Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 81) Xử trí gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mạch

 

Phác đồ 81

XỬ TRÍ GÂY MÊ HỒI SỨC
TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH

 

 

GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT TIM MẠCH

Để thực hiện gây mê hồi sức (GMHS) cho phẫu thuật tim mạch không những cần phải hiểu rõ về bệnh lý tim mạch, dược lý thuốc mê cũng như các vấn đề hồi sức tim mạch, nó còn đòi hỏi phải có đầy đủ kiến thức về tuần hoàn ngoài co thể (THNCT), việc bảo vệ cơ tim và các phương thức phẫu thuật. Vì các thao tác ngoại khoa, tác động không sinh lý của hệ thống THNCT có thể gây ảnh hưởng nặng nề đến chức năng tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân trong và sau mổ, nên tùy theo diễn tiến của quá trình PT mà người bác sĩ GMHS sẽ can thiệp giải quyết các vấn đề khác nhau ở từng giai đoạn phẫu thuật.

 

I. ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

Việc đánh giá tình trạng bệnh nhân cũng như chuẩn bị trước mổ thực sự quan trọng và cần thiết, bao gồm chi tiết bệnh sử, tiên sử, khám lâm sàng, xác định tình trạng tim mạch, các vấn đề khác ngoài tim và bệnh lý đi kèm để giảm thiểu tối đa nguy cơ tử vong sau mổ và tránh được các nguy cơ, tai biến xảy ra trong lúc mổ.

 

1. Tiền sử

1.1. Hỏi kỹ về rối loạn đông máu trên lâm sàng và bệnh lý về đông máu. Đặc biệt lưu ý tình trạng không dung nạp của bệnh nhân khi điều trị heparin, thường biểu hiện bởi giảm số lượng tiểu cầu (TC).

 

1.2. Đối với bệnh nhân hút thuốc lá nhiều và lâu ngày khuyên ngưng hút thuốc lá tối thiểu 2 tuần lễ trước mổ vì biến chứng hô hấp tăng gấp 4 lần so với người không hút thuốc lá.

 

1.3. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD), đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi và điều trị steroid có liên quan với tăng tần suất thở máy kéo dài, biến chứng nhiễm trùng xương ức, tăng thời gian nằm ICU và tăng tỉ lệ tử vong phẫu thuật.

- Ghi nhận SpO₂ căn bản của bệnh nhân dưới thở khí trời, nếu SpO₂< 90% nên làm khí máu ĐM. Hơn nữa, bệnh nhân cần O₂ tại nhà hoặc với PO₂ căn bản < 60 torr là những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.

- Thực hiện các trắc nghiệm về chức năng thông khí và hô hấp trước mổ ở bệnh nhân có chức năng hô hấp hạn chế, đo khí máu động mạch trước mổ (thở khí trời) làm căn bản để so sánh với giá trị khí máu sau mổ khi bệnh nhân cai thở máy.

- Viêm phổi hay viêm phế quản nên điều trị trước mổ bằng kháng sinh. Dùng thuốc dãn phế quản, kết hợp với steroid nếu nặng và tập vật lý trị liệu trước mổ để giảm tử vong và biến chứng hô hấp sau mổ trên bệnh nhân COPD.

 

1.4. Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu nặng làm tăng nguy cơ chảy máu trong và sau mổ do rối loạn chức năng gan và sảng rượu cấp (delirium). Điều này cũng cần biết trong lựa chọn loại van tim nào khi bệnh nhân cần thay van. Van sinh học được khuyên dùng nhằm tránh không phải dùng thuốc kháng đông dài hạn.

Bệnh nhân xơ gan tiến triển do rượu khó xác định được khi các xét nghiêm chức năng gan còn trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân có bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá, prothrombine time kéo dài hoặc albumin trong huyết tương thấp có thể do hư hại chức năng tổng hợp của gan, hoặc suy dinh dưỡng, hoặc số lượng TC thấp, có thể gợi ý một tình trạng xơ gan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc cường lách.

