Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 70) Xử trí nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch
Phác
đồ 70
XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN
DỤNG CỤ TIM MẠCH
Nhiễm khuẩn dụng cụ tim
mạch bao gồm nhiễm khuẩn dụng cụ điện tử cấy vào hệ tim mạch (cardiovascular
implantable electronic device - CIED) và nhiễm khuẩn dụng cụ hỗ trợ thất trái.
I. NHIỄM KHUẨN DỤNG CỤ
ĐIỆN TỬ CẤY VÀO HỆ TIM MẠCH
Gồm nhiễm khuẩn máy phá
rung cấy được (implantablo cardioverter defibrillator) và nhiễm khuẩn máy tạo
nhịp vĩnh viễn (permanent pacemaker).
Nhiễm khuẩn CIED là một
vấn đề đang tiến triển nhanh, không tương xứng với tỉ lệ cấy máy.
-
Tỉ lệ nhập viện vì nhiễm khuẩn CIED ngày càng tăng trong 20 năm qua.
-
Nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn trên bệnh nhân có máy phá rung cấy được so với máy
tạo nhịp vĩnh viễn.
- Tăng nguy cơ tử vong
trong bệnh viện gấp 2 lần.
Các yếu tố nguy cơ của
nhiễm khuẩn CIED được nêu trên bảng 1
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ nhiễm
khuẩn dụng cụ điện tử cấy vào hệ tim mạch.
|
Yếu tố chủ
thể |
Yếu tố thủ
thuật |
Yếu tố bệnh
nguyên |
|
Suy giảm miễn dịch, kể cả suy thận và dùng
steroid Thuốc kháng đông đường uống Bệnh đi kèm Có dung cụ khác trong cơ thể |
Yếu tố quanh thủ thuật như là phòng ngừa quanh
thủ thuật Kinh nghiệm Thay dụng cụ |
Vi sinh học đặc hiệu đổi với nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân có CIED
|
-
Viêm tại chỗ chưa ảnh hưởng đến dụng cụ.
-
Viêm tại chỗ có diễn tiến bào mòn
+
Triệu chứng toàn thân thường không có.
-
Viêm nội tâm nhạc nhiễm khuẩn
+
Ít gặp hơn nhưng đáng sợ nhất.
+
Khoảng 10-20% nhiễm khuẩn CIED.
-
Hai mẫu cấy máu trước khởi đầu kháng sinh trên tất cả bệnh nhân nghi ngờ nhiễm
khuẩn máy tạo nhịp.
-
Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) rất có lợi và nên được thực hiện ngay cả khi
có bằng chứng sùi trên siêu âm tim qua thành ngực, vì hình ảnh tim trái được cải
thiện đáng kể trên SATQTQ.
-
Ngay thời điểm lấy dụng cụ ra:
+
Cấy và nhuộm Gram mô tại túi máy và đầu điện cực
+
Cấy tìm nấm và vi khuẩn nhóm Mycobacterium nếu có chỉ dẫn dịch tễ hoặc kết quả
cấy ban đầu âm tính
-
Chọc hút túi dụng cụ không được khuyến cáo vì không chắc có lợi và tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn.
Thường gặp nhất là
Staphylococcus, kế đến là trực khuẩn Gram âm và có khoảng 15% trường hợp cấy
máu âm tính.
Bảng 2: Vi khuẩn thường gặp
trong nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch.
|
Vi khuẩn |
Tỉ lệ (theo nhiều nghiên cứu) |
|
Staphylococcus
aureus |
24 - 59 % |
|
Trực khuẩn
Gram âm |
1 - 17 % |
|
Enterococcus
spp |
5 - 6 % |
|
Streptococcus |
4 - 6 % |
|
Nấm |
0,5 - 2 % |
6. Xử trí (bảng 3)
- Lấy bỏ toàn bộ dụng cụ
cần hoàn tất sớm nhất có thể sau khi xác định nhiễm khuẩn máy tạo nhịp/máy phá
rung.
- Do tỉ lệ tái phát cao, ngay cả nhiễm khuẩn dụng cụ khu trú vẫn nên được
điều trị bằng việc lấy bỏ toàn bộ dụng cụ.
- Thời gian dùng kháng sinh được liệt kê trong bảng 2 và ban đầu từ lúc
lấy dụng cụ.
- Các mẫu cấy máu được thực hiện sau khi lấy dụng cụ để xác nhận tình trạng
sạch khuẩn.
+ Nếu cấy máu không mọc trong bối cảnh có dùng kháng sinh gần đây, điều
trị như cấy máu dương tính.
- Cấy lại dụng cụ:
+ Đánh giá xem bệnh nhân còn cần dụng cụ: 33-50% bệnh nhân có tiền sử đặt
máy tạo nhịp/máy phá rung sẽ không còn cần cấy lại tại thời điểm xem xét.
+ Nếu được, cấy lại dụng cụ sau ít nhất 72 giờ cấy máu âm tính.
Chỉ dùng kháng sinh đơn thuần: nếu thủ thuật dụng cụ
không thể thực hiện được hoặc có thể làm nặng lên tình trạng bệnh.
Không khuyến cáo trừ khi
có tất cả điều kiện sau:
- Cải thiện lâm sàng sau khi khởi trị kháng sinh
- Được theo dõi sát và hội chẩn với chuyên khoa nhiễm.
Bảng 3: Điều trị nhiễm khuẩn
máy tạo nhịp và máy phá rung cấy được
|
Loại nhiễm khuẩn |
Thời gian kháng sinh tối thiểu |
Dụng cụ |
|
Nhiễm khuẩn nông bề mặt
hay vết mổ |
7-10 ngày |
Có thể giữ lại |
|
Nhiễm khuẩn túi dụng cụ |
10-14 ngày |
Lấy bỏ toàn bộ dụng cụ |
|
Nhiễm khuẩn máy tạo nhịp
có triệu chứng bào mòn |
7-10 ngày |
|
|
Nhiễm khuẩn máy tạo nhịp
có cấy máu (+) |
≥
2 tuần kháng sinh tĩnh mạch |
|
|
Sùi trên van/SATQTQ |
Theo
khuyến cáo viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn |
Lấy bỏ toàn bộ dụng cụ |
|
Sùi trên điện cực/ SATQTQ |
2
- 6 tuần phụ thuộc vào bệnh nguyên và biến chứng |
II. NHIỄM KHUẨN DỤNG CỤ HỔ TRỢ THẤT TRÁI
Nhiễm khuẩn là nguyên
nhân hàng đầu của bệnh suất và tử suất trên bệnh nhân có dụng cụ hỗ trợ thất
trái (LVAD: Left ventricular assist device) mặc dù tỉ lệ cấy máy và tiên lượng
được cải thiện (bảng 4).
- Thường gặp nhất là các chủng Staphylococcus.
- Cũng có thể gặp nhóm Candida và Pseudomonas aeruginosa.
- Kháng sinh đường tĩnh mạch, tiếp theo thường dùng thêm kháng sinh uống
khi dụng cụ vẫn còn lưu.
- Thời gian sử dụng kháng sinh:
+ Bệnh nhân điều trị với kháng sinh ngắn ngày có vẻ bị tái phát cao hơn.
+ Những bệnh nhân điều trị kháng sinh liên tục dài ngày có nguy cơ gặp
chủng đa kháng ví dụ như Enterococcus kháng vancomycin.
- Tiền sử nhiễm khuẩn LVAD không ảnh hưởng tiên lượng sau cấy ghép.
Bảng 4: Định nghĩa các nhiễm
khuẩn đi kèm LVAD khác nhau.
|
Nhiễm khuẩn
tại chỗ |
|
|
Đường dẫn |
Chảy mủ từ vị trí thoát ra (thành bụng) với
> 1 bệnh nguyên trên mẫu cấy vi sinh |
|
Túi máy |
Tụ mủ trong khoang dưới da quanh máy với >
1 bệnh nguyên trên mẫu cấy vi sinh |
|
Nhiễm khuẩn
toàn thân |
|
|
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn liên quan LVAD |
Cấy vi sinh có 1 bệnh nguyên từ > 1 mẫu máu
và bằng chứng mô bệnh học nhiễm khuẩn từ dụng cụ |
|
Nhiễm khuẩn huyết liên quan LVAD |
Cấy vi sinh có cùng bệnh nguyên từ > 1 mẫu
máu và vị trí thoát ra, dụng cụ hay túi máy và không có bằng chứng mô bệnh học
nhiễm khuẩn từ dụng cụ |
1. Emily p. Hyle, Rocio M. Hurtado, and Rajesh Tim
Gandhi. Device Infections. hi HannaK. Gaggin, James L. Januzzi, Jr. MGH cardiology
Board Review, Springer 2014; 493-494.
2. Sandoe J, Barlow G, Chamber J et al. Guidelines for
the diagnosis, prevention and management of impiantable cardiac electronic device
infection. Report of a joint Working Party prọiect on behalf of the British Society
for Antimicrobial Chemotherapy, British Heart Rhythm Society, British Cardiovascular
Society, British Heart Valw Society and British Socỉety for Echocardiography. J
Antimicrob Chemother 2014, doi: 10.1093/jac/dku383.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
