Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 73) Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Phác đồ 73
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch -
TTHKTM (venous thromboembolism) gồm hai biểu hiện là huyết khối tĩnh mạch sâu
(deep venous thrombosis) và thuyên tắc động mạch phổi (pulmonary embolism). Huyết
khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi là hai biểu hiện của cùng một bệnh
vì huyết khối tĩnh mạch sâu được hình thành trước và các phần tử từ huyết khối
này khi bong ra sẽ gây thuyên tắc động mạch phổi. TTHKTM được gọi là “sát thủ
thầm lặng” vì tỉ lệ tử vong cao mà đa số các trường hợp tử vong lại không có
triệu chứng trước đó.
Bệnh nhân nằm khoa hồi sức có nguy cơ
TTHKTM rất cao nếu không được dự phòng, do đó hiện nay các chuyên gia đều khuyến
cáo dự phòng TTHKTM một cách hệ thống cho tất cả bệnh nhân nhập khoa ICU. Đối với
bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp (trại bệnh), cần đánh giá nguy cơ
TTHKTM theo thang điểm PADUA (bảng 1).
Những bệnh nhân có điểm PADUA ≥ 4 được xếp vào nhóm có nguy cơ TTHKTM cao và
cân được điều trị dự phòng.
Có hai nhóm biện pháp dự phòng
TTHKTM: dùng thuốc (chống đông) và không dùng thuốc (tức là biện pháp cơ học
như dùng vớ y khoa hoặc bơm hơi ngắt quãng ở chân). Thuốc chống đông có thể gây
chảy máu, do đó bệnh nhân có chỉ định dự phòng TTHKTM cần được đánh giá nguy cơ
chảy máu theo thang điểm IMPROVE (bảng
2).
Điểm IMPROVE ≥ 7 tương ứng với nguy
cơ cao bị chảy máu nặng hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng. Bệnh nhân vừa có
nguy cơ TTHKTM cao vừa có nguy cơ chảy máu cao nên được ưu tiên dự phòng bằng
biện pháp cơ học.
Bảng 1: Thang điểm PADUA
đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp.
|
Yếu tố nguy cơ |
Điểm |
|
Ung thư tiến triển |
3 |
|
Tiền sử TTHKTM
(loại trừ huyết khối tĩnh mạch nông) |
3 |
|
Bất động (do hạn
chế của chính bệnh nhân hay do chỉ định của bác sì) |
3
|
|
Đã biết có tình
trạng tăng đông* |
3 |
|
Chấn thương
và/hoặc phẫu thuật mới (≤ 1 tháng) |
2 |
|
Lớn tuổi (≥ 70
tuổi) |
1 |
|
Suy tim và/hoặc
suy hô hấp |
1 |
|
Nhồi máu cơ tim
cấp hoặc đột quị dạng thiếu máu cục bộ cấp |
1 |
|
Nhiễm khuẩn cấp
và/hoặc bệnh thấp |
1 |
|
Béo phì (BMI ≥30) |
1 |
|
Đang điều trị
hormon |
1 |
*Thỉếu hụt antithrombin, protein
C hoặc protein S, yếu tố VLeiden, biến dị prothrombin G20210A, hội chứng kháng phospholipid.
Bảng 2: Thang điểm IMPROVE đánh
giá nguy cơ chảy máu.
|
Yếu
tố nguy cơ |
Điểm |
|
Loét dạ dày tiến
triển |
4,5 |
|
Chảy máu trong
vòng 3 tháng trước nhập viện |
4 |
|
Số lượng tiểu cầu
< 50 X 109/l |
4 |
|
Tuổi ≥ 85 |
3,5 |
|
Suy gan (INR
> 1,5) |
2,5 |
|
Suy thận nặng
(eGFR < 30 ml/phút/1,73m2) |
2,5 |
|
Đang nằm điều trị
tại khoa hồi sức tích cực |
2,5 |
|
Ca-tê-te tĩnh mạch
trung tâm |
2 |
|
Bệnh thấp khớp |
2 |
|
Đang bị ung thư |
1,5 |
|
Tuổi 40-84 |
1 |
|
Giới nam |
1 |
|
Suy thận trung
bình (eGFR 30-59 ml/phút/1,73m2) |
1 |
II. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở NGƯỜI NHẬP VIỆN VÌ BỆNH NỘI KHOA CẤP (TRẠI BỆNH)
Đánh giá nguy cơ TTHKTM theo thang điểm
PADUA. Nếu bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao và chưa được điều trị chống đông (ví
dụ bằng thuốc kháng vitamin K uống): Dùng Lovenox 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày
(liều dùng cho người lớn có chức năng thận bình thường).
Khuyến khích bệnh nhân vận động lại sớm
khi tình trạng lâm sàng cho phép. Thời gian dùng Lovenox là cho đến khi bệnh
nhân xuất viện hoặc có thể đi lại được, thông thường là 10 ± 4 ngày. Có thể kéo
dài thêm đến 28 ngày nếu bệnh nhân vẫn bị giới hạn vận động nhiều, khi đó cần
xem xét nguy cơ chảy máu.
III.
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYÉT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NẰM KHOA HỒI SỨC
-
Bệnh nhân nhập khoa hồi sức vì hội chứng mạch vành cấp: Dùng heparin không phân
đoạn truyền tĩnh mạch (giữ aPTT gấp 1,5-2 lần chứng) hoặc Lovenox tiêm dưới da
liều 1 mg/kg mỗi 12 giờ cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da
(mục đích của điều trị chống đông là để hỗ trợ cho việc tái thông mạch vành). Nếu
sau đó bệnh nhân vẫn nằm lại khoa hồi sức: Dùng Lovenox 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày
để dự phòng TTHKTM.
-
Các trường hợp khác: Dùng Lovenox 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày để dự phòng
TTHKTM nếu bệnh nhân không có chỉ định điều trị chống đông lâu dài bằng thuốc
kháng vitamin K uống (hoặc bệnh nhân không uống được).
-
Suy giảm chức năng thận với CrCl < 30 ml/phút: Giảm liều Lovenox còn 30 mg
tiêm dưới da 1 lần/ngày hoặc dùng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (giữ
aPTT gấp 1,5-2 lần chứng).
IV.
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH
-
Dùng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch, bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân hết
chảy máu qua các ống dẫn lưu trung thất (giữ aPTT gấp 1,5-2 lần chứng). Thời
gian dùng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch không quá 48 giờ. Ngoại lệ
là những bệnh nhân được đặt bóng đối xung trong động mạch chủ (trong trường hợp
này heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch được tiếp tục cho đến khi có thể
ngưng và rút bóng đối xung trong động mạch chủ).
-
Sau khi ngưng heparin không phân đoạn, dùng Lovenox 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày
để dự phòng TTHKTM. Thời gian dùng là
cho đến khi bệnh nhân có thể đi lại được, thông thường là 10 ± 4 ngày. Khuyến
khích bệnh nhân vận động lại sớm khi tình trạng lâm sàng cho phép.
- Lưu ý: Sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, tất cả bệnh nhân được điều trị
bằng thuốc kháng kết tập tiểu câu (aspirin và/ hoặc một thuốc ức chế P2Y12). Mục
đích của việc dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu là để ngừa tắc cầu nối và biến
cố huyết khối xơ vữa. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu không có hiệu quả ngừa
TTHKTM nên không thể thay thế Lovenox.
1. Agnelli G, Becattini C. Acutepuỉmonary embolism. N
Engl J Med 2010:363:266-274.
2. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Preventỉon of VTE ỉn
nonsurgical patỉents: Antithrombotic therapy andprevention of thrombosis, 9th
ed: ACCP evidence-basedclinical practỉce guideiỉnes. Chest
2012;141(suppl):el95S-e226S.
3. Gould MK, Garcỉa DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE
in nonorthopedic surgical patients. Antỉthrombotic therapy and prevention of
thrombosis, 9th ed: ACCP evỉdencc based clỉnỉcalpractỉce guidelines. Chest
2012; 141 (suppl):e227S-e277S.
4. Khuyến cáo về chấn đoán, điều trị và dự phòng
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2016.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