 

1.5. Đái tháo đường (ĐTĐ)

Thường kết hợp với bệnh lý xơ vữa mạch máu tiến triển và lan tỏa. Có thể thay đổi từ tăng đường huyết nhẹ đến nặng được kiểm soát bởi chế độ ăn kiêng, uống thuốc hạ đưòng huyết hoặc cần chích insulin. Bệnh ĐTĐ nặng và không kiểm soát, kết hợp với béo phì, suy tim ứ huyết, bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh lý mạch vành lan toả và suy thận mạn có nguy cơ chu phẫu cao hơn.

ĐTĐ có liên quan với tăng nguy cơ đột quị, nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng thận và tử vong sau mổ, và giảm tuổi thọ của cầu nối tĩnh mạch hiển. HbA1c cao > 7,5% là chỉ điểm của kiểm soát ĐTĐ không tốt của 3-4 tháng trước và có liên quan với kết quả sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành (PTBCCV) không tốt như nhiễm khuẩn, đột quị, suy thận, nhồi máu cơ tim (NMCT) cũng như giảm khả năng sống dài hạn.

• Tối ưu hóa chăm sóc chu phẫu, lưu ý các biến chứng liên quan đến ĐTĐ chủ yếu như sau:

- Bất kỳ nhiễm khuẩn có trước nào cũng phải được điều trị (nhiễm trùng tiểu đặc biệt thường gặp ở phụ nữ ĐTĐ).

- Thuốc hạ đường huyết và insulin giữ cho đến sáng ngày mổ. Theo dõi đường huyết trong lúc mổ và điều trị để duy trì đường huyết <180 mg/dl nhằm giảm tỉ lệ biến chứng thần kinh và nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Tối ưu hóa chức năng thận trong phẫu thuật tim mạch và thông tim.

- Chống chỉ định tương đối lấy ĐM ngực trong hai bên làm cầu nối mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ vì nguy cơ cao viêm trung thất, đặc biệt trên phụ nữ ĐTĐ phụ thuộc insulin.

- Bệnh nhân dùng insulin NPH có tăng nguy cơ dị ứng với protamin.

- Hội chẩn với bác sĩ nội tiết nếu tăng đường huyết trơ với điều trị.

 

1.6. Dấu hiệu thần kinh (TK)

Bệnh nhân có cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua hoặc tiền sử đột quỵ có tăng nguy cơ đột quỵ trong lúc mổ, vì vậy nên đánh giá chức năng TK và làm các khảo sát không xâm lấn động mạch (ĐM) cảnh trước mổ. Nên yêu cầu chụp CT scanner não trước mổ làm cơ bản để so sánh với các hình ảnh sau mổ nếu có xảy ra các tai biến TK. Chụp hình ĐM não để khảo sát bệnh nhân có bị hẹp ĐM hay không?

Ghi nhận thấy tần suất biến chứng thần kinh cẳng tay tăng ở các bệnh nhân béo phì, ĐTĐ, hút thuốc lá, người lớn tuổi và bệnh lý mạch máu ngoại biên. Bác sĩ GM phải báo động đố tránh chích hoặc đặt catheter tĩnh mạch hoặc catheter ĐM quay trên cánh tay mà phẫu thuật viên lấy ĐM quay làm cầu nối trong PTBCCV.

 

1.7. Nhiễm khuẩn

Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng nếu có nguồn nhiễm khuẩn trong cơ thể (thường là đường tiết niệu hay da). Tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân phải được xác định và điều trị triệt để trước mổ. Các trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên làm tăng nguy cơ biến chứng phổi sau mổ. Nhiễm khuẩn ở các vết thương, các phản ứng trên da hoặc nổi ban thứ phát do nhiễm trùng có nguy cơ cao viêm trung thất. Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Staphylococcus kháng methicillin hoặc kết quả dương tính với phết mũi nên điều trị dự phòng thêm với Mupirocin mũi với dùng vancomycine dự phòng chu phẫu.

 

1.8. Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc xuất huyết tiêu hóa phải được chẩn đoán bằng nội soi trước mổ, nhất là trên bệnh nhân cần sử dụng thuốc kháng đông sau mổ. Tuy nhiên, can thiệp tấn công nên trì hoãn lại ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành nặng. Dùng các thuốc ức chế bơm proton cho các bệnh nhân này.

 

2. Khám lâm sàng

2.1. Răng phải được khám và điều trị trước mổ cho tất cả bệnh nhân mổ tim. Nhổ răng nên cẩn thận ở các bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim hoặc hẹp van động mạch chủ (ĐMC) nặng vì các biến chứng có thể xảy ra trong lúc thực hiện các thủ thuật trên răng với gây tê tại chỗ.

 

2.2. Nên làm các khảo sát không xâm lấn trên bệnh nhân có tiếng thổi động mạch cảnh như siêu âm động mạch cảnh. Trong một số trường hợp bệnh lý nặng cả hai bên động mạch cảnh nên xác định bằng chụp động mạch cảnh (carotid angiography). Bệnh nhân vừa có triệu chứng đau ngực không ổn định phối hợp với hẹp nặng cả hai bên động mạch cảnh thì có chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và mổ bóc tách nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy).

 

2.3. Đo huyết áp trên cả hai tay, nếu số đo huyết áp giữa hai tay khác nhau có thể do hẹp động mạch dưới đòn, chống chỉ định lấy động mạch vú trong làm cầu nối trong PTBCCV.

 

 2.4. Âm thổi ở tim

 

2.5. Nếu siêu âm tim mà không phát hiện được bất thường của van tim thì phải xác định bằng thông tim. Trong một số trường hợp giai đoạn khởi đầu của hở van 2 lá do thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim hoặc bệnh lý van động mạch chủ có thể phái hiện được bằng thông tim.

 

2.6. Phình động mạch chủ bụng thường được phát hiện bằng sờ bụng, và chẩn đoán xác định bởi siêu âm. Chống chỉ định đặt bóng bơm đối xung trong ĐMC qua động mạch đùi ở các bệnh nhân có bệnh lý phình động mạch chủ để tránh nguy cơ thuyên tắc mạch do mảng xơ vữa.

 

3. Đánh giá bệnh nhân theo phân loại của Hội Gây Mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA)

ASA I: Bệnh nhân có sức khỏe tốt (không có bất thường về thể lực, sinh lý, tâm lý)

ASA II: Bệnh nhân có bệnh toàn thân trung bình nhưng không gây hạn chế các hoạt động hằng ngày

ASA III: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nghiêm trọng gây hạn chế các hoạt động nhưng không mất hết năng lực

ASA IV: Bệnh nhân bệnh toàn thân nghiêm trọng mà mất hết năng lực, đe dọa đến tính mạng

ASA V: Bệnh nhân hấp hối không hy vọng sống được 24 giờ với hoặc không với can thiệp ngoại khoa.

ASA VI: Bệnh nhân được thông báo chết não với mục đích là người cho cơ quan (donor) để lấy cơ quan đi.

 

U: Nếu phẫu thuật can thiệp cấp cứu, người ta thêm vào phân loại này

 

4. Phân độ suy tim theo NYHA

I. Không bị giới hạn hoạt động thể lực nào.

II. Giới hạn nhẹ các hoạt động thể lực. Mệt hoặc đau ngực với các hoạt động thể lực bình thường.

III. Giới hạn đáng kể các hoạt động thể lực. Thoải mái khi nghỉ ngơi.

IV. Đau thắt ngực, hoặc triệu chứng suy tim xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi, tăng khi hoạt động.

Hồ sơ gây mê là một hồ sơ y khoa pháp lý. Phải là một phần của hồ sơ y khoa.

 

5. Các xét nghiệm

- Xét nghiệm đông máu toàn bộ: thời gian chảy máu, prothrombin time (PT), PTT (partial thromboplastin time), INR, định lượng tibrinogen, đếm tiều cầu.

- ACT (activated coagulation time) đánh giá hiệu quả chống đông của heparin trong quá trình mổ tim được thực hiện nay tại phòng mổ bởi máy Hemochrom. Bình thường < 150.

- Các xét nghiêm sinh hóa: công thức máu, nhóm máu, điện giải đồ chủ yếu là Na+, K+ trong máu, khí máu động mạch, urê máu, creatinin máu, đường huyết...

- Bạch cầu (BC) tăng có thể kết hợp với nhiễm khuẩn, nên xác định trước mổ. Nó cũng có thể là một chỉ điểm của tình trạng viêm. BC tăng trước mổ có liên quan với tăng hoại tử cơ tim (tăng CK), tăng đột quỵ, tử vong phẫu thuật và giảm khả năng sống còn sau 1 năm.

- Bệnh nhân có creatinin > 1,4 mg/dL hoặc độ lọc cầu thận (GFR) < 60 ml/phút, đặc biệt là nếu có ĐTĐ, thì dễ có khuynh hướng suy thận cấp sau mổ, nguy cơ tử vong cao hơn và khả năng sống còn lâu dài thấp hơn. Nên kiểm tra lại creatinin/ huyết tương sau khi làm thông tim. Nếu creatinin tăng, nên trì hoãn phẫu thuật nếu điều kiện bệnh lý cho phép cho đến khi nó trở về mức căn bản. Việc đánh giá trong lúc mổ và hỗ trợ huyết động sau mổ là mấu chốt để giảm thiểu hư hại trên thận.

- Các xét nghiệm chức năng gan thường chỉ làm trong một số trường hợp có nghi ngờ bị viêm gan hoặc xơ gan, các bất thường này có thể kết hợp với tình trạng gan sung huyết mạn tính do suy tim.

- ECG và X-quang ngực phải được thực hiện thường qui.

- Các xét nghiêm khác:

• TSH đo trước mổ những trường hợp điều trị với amiodarone phòng ngừa hay điều trị rung nhĩ sau mổ.

• BNP (NT-proBNP) để phân biệt khó thở do tim hoặc phổi.

BNP (NT-proBNP) cao trước mổ có liên quan với tăng nguy cơ rối loạn chức năng thất trái và tăng tỉ lệ tử vong sau PTBCCV và cũng có liên quan với kết quả dài hạn sau thay van ĐMC do hẹp van ĐMC.

• C-reactive protein tăng cao ở bệnh nhân đang quá trình viêm hoặc nhiễm khuẩn. Tăng trước mổ > 10 mg/l có liên quan với tăng tử vong phẫu thuật; > 5 mg/L có liên quan với giảm khả năng sống còn lâu dài sau PTBCCV. Nồng độ CRP cao có liên quan với tăng tần suất tắc nghẽn cầu nối

- Hầu hết các xét nghiệm được chấp nhận khi được thực hiện trong vòng 1 tháng trước phẫu thuật. Các xét nghiệm công thức máu, BUN, điện giải và creatinin nên kiểm tra trong vài ngày trước mổ.

 

6. Chuẩn bị người cho máu trước mổ

Truyền máu hoàn hồi trước mổ có thể thực hiện trên bệnh nhân đau ngực ổn định hoặc bệnh lý van tim. Hạn chế trong trường hợp: đau ngực ở người có bệnh lý mạch vành nặng, mổ cấp cứu, nhiễm viêm gan siêu vi C và HIV.

Qui trình tại Viện Tim: chuẩn bị 4-6 đơn vị HC cho mỗi ca mổ do gia đình và thân nhân của người bệnh cho máu. Huyết tương tươi và tiểu cầu, tủa đông sẽ yêu cầu tùy theo xét nghiệm đông máu trước mổ, tính chất cuộc mổ và thời gian ngưng các thuốc chống huyết khối (aspirin, kháng kết tập TC, acenocoumarol) trước mổ.

 

7. Các thuốc điều trị trước mổ

Tất cả các thuốc điều trị đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp phải được tiếp tục duy trì cho đến sáng ngày mổ để tránh hiện tượng dội (rebound) của tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim (NMCT).

Thuốc chẹn bêta, chẹn kênh canxi điều trị tăng huyết áp có thể cho trước mổ để tránh hiện tượng dội tăng huyết áp và giúp quá trình gây mê ổn định hơn.

Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin nên ngưng vào sáng ngày mổ để tránh tình trạng liệt mạch trong và sau THNC.

