Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 72) Xử trí tăng áp động mạch phổi

Phác đồ 72

XỬ TRÍ TĂNG ÁP
ĐỘNG MẠCH PHỔI

I. ĐỊNH NGHĨA

Tăng áp phổi (pulmonary hypertension - PH) là một tình trạng huyết động và sinh lý bệnh được định nghĩa bởi tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) trung bình (mPAP) ≥ 25 mmHg đo bằng thông tim phải lúc nghỉ.

Tăng áp ĐMP (pulmonary arterial hypertension - PAH) được định nghĩa là mPAP ≥ 25 mmHg, áp lực ĐMP bít (PAWP) ≤ 15 mmHg và kháng lực mạch máu phổi (PVR) > 3 WU đo bằng thông tim phải lúc nghỉ.

Bảng 1: Định nghĩa huyết động của tăng áp phổi.

Định nghĩa	Đặc điểm	Nhóm lâm sàng
PH	PAPm ≥ 25 mmHg	Tất cả
PH tiền mao mạch	PAPm ≥ 25 mmHg PAWP ≤ 15 mmHg	1. PAH 3. PH do bệnh phổi 4. CTEPH 5. PH cơ chế không rõ và/hoặc đa yếu tó
PH hậu mao mạch PH hậu mao mạch đơn độc PH hậu mao mạch và tiền mao mạch phối hợp	PAPm ≥ 25 mmHg PAWP > 15 mmHg DPG < 7 mmHg và/hoặc PVR ≤ 3WU DPG < 7 mmHg và/hoặc PVR > 3WU	2. PH do bệnh tim trái 6. PH cơ chế không rõ và/hoặc đa yếu tố

Ghi chú: DPG: chênh áp tâm trương (PAP tâm trương - PAWP); PAP: áp lực động mạch phổi; PAWP: áp lực động mạch phổi bít; PVR: kháng lực mạch phổi; WU: đơn vị Wood.

II. PHÂN NHÓM LÂM SÀNG:

PH được chia ra làm 5 nhóm (Bảng 2)

Bảng 2: Phân nhóm lâm sàng tăng áp phổi (ESC 2015).

Nhóm 1: Tăng áp động mạch phổi (PAH)

1.1. PAH vô căn

1.2. PAH liên quan yếu tố di truyền

1.3. PAH do thuốc hay độc chất

1.4. PAH liên quan với:

1.4.1. Bệnh mô liên kết

1.4.2. Nhiễm HIV

1.4.3. Tăng áp tĩnh mạch cữa

1.4.4. Bệnh tim bẩm sinh

1.4.5. Nhiễm Schistosomiasis

Nhóm 1’: Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi và/hoặc u mạch máu mao mạch phổi (pulmonary caplilary hemagiomatosis)

Nhóm 1’: Tăng áp phổi trường diễn ở trẻ sơ sinh

Nhóm 2: Tăng áp phổi (PH) do tim trái

2.1. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

2.2. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái

2.3. Bệnh van tim

2.4. Tắc nghẽn đường vào/ra thất trái bẩm sinh hoạc mắc phải và bệnh cơ tim bẩm sinh

Nhóm 3: PH do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy

3.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

3.2. Bệnh phổi mô kẻ

3.3. các bệnh phổi khác với phối hợp hạn chế và tắc nghẽn

3.4. Rối lạn hô hấp khi ngủ

3.5 Rối loạn thông khí phế nang.

3.6. Sống lâu ở vùng cao so với mực nước biển (chronic exposure to high

3.7. Bất thường về phát triển phổi

Nhóm 4: PH do huyết khối thuyên tắc mạn (CTEPH) và những tắc nghẽn động mạch phổi khác

4.1. CTEPH

4.2. Những tắc nghẽn mạch phổi khác

- Ung thư mạch máu (sarcoma)

- Những u nội mạch khác

- Viêm động mạch

- Hẹp động mạch phổi bẩm sinh

- Ký sinh trùng (hydatidosis)

Nhóm 5: PH có cơ chế không rõ ràng và/hoặc cơ chế đa yếu tố

5.1. Bệnh huyết học: thiếu máu tán huyết mãn tính, rối loạn tăng sinh tủy, cắt lách

5.2. Bệnh hệ thống: sarcodosis, histiocytosis phổi

5.3. Bệnh chuyển hóa: bệnh trữ glycogen, bệnh Gaucher, bệnh tuyến giáp

5.4. Những nguyên nhân khác: bệnh huyết khối mạch máu nhỏ do u phổi, suy thận mạn (có/không lọc thận), PH thùy.

Nhóm 1 (PAH) gồm những bệnh hiếm mà có những đặc điểm lâm sàng và huyết động giống nhau và những biến đổi mô học hầu như giống nhau trong vi tuần hoàn phổi và đáp ứng thuốc điều trị PAH đặc hiệu.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PAH

Triệu chứng của PAH không đặc hiệu, bao gồm: khó thở, mệt, yếu người, đau ngực, ngất và chướng bụng. Dấu hiệu thực thể gồm: tiếng tim thứ 2 mạnh, âm thổi toàn tâm thu của hở van II lá, âm thổi tâm trương hở van động mạch phổi và T3 của thất phải. Triệu chứng lúc nghỉ ngơi chỉ xuất hiện khi bệnh nặng gổm tĩnh mạch cổ nổi, gan lớn, phù ngoại biên, báng bụng và đâu chi lạnh. Huyết áp thấp và nhịp nhanh xoang cũng thường gặp. Tình huống lâm sàng cũng có thể gặp là đột tử (do loạn nhịp, vỡ động mạch phổi và chèn ép thân chung động mạch vành do dãn động mạch phổi) và ho ra máu mà có thể đe doạ đến tính mạng (do vỡ động mạch phế quản bị dãn vào cây phế quản). Thêm vào việc hỏi bệnh sử và thăm khám thực thể, khám phát hiện các yếu tố khởi phát gồm xét nghiêm máu và sinh hoá thường quy, ECG và X-quang là cần thiết. Thực hiện chẩn đoán theo lưu đồ chẩn đoán chuẩn đối với bệnh nhân PH (hình 1) là cần thiết chí khi chưa được thực hiện trước đó. Để đánh giá độ nặng của diễn tiến xấu trên lâm sàng của PAH, cả đánh giá bằng siêu âm tim và thông tim phải (RHC) nên được xem xét. RHC được chỉ định đặc biệt, nếu có điều trị xâm lấn thêm vào như truyền tĩnh mạch prostanoids hoặc lên kế hoạch ghép phổi.

Việc ước tính PAP tâm thu (PAPs) dựa vào vận tốc cực đại qua dòng hở van 3 lá (pTRV) cộng với áp lực nhĩ phải ước đoán cho ra nhiều sai số, nên hướng dẫn ESC 2015 đề nghị chỉ dùng pTRV kết hợp với những dấu hiệu có khả năng bị PH trên siêu âm tim như: kích thước thất phải lớn hơn thất trái, vách liên thất dẹt, đường kính ĐMP > 25 mm, vận tốc phụt ngược đầu tâm trương ĐMP > 2,2 m/s, đường kính tĩnh mạch chủ dưới > 21 mm và giảm < 50% khi hít vào, và diện tích nhĩ phải cuối tâm thu >18cm2. pTRV ≥ 2,9m/s hoặc có những dấu hiệu trên siêu âm kể trên được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình hoặc cao, còn lại là nguy cơ thấp.

Yếu tố khởi phát

Những nguyên nhân có thể làm xấu đi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân PAH gồm nhiễm trùng phổi, ho ra máu, rối loạn nhịp nhanh trên thất, thiếu máu, cường hoặc suy giáp, phù, suy thận, gảng sức quá mức, giảm liều lợi tiểu, hoặc ngưng thuốc điều trị dãn mạch phổi đặc. Nếu những biến cố này có thể được loại trừ, diễn tiến xấu lâm sàng có thể có sự góp phần của rối loạn chức năng thất phải tiến triển hoặc tiến triển của chính bệnh mạch máu phổi.

IV. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG

Bảng 3: Đánh giá nguy cơ trong tăng áp động mạch phổi.

