Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 63) Chẩn đoán và điều trị dự phòng tăng huyết áp

Phác đồ 63

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ
DỰ PHÒNG TĂNG HUYẾT ÁP

I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Bảng 1: Phân độ tăng huyết áp (HA)

Phân loại	HATT (mm Hg)	HATTr (mm Hg)
HA tối Ưu	< 120	< 80
HA bình thường	< 130	< 85
HA bình thường cao	130-139	85-89
Tăng HA độ 1 (nhẹ)	140-159	90-99
Tăng HA độ 2 (trung bình)	160-179	100-109
Tăng HA độ 3 (nặng)	> 180	>110
Tăng HA tâm thu đơn độc	> 140	< 90
Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120-139 mmHg và HATTtr từ 80-89 mm Hg

* Khi HATT và HATTr nằm ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn. Tăng HA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr < 90 mmHg.

Phác đồ 63. Chẩn đoán, điều trị và dự phòng tăng huyết áp

II. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

1. Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán tăng HA bao gồm:

1) đo trị số HA;

2) đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo;

3) xác định nguyên nhân thứ phát gây tăng HA.

Quá trình chẩn đoán gồm các bước chính sau:

1) đo HA nhiều lần;

2) khai thác tiền sử;

3) khám thực thể và

4) thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết.

Đo HA ngoại trú cung cấp nhiều thông tin đo HA tại phòng khám.

Bảng 2: Khuyến cáo kỹ thuật đo huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam

Khuyến cáo	Loại
Đo HA tại phòng khám được khuyến cáo giúp sàng lọc và chẩn đoán tăng HA	I
Chẩn đoán tăng HA khi đo HA ít nhất 2 lần cho 1 lần đo và ít nhất 2 lần cho 1 lần khám	I
Đo HA ngoại trú được dùng để xác định chẩn đoán, thể tăng HA, cơn hạ HA và tăng khả năng dự báo nguy cơ tim mạch	IIa
Đối với đo HA ngoại trú, theo dõi HA liên tục 24 giờ hoặc đo HA tại nhà được xem xét tùy vào chỉ định, tính khả dụng, tiện dụng, giá thành và nếu được, nên hỏi ý kiến bệnh nhân	IIb

Bảng 3: Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo

	HATT (mm Hg)	HATTr (mm Hg)
Đo HA tại phòng khám/bệnh viện	> 140	>90
Đo HA lưu động 24 giờ:
- Ban ngày (hoặc lúc thức)	> 135	>85
- Ban đêm (hoặc lúc ngủ)	> 120	>70
- 24 giờ	> 130	>80
Đo HA tại nhà (tự đo)	> 135	>85

Tự đo HA tại nhà được khuyến cáo nhằm bổ sung thông tin cho các quyết định của bác sĩ và cải thiện sự gắn kết của bệnh nhân với điều trị.

Hình 1: Phác đồ chẩn đoán tăng huyết áp
theo các kỹ thuật đo huyết áp.

2. Phân loại tăng huyết áp

Bảng 4: Một số thể tăng huyết áp

HA đo tại phòng khám (mmHg)

HATT < 140 và

HATTr < 90

HATT ≥ 140 hoặc

HATTr ≥ 90

HA đo tại nhà
hoặc HA liên tục
ban ngày (mm
Hg)

HATT < 135 và

HATTr < 85

HA bình thường thật sự

Tăng HA áo choàng trắng

HATT ≥ 135 và

HATTr ≥ 85

Tăng HA ẩn giấu

Tăng HA thật sự

III. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Bao gồm:

- Hỏi tiền sử gia đình và bản thân

- Khám lâm sàng

- Thăm dò cận lâm sàng

1. Tìm tổn thương cơ quan đích

Bảng 5: Khám thực thể tăng HA thứ phát, tổn thương cơ quan đích và béo phì

1. Các dấu hiệu gợi ý tăng HA thứ phát

- Đặc điểm của hội chứng Cushing

- Đốm da do u xơ thần kinh

- Khám thấy thận to

- Nghe âm thổi ở bụng

- Nghe âm thổi ở ngực hoặc ở thượng vị

- Mạch đùi không rõ

- Khác biệt HA giữa tay phải và tay trái

2. Các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích

- Não: những khiếm khuyết về cảm giác và vận động

- Võng mạc: Soi đáy mắt có bất thường

- Tim: Nhịp tim, tiếng T3 hoặc T4, tiếng thổi, loạn nhịp tim, ran phổi, phù ngoại biên

- Động mạch ngoại vi: mất mạch, mạch yếu hoặc mạch không đều hai bên, lạnh đầu chi, những sang thương da do thiếu máu

- Động mạch cảnh: tiếng thổi tâm thu

3. Bằng chứng của béo phì

- Cân nặng và chiểu cao

- Tính BMI

- Vòng eo

2. Thăm dò cận lâm sàng

Bảng 6: Thăm dò cận lâm sàng

1. Các xét nghiệm thường quy

- Đường máu (tốt hơn nên làm lúc đói)

- Cholesterol toàn phần, HDL-C, TG máu lúc đói

- Axit uric máu - Creatinin máu (kết hợp đánh giá mức lọc cầu thận)

- K+ và Na+ máu

- Hemoglobin và Hematocrit

- Tổng phân tích nước tiểu

- Điện tâm đồ

2. Các xét nghiệm bổ sung

- HbA1c (nếu đường máu > 5.6 mmol/l (102 mg/ml) hoặc tiền sử đái tháo đường)

- Siêu âm tim

- Theo dõi HA 24giờ và HA tại nhà

- Holter điện tâm đồ nếu có rối loạn nhịp tim

- Siêu âm động mạch cảnh

- Siêu âm động mạch ngoại biên/chủ bụng

- Chỉ số cổ chân/cánh tay

- Định lượng protein niệu (nếu xét nghiệm que nhúng dương tính)

- Soi đáy mắt (trong tăng HA nặng)

3. Các xét nghiệm mở rộng (trong lĩnh vực chuyên khoa)

- Tăng HA có biến chứng: đánh giá chức năng não, tim và thận khi tăng HA kháng trị hoặc có biến chứng

- Tìm kiếm tăng HA thứ phát: định lượng renin, aldosterone, corticosteroid, catecholemin, chụp động mạch, siêu âm thận...

Bảng 7: Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và bệnh lý kết hợp ở bệnh nhân tăng HA

Yếu tố nguy cơ tim mạch

Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng

Đái tháo đường

Giới nam

Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ)

Hút thuốc

Rối loạn lipid máu

- Cholesterol TP > 4,9 mmol/l (190 mg/dl) và/hoặc

- LDL-C > 3,0 mmol/l

- HDL-C < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) ở nam, < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) ở nữ, và/hoặc

- TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

Đường máu lúc đói bất thường

Béo phì

Béo bụng

Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và < 65 với nữ)

Áp lực mạch ≥ 60 mmHg (ở người cao tuổi)

- Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái hoặc

- Dày thành ĐM cảnh (IMT > 0.9 mm) hoặc có mảng xơ vữa

- Vận tốc sóng mạch động mạch đùi - ĐM cảnh > 10 m/s

- Chỉ số HA cổ chân- cánh tay < 0.9

- Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (eGFR: 30-60 ml/min/1.73 m²)

Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) trong hai lần đo liên tiếp và/hoặc

HbA1c > 7% (53 mmol/mol) và/hoặc

- Đường máu sau ăn >11,0 mmol/l (200 mg/dl)

Bệnh tim thực thể hoặc bệnh thận

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn TMCB não thoáng qua

- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu bằng nong vành hoặc mổ bắc cầu chủ-vành

- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn.

- Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

- Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (eGFR < 30ml/min/1.73 m²) Albumin niệu > 300 mg/24 giờ

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

3. Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng huyết áp

Bảng 8: Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng huyết áp

Yếu tố nguy cơ khác, tổn thương cơ quan đích không triệu chứng hoặc có bệnh	HA bình thường cao (130- 139/85-89 mmHg)	THA độ 1 (HATT 140- 159 hoặc HATTr 90- 99 mmHg)	THA độ 2 (HATT 160- 179 hoặc HATTr 100- 109 mmHg)	THA độ 3 (HATT > 180 hoặc HATTr > 100 mmHg)
Không yếu tố nguy cơ	Nguy cơ thấp	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ cao
1-2 yếu tố nguy cơ	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ trung bình đến cao	Nguy cơ cao
3 yếu tố nguy cơ	Nguy cơ thấp đến trung bình	Nguy cơ trung bình đến cao	Nguy cơ cao	Nguy cơ cao
Tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ	Nguy cơ trung bình đến cao	Nguy cơ cao	Nguy cơ cao	Nguy cơ cao đến rất cao
Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 4 hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích/ nhiều yếu tố nguy cơ	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao

IV. XÁC ĐỊNH NGƯỠNG, ĐÍCH ĐIỀU TRỊ VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP

1. Mục đích của điều trị

Xử trí tăng HA và tất cả những yếu tố nguy cơ tim mạch khác bao gồm rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá. Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu điều trị tăng HA là phải lâu dài.

Bảng 9: Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người trưởng thành

Mục tiêu HA cần đạt: HA tâm thu < 140 mm Hg và HA tâm trương < 90 mmHg.

Bệnh nhân ≥ 80 tuổi: mục tiêu HA cần đạt < 150/90 mmHg. Nếu có đái tháo đường, bệnh thận mạn: mục tiêu HA cần đạt < 140/90 mmHg.

Lưu ý: Hướng dẫn 2017 của ACC/AHA/ASH khuyến cáo hạ HA xuống < 130/80 mm Hg. Tuy nhiên Hội Tim mạch học Việt Nam chưa đồng thuận với khuyến cáo này.

Bảng 10: xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân độ tăng huyết áp

Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch / thận mạn / ĐTĐ	HA bình thường cao (HATT 130 139 hoặc HATTr 85-89 mmHg)	Tăng HA độ 1 (HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99 mmHg)	Tăng HA độ 2 (HATT 160-179 hoặc HATTr 100- 109 mmHg)	Tăng HA độ 3 (HATT > 180 hoặc HATTr > 100 mmHg)
Không yếu tố nguy cơ (YTNC)	Không điều trị	Thay đổi lối sống (TĐLS) vài tháng rồi cho thuốc để đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS vài tuần rồi cho thuốc để đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS & cho thuốc ngay đổ đạt mục tiêu < 140/90
1-2 YTNC	TĐLS Không điều trị thuốc	TĐLS vài tuần rồi cho thuốc để đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS vài tuần rồi cho thuốc đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS & cho thuốc ngay dổ đạt mục tiêu < 140/90
≥ 3 YTNO	TĐLS Không điều trị thuốc	TĐLS vài tuần rồi cho thuốc để đạt mục tiêu 140/90	TĐLS & cho thuốc ngay để đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS & cho thuốc ngay dó đạt mục tiêu <140/90
Tổn thương cơ quan đích, bộnh thận mạn g/đ 3 hoặc ĐTĐ	TĐLS Không điều trị	TĐLS & cho thuốc ngay để đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS & cho thuốc ngày để đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS & cho thuốc ngay để đạt mục tiêu < 140/90
Bệnh tim mụch có triệu chứng, bệnh Ihận mạn g/đ 4 hoặc 1) I Đ có tổn thương cơ quan đích/ nhiều YTNC	TĐLS & cho 9 thuốc ngay để đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS & cho 9 thuốc ngay để đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS&cho thuốc ngay để đạt mục tiêu < 140/90	TĐLS & cho thuốc ngay để đạt mục tiêu < 140/90

Bảng 11: Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

Lượng muối ăn vào	Hạn chế 5-6 g/ngày
Dùng lượng cồn vừa phải	Nam: giới hạn 20-30 g/ngày Nữ: giới hạn 10-20 g/ngày
Tăng rau củ, trái cây, cá, ăn ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn-không bão hòa
Đích BMI	23 kg/m²
Đích vòng eo	Nam: < 90cm, Nữ < 80 cm
Vận động thể lực thường xuyên	> 30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần
Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

2. Điều trị bằng thuốc

Bảng 12: Chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng huyết áp.

Tuổi bệnh nhân

Thuốc đầu tiên, xem xét ưu tiên

Thêm thuốc thứ

2 nếu cần đạt HA

< 140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ

3 nếu cần đạt HA < 140/90 mmHg

< 60 tuổi

ƯCMC/Chẹn thụ thể angiotensin (CTTA)

Chẹn canxi hoặc thiazide

Chẹn canxi + ƯCMC/CTTA + lợi tiểu thiazide

≥ 60 tuổi

Chẹn canxi hoặc thiazide

Thiazide hoặc chẹn canxi

Chẹn canxi + thiazide + ƯCMC/CTTA

Bảng 13: Thuốc điều trị tăng huyết áp

CÁC NHÓM THUỐC

Liều hằng ngày (mg X số lần)

CÁC NHÓM THUỐC

Liều hằng ngày (mg X số lần)

Liều thấp

Liều thường dùng

Liều thấp

Liều thường dùng

Chẹn canxi

Nondihydropyridine Diltiazem

Verapamil Dihydropyridine Amlodipine

Felodipine

Nitedipine

Lacidipine

Lercanidipine

120

2,5

240-360

240-480

5-10

30-90

4-6

Lợi tiểu

Thiazide và giống thiazide

Hydrochlorothiazide Indapamide

Lơi tiểu quai Furosemide

Lợi tiểu giữ Kali Spironolactone

12,5

1,25

20x2

12,5

12,5-50

1,5

40x2

25-50

Thuốc tác động lên hệ renin-angiotension

Ức chế men chuyển

Captopril

Enalapril

Lisinopril

Perindopril

Ramipril

Imidapril

12,5x2

2,5

50-100x2

10-40

5-10

Chẹn thụ thể angiotensin

Candesartan

Irbesartan

Losartan

Telmisartan

Valsartan

150

8-32 150-300

50-100

40-80

80-320

Ức chế thụ thể α – adrenergic

Doxazosin

1-2

Đối kháng α –

trung ương

Methyldopa

125x2

250-500x2

3. Chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

Bảng 14: Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đối với các nhóm thuốc chính

Nhóm thuốc	Chỉ định tuyệt đối	Có thể chỉ định	Thận trọng	Chống chỉ định tuyệt đối
Chẹn α	Phì đại lành tính tiền liệt tuyết		Hạ HA tư thế đứng, suy tim^a	Đái dầm
ƯCMC	Suy tim, suy chức năng thất trái, sau NMCT hoặc BMV rõ, bệnh thận ĐTĐ týp 1, dự phòng thứ phát đột quị	Bệnh thận mạn, bệnh thận ĐTĐ týp 2,bệnh thận có protein niệu	Suy thận, bệnh mạch máu ngoại vic	Thai nghén, bệnh mạch máu thận
Chẹn thụ thể anngiotensin (CTTA)	Bệnh thận ĐTĐ týp 2, phì đại thất trái, suy tim, sau NMCT (không dung nạp ƯCMC)	Suy chức năng thất trái, sau NMCT, bệnh thận có protein niệu, suy thận mạn, suy tim^b	Suy thận, bệnh mạch máu ngoại vi^c	Thai nghén, bệnh mạch máu thận
Chẹn p	NMCT, đau thắt ngực	Suy tim^d	Theo dõi ở bệnh nhân suy tim^d , bệnh mạch máu ngoại vi, ĐTĐ	Hen/ bệnh phổi tắc nghẽn mạn, bloc tim
Chẹn canxi DHP	Người cao tuổi, tăng HA tâm thu đơn độc	Người cao tuổi, đau thắt ngực
Chẹn canxi không DHP	Đau thắt ngực	NMCT	Phối hợp với chẹn bêta	Bloc tim , suy tim
Lợi tiểu Thiazide/giống thiazide	Người cao tuổi, tăng HA tâm thu đơn độc, suy tim, dự phòng thứ phát đột quị			Bệnh gút

Chú thích:

a. Suy tim khi dùng đơn trị.

b. ƯCMC và CTTA có lợi trong bệnh thận mạn nhưng dùng thận trọng, giám sát kỹ.

c. Lưu ý vì có liên quan với bệnh mạch máu thận.

d. Thuốc chẹn bêta được dùng để điều trị suy tim (metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol, nebivolol) tuy nhiên có thể làm suy tim nặng lên trong một số trường hợp.

4. Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

Hình 2: Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

Hầu hết bệnh nhân cần hơn 1 thuốc để kiểm soát HA. Nói chung, khoảng cách 2-3 tuần là thích hợp để xem xét tăng liều thuốc hoặc thêm thuốc mới. Có thể điều chỉnh nhanh hơn hoặc chậm hơn tuy vào quyết định của bác sĩ điều trị. (Hình 3)

5. Các nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đặc biệt

Hầu hết thuốc điều trị tăng HA cũng được khảo sát cho một số chỉ định đặc hiệu. Các thuốc này gồm ƯCMC, CTTA, chẹn bêta, chẹn canxi và lợi tiểu ở các bệnh nhân mắc cả ĐTĐ, bệnh thận, bệnh mạch vành và mạch máu não, suy tim và phì đại thất trái (Bảng 15)

Hình 3: Phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc.

* Tăng HA độ 1 không kèm nhiều YTNC: có thể hoãn dùng thuốc sau vài tháng thay đổi lối sống.

- Trên 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, chẹn canxi và không ưu tiên dùng chẹn bêta (trừ khi có chỉ định bắt buộc)

- Dưới 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA.

** Khi sử dụng 1 thuốc nhung không đạt mục tiêu sau 1 tháng, ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + chẹn canxi hoặc lợi tiểu.

Bảng 15: Chọn thuốc điều trị tăng huyết áp tùy bệnh kèm theo

Loại bệnh nhân	Thuốc đầu tiên Ưu tiên	Thêm thuốc thứ 2 ưu tiên nếu cẩn để đạt HA < 140/90 mmHg	Thêm thuốc thu 3 để đạt HA • 140/90 mmH(\|
Tăng HA và ĐTĐ	CTTA/ƯCMC	Chẹn canxi hay thiazide	Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay chẹn canxi)
Tăng HA và bệnh thận mạn	CTTA/ƯCMC	Chẹn canxi hay thiazide	Thuốc thứ 2 thíiy thế (thiazide hay chẹn canxi)
Tăng HA và bệnh mạch vành	Chẹn bêta + CTTA/ƯCMC	Chẹn canxi hay thiazide	Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay chẹn canxi)
Tăng HA và tiền sử đột quị	ƯCMC/CTTA	Thiazide hay chẹn canxi	Thuốc thứ 2 thay thế (chẹn canxl hay thiazide)
Tăng HA và suy tim	CTTA/ƯCMC + chẹn bêta 4- spironolactone khi suy tim độ ll-IV + lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai khi ứ dịch. Chẹn canxl dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA.

5.1. Tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp áo choàng trắng

Đây là hai thể mới được lưu ý gần đây.

Bảng 16: Khuyến cáo xử trí tăng HA ẩn giấu và tăng HA áo choàng trắng

Khuyến cáo

Tăng HA ẩn giấu

*Xem xét cả thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc.

Tăng HA áo choàng trắng

‘Không có yếu tố nguy cơ đi kèm: chỉ thay đổi lối sống và theo dõi sát.

‘Nguy cơ tim mạch cao: xem xét thay đổi lói sống và điều trị bằng thuốc.

5.2. Tăng huyết áp và đột quị

Bảng 17: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp biến chứng im biến mạch não

Khuyến cáo	Xem xét thêm
Không nên điều trị hạ HA thường quy trong 3-7 ngày đầu sau đột quị cấp.	- Chỉ hạ HA đói với HATT rất cao theo đánh giá tình trạng lâm sàng.
Điều trị hạ HA ở bệnh nhân có tiền sử dột quị/TIA.	- Ngay khi HATT ban đầu 140-159 mmHg.
Đích HATT đối với bệnh nhân tăng HA có tiền sử đột quị/TIA: < 140 mmHg.
Xem xét đích HATT cao hơn ò bệnh nhân tăng HA cao tuổi có tiền sử đột quị/TIA.

5.3. Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

Bảng 18: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trong đái tháo đường

Khuyến cáo	Xem xét thêm
Bắt buộc: Điều trị thuốc ngay khi HATT ≥ 160 mmHg.	Khuyến cáo mạnh khởi trị thuốc khi HATT ≥ 140 mm Hg.
Đích HATT và HATTr ở bệnh nhân tăng HA kèm ĐTĐ: < 140/90 mmHg.
- Ưu tiên ƯCMC/CTTA. - Đặc biệt khi có đạm niệu hoặc vi đạm niệu	- Tất cả các thuốc khác có thể được dùng cho bệnh nhân ĐTĐ.

5.4. Bệnh thận và tăng huyết áp

Bảng 19. Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trong bệnh thận mạn

Khuyến cáo	Xem xét thêm
Đích hạ HA < 140/90 mmHg
Có thể xem xét HATT < 130 mmHg khi có đạm niệu.	Theo dõi sự thay đổi mức lọc cầu thận.
ƯCMC/CTTA hiệu quả giảm albumin niệu hơn các nhóm thuốc khác.	Chỉ định khi có đạm niệu vi lượng hoặc lượng lớn.
Phối hợp thuốc thường cần để đạt đích HA.	Phối hợp ƯCMC/CTTA với các nhóm thuốc khác.
Không phối hợp ƯCMC với CTTA.	Không khuyến cáo.
Kháng aldosterone không khuyến cáo trong bệnh thận mạn.	Đặc biệt trong phối hợp với ƯCMC/ CTTA. Nguy cơ giảm quá mức chức năng thận, tăng K⁺ máu.

5.5. Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai

Bảng 20: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai

Các tình huống lâm sàng	Khuyến cáo
Điều trị tăng HA nặng (HATT >160 mmHg hoặc HATTr >110 mmHg) ở phụ nữ có thai bằng thuốc.	Được khuyến cáo.
Tăng HA thường xuyên ≥ 150/95 mmHg ở phụ nữ có thai. HA ≥ 140/90 mmHg hiện diện trong thai kỳ, tổn thương cơ quan đích hoặc có triệu chứng.	Xem xét điều trị thuốc.
Nguy cơ cao tiền sản giật	Xem xét cho aspirin liều thấp từ 12 tuần trở đi cho đến lúc sinh (Nếu ít nguy cơ xuất huyết tiêu hóa).
Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản	ƯCMC/CTTA không được khuyến cáo
Methyldopa, nifedipine	Xem xét như là thuốc Ưu tiên trong thui kỳ-—

5.6. Tăng huyết áp kháng trị

THA kháng trị được định nghĩa là không đạt được HA mục tlôu ở bệnh nhân đã dùng đủ liều của một phác đồ gồm ba thuốc khá( nhóm trong đó có một lợi tiểu.

Bảng 21: Các nguyên nhân tăng huyết áp kháng trị

Đo huyết áp không đúng

Tăng thể tích tuân hoàn quá mức

Ăn quá mặn

Giữ nước do bệnh thận

Dùng lợi tiểu không thích hợp

Nguyên nhân do thuốc hay nguyên nhân khác

Không tuân trị

Liều thuốc không thích hợp

Phối hợp thuốc không đúng

Thuốc kháng viêm không steroid, thuốc ức chế cyclooxygenase-2

Cocaine, amphetamine, các thuốc gây nghiện khác

Thuốc đồng vận giao cảm (chống sung huyết mũi, gây chán ăn)

Thuốc ngừa thai uống

Hormon steroid thượng thận

Cyclosporine và tacrolimus

Erythropoietin

Cam thảo

Thực phẩm chức năng và thuốc không kê đơn (ví dụ Ephedra, ma hoàng, cam đắng)

Bệnh kèm theo

Béo phì

Uống rượu nhiều

Tăng huyết áp thứ phát

Nếu tăng HA dai dẳng vẫn tồn tại sau khi đã phát hiện nguyên nhân và xử trí thì tiến hành tìm các nguyên nhân của tăng HA thứ phát.

Bảng 22: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp kháng trị

Khuyến cáo	Xem xét thêm
Kiểm tra tính hiệu quả của từng thuốc trong phối hợp nhiều thuốc và bỏ bớt bất kỳ thuốc hạ áp nào trong liệu trình mà xem ra không có hoặc ít hiệu quả.
Cần nhắc kháng aldosterone và chẹn α doxazosin (nếu không có chống chỉ định).	Nếu không có chóng chỉ định.
Điều trị can thiệp xâm nhập: xem xét theo chỉ định chuyên gia.	Nếu điều trị bằng thuốc không hiệu quả.
Chỉ can thiệp xâm nhập khi bệnh nhân tăng HA kháng trị thật sự .	Giá trị lâm sàng: HATT ≥ 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg khi đo HA liên tục.

5.7. Cơn tăng huyết áp cấp cứu và khẩn cấp

Bảng 23: Điều trị tăng huyết áp cấp cứu và khẩn cấp

Thuốc	Liều	Thời gian bắt đầu tác dụng	Thời gian kéo dài tác dụng	Tác dụng không mong muốn	Chỉ định đặc biệt
Sodium nitroprusside	0,25-10 mg/kg/phút truyền TM (liều tối đa chỉ phút)	Tức thì	1-2 phút	Buồn nôn, nôn, giật cơ, vã mồ hôi, nhiễm độc thiocyanate và cyanide	Hầu hết các THA cấp cứu, cần thận khi áp lực nội sọ cao hoặc tăng urê máu
Nicardipine	5-1,5 mg/ giờ truyền TM	5-10 phút	1-4 giờ	Nhịp nhanh, nhức đầu, đỏ mặt viêm TM khu trú	Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp; cần thận khi có TMCB tim
Nitroglycerin	5-100 µ/phút truyền TM	2-5 phút	5-10 phút	Nhức đầu, nôn, methemmoglobin máu, lờn thuốc khi dùng lâu	Hầu hết THA cấp cứu trừ tăng nhãn áp; TMCB tim

Theo dõi HA liên tục để hạ HA trong 2 giờ đầu không quá 25 mức HA ban đầu và sau 2-6 giờ đạt mức HA 160/100 mmHg.

Bảng 24: Khuyến cáo điều trị cơn tăng huyết áp

Tình trạng lâm sàng	Khuyến cáo
Tăng HA cấp cứu là tình trạng HA tăng cao > 180/120 mmHg với các biểu hiện đe dọa hoặc tổn thương cơ quan đích đang diễn tiến	Cần nhập viện điều trị hạ HA bằng thuốc đường TM ngay để giảm các biến cố với mức hạ HA trung bình không quá 25% trong 1 giờ đầu; nếu sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/100-110 mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kể tiếp
Thuốc điều trị tăng HA cấp cứu	Sodium nitroprusside, nicardipine, nitrate và lợi tiểu là các thuốc thường được dùng qua đường tĩnh mạch nhưng cần cá nhân hóa
HA tăng cao đơn thuần không có tổn thương cơ quan đích (tăng HA khẩn cấp) với nhức đầu, chóng mặt, lo lắng nhiều, không xem như tăng HA cấp cứu	Đích điều trị là HATTr 100-110 mmHg trong nhiều giờ, không cần nằm viện, tái khám sau 24 giờ. Điều trị thuốc uống hoặc tiêm và có thể cho thêm an thần. Tránh hạ HA nhanh để giảm nguy cư thiểu máu cục bộ não hoặc cơ tim.

5.8. Tăng huyết áp và bệnh mạch vành

Bảng 25: Khuyến cáo đích huyết áp cần đạt trong bệnh mạch vành

Đích HA (mm Hg)	Tình trạng
< 150/90	Tuổi ≥ 80
< 140/90	Bệnh mạch vành Hội chứng vành cấp Suy tim
< 130/80	Bệnh mạch vành Sau NMCT, đột quị hoặc TIA, bệnh ĐM cảnh, bệnh ĐM ngoại vi, phình ĐM chủ bụng

Bảng 26: Thuốc ưu tiên chọn lựa trong tăng huyết áp kèm bệnh mạch vành

	Chẹn bêta	ƯCMC/CTTA	Lợi tiểu	Nitrate
ĐTN ổn định	1	1	1	1
Hội chứng vành cấp	1	1	1	2
Suy tim	1	1	1	2
	Chẹn canxi (non - DHP)	Chẹn canxi (DHP)	Lợi tiểu kháng aldosterone	Hydralazine/ ISDN
ĐTN ổn định	2	2	2
Hội chứng vành cấp	2	2	2
Suy tim		2	2	2

VI. DỰ PHÒNG TĂNG HUYẾT ÁP

Bảng 27: Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm huyết áp

Cách thức	Khuyến nghị	Mức HA giảm được
Giảm cân nặng	Duy trì BMI lý tưởng (20-25 kg/m²)	5-10 mmHg khi giảm mỗi 10 kg
Chế độ ăn DASH	Ăn nhiều trái cây, rau, ít mỡ (giảm chất béo toàn phần và loại bão hoà)	8-14 mmHg
Hạn chế muối ăn	Giảm lượng muối ăn < 100 mmol/ngày (< 2,4g Natri hoặc < 6g muối)	2-8 mmHg
Vận động thể lực	Khuyến khích tập thể dục mức độ vừa hoặc đi bộ 30 phút/ngày	4-9 mmHg
Uống chất có cồn điều độ	Nam: < 21 đơn vị/tuần Nữ: < 14 đơn vị/tuần	2-4 mmHg