Thuốc lợi tiểu có thể duy trì đến buổi chiều trước ngày mổ. Digoxine có thể ngưng vào ngày trước ngày mổ, trừ trường hợp cần kiểm soát tần số tim có thể duy trì cho đến sáng ngày mổ. Các thuốc kháng vitamin K nên ngừng uống trước ngày mổ tối thiểu là 48 giờ, thay thế bằng Lovenox tiêm dưới da, lần chích Lovenox cuối cách cuộc mổ khoảng 12 giờ. Để hồi phục nhanh có thể tiêm tĩnh mạch vitamin K (5 mg) và dùng thêm huyết tương tươi sau THNCT.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Clopidogrel ngưng 5-7 ngày trước mổ. Aspirin ngưng 3-7 ngày trước mổ tùy ê-kíp phẫu thuật.

Aspirin 81 mg nên tiếp tục đến sáng ngày mổ ở người có bệnh lý mạch vành nặng hoặc đang tiến triển. Ngưng 3-5 ngày trước phẫu thuật ngoài mạch vành hoặc ở bệnh nhân PTBCCV chương trình.

Cuộc mổ nên trì hoãn lại 12-24 giờ ở bệnh nhân có dùng abciximab hoặc điều trị tiêu sợi huyết.

Ngưng các thuốc hạ đường huyết dạng uống hoặc insulin vào buổi sáng ngày mổ. Kiểm tra đường huyết khi bệnh nhân chuyển đến phòng mổ và cho insulin nếu cần.

Thuốc điều trị loạn nhịp nên tiếp tục duy trì đến ngày mổ.

Trong trường hợp mổ khẩn, không có thời gian chuẩn bị bệnh nhân và làm đầy đủ bilan trước mổ thường dẫn đến tăng nguy cơ tử vong và biến chứng. Nếu bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng vitamin K, phải cho vitamine K1 chích tĩnh mạch hoặc uống hoặc cho PPSB (phức hợp prothrombine người). Tác dụng aspirin có thể giảm bởi dùng desmopressine, acid tranexamic và truyền TC.

Chảy máu ở bệnh nhân điều trị với clopidogrel hoặc kháng GPIIb/IIIa được xử trí bằng truyền TC. Điều này thường xảy ra khi phải mổ trong những tuần lễ sau khi đặt stent mạch vành. Việc hóa giải tác dụng kháng tiểu cầu làm tăng nguy cơ huyết khối tắc stent mạch vành vì vậy phải cho lại các thuốc chống huyết khối sớm nhất có thể được sau mổ.

 

II. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Phẫu thuật tim là loại phẫu thuật sạch. Các vấn đề nhiễm khuẩn lớn cần phải đương đầu trong phẫu thuật tim là viêm trung thất và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Nguồn nhiễm đa dạng: không bảo đảm kỹ thuật vô trùng trong quá trình mổ, môi trường không khí ô nhiễm, người trong phòng mó quá đông, từ các van nhân tạo, hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, máy giúp thở, các phương tiện theo dõi huyết động xâm lấn, các ống dẫn lưu màng phổi, ống dẫn lưu trung thất, ống thông tiểu...

 

Vi khuẩn thường gặp nhất trong phẫu thuật tim là tụ cầu khuẩn (staphylococcus) vàng hoặc trắng, do đó kháng sinh dự phòng trong mổ tim hở là cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin) với liều 30 mg/kg tĩnh mạch sau khi dẫn mê và 15 mg/kg 1 liều vào hệ thống THNCT và mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu sau mổ. Nếu bệnh nhân dị ứng với nhóm penicilline thì thay thế bằng vancomycin liều 15mg/kg truyền tĩnh mạch chậm (trong 30 phút) lúc dẫn mê và lặp lại ở hồi sức cách 12 giờ. Trong mổ tim kín dùng cefazolin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch sau khi dẫn mê và lặp lại một liều tương tự sau khi chuyển sang hồi sức.

 

III. TIẾN TRÌNH GÂY MÊ

1. Tiền mê

Bác sĩ gây mê thăm khám bệnh nhân trước mổ không chỉ đánh giá chức năng tim mạch và các bệnh lý phối hợp mà còn phải giải thích rõ về các giai đoạn từ trước mổ cho đến khi thức tỉnh và rút nội khí quản (NKQ).

Thăm khám tiền mê bao gồm trấn an bệnh nhân và cho thuốc tiền mê giúp bệnh nhân an thần, giảm lo âu và sợ hãi trước mô, giảm bớt xảy ra tình trạng mạch nhanh và huyết áp tăng do stresíi khi bệnh nhân chuyển đến phòng mổ, nhờ vậy việc dẫn mê sẽ nhọ nhàng, êm ái hơn và giảm bớt các nguy cơ tim mạch (NMCT, loạn nhịp). Nên tiền mê sâu cho các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành. Ngược lại tiền mê nông hơn cho các bệnh nhân già yếu và bệnh ly van tim.

- Đêm trước mổ, diazepam 5 mg uống lúc 20 giờ đêm trước mổ và Atarax 1 mg/kg uống cách giờ mổ từ 1 - 2 giờ.

- Midazolam 1 - 3 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch thường dùng lúc dẫn mê, giúp tác dụng quên và an thần.

 

2. Hướng dẫn về nhịn đói trước mổ

- Người lớn không được ăn thức ăn đặc sau giữa đêm của ngày trước mổ nhưng có thể uống dịch trong cho đến 2 giờ trước mổ.

- Trẻ em có thể uống sữa, sữa bột, hoặc thức ăn cứng cho đến 6 giờ trước mổ và uống dịch trong (nước, nước táo, nước cam vắt không bã) cho đến 2 giờ trước mổ.

- Số lượng dịch uống không hạn chế.

- Cấm rượu và thức uống có sữa.

- Việc cho nhịn ăn uống khắt khe hơn ở bệnh nhân có trào ngược dạ dày-thực quản.

 

3. Lựa chọn thuốc mê

Phẫu thuật tim được thực hiện dưới gây mê tổng quát, đặt NKQ và hô hấp kiểm soát. Dẫn mê nên thực hiện chậm rãi, nhẹ nhàng và ít gây xáo trộn huyết động.

 

Gây mê trong phẫu thuật tim phải bảo đảm:

- Giảm đau và gây ngủ đủ để giảm thiểu nhu cầu tiêu thụ O₂ cơ tim.

- Duy trì huyết động ổn định.

Việc lựa chọn thuốc mê và liều lượng tùy thuộc chức năng thất trái, bệnh nhân có chức năng thất trái kém, dùng thuốc mê ở liều lượng thấp hơn và cho thuốc từ từ để canh liều thích hợp. Ở giai đoạn dẫn mê canh liều thuốc mê sao cho đạt được độ mê đúng mức, tránh gây ra mạch nhanh hoặc tăng huyết áp khi bị các kích thích giao cảm (đặt NKQ) do gây mê nông hoặc tụt huyết áp do độ mê quá sâu.

 

Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn thường được sử dụng cho bệnh nhân có chức năng thất trái kém và gây mê thể khí thường dành cho các bệnh nhân có chức năng thất trái tốt (EF > 50%). Phối hợp cả hai phương cách gây mê thể khí và tĩnh mạch cũng thường được sử dụng. Thuốc mê bay hơi kết hợp với nhóm á phiện có nhiều thuận lợi. Hiện nay, khuynh hướng sử dụng thuốc mê bay hơi nhóm halogen (sevotlurane, isotlurane...) trong phẫu thuật tim mạch vì có đặc điểm bảo vệ cơ tim (cơ chế tiền thích nghi với TMCB tim).

 

Sevotlurane được ưa chuộng nhiều hơn vì có nhiều ưu điểm như vị ngọt nên thích hợp trong dẫn mê ở trẻ em, có tác dụng tiền thích nghi với TMCT cục bộ và ít có tác dụng ức chế tim mạch. Với cùng MAC, isotlurane, sevoflurane ít có tác dụng ức chế tim mạch hơn halothane.

 

Gây mê tim mạch thường kết hợp các thuốc nhóm giảm đau, giảm lo âu, tác dụng quