Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 70) Xử trí nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch

 

Phác đồ 70

XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN
DỤNG CỤ TIM MẠCH

Nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch bao gồm nhiễm khuẩn dụng cụ điện tử cấy vào hệ tim mạch (cardiovascular implantable electronic device - CIED) và nhiễm khuẩn dụng cụ hỗ trợ thất trái.

I. NHIỄM KHUẨN DỤNG CỤ ĐIỆN TỬ CẤY VÀO HỆ TIM MẠCH

1. Định nghĩa

Gồm nhiễm khuẩn máy phá rung cấy được (implantablo cardioverter defibrillator) và nhiễm khuẩn máy tạo nhịp vĩnh viễn (permanent pacemaker).

 

2. Dịch tễ

Nhiễm khuẩn CIED là một vấn đề đang tiến triển nhanh, không tương xứng với tỉ lệ cấy máy.

- Tỉ lệ nhập viện vì nhiễm khuẩn CIED ngày càng tăng trong 20 năm qua.

- Nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn trên bệnh nhân có máy phá rung cấy được so với máy tạo nhịp vĩnh viễn.

- Tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện gấp 2 lần.

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn CIED được nêu trên bảng 1

 

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn dụng cụ điện tử cấy vào hệ tim mạch.

 

Yếu tố chủ thể	Yếu tố thủ thuật	Yếu tố bệnh nguyên
Suy giảm miễn dịch, kể cả suy thận và dùng steroid Thuốc kháng đông đường uống Bệnh đi kèm Có dung cụ khác trong cơ thể	Yếu tố quanh thủ thuật như là phòng ngừa quanh thủ thuật Kinh nghiệm Thay dụng cụ	Vi sinh học đặc hiệu đổi với nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân có CIED

 

3. Biểu hiện lâm sàng

- Nhiễm khuẩn nông bề mặt.

- Viêm tại chỗ chưa ảnh hưởng đến dụng cụ.

- Viêm tại chỗ có diễn tiến bào mòn

+ Triệu chứng toàn thân thường không có.

- Viêm nội tâm nhạc nhiễm khuẩn

+ Ít gặp hơn nhưng đáng sợ nhất.

+ Khoảng 10-20% nhiễm khuẩn CIED.

 

4. Chẩn đoán

- Hai mẫu cấy máu trước khởi đầu kháng sinh trên tất cả bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn máy tạo nhịp.

- Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) rất có lợi và nên được thực hiện ngay cả khi có bằng chứng sùi trên siêu âm tim qua thành ngực, vì hình ảnh tim trái được cải thiện đáng kể trên SATQTQ.

- Ngay thời điểm lấy dụng cụ ra:

+ Cấy và nhuộm Gram mô tại túi máy và đầu điện cực

+ Cấy tìm nấm và vi khuẩn nhóm Mycobacterium nếu có chỉ dẫn dịch tễ hoặc kết quả cấy ban đầu âm tính

- Chọc hút túi dụng cụ không được khuyến cáo vì không chắc có lợi và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

 

5. Vi sinh học

Thường gặp nhất là Staphylococcus, kế đến là trực khuẩn Gram âm và có khoảng 15% trường hợp cấy máu âm tính.

 

Bảng 2: Vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch.

 

Vi khuẩn	Tỉ lệ (theo nhiều nghiên cứu)
Staphylococcus aureus	24 - 59 %
Trực khuẩn Gram âm	1 - 17 %
Enterococcus spp	5 - 6 %
Streptococcus	4 - 6 %
Nấm	0,5 - 2 %

 

6. Xử trí (bảng 3)

- Lấy bỏ toàn bộ dụng cụ cần hoàn tất sớm nhất có thể sau khi xác định nhiễm khuẩn máy tạo nhịp/máy phá rung.

- Do tỉ lệ tái phát cao, ngay cả nhiễm khuẩn dụng cụ khu trú vẫn nên được điều trị bằng việc lấy bỏ toàn bộ dụng cụ.

- Thời gian dùng kháng sinh được liệt kê trong bảng 2 và ban đầu từ lúc lấy dụng cụ.

- Các mẫu cấy máu được thực hiện sau khi lấy dụng cụ để xác nhận tình trạng sạch khuẩn.

+ Nếu cấy máu không mọc trong bối cảnh có dùng kháng sinh gần đây, điều trị như cấy máu dương tính.

- Cấy lại dụng cụ:

+ Đánh giá xem bệnh nhân còn cần dụng cụ: 33-50% bệnh nhân có tiền sử đặt máy tạo nhịp/máy phá rung sẽ không còn cần cấy lại tại thời điểm xem xét.

+ Đặt bên đối diện nếu được.

+ Nếu được, cấy lại dụng cụ sau ít nhất 72 giờ cấy máu âm tính.

