Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 64) Chẩn đoán và điều trị suy tim mạn

Phác đồ 64

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SUY TIM MẠN

I. ĐỊNH NGHĨA

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu hoặc tống máu.

Theo phân loại ESC 2016 (được Hội Tim mạch học Việt Nam đưa vào khuyến cáo), suy tim được phân thành:

a. Suy tim với phân suất tống máu (PSTM) giảm (heart failure with reduced ejection traction - HFrEF) hay còn gọi là suy tim tâm thu.

b. Suy tim vói PSTM bảo tồn (heart failure with preserved ejection traction - HFpEF) hay còn gọi là suy tim tâm trương.

c. Suy tim với PSTM ở khoảng giữa (heart failure with mid-range ejection traction - HFmrEF).

Phác đồ 64. Chẩn đoán và điều trị suy tim mạn

Bảng 1: Phân loại suy tim theo ESC 2016.

Loại suy tim		HFrEF	HFmrEF	HFpEF
Tiêu chuẩn	1	Triệu chứng ± dấu hiệu của suy tim	Triệu chứng ± dấu hiệu của suy tim	Triệu chứng ± dấu hiệu của suy tim
	2	PSTM thất trái < 40%	PSTM thất trái 40 - 49%	PSTM thất trái ≥ 50%
	3		1. Tăng nồng độ peptide bài Na niệu* 2. Ít nhất một tiêu chuẩn phụ: a. Bệnh tim thực thể (phì đại thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái) b. Rối loạn chức năng tâm trương	1. Tăng nồng độ peptide bài Na niệu* 2. Ít nhất một tiêu chuẩn phụ: a. Bệnh tim thực thể (phì đại thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái) b. Rối loạn chức năng tâm trương

* BNP > 35 pg/ml hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml.

Tìm ra nguyên nhân suy tim rất quan trọng giúp quyết định hướng điều trị.

- Nguyên nhân nền (underlying cause)

- Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause)

Bảng 2: Nguyên nhân gây suy tim tâm thu.

1. Bệnh động mạch vành

• Nhồi máu cơ tim*

• Thiếu máu cục bộ cơ tim*

2. Tăng tải áp lực mạn

• Tăng huyết áp*

• Bệnh van tim gây tắc nghẽn*

3. Tăng tải thể tích mạn

• Bệnh van tim gây hở van

• Luồng thông trong tim (trái qua phải)

• Luồng thông ngoài tim

4. Bệnh cơ tim dãn không liên quan với thiếu máu cục bộ

• Rối loạn di truyền hoặc gia đình

• Rối loạn do tham nhiễm*

• Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc

• Bệnh chuyển hóa*

• Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác

5. Rối loạn nhịp và tần số tim

• Rối loạn nhịp chậm mạn tính

• Rối loạn nhịp nhanh mạn tính

6. Bệnh tim do phổi

• Tâm phế mạn

• Bệnh lý mạch máu phổi

7. Các tình trạng cung lượng cao

8. Rối loạn chuyển hóa

• Cường giáp

• Rối loạn dinh dưỡng (ví dụ: Beriberi)

9. Nhu cầu lưu lượng máu thái quá (excessive blood flow requirement)

• Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống

• Thiếu máu mạn

* Các trường hợp này còn có thể đưa đến suy tim tâm trương.

Bảng 3: Nguyên nhân suy tim tâm trương.

1. Bệnh động mạch vành

2. Tăng huyết áp

3. Hẹp van động mạch chủ

4. Bệnh cơ tim phì đại

5. Bệnh cơ tim hạn chế

Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm:

- Không tiết chế

- Giảm thuốc điều trị suy tim không đúng

- NMCT; thiếu máu cục bộ cơ tim

- Rối loạn nhịp tim (nhanh, chậm)

- Nhiễm khuẩn

- Thiếu máu

- Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:

• Chẹn canxi (verapamil, diltiazem)

• Chẹn bêta

• Kháng viêm không steroid

• Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol)

- Lạm dụng rượu

- Có thai

- Huyết áp tăng cao

- Hở van tim cấp

II. PHÂN ĐỘ SUY TIM

ACC/AHA chia quá trình xuất hiện và tiến triển suy tim thành 4 giai đoạn (stage):

- Giai đoạn A là có nguy cơ mắc suy tim nhưng không bệnh tim thực thể,

- Giai đoạn B là có bệnh tim thực thể nhưng không dấu hiệu/triệu chứng suy tim.

- Giai đoạn C là có bệnh tim thực thể với triệu chứng suy tim.

- Và giai đoạn D là suy tim kháng trị (hình 1).

Phân độ chức năng suy tim theo Hiệp hội Tim New York - NYHA (bảng 4) được áp dụng trong giai đoạn C và D.

Bảng 4: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA.

Độ I	Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp.
Độ II	Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi; vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.
Độ III	Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV	Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.

Hình 1: Phân độ suy tim theo giai đoạn và các biện pháp điều trị
(ACC/AHA 2013).

III. CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Hỏi bệnh sử và khám thực thể. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NT-ProBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp. ECG, X-quang ngực và siêu âm tim giúp đánh giá độ nặng và nguyên nhân suy tim.

Bảng 5: Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim.

Tiêu chuẩn chính:

- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

- Phồng tĩnh mạch cổ

- Ran ở phổi

- Giãn các buồng tim

- Phù phổi cấp

- Tiếng T3

- Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H₂O

- Thời gian tuần hoàn > 25 giây

- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

Tiêu chuẩn phụ

- Phù cổ chân

- Ho về đêm

- Khó thở khi gắng sức

- Gan to

- Tràn dịch màng phổi

- Dung tích sống giảm 1/3 so với chỉ số tối đa

- Tim nhanh (> 120/phút)

Tiêu chuẩn chính hoặc phụ

Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim:

2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

Bảng 6: Các chất chỉ điểm sinh học giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng suy tim.

Chất chỉ điểm	Giai đoạn	Loại khuyến cáo
BNP, NT-ProBNP - Chẩn đoán hoặc loại trừ suy tim - Tiên lượng suy tim - Thực hiện điều trị theo khuyến cáo - Hướng dẫn điều trị suy tim cấp	Cấp, bệnh ngoại trú Cấp, bệnh ngoại trú Ngoại trú Cấp	I I IIa IIb
Chỉ điểm sinh học của tổn thương cơ tim (Troponin)	Ngoại trú	IIb
Chỉ điểm sinh học sợi hóa cơ tim (ST2, Galectin 3)	Cấp	IIb

Hình 2: Qui trình chẩn đoán suy tim (không xuất hiện cấp)
theo ESC 2016.

Bảng 7: Các thăm dò cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn đoán, phát hiện yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh nhân suy tim.

- ECG, phim X-quang ngực thẳng, siêu âm tim

- Công thức máu, tổng phân tích nước tiểu; điện giải đồ (bao gồm cả Canxi và Magnesium)

- Đường máu lúc đói, Lipid máu (Cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C)

- Creatinine/huyết thanh, men gan, bilirubin, sắt huyết thanh

- TSH, FT4

- BNP hoặc NT-proBNP, ST2, Galectin 3

- Đánh giá tưới máu cơ tim bằng hình ảnh (siêu âm tim, cộng hưởng từ, SPECT hoặc PET)

- MSCT động mạch vành có cản quang hoặc chụp động mạch vành qua thông tim

IV. ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Mục tiêu điều trị suy tim là làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện và kéo dài tuổi thọ.

Điều trị suy tim chia ra bón mức độ theo giai đoạn A, B, C của suy tim.

Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc.

Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giai đoạn của suy tim.

- Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

- Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

- Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, giảm mặn (giảm Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng).

1. Điều trị suy tim giai đoạn A

Điều trị các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dAn đến suy tim bao gồm:

- Bệnh tăng huyết áp

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Rối loạn nhịp nhanh

- Bệnh lý tuyến giáp: suy giáp hoặc cường giáp

- Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy

Chỉ định điều trị suy tim giai đoạn A

Chỉ định loại I

- Các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (tăng huyết áp, rôí loạn lipid máu, ĐTĐ) cần được điều trị theo đúng các mục tiêu của khuyến cáo liên quan.

- Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim cần được khuyên tránh các chất làm tăng suy tim: thuốc lá, rượu với lượng nhiều, ma túy

- Kiểm soát nhịp thất cần hoặc phục hồi nhịp xoang trên bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất.

Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo đúng khuyến cáo.

Thây thuốc cần chỉ định các thăm dò cận lâm sàng không xâm nhập (ví dụ: đo PSTM thất trái bằng siêu âm tim) trên bệnh nhân có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim hoặc trên người sử dụng dược chất độc cho tim.

Chỉ định loại Iia

- Ức chế men chuyển có thể hữu ích trong phòng ngừa suy tim trên bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hoặc ĐTĐ hoặc tăng huyết áp có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch.

- Chẹn thụ thể angiotensin có thể có hiệu quả tương tự ức chế men chuyển dù mức chứng cứ kém hơn.

2. Điều trị suy tim giai đoạn B

Bảng 8: Điều trị bệnh nhân có bệnh tim thực thể nhưng chưa có triệu chứng suy tim.

- Tất cả các biện pháp áp dụng trong giai đoạn A

- Chẹn bêta và ƯCMC: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PSTM

- Chẹn bêta và ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin: mọi bệnh nhân có giảm PSTM

- Tái tưới máu động mạch vành

- Phẫu thuật sửa van hay thay van

- ƯCMC cho mọi bệnh nhân tăng huyết áp kèm dày thất trái

- Cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD) cho người bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có PSTM ≤ 30%, ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, có NYHA I khi điều trị nội khoa tối ưu và có tiên lượng sống trên 1 năm

Chỉ định điều trị suy tim giai đoạn B

Chỉ định loại I:

- Tất cả các biện pháp giai đoạn A cần được áp dụng cho bệnh nhân có tổn thương thực thể dù chưa triệu chứng cơ năng.

- Chẹn bêta hay ức chế men chuyển dùng cho mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PSTM hay triệu chứng cơ năng của suy tim.

- Chẹn bêta và ức chế men chuyển dùng cho mọi bệnh nhân giảm PSTM dù không có tiền sử NMCT và không suy tim.

- Chẹn thụ thể angiotensin dùng cho mọi bệnh nhân sau NMCT có PSTM giảm dù không suy tim khi các bệnh nhân này không dung nạp được ƯCMC.

- Statin nên được sử dụng ở các bệnh nhân sau NMCT.

- Tái tưới máu động mạch vành được chỉ định theo đúng khuyôu cáo dù không có triệu chứng suy tim.

- Sửa van hay thay van theo đúng chỉ định của khuyến cáo dù không có triệu chứng suy tim.

Chỉ định loại IIa

- ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin: có thể có lợi ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm dày thất trái và không có triệu chứng suy tim.

- Chẹn thụ thể angiotensin: có thể có lợi ở bệnh nhân PSTM thA|i và không có triệu chứng suy tim, khi bệnh nhân không dung nạp được ƯCMC.

- Cấy máy chuyển nhịp phá rung cho người bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, PSTM < 30%, NYHA I khi điều trị nội khoa tối ưu và có tiên lượng sống trên 1 năm.

- Ivabradine đơn độc hoặc phối hợp với chẹn bêta khi tân số tim ≥ 70 lần/phút dù đã điều trị bằng chẹn β.

Chỉ định loại IIb

- Cấy máy chuyển nhịp phá rung cho người không có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và có PSTM < 30%, NYHA I khi điều trị nội khoa tối ưu và có tiên lượng sống > 1 năm.

Chỉ định loại III

- Không sử dụng digoxin cho bệnh nhân có PSTM thấp, nhịp xoang, không có triệu chứng suy tim.

- Chẹn canxi loại giảm co cơ tim có thể có hại ở bệnh nhân sau NMCT có PSTM thấp và không triệu chứng suy tim.

3. Điều trị suy tim giai đoạn C

Bảng 9 nêu các biện pháp điều trị bệnh nhân suy tim giai đoạn C. Các biện pháp này cần được sử dụng đúng chỉ định và phối hợp cẩn thận để tránh làm nặng suy tim hoặc làm bệnh nhân bỏ điều trị vì tác dụng phụ.

Bảng 9: Điều trị suy tim giai đoạn C.

- Tất cả các biện pháp của giai đoạn A và B

- Lợi tiểu và hạn chế muối: khi có dấu hiệu ứ dịch (chỉ định loại I)

- Chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate, nebivolol): dùng cho mọi bệnh nhân trừ khi chống chỉ định (loại I).

- Ivabradine đơn độc hoặc kết hợp với chẹn bêta khi tần số tim ≥ 70 lần/phút (loại IIa)

- ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin đơn độc hoặc phối hợp (loại I)

- Digitalis (loại IIa)

- Tránh thuốc chống loạn nhịp, kháng viêm không steroid hay ức chế COX-2, chẹn canxi.

- Luyện tập thể lực theo chương trình (loại I)

- Thuốc kháng aldosterone: spironolactone, eplerenone (loại I)

- Tái đồng bộ cơ tim (tạo nhịp 2 buồng thất) (loại I)

- Cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD) (loại I)

3.1. Điều trị bằng thuốc

3.1.1. Thuốc lợi tiểu

Phối hợp với giảm muối và nước, lợi tiểu là thuốc điều trị bước đầu cơ bản trong suy tim. Khi dùng liều cao không nên giảm quá 0.5-1 kg/ngày. Cần chú ý tránh giảm khối lượng tuần hoàn nhiều, hạ Kali và Natri máu bằng cách theo dõi điện giải đồ, urê và creatinin máu.

Bảng 10: Các thuốc lợi tiểu dùng trong điều trị suy tim.

Lợi tiểu	Liều khởi đầu (mg)		Liều thường ngày (mg)
*Lợi tiểu quai^a*
Furosemide	20 - 40		40 - 240
*Thiazide*^b
Hydrochlorothiazide	25		12,5 - 100
Indapamide	2,5		2,5 - 5
*Lợi tiểu giữ kali*
	+ ƯCMC/ chẹn TT	+ ƯCMC/ chẹn TT	+ ƯCMC/ chẹn TT	+ ƯCMC/ chẹn TT
Spironolactone/ eplerenone	12,5 - 25	50	50	100 - 200

+ ƯCMC/chẹn TT: có sử dụng ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin

- ƯCMC/chẹn TT: không sử dụng ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin

a: Cần chỉnh liều thuốc uống hay thuốc đường tĩnh mạch theo tình trạng dịch, cân nặng; dùng liêu cao quá mức có thể gây suy thận và ngộ độc.

b: không dùng thiazide khi lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73 m², ngoại trừ khi muốn có tác dụng cộng hưởng khi dùng với lợi tiểu quai.

c: Spironolactone/eplerenone thường được chọn lựa hơn.

Bảng 11: Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone trong điều trị suy tim.

Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,72m²)	Eplerenone		Spironolactone
Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,72m²)	≥ 50	30-49	≥ 50	30-49
Liều khởi đầu (chỉ khi Kali máu < 5 mEq/L)	25 mg X 1 lần/ngày	25 mg X 1 lần, cách ngày	12,5 – 25 mg X 1 lần	12,5 mg X 1 lần/ngày hoặc cách ngày
Liều duy trì (sau 4 tuần với Kali máu < 5 mEq/L)*	50 mg X 1 lần/ngày	25 mg X 1 lần/ngày	25 mg X 1 lần/ngày	12,5 - 25 mg X 1 lần/ngày

(*) Nếu sau liều khởi đầu, Kali máu tăng ≤ 6.0 mEq/L hoặc chức năng thận xấu hơn: ngưng thuốc cho đen khi Kali < 5.0 mEq/l. Cân nhắc sử dụng lại và giảm liều sau khi hết tăng Kali máu hoặc hồi phục chức năng thận ít nhất được 72 giờ.

Một số chú ý khi sử dụng thuốc kháng aldosterone:

- Không nên sử dụng khi mức lọc cầu thận < 30 ml/phút hoặc Kali máu > 5mEq/L.

- Nên khởi đầu bằng liều thấp 12,5 mg spironolactone hoặc 25mg eplerenone.

- Nguy cơ tăng kali máu nếu dùng chung với liều cao ƯCMC hoặc ƯCMC phối hợp chẹn thụ thể angiotensin.

- Tránh dùng chung với kháng viêm không steroid và thuốc ức chế COX-2.

- Phải ngừng cho thêm Kali hoặc giảm liều.

- Theo dõi kỹ nồng độ Kali máu: kiểm soát vào ngày thứ 3, ngày thứ 7 sau khi bắt đầu điều trị và mỗi tháng trong 3 tháng đầu.

3.1.2. Thuốc ức chế men chuyển

Là thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim, có thể dùng cả khi bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng.

3.1.3. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin có ưu điểm là không gây ho.

Trong thực hành lâm sàng, ƯCMC vẫn là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim. Chỉ khi bệnh nhân không dung nạp được ƯCMC thì mới thay bằng thuốc chẹn thụ thể angiotensin.

3.1.4. Thuốc chẹn bêta

Tất cả bệnh nhân suy tim, dù nhẹ hay nặng đều cần sử dụng chẹn bêta nếu không có chống chỉ định. Chỉ khởi đầu dùng chẹn bêta khi tình trạng suy tim của bệnh nhân ổn định:

- Không nằm viện ở khoa hồi sức tích cực

- Không có ứ dịch hoặc ứ dịch rất ít

- Không phải điều trị bằng thuốc tăng co bóp-vận mạch gần đây

Nên khởi đầu với liều thấp, tăng dần mỗi 2 - 4 tuần, đến liều lối đa theo khuyến cáo hoặc đến mức tối đa bệnh nhân dung nạp được. Hiệu quả của thuốc chậm, cần 2 - 3 tháng. Ngay cả khi không cải thiện triệu chứng cơ năng, sử dụng chẹn bêta trên bệnh nhân suy tim vẫn có lợi, làm giảm biến cố lâm sàng.

Có 4 tác dụng không mong muốn cần quan tâm: ứ dịch và suy tim nặng hơn, mệt, nhịp chậm và bloc tim, hạ huyết áp.

Bảng 12: Các thuốc được chứng minh kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân suy tim.

Tên thuốc	Liều khởi đầu (mg)	Liều đích (mg)
*Ức chế men chuyển*
Captopril	6,25 mg X 3 lần/ngày	50 mg X 3 lần/ngày
Enalapril	2,5 mg X 2 lần/ngày	10-20 mg X 2 lần/ngày
Lĩsinopril	2,5-5,0 mg X 1 lần/ngày	20-35 mg X 1 lần/ngày
Ramipril	2,5 mg X 1 lần/ngày	5 mg X 2 lần/ngày
*Chẹn β*
Bisoprolol	1,25 mg X 1 lần/ngày	10 mg X 1 lần/ngày
Carvedilol	3,125 mg X 2lần/ngày	25-50 mg X 2 lần/ngày
Metoprolol succinate	1,25/25 mg X 1 lần/ngày	200 mg X 1 lần/ngày
Nebiyolol	1,25 mg X 1 lần/ngày	10 mg X 1 lần/ngày
*Chẹn thụ thể angiotensin*
Candesartan	4 hoặc 8 mg X 1 lần/ngày	32 mg X 1 lần/ngày
Valsartan	40 mg X 2 lần/ngày	160 mg X 2 lần/ngày
Losartan	50 mg X 1 lần/ngày	150 mg X 1 lần/ngày
*Kháng thụ thể mineralocorticoid*
Spironolactone	25 mg X 1 lần/ngày	25-50 mg X 1 lần/ngày
*Thuốc tác động trên kênh I_f*
Ivabradine	5 mg X 2 lần/ngày	7,5 mg X 2 lần/ngày

3.1.5. Digoxin

Digoxin có chỉ định ở bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ. Liều duy trì của digoxin ở người Việt Nam nên ở khoảng 0,125-0,25 mg/ngày, nếu dùng liều duy trì cao (0,25 mg/ngày) nên có 1-2 ngày trong tuần không uống thuốc.

3.1.6. Thuốc ức chế trực tiếp nút xoang (tác động trên kênh I_f)

Ivabradine được xếp vào chỉ định loại IIa trong điều trị suy tim tâm thu. Dùng ivabradine khi đã đạt liều tối đa thuốc chẹn bêta mà tần số tim vẫn ≥ 70/phút. Ở bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc không dung nạp liều cao chẹn bêta, có thể sử dụng ivabradine khi tần số tim ≥ 70/phút. Có thể sử dụng ivabradine không kèm chẹn bêta nếu cần.

3.2. Điều trị bằng dụng cụ

Điều trị bằng dụng cụ bao gồm:

- Cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD)

- Tái đồng bộ tim (CRT)

- Thiết bị hỗ trợ thất

Bảng 13: Khuyến cáo điều trị bằng ICD cho bệnh nhân suy tim

Khuyến cáo	Loại
PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT ICD được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ đột tử và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân đã từng bị rối loạn nhịp thất gây bất ổn huyết động và có triển vọng sống hơn 1 năm với tình trạng chức năng tốt.	I
PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT ICD được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ đột tử và tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-III) và PSTM < 35% dù đã điều trị nội khoa tối ưu ≥ 3 tháng, với điều kiện bệnh nhân có triển vọng sống hơn 1 năm với tình trạng chức năng tốt, và: - Bệnh tim thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp bệnh nhân bị NMCT < 40 ngày) - Bệnh cơ tim dãn nở	I
Bệnh nhân cần được đánh giá kỹ bởi một chuyên gia tim mạch có kinh nghiệm trước khi thay pin máy, lý do là mục tiêu điều trị và nhu cầu cũng như tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có thể đã thay đổi so với lúc mới cấy máy.	IIa

Bảng 14: Khuyến cáo tái đồng bộ tim (CRT) cho bệnh nhân suy tim.

Khuyến cáo	Loại
CRT được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng nhịp xoang với QRS > 150 msec và QRS dạng bloc nhánh trái và PSTM < 35% dù dã điều trị nội khoa tối Ưu nhằm cải thiện triệu chứng và giảm tử vong- bệnh tật.	I
CRT nên được xem xét cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng nhịp xoang với QR8 > 150 msec và QRS không có dạng bloc nhánh trái và PSTM < 35% dù đã điều trị nội khoa tối ưu nhằm cải thiện triệu chứng và giảm tử vong-bệnh tật.	IIa
CRT được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng nhịp xoang với QRS 130-149 msec và QRS dạng bloc nhánh trái và PSTM < 35% dù đã điều trị nội khoa tối Ưu nhằm cải thiện triệu chứng và giảm tử vong- bệnh tật.	I
CRT nên được xem xét cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng nhịp xoang với QRS 130-149 msec và QRS không có dạng bloc nhánh trái và PSTM 35% dù đã điều trị nội khoa tối ưu nhằm cải thiện triệu chứng và giảm lủ vong-bệnh tật.	lIb
CRT thay vì tạo nhịp thất phải được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim tâm thu bất kể độ NYHA có chỉ định tạo nhịp thất và bloc nhĩ thất độ cao nhằm giảm tật bệnh. Khuyến cáo này bao gồm cả bệnh nhân rung nhĩ.	I
CRT nên được xem xét ở bệnh nhân có PSTM ≤ 35% NYHA III-IV dù đã điều trị nội khoa tối ưu, nếu bệnh nhân có rung nhĩ và QRS ≥ 130 msec miễn là phải bảo đảm việc kích thích 2 thất hoặc bệnh nhân có hy vọng trở vẻ nhịp xoang	IIa
Bệnh nhân suy tim tâm thu đã được đặt máy tạo nhịp qui ước hoặc máy ICD và sau đó bị suy tim tăng nặng dù đã điều trị nội khoa tối ưu có thể được xem xét nâng cấp máy thành CRT. Điều này không áp dụng cho bệnh nhân suy tim ổn định.	IIb

3.3. Qui trình điều trị suy tim

Trên hình 3 là qui trình điều trị suy tim tâm thu mạn có triệu chứng theo ESC 2016, đang được áp dụng tại Viện Tim (trừ valsartan/ sacubitril chưa lưu hành). Lưu ý là việc thực hiện CRT và thêm ivabradine không loại trừ lần nhau mà có thể phối hợp với nhau.

Hình 3: Qui trình điều trị suy tim tâm thu mạn theo ESC 2016.

Ghi chú: PSTM = phân suất tống máu; TST = tần số tim; RT = rung thất; NNT = nhịp nhanh thất; ICD = máy chuyến nhịp phá rung cấy trong người.

4. Điều trị suy tim giai đoạn D

Định lượng và xử trí cẩn thận tình trạng ứ dịch. Cần chú ý là khi dùng lợi tiểu mạnh quá, tình trạng bệnh nhân cũng có thể trở nặng do thiếu dịch.

Tại các nước có ghép tim, giai đoạn này là chỉ định của ghép tim. Các biện pháp còn lại là truyền tĩnh mạch liên tục thuốc dãn mạch ngoại vi và thuốc tăng co bóp.

Chỉ định điều trị suy tim giai đoạn D:

Chỉ định loại I

- Khám cẩn thận và điều trị ứ dịch.

- Chuyển bệnh nhân đến nơi có chương trình ghép tim.

- Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia điều trị suy tim giai đoạn cuối.

- Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã được đặt máy chuyển nhịp phá rung, cần biết thông tin về khả năng dừng chế độ pha rung.

Chỉ định loại IIa

Xét khả năng đặt thiết bị hỗ trợ thất trái trên một nhóm chọn lọc bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, có trên 50% khả năng sống còn 1 năm khi điều trị nội khoa.

Chỉ định loại IIb

Truyền liên tục thuốc tăng co bóp có thể giảm triệu chứng cố năng.

Các chất chỉ điểm sinh học trong tiên lượng bệnh nhân suy tim.

Chỉ định loại III

- Không nên truyền thường qui và từng đợt thuốc tăng co bóp.

V. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG

Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm:

- Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

- Kiểm soát tốt tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương.

- Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi.

- Tái tưới máu mạch vành cần thiết ở bệnh nhân suy tim tâm trương có kèm bệnh động mạch vành.

- Các thuốc chẹn bêta, ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin hoặc chẹn canxi có thể giảm triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân suy tim tâm trương.

VI. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM GIAI ĐOẠN CUỐI

Chỉ định loại I:

- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về tiên lượng bệnh, khả năng sống.

- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về khả năng điều trị, chăm sóc tại nhà vào cuối đời.

- Thảo luận với gia đình về khả năng tắt máy ICD nếu có đặt.

- Điều trị giảm nhẹ vào cuối đời bao gồm nhiều biện pháp kể cả thuốc nhóm morphin, nhưng các biện pháp này không được đối kháng với thuốc lợi tiểu truyền tĩnh mạch và thuốc tăng co bóp-vận mạch.

Chống chỉ định (loại III):

Các biện pháp tích cực (bao gồm đặt nội khí quản và cấy máy tạo nhịp phá rung) trên bệnh nhân NYHA IV không có khó năng cải thiện lâm sàng bằng các biện pháp này.

Xem thêm chi tiết về chăm sóc bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối trong các phác đồ 4 và 5.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam. Cập nhật 2007.

2. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw 128.

Tham khảo thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.

- Phác đồ 56. Xử trí hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường thể toàn phần

- Phác đồ 57. Xử trí kênh nhĩ thất

- Phác đồ 58. Chẩn đoán và điều tri bệnh tim chỉ có một tâm thất chức năng

- Phác đồ 59. Điều trị ngoại khoa bệnh tim

- Phác đồ 60. Chẩn đoán và điều trị dò mạch vành