |
18-22 tuần |
Các IVF đều có nguy cơ như nhau |
|
Tiền căn gia đình |
|
|
|
|
|
|
Mẹ bị BTBS |
3-7 (all) 10-14 (AVSD) 13-18 (AS)
<3 (TOF,TGA) |
≈ 5 |
I/B |
18-22 tuần |
|
|
Bố bị BTBS |
2-3 |
|
I/B |
18-22 tuần |
Một nc ghi nhận / Tt tái phát,
bao gổm TLN và TLT nhỏ |
|
Anh/chị mắc BTBS |
3% 8% đv HLHS |
≈ 4 |
I/B |
18-22 tuần |
Đa số, <50% thấy bệnh tương tự,
mặt dù giống hoàn toàn 20-35% đv BTBS nặng |
|
Thế hệ 2 mắc BTBS |
<2 |
1,39 (1,25-1,54) |
IIb/B |
18-22 tuần |
Các nc đã chứng minh tính di truyền
đv bệnh tim trái, cần tầm soát thế hệ 1 và 2 |
|
Thế hệ 3 mắc BTBS |
≈ 1 |
1.18 (1,05-1,32)
|
III/B
|
|
|
|
Thế hệ 1 hoặc 2 có bệnh hoặc hội
chứng di truyền theo Menden có iq BTBS |
Lên đến 50
|
|
l/c
|
18-22 tuần
|
SATT ít có gt phát hiện BTBS có
khởi phát sau sinh: CMH, Martan, Ehler-Danlos
|
|
Yếu
tố thai |
|
|
|
|
|
|
Nghi ngờ bất thường tim/siêu âm sản
khoa |
>40
|
|
I/B |
Lúc phát hiện
|
Làm lại SATT nếu có bất thường hoặc
bệnh tiến triển
|
|
Loạn nhịp |
|
|
|
|
|
|
Nhịp nhanh |
1 % Iq BTBBS |
|
I/C |
Lúc phát hiện
|
SATT xđ cơ chế nhịp nhanh và hướng
dẫn điều trị
|
|
Nhịp chậm/CHB |
50 - 55 |
|
I/C |
Lúc phát hiện
|
SATT xđ cơ chế nhịp chậm và nếu
kéo dài, td để đánh giá tần số, nhịp tim và chức năng tim
|
|
Không đều |
0,3% BTBS 2% loạn nhịp |
(0 - 0,7) |
I/C IIa/C (> 1 -2 w) |
Lúc phát hiện
|
SATT lúc đầu nếu kéo dài, td hằng
tuần
|
|
Bất thường ngoài tim |
20 - 45 |
|
I/B |
Lúc phát hiện
|
Nguy cơ phụ thuộc vào cơ quan bị
dị tật
|
|
Bất thường NST đã sđ hoặc nghi ngời |
Thay đổi có thể đến 90 |
|
I/C |
12 - 14 tuần và /hoặc 18
- 22 tuần |
Xem phần đánh giá ngoài tim trẻ mắc
BTBS đv HC lệch bội hoặc mất đoạn
|
|
Tăng
khoảng mờ sau gáy |
|
|
|
|
|
|
3 - 3,4 |
3 |
|
IIa/A I/A nếu có bất thường
OTM |
18 - 22 tuần |
|
|
≥ 3,5 |
6 |
24 |
I/A |
12 - 14 tuần |
|
|
> 6 |
|
|
I/B |
Và/hoặc |
|
|
> 8,5 |
|
|
I/B |
18 - 22 tuần |
|
|
Bất thường dây rốn, bánh nhau hoặc
giải phẫu TM trong ổ bụng |
3,9 |
>2 |
llb/c |
18-22 tuần |
Có thể bị sai số |
|
Song thai 1 bánh nhau |
2-10 |
9,18 (5,5-15,3) |
I/A |
12-14 và 18-22 tuần; đánh giá thêm
dựa LS |
Khoảng 2-2,5%; 11% khi có hc truyền
máu song thai |
|
Phù nhau thai |
15-25 |
|
I/B |
Lúc chẩn đoán |
Có thể mở rộng đánh giá nguy cơ
thai và có tràn dịch nhưng không phù thai (TDMNT, MP, MB đơn độc) |
V. CÁC MẶT CẮT CƠ BẢN
 |
Hình:
Minh họa của tương quan giải phẫu với mỗi mặt cắt được sử dụng để có hình ảnh của
hệ thống tim mạch thai nhi. Ao, ĐMC; IVC
TMCD; LA, nhĩ trái; LV,
thất trái; MV, van 2 lá; PA, ĐMP; PD, ống động mạch; RA, nhĩ phải; RV, thất phải;
SVC, TMCT.
VI. KẾT LUẬN
SATT là một khám nghiệm đặc
biệt, khác với siêu âm tiền sản với siêu âm tim ở trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc người
lớn. Cần phải có kỹ và kiến thức cao để
thực hiện khám nghiệm này. BS tiến hành làm và phân tích SATT phải:
Nắm vững các mặt cắt cơ bản.
- Có kỹ năng và khả năng
áp dụng tất cả phương thức của siêu âm tim bao gồm: 2 bình diện, 1 bình diện,
doppler xung, liên tục và màu trong nhận diện và đánh giá cả hai tình trạng tim
thai bình thường và bất thường.
Có khả năng nhận ra đầy đủ
các loại bệnh tim: bẩm sinh, mắc phải, phức tạp; biểu hiện và diễn tiến của nó
trong suốt thai kỳ và biết được những hạn chế của SATT trong việc phát hiện các
bệnh nặng liên quan.
Có kiến thức về giải phẫu
và sinh lý học của hệ thống tim mạch trong suốt giai đoạn phát triển con người.
Có kiến thức sâu về các dạng
rối loạn nhịp và khả năng sử dụng các phương thức siêu âm tim để đánh giá
chúng.
Hiểu biết về các nguyên tắc
của thiết bị siêu âm sinh học và ứng dụng của nó trong thòi kỳ mang thai của
con người.
Có hiểu biết sâu về sinh
lý mẹ-thai cũng như các tình trạng mẹ có thể ảnh hưởng sự phát triển thai nhi.
Quen thuộc với những phát
triển mổi nhất trong chẩn đoán sản khoa, trong đó bao gồm xét nghiệm xâm lấn và
không xâm lấn trong suốt thai kỳ.
Có kiến thức về lĩnh vực
ngày càng phát triển của can thiệp
VI. KẾT LUẬN
SATT là một khám nghiệm đặc
biệt, khác với siêu âm tiền sản về siêu âm tim ở trẻ sơ sinh, trẻ em, hoặc người
lớn. Cần phải có kỹ năng và kiến thức cao để thực hiện khám nghiệm này. BS tiến
hành làm và phân tích SATT phải:
Nắm
vững các mặt cắt cơ bản.
- Có kỹ năng và khả năng
áp dụng tất cả phương thức của siêu âm tim bao gồm: 2 bình diện, 1 bình diện,
doppler xung, liên tục và màu trong nhận diện và đánh giá cả hai tình trạng tim
thai bình thường và bất thường.
- Có khả năng nhận ra đầy
đủ các loại bệnh tim: bẩm sinh, mắc phải, phức tạp; biểu hiện và diễn tiến của
nó trong suốt thai kỳ và biết được những hạn chế của SATT trong việc phát hiện
các bệnh nặng liên quan.
- Có kiến thức về giải phẫu
và sinh lý học của hệ thống tim mạch trong suốt giai đoạn phát triển con người.
- Có kiến thức sâu về các
dạng rối loạn nhịp và khả năng sử dụng các phương thức siêu âm tim để đánh giá
chúng.
- Hiểu biết về các nguyên
tắc của thiết bị siêu âm sinh học và ứng dụng của nó trong thòi kỳ mang thai của
con người.
- Có hiểu biết sâu về
sinh lý mẹ-thai cũng như các tình trạng mẹ có thể ảnh hưởng sự phát triển thai
nhi.
- Quen thuộc với những
phát triển mới nhất trong chẩn đoán sản khoa, trong đó bao gồm xét nghiệm xâm lấn
và không xâm lấn trong suốt thai kỳ.
C- ó kiến thức về lĩnh vực
ngày càng phát triển của can thiệp thai nhi xâm lấn và tác dụng của nó trên hệ
tim mạch thai nhi.
Do đó, SATT phải được thực
hiện bởi các chuyên gia, những người đã quen thuộc với các chẩn đoán bệnh tim bẩm
sinh trước sinh. Ngoài thông tin được cung cấp bởi khám sàng lọc cơ bản, phân
tích chi tiết về cấu trúc và chức năng tim có thể mô tả thêm định vị phủ tạng,
kết nối tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống, cơ chế lỗ bầu dục, kết nối nhĩ thất,
thất đại động mạch, tương quan đại động mạch và mặt cắt đứng dọc cung động mạch
chủ và cung ống động mạch. Kỹ thuật siêu âm tân tiến có thể được sử dụng để
nghiên cứu tim.
Trong nghiên cứu của
chúng tôi từ 01/2008 đến 12/2011 về vai trò của SATT trong chẩn đoán bệnh tim bẩm
sinh trên 3910 thai phụ, kết quả thu được như sau:
-
Độ nhạy của siêu âm tim thai chi tiết trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước
sinh là 87,3% (khoảng tin cậy 95%: 81,0 92,0%) và độ đặc hiệu là 99,1% (khoảng
tin cậy 95%: 98,/ - 99,4%).
-
Đối với nhóm bệnh tim bẩm sinh nặng, độ nhạy 91,7% (khoảng tin cậy 95%: 86,0
-95,7%), độ đặc hiệu 99,7% (khoảng tin cậy 95%: 99,4 - 99,9%).
- Đối với nhóm giả định ở
tổng số thai nhi có kết quả chung cuộc, độ nhạy thấp nhất là 89% (KTC 95%:
86,0-91,5%) với độ đặc hiệu là 97,9% (KTC 95%: 97,4-98,4%).
1. AIUM
practice guideline for the performance of fetal echocardiography J Ultrasound
Med. 2011;30:127-36.
2. Enrico
M. Chiappa. Echocardiographic Anatomy in the Fetus, Springer; 1st edition, October 24, 2008.
3. Moon
MH, Cho JY, Park EJ et al Three-vessel view of the fetl heart: in utcm development
of the great vessels. Prenat Diagn 2007; 27:158-163.
4. Rychik J, Ayres N, Cuneo B, et al.
American Society of Echocardiographyguidelines
and standards for performance of the fetal echocardiogram. J Am Soc Echocardiogr
1004;17:803-10.
5. Yagel
s, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal heart by five short-axis views
a proposed screening method for comprehensive cardiac evaỉuation. Ultrasound Obstet
Gynecol 2001;17:67-69.
6. Yoo SJ, Lee YH, Cho KS, Kim DY Sequentialsegmental
approach tofetal congenital hcart disease. Cardiol Young 1999; 9:430-444.
7. Donofrỉo
MT. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statcment from the American Heart
Association. Circulation 2014;129:2183-242.
8. Lê Kim Tuyến. Vai trò của siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tim bấm sinh trước sinh. Luận án tiến sỹ học, Đại học Y Dược TP HCM 2014.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