Yếu tố xác định tiên lượng (tử vong 1 năm ước tính)	Nguy cơ thấp < 5%	Nguy cơ trung gian 5-10 %	Nguy cơ cao > 10%
Dấu hiệu lâm sàng của suy thất phải	Không	Không	Có
Triệu chứng tiến triển	Không	Chậm	Nhanh
Ngất	Không	Thỉnh thoảng	Ngất lập lại
Loại chức năng WHO	I, II	III	IV
Test đi bộ 6 phút	> 440 m	165 - 440 m	< 165 m
NT-proBNP máu	BNP < 50 ng/l NT-proBNP < 300 ng/l	BNP 50- 300 ng/l NT-proBNP 300- 1400 ng/l	BNP > 300 ng/l NT-proBNP > 1400 ng/l
Hình ảnh học (siêu âm tim, cộng hưởng từ)	DTNP < 18 cm² Không TDMT	DTNP 18- 26 cm² Không hoặc ít TDMT	DTNP > 26 cm² TDMT
Huyết động học	ALNP< 8mmHg CI ≥ 2,5 l/p/m²SvO2 > 65%	ALNP 8- 14 mnnHg CI 2- 2,4 l/p/m² SvO2 60- 65%	ALNP >14 mmHg CI < 2 l/p/m²SvO2 <60%

Ghi chú: DTNP: diện tích nhĩ phảỉ; ALNP: áp lực nhĩ phải; TDMT: tràn dịch màng tim; CI: chỉ số tim.

Hình 1: Lưu đồ chẩn đoán tăng áp động mạch phổi. DLCO: Độ khuểch tán CO qua màng phế nang mao mạch; KMĐM: khí máu động mạch, PAWP: áp lực động mạch phổi bít; PVR: kháng lực mạch máu phổi.

V. ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu: đưa bệnh nhân về tình trạng nguy cơ thấp (bảng 3)

Điều trị: điều trị chung, điều trị hỗ trợ và điều trị chuyên biệt.

5.1 Điều trị chung

Bảng 4: Khuyến cáo cho điều trị chung (ESC 2015).

Khuyến cáo	Loại	Mức chứng cứ
Tránh có thai	I	C
Tiêm ngừa cúm và nhiễm pneumococcus	I	C
Hỗ trợ tâm lý xã hội	I	C
Tập luyện thể lực có giám sát	IIa	B
Nên cung cấp oxy cho bệnh nhân có WHO-FC III-IV và PaO2 luôn < 60 mmHg khi đi máy bay	IIb	C
Tránh vận động thể lực quá mức	III	C

5.2. Điều trị hỗ trợ

Bảng 5: Khuyển cáo cho điều trị chung (ESC 2015).

Khuyến cáo	Loại	Mức chứng cứ
Lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân PAH có dấu hiệu suy thất phải và ứ dịch	I	C
Điều trị oxy dài hạn liên tục trên bệnh nhân PAH có PaO2 luôn < 60 mmHg	I	C
Kháng đông đường uống nên được xem xét trên bệnh nhân PAH vô căn, PAH gia đình, PAH do dùng thuốc gây chán ăn (INR: 2 - 3)	IIb	C
Điều trị thiếu máu và/hoặc sắt có thể được xem xét trên bệnh nhân PAH	IIb	C
ƯCMC, chẹn thụ thể AT, chẹn p và ivabradine không được khuyên cáo trừ khi cần thiết do có bệnh kèm theo (vd tăng HA, bệnh động mạch vành hoặc suy tim trái)	III	C

5.3. Điều trị thuốc đặc hiệu

5.3.1. Thuốc chẹn kênh canxi: chỉ được chỉ định trên những bệnh nhân PAH vô căn, PAH gia đình, PAH do dùng thuốc gây chán ăn có đáp ứng dương tính với test giãn mạch phổi cấp tính, liều dùng rất cao: nitedipine 120-240 mg/ngày, diltiazem 240 - 720 mg/ ngày hoặc amlodipine 20 mg/ngày.

5.3.2. Chẹn thụ thể endothelin

Bosentan: là một ức chế thụ thể endothelin không chọn lọc.

- Liều dùng: người lớn > 40kg:

+ Khởi đầu 62,5 mg X 2 trong 2-4 tuân,

+ Sau đó tăng lên liều đích 125 mg X 2.

- Nếu < 40kg:

+ Khởi đầu 62,5/2 mg X 2,

+ Sau đó liều đích 62,5 mg X 2.

- Trẻ em:

+ 1mg/kg X 2 trong 2 - 4 tuần

+ Sau đó 2mg/kg X 2.

- Theo dõi SGOT và SGPT mỗi tháng.

5.3.3 ức chếPDE-5

Sildenafil: liều dùng 20 mg X 3 lần/ngày.

Tadalafil: liều dùng khởi đầu 20 mg X 1 lần/ngày trong 4 tuân, sau đó tăng lên 40 mg X 1 lần/ngày.

5.3.4. Các đồng dạng của prostacycline

lloprost (llomedin): 0,5 - 2., ng /kg (trong lượng cơ thể)/phút.

5.4. Điều trị phối hợp

Gần đây các chuyên gia đã có đồng thuận trong điều trị phối hợp thuốc khác nhóm ngay từ đầu (bảng 7) hoặc thêm thuốc thứ 2, 3 khác nhóm sau 3-6 tháng khi không đạt được mục tiêu điều trị.

Bảng 6: Khuyến cáo đơn trị liệu trên bệnh nhân PAH theo phân loại chức

năng WH0 (WHO-FC) (ESC 2015).

Điều trị		Loại chức năng- Mức chứng cứ
Điều trị		WHO-FC II		WHO-FC III		WHO-FC IV
Chẹn thụ thể endotheiin	Bosentan	I	A	I	A	IIb	C
	Ambrisentan	I	A	I	A	IIb	C
	Macitentan	I	B	I	B	IIb	C
Ức chế PDE-5	Sildenafil	I	A	I	A	IIb	C
Ức chế PDE-5	Tadalafil	I	B	I	B	IIb	C
Đồng dạng của prostacyclin	llloprost (TTM)	-	-	IIa	C	IIb	C

Bảng 7: Khuyến cáo phối hợp thuốc ngay từ đầu trên bệnh nhân PAH theo phân loại chức năng WH0 (WHO-FC) (ESC 2015)

Điều trị	Loại chức năng- Mức chứng cứ
Điều trị	WHO-FC II		WHO-FC III		WHO-FC IV
Ambrisentan + tadalatil	I	B	1	B	IIb	C
Chẹn thụ thể endothelin (Bosentan) + ức chế PDE-5 khác (Sildenafil)	IIa	C	IIa	C	IIb	C
Bosentan + Sildenaíil + Epoprostenol	-	-	IIa	C	IIa	C
Chẹn thụ thể endothelin + ức chế PDE-5 khác + lloprost (TT)	-	-	IIb	C	IIb	C

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nazzaren GN, Humbert M. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatmcm of pulmonary hypertension. European Heart Joumal doi:10.1093/eurheartj/ehv317.

3. Nazzaren Galiè N, Manes N, Palazzini M. Pulmonary hypertension. In: Snsanna p, Christiaan V, ed. The ESC Textbookoflntensive and Acute Cardiovascular Care, 2^nd Edition. Oxford Univt nH\ Press 2015; 626-634.

3. McLaughlin VV, Humbert M. Pulmonary hypertension. In: Braumvald E, ed. Brauinwald’s HeartDisease-A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th. WB Saunders Co 2015; 1682-1702.

Tham khảo thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.

- Phác đồ 66. Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Phác đồ 67. Điều trị chống đông trong rung nhĩ không do bệnh van tim

- Phác đồ 68. Sử dụng thuốc chống huyết khối và xử trí chảy máu do thuốc ở người lớn

- Phác đồ 69. Chẩn đoán và điều trị hẹp động mạch thận

- Phác đồ 70. Xử trí nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch

- Phác đồ 71. Can thiệp động mạch chủ

- Phác đồ 72. Xử trí tăng áp động mạch phổi

- Phác đồ 73. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

- Phác đồ 74. Chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới