Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 67) Điều trị chống đông trong rung nhĩ không do bệnh van tim
Phác đồ 67
ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ
KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
Rung nhĩ không do
bệnh van tim (nonvalvular atrial fibrillation) là rung nhĩ ở người không có hẹp
van 2 lá hậu thấp mức độ vừa-nặng không có van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học
và không từng được phẫu thuật sửa van 2 lá.
II. PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐỘT QUỊ - CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
Ở bệnh nhân rung
nhĩ không do bệnh van tim, thang điểm CHA2DS2-VASc (bảng
1) được dùng để phân tâng nguy cơ đột quị và lấy làm cơ sở cho chỉ định điều
trị chống đông. Điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam giới và ≥ 3 ở
nữ giới tương ứng với nguy cơ đột quị cao. Những bệnh nhân này có chỉ định điều
trị chống đông dài hạn. Điểm CHA2DS2-VASc bằng 1 ở nam giới
và 2 ở nữ giới tương ứng với nguy cơ đột quị trung gian. Việc điều trị dài hạn
bằng thuốc chống đông cho những bệnh nhân này có thể được xem xét, tuy nhiên cần
tính đến nguy cơ chảy máu liên quan với điều trị chống đông và sự lựu chọn bệnh
nhân. Điểm CHA2DS2-VASc bằng 0 (và 1 ở nữ) tương ứng với
nguy cơ đột quị thấp, bệnh nhân không cần điều trị chống đông. Theo quan điểm
hiện nay, aspirin và các thuốc kháng kết tập tiểu cầu không có vai trò gì trong
phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ.
Bảng 1: Cách tính điểm theo thang điểm CHA2DS2-VASc.
|
Yếu tố nguy cơ |
Điểm |
|
C (Congestive heart
tailure): Suy tim /phân suất tống máu ≤ 40% |
1 |
|
H (Hypertension): Tăng huyết
áp |
1 |
|
A2 (Age): Tuổi ≥ 75 |
2 |
|
D (Diabetes): Đái tháo đường |
1 |
|
S2 (Stroke): Tiền sử đột quị
/cơn thiếu máu não thoáng qua /thuyên tắc mạch hệ thống |
2 |
|
V (Vascular disease): Bệnh
mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim /bệnh động mạch ngoại vi /mảng xơ vữa nguy
cơ cao trong động mạch chủ) |
1 |
|
A (Age): Tuổi 65-74 |
1 |
|
Sc (Sex category): Giới nữ |
1 |
|
Điểm tối đa |
9 |
III. ĐÁNH GIÁ
NGUY cơ CHẢY MÁU LIÊN QUAN VỚI ĐIÊU nụ CHỐNG ĐÔNG
Song song với việc
phân tầng nguy cơ đột quị, cần đánh giá nguy cơ chảy máu liên quan với điều trị
chống đông dựa vào thang điểm HAS-BLED (bảng 2). Bệnh nhân được xem là
có nguy cơ chảy máu cao nếu điểm HAS-BLED ≥ 3. Lưu ý là ở bệnh nhân có nguy cơ
đột quị cao, điểm HAS-BLED ≥ 3 không phải là một chống chỉ định của điều trị chống
đông, cần tính điểm HAS-BLED ở mỗi bệnh nhân để nhận diện các yếu tố nguy cơ có
thể đảo ngược như tăng huyết áp chưa được kiểm soát, dùng đồng thời thuốc kháng
kết tập tiểu cầu hoặc kháng viêm không steroid, nghiện rượu và INR dao động (nếu
INR dao động nhiều, việc chuyển từ thuốc kháng vitamin K (KVK) sang một thuốc
chống đông uống không phải KVK là hợp lý). Ở bệnh nhân dùng một thuốc chống
đông uống không phải KVK, nếu HAS-BLED ≥ 3 thì nên chọn dùng liều thấp
(dabigatran 110 mg X 2, rivaroxaban 15 mg).
Bảng 2: Cách tính điểm theo thang điểm HAS-BLED.
|
Yếu
tố nguy cơ |
Điểm |
|
H
(Hypertension): Tăng HA chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 160 mm Hg) |
1 |
|
A (Abnormal
renal/liver tunction): Bất thường chức năng thận và/hoặc gan (1 điểm cho mỗi
yếu tố) |
1 hoặc 2 |
|
S (Stroke): Tiền
sử đột quị |
1 |
|
B (Bleeding): Tiền
sử và/hoặc tạng chảy máu |
1 |
|
L (Labile INR):
INR dao động |
1 |
|
E (Elderly): Tuổi
> 65 |
1 |
|
D (Drug): Thuốc
tăng nguy cơ chảy máu và/hoặc nghiện rượu (1 điểm cho mỗi yếu tố) |
1 hoặc 2 |
|
Điểm tói đa |
9 |
Ghi chú: Bất thường chức năng thận là thận nhân tạọ định kỳ,
ghép thận hoặc creatinin huyêt thanh ≥ 200 µmol/l; Bất thường chức năng gan là
bệnh gan mạn như xơ gan hoặc bất thường sinh hóa rõ rệt, ví dụ bilirubin > 2
giới hạn trên kèm AST, ALT, alkalỉne phosphatase > 3 giới hạn trên; INR dao
động là INR không ổn định hoặc tỉ lệ thời gian INR trong khoảng trị lỉệuọ< 60%; Thuốc
tăng, nguy cơ chảy máu gồm thuốc kháng kết tập tiếu cầu và kháng viêm không
steroid.
IV. LỰA CHỌN
THUỐC CHỐNG ĐÔNG UỐNG
Thuốc chống đông uống
gồm thuốc KVK (acenocoumarol hoặc warfarin) và các thuốc chống đông uống không
phải KVK (ở Việt Nam hiện có dabigatran và rivaroxaban). Khi dùng thuốc KVK, cần
duy trì INR trong khoảng 2,0-3,0. Theo khuyến cáo của các chuyên gia châu Âu lẫn
Hoa Kỳ, các thuốc chống đông uống không phải KVK được ưu tiên dùng hơn so với
thuốc KVK, lý do là vì các thuốc này đã được chứng minh là có hiệu quả ít ra là
ngang với thuổc KVK, ít gây xuất huyết nội sọ hơn so với thuốc KVK, đồng thời lại
tiện dùng hơn vì không cần phải theo dõi định kỳ xét nghiệm INR.
Dùng thuốc chống
đông uống không phải KVK thì không cần xét nghiệm INR nhưng vẫn phải theo dõi bệnh
nhân. Qui trình ABCDEF được các tác giả Canada đưa ra để dễ ghi nhớ việc theo
dõi bệnh nhân đang dùng các thuốc này (bảng 3).
Bảng 3: Những điểm cần lưu ý khi dùng thuốc chống đông uống
không phải KVK [3].
|
A |
Adherence assessment and counseling: Mỗi
lần tái khám hỏi bệnh nhân có quên cữ thuốc nào hay không, nếu có hỏi lý do
và bàn cách giải quyết. Giải thích sự cần thiết của việc uống thuốc đúng theo
toa. Thảo luận những biện pháp cải thiện sự gắn kết với điều trị: dùng hộp
chia thuốc, cài báo giờ trên smartphone hoặc nhờ người nhà nhắc. |
|
B |
Bleeding risk assessment: Đánh
giá nguy cơ chảy máu (HAS-BLED) ở mỗi lần tái khám. |
|
C |
Creatinine clearance: Tính
CrCI để chọn liều thích hợp (CrCI 30-49 ml/min: Ưu tiên liều thấp, ví dụ
dabigatran 110 mg X 2 hoặc rivaroxaban 15 mg). |
|
D |
Drug interaction assessment and counseling: Xem
xét sự cần
thiết của việc dùng kèm
aspirin, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc kháng viêm không steroid. |
|
E |
Examination: Khám
lâm sàng. Chú trọng huyết áp: Tăng huyết áp chưa được kiểm soát —► tăng nguy
cơ chảy máu; Hạ huyết áp —> ngất, té ngã. |
|
F |
Final assessment and follow-up: Mỗi
lần bệnh nhân tái khám cân nhắc lợi ích-nguy cơ -> tiếp tục hay thay đổi
điều trị; Hẹn tái khám mỗi 3-6 thắng. |
Dabigatran: Dabigatran (biệt dược Pradaxa) là một thuốc ức chế trực
tiếp thrombin dùng đường uống, bắt đầu tác dụng nhanh (30 phút - 2 giờ) sau khi
uống, loại thải 80% ở thận, có bán thời gian loại thải 12-17 giờ, không tương
tác với thức ăn, không chuyển hóa bởi hệ CYP450 và khi dùng không cần theo dõi
xét nghiệm đông máu. Trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh
van tim, dabigatran được dùng với 2 liều 150 mg X 2/ngày và 110 mg X 2/ngày. Liều
150 mg X 2/ngày được dùng trong đa số trường hợp. Liều 110 mg X 2/ngày được
dành cho bệnh nhân cao tuổi ≥ 75 tuổi), có chức năng thận giới hạn (CrCI 30-49
ml/min), điểm HAS- BLED ≥ 3 hoặc đang dùng đồng thời verapamil, thuốc kháng kết
tập tiểu cầu hoặc thuốc kháng viêm không steroid. Dabigatran chống chỉ định phối
hợp với dronedarone và các thuốc kháng nấm nhóm azole (ketoconazole,
itraconazole, voriconazole, posaconazole). Không được dùng dabigatran cho người
có CrCI < 30 ml/min.
Rivaroxaban: Rivaroxaban (biệt dược Xarelto) là một thuốc ức chế
trực tiếp yếu tố Xa dùng đường uống, bắt đầu tác dụng nhanh (2-4 giờ)
sau khi uống, loại thải 35% ở thận, có bán thời gian loại thải 5-9 giờ ở người
trẻ và 11 -13 giờ ở người cao tuổi, được hấp thu tốt hơn với thức ăn và khi
dùng không cần theo dõi xét nghiệm đông máu. Trong phòng ngừa đột quị ở bệnh
nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, rivaroxaban được dùng với 2 liều 20
mg/ngày và 15 mg/ngày. Liều 20 mg/ngày được dùng trong đa sô' trường hợp. Liều
15 mg/ ngày được dành cho bệnh nhân cao tuổi (≥ 75 tuổi), có chức năng thận giới
hạn (CrCI 30-49 ml/min), điểm HAS-BLED ≥ 3 hoặc đang dùng đồng thời thuốc kháng
kết tập tiểu cầu. Rivaroxaban chống chỉ định phối hợp với ritonavir và các thuốc
kháng nấm nhóm azole. Không được dùng rivaroxaban cho người có CrCI < 30
ml/min.
V. XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG KHI DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG
UỐNG KHÔNG PHẢI KVK
1. Thời hạn
ngưng thuốc trước phẫu thuật chương trình
Thời hạn này tùy
thuộc vào loại phẫu thuật (có nguy cơ chảy máu cao hay thấp) và chức năng thận
của bệnh nhân. Nguy cơ chảy máu của cuộc mổ cao và/hoặc chức năng thận của bệnh
nhân kém thì thời gian ngưng thuốc trước mổ dài. Trên bảng 4 là xếp loại
phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu. Trên bảng 5 là thời hạn ngưng dabigatran
hoặc rivaroxaban trước cuộc mổ tùy theo nguy cơ chảy máu của cuộc mổ và chức
năng thận của cuộc mổ và chức năng thận của bệnh nhân. Không cần bắc cầu bằng
heparin hoặc Lovenox.
Bảng 4: Xếp loại phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu.
|
Phẫu thuật không cẩn
ngưng thuốc chống đông trước |
Phẫu thuật nguy cơ chảy
máu thấp |
Phẫu thuật nguy cơ chảy
máu cao |
|
Can thiệp trên răng Nhổ
1 đến 3 răng Mổ
cạnh chân răng Rạch áp-xe Đặt
implant Mổ mắt (Mổ đục thủy
tinh thể, glaucoma) Nội soi không kèm mổ Mổ nông (áp-xe,
ngoài da) |
Nội soi kèm sinh thiết Sinh thiết tuyến
tiền liệt hoặc bàng quang Khảo sát điện sinh lý hoặc triệt phá bằng
ca-tê- te (trừ các thủ thuật phức tạp, xem bên dưới) Chụp mạch máu ngoài mạch vành Đặt máy tạo nhịp hoặc máy ICD (trừ trường
hợp giải phẫu phức tạp, ví dụ bệnh tim bẩm sinh) |
Cắt đốt phức tạp bên
tim trái (cô lập tĩnh mạch phổi, hủy nhịp nhanh thất)* Nội soi phức tạp (cắt
polyp, ERCP có cắt cơ vòng) Gây tê tủy sống hoặc
ngoài màng cứng; chọc dịch não tủy chẩn đoán Phẫu thuật ngực Phẫu thuật bụng Phẫu thuật chỉnh hình lớn
Sinh thiết gan Cắt tuyến tiền liệt qua
niệu đạo Sinh thiết thận Tán sỏi thận |
*Nguy cơ chảy máu cao và nguy
cơ huyết khối thuyên tắc cũng cao.
Bảng 5: Thời hạn ngưng dabigatran và rivaroxaban trước cuộc
mổ.
|
|
Dabigatran |
Rivaroxaban |
||
|
Ngu cơ thấp |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ tháp |
Nguy cơ cao |
|
|
CrCI ≥ 80 ml/min |
≥ 24 giờ |
≥ 48 giờ |
≥ 24 giờ |
≥ 48 giờ |
|
CrCI 50-79 ml/min |
≥ 36 giờ |
≥ 72 giờ |
≥ 24 giờ |
≥ 48 giờ |
|
CrCI 30-49 ml/min |
≥ 48 giờ |
≥ 96 giờ |
≥ 24 giờ |
≥ 48 giờ |
2. Khi nào bắt
đầu lại thuốc sau cuộc mổ?
Trong trường hợp cầm
máu ngoại khoa nhanh và hoàn toàn, gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng
không chạm thương, có thể bắt đầu thuốc lại 6-8 giờ sau cuộc mổ khi bệnh nhân uống
được. Trong một số tình huống đặc biệt, bắt đầu thuốc chống đông đủ liều trong
vòng 48-72 giờ đầu sau cuộc mổ có thể làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu. Khi đó
nên chờ 48-72 giờ sau cuộc mổ để bắt đầu dùng lại thuốc chống đông (hội ý với
ê-kíp phẫu thuật).
3. Xử trí khi
cần phẫu thuật khẩn
Qui trình xử trí
khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân đang uống thuốc chống đông không phải KVK
được nêu trên hình 1. Các xét nghiệm đánh giá hiệu lực chống đông có thể
làm được trong điều kiện Việt Nam gồm aPTT dành cho bệnh nhân đang uống
dabigatran và hoạt tính chống Xa dành cho bệnh nhân đang uống
rivaroxaban. Xét nghiệm aPTT bình thường nhiều khả năng loại trừ sự hiện diện của
dabigatran trong máu ở nồng độ trị liệu. Hoạt tính chống Xa đo được bằng 0 giúp
loại trừ sự hiện diện rivaroxaban trong máu ở nồng độ có ý nghĩa lâm sàng.
 |
Hình 1: Xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân |
4. Xử trí chảy máu liên quan với thuốc
Trên hình 2
là qui trình xử trí chảy máu ở bệnh nhân đang uống thuốc chống đông không phải
KVK. Idarucizumab (biệt dược Praxbind) là một kháng thể đơn dòng có tác dụng
hóa giải tức thì và hoàn toàn tác dụng chống đông của dabigatran. Liều dùng: 5
g tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần (mỗi lần 2,5 g) cách nhau không quá 15 phút.
 |
Hình 2: Xử trí chảy máu ở bệnh
nhân đang uống
thuốc chống đông không phải KVK.
|
1. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial
fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Praciỉce Guidelines and the Heart Rhythm Society.
Circulation, published Online March 28, 2014. 2. 2016 ESC guidelines for the management of atrỉaỉ fibrillation
developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. DOI:
10.1093/eurheartj/ehw210. 3. Gladstone DJ, Geerts WH, Douketis J, et al. How to monitor patients
receiviny. direct oral anticoagulants for stroke prevention ỉn atrial fibrillation:
A practice tool endorsed by Thrombosis Canada, the Canadian Stroke Consortium,
the Canadian Cardiovascular Pharmacists Network, and the Canadian Cardiovascular
Society. Ann Intern Med 2015;163:382-385. 4. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart
Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral
anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018.
DOI:10.1093/eurheartj/ehyl36.
5. Tran H, Joseph J, Young L, et al. New oral anticoagulants: a practical
guide on prescription, laboratory testing and peri-procedural/bleeding
management. Intern Med./ 2014;44:525-536. Tham khảo thêm: - Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018) |