 

Chỉ dùng kháng sinh đơn thuần: nếu thủ thuật dụng cụ không thể thực hiện được hoặc có thể làm nặng lên tình trạng bệnh.

 

Không khuyến cáo trừ khi có tất cả điều kiện sau:

- Tình trạng lâm sàng ổn định

- Cải thiện lâm sàng sau khi khởi trị kháng sinh

- Mẫu máu cấy vô trùng

- Được theo dõi sát và hội chẩn với chuyên khoa nhiễm.

 

Bảng 3: Điều trị nhiễm khuẩn máy tạo nhịp và máy phá rung cấy được

 

Loại nhiễm khuẩn	Thời gian kháng sinh tối thiểu	Dụng cụ
Nhiễm khuẩn nông bề mặt hay vết mổ	7-10 ngày	Có thể giữ lại
Nhiễm khuẩn túi dụng cụ	10-14 ngày	Lấy bỏ toàn bộ dụng cụ
Nhiễm khuẩn máy tạo nhịp có triệu chứng bào mòn	7-10 ngày
Nhiễm khuẩn máy tạo nhịp có cấy máu (+)	≥ 2 tuần kháng sinh tĩnh mạch
Sùi trên van/SATQTQ	Theo khuyến cáo viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn	Lấy bỏ toàn bộ dụng cụ
Sùi trên điện cực/ SATQTQ	2 - 6 tuần phụ thuộc vào bệnh nguyên và biến chứng

 

II. NHIỄM KHUẨN DỤNG CỤ HỔ TRỢ THẤT TRÁI

Nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh suất và tử suất trên bệnh nhân có dụng cụ hỗ trợ thất trái (LVAD: Left ventricular assist device) mặc dù tỉ lệ cấy máy và tiên lượng được cải thiện (bảng 4).

 

1. Vi sinh học

- Thường gặp nhất là các chủng Staphylococcus.

- Cũng có thể gặp nhóm Candida và Pseudomonas aeruginosa.

 

2. Điều trị

- Rạch dẫn lưu ngoại khoa.

- Kháng sinh đường tĩnh mạch, tiếp theo thường dùng thêm kháng sinh uống khi dụng cụ vẫn còn lưu.

 

- Thời gian sử dụng kháng sinh:

+ Bệnh nhân điều trị với kháng sinh ngắn ngày có vẻ bị tái phát cao hơn.

+ Những bệnh nhân điều trị kháng sinh liên tục dài ngày có nguy cơ gặp chủng đa kháng ví dụ như Enterococcus kháng vancomycin.

- Tiền sử nhiễm khuẩn LVAD không ảnh hưởng tiên lượng sau cấy ghép.

 

Bảng 4: Định nghĩa các nhiễm khuẩn đi kèm LVAD khác nhau.

 

 

Nhiễm khuẩn tại chỗ
Đường dẫn	Chảy mủ từ vị trí thoát ra (thành bụng) với > 1 bệnh nguyên trên mẫu cấy vi sinh
Túi máy	Tụ mủ trong khoang dưới da quanh máy với > 1 bệnh nguyên trên mẫu cấy vi sinh
Nhiễm khuẩn toàn thân
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn liên quan LVAD	Cấy vi sinh có 1 bệnh nguyên từ > 1 mẫu máu và bằng chứng mô bệnh học nhiễm khuẩn từ dụng cụ
Nhiễm khuẩn huyết liên quan LVAD	Cấy vi sinh có cùng bệnh nguyên từ > 1 mẫu máu và vị trí thoát ra, dụng cụ hay túi máy và không có bằng chứng mô bệnh học nhiễm khuẩn từ dụng cụ

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Emily p. Hyle, Rocio M. Hurtado, and Rajesh Tim Gandhi. Device Infections. hi HannaK. Gaggin, James L. Januzzi, Jr. MGH cardiology Board Review, Springer 2014; 493-494.

2. Sandoe J, Barlow G, Chamber J et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of impiantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party prọiect on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, British Heart Rhythm Society, British Cardiovascular Society, British Heart Valw Society and British Socỉety for Echocardiography. J Antimicrob Chemother 2014, doi: 10.1093/jac/dku383.

Tham khảo thêm:

 - Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.

- Phác đồ 66. Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 

- Phác đồ 67. Điều trị chống đông trong rung nhĩ không do bệnh van tim 

- Phác đồ 68. Sử dụng thuốc chống huyết khối và xử trí chảy máu do thuốc ở người lớn 

- Phác đồ 69. Chẩn đoán và điều trị hẹp động mạch thận 

- Phác đồ 70. Xử trí nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch 

- Phác đồ 71. Can thiệp động mạch chủ

- Phác đồ 72. Xử trí tăng áp động mạch phổi

- Phác đồ 73. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

- Phác đồ 74. Chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới