Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 78) Siêu âm tim qua thực quản

Phác đồ 78

SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN

I. ĐỊNH NGHĨA

Là một phương pháp ít xâm lấn, dựa trên đầu dò đa bình diện tiếp xúc gần như trực tiếp với tim qua ngã thực quản, cho phép thu nhận hình ảnh cấu trúc và thông tin chức năng rất tốt về các cấu trúc trong tim và mạch máu xung quanh.

II. LỊCH SỬ

Xuất phát từ kỹ thuật nội soi dạ dày vào cuối thập niên 60, Frazin ứng dụng kỹ thuật M mode để khảo sát tim qua ngã thực quản vào năm 1976.

Đầu thập niên 1980, kỹ thuật siêu âm tim qua thực quản (SATTQ) 2 bình diện xuất hiện (Hanrath ở Đức, Seward ở Mayo Clinic và Omoto ồ Nhật dùng đầu dò có 32 phần tử, tần số 5 MHz) cung cấp nhiều thông tin hơn. Hơn 10 năm sau, đầu dò SATTQ đa bình diện xuất hiện, có nhiều ưu điểm hơn so với các kỹ thuật trước đó.

Đến ngày hôm nay, các hãng sản xuất tập trung vào đầu dò đa bình diện dùng cho người lớn và trẻ em (ít phân tử hơn người lớn, tần số cao hơn), tích hợp khả năng xử lý cao để cho hình ảnh siêu tim thực quản 3D.

III. CHỈ ĐỊNH

Do đặc điểm đầu dò tiếp xúc rất gần tim, nên SATTQ rất hữu ích trong việc phát hiện huyết khối trong tim và sùi trong tim. Tuy vậy SATTQ vẫn có một số biến chứng nên chỉ định SATTQ bao gồm:

1. Tìm huyết khối trong tim: huyết khối trong tiểu nhĩ trái, nhĩ trái, nhĩ phải, tiểu nhĩ phải, tâm thất.

2. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: tìm cấu trúc sùi trong tim, áp xe vòng van.

3. Rối loạn hoạt động van nhân tạo: khảo sát mở đóng van, dòng hở trong và ngoài van, huyết khối bám trên đĩa van nhân tạo, panus ...

4. Giảm cung lượng tim: đánh giá chức năng thất trái, thất phải, các nguyên nhân làm giảm cung lượng tim sau mổ tim hở.

5. Bệnh van tim: hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân, co chế các tổn thương van tim trong quá trình phẫu thuật.

6. Các chỉ định khác: bệnh tim bẩm sinh, bóc tách động mạch chủ, khối u trong tim, hỗ trợ quá trình ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể, hỗ trợ quá trình cai ECMO, hỗ trợ quá trình can thiệp nội soi tim bẩm sinh...

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tuyệt đối

- Hẹp thực quản

- Thực quản

- Chấn thương thực quản

- Thủng thực quản

- Bệnh túi thừa thực quản

2. Tương đối

- Mới ăn trong vòng 3 giờ

- Tiền sử phẫu thuật bụng, đường tiêu hoá

- Tiền sử nội soi tiêu hoá mục đích điều trị

- Xuất huyết tiêu hoá

- Dãn tĩnh mạch thực quản

- Thoát vị hoành

V. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

SATTQ tương đối an toàn, tuy nhiên luôn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng. Mức độ tai biến tùy thuộc vào trung tâm, tay nghề của người thực hiện và cơ địa bệnh nhân.

1. Biến chứng không cơ học: liên quan tới thuốc tê tại chỗ (gây cảm giác đắng, khó chịu, nôn mửa), thuốc an thần đường tĩnh mạch, cảm giác lo lắng hồi hộp, nhịp nhanh, tăng huyết áp, thiếu oxy máu, ám ảnh tâm lý ...

2. Biến chứng cơ học: gãy răng, dập môi, phù nề trầy xuớt chảy máu hầu họng, ho sặc, viêm phổi hít, gập đầu dò, rách thủng thực quản.

Thủng thực quản là tai biến rất nguy hiểm, tỉ lệ tử vong rất cao (50%) nếu chẩn đoán và điều trị trễ. Tại Viện Tim, chúng tôi gặp một trường hợp thủng thực quản ở bệnh nhân nữ lớn tuổi, nhẹ cân, không hợp tác tốt khi làm thủ thuật.

Thủng ở phần thực quản cao liên quan tới quá trình đưa đầu dò vào gặp khó khăn. Vị trí thủng này tiên lượng tốt hơn thủng vị trí thấp vốn có liên quan đến các thao tác xoay điều khiển đầu dò trong khi tiến hành khảo sát.

Triệu chứng bao gồm đau ngực dữ dội, đau vùng cổ, tiếng lép bép do tràn khí dưới da, nói giọng mũi. Chụp X-quang ngực phát hiện khí, mực nước khí trước cột sống, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất (hình 1).

Hình 1: Tràn khí trung thất và dưới da

Chẩn doán xác định dựa vào việc nghi ngờ tai biến xảy ra và chụp thực quản cản quang (hình 2).

Hình 2: Thuốc cản quang thoát ra trung thất.

VI. QUI TRÌNH THỰC HIỆN SATTQ

1. Bác sĩ thực hiện SATTQ: phải qua đào tạo về SAT thành ngực, có kỹ năng thuần thục về đặt đầu dò thực quản.

2. Phòng thực hiện SATTQ: yêu cầu cần có ít nhất một điều dưỡng hỗ trợ, giường nằm, máy SATTQ với đầu dò đa bình diện (hình 3), dụng cụ bảo vệ răng, cây đè lưỡi, đèn pin, găng tay sạch, ống nghe, bộ dụng cụ truyền dịch, oxy, máy hút, máy đo độ bão hòa oxy đầu ngón tay, monitor, trang bị và thuốc hồi sinh tim phổi, thuốc an thần, thuốc tê tại chỗ, gel siêu âm, khăn và giấy vệ sinh.

Đầu dò được rửa trong chậu ngâm với dung dịch sát khuẩn nhanh (glutaraldehyde 2% (CIDEX) hoặc metricide) trong 15-20 phút hoặc rửa bằng dung dịch tẩy nhẹ và nước.

3. Chuẩn bị bệnh nhân

SATTQ là thủ thuật tương đối an toàn (98 - 99%), ngay cả bệnh nhân lớn tuổi bệnh nặng. Tuy vậy cần tuân thủ những nguyên tắc sau:

3.1. Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4 giờ trước khi làm thủ thuật.

3.2. Giải thích đầy đủ về thủ thuật cho bệnh nhân và người thân, có giấy cam kết.

3.3. Bất cứ khi nào nghi ngờ bệnh nhân có vấn đề về thực quản, cần tiến hành chụp thực quản với baryte.

3.4. Đảm bảo bệnh nhân không có COPD nặng hoặc suyễn nặng.

3.5. Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, SpO₂, nghe tiếng tim, rì rào phế nang, kiểm tra răng vùng miệng, amydale, răng giả...

3.6. Có thể chuẩn bị đường truyền tĩnh mạch, dụng cụ hồi sức sẵn sàng.

3.7. Kháng sinh phòng ngừa: chỉ định khi bệnh nhân có van tim cơ học.

- Ampicilline 2g TMC 30 phút trước thủ thuật.

- Dị ứng Penicillin: Vancomycin 1 g TTM 60 phút trước thủ thuật.

- Trẻ em: Ampi 50mg/kg, Vanco 20 mg/kg.

3.8. Tê - An thần:

Xịt tê benzocaine 10 - 20% các vị trí đánh dấu * trên hình 4 để giảm phản xạ ói.

Hình 3: Đầu dò đa bình diện.

Bệnh nhân không hợp tác, lo lắng: có thể dùng midazolam 0,5-2 mg TMC. Chú ý tác dụng phụ ức chế hô hấp, buồn ngú sau khi dùng thuốc.

3.9. Chọn và chuẩn bị đầu dò: gắn vào máy, chỉnh vị trí zero, có thể thao tác nhẹ nhàng các nút điều khiển.

3.10. Ngưng heparin ít nhất 2 giờ nếu có dùng.

4. Tiến hành

Cách 1: BN nằm nghiêng trái (hình 5), há miệng to, đưa lười ra trước, đưa đầu dò bôi trơn gel vào hầu họng cho BN quen cảm giác, yêu cầu bệnh nhân tập trung nuốt. Khi BN bắt đầu nuốt, nhẹ nhàng đưa đầu dò đi qua phần trên thực quản mà không có cảm giác chống cự đáng kể. Sau khi đưa thành công, yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng, giữ dụng cụ bảo vệ răng, ngừng nuốt, hít thở chậm sâu qua lỗ mũi, để nước bọt tự chảy ra ngoài khăn lót.

Cách 2: BN nằm nghiêng trái, ngậm sẵn dụng cụ bảo vệ răng, đưa đầu dò qua dụng cụ tiếp cận với thành sau hầu họng. Phối hợp động tác nuốt để đưa đầu dò nhẹ nhàng vào thực quản.

Tuyệt đối không dùng lực đẩy đầu dò vào thực quản mà phải nương theo động tác nuốt của bệnh nhân.

Cách 3: BN đã đặt nội khí quản, dùng đèn đặt khí quản hay nhấc hàm dưới để mở rộng vùng hầu họng và đưa vào thực quản.

1/ Trong khi tiến hành, cần động viên bệnh nhân hợp tác, thở đều qua mũi, ngậm miệng, không nói chuyên, không nuốt.

2/ Sau khi tiến hành thủ thuật, chỉnh về zero, kéo đầu dò ra nhẹ nhàng, kiểm tra vùng hầu họng, lưỡi, răng và dọc thành đầu dò có vết máu hay không.

Bệnh nhân không được ăn uống sau thủ thuật ít nhất 2 giờ. Không lái xe hay điều khiển máy móc ít nhất 12 giờ. Lập tức quay lại cở sở y tế nếu thấy có máu trong miệng hay đau tức ngực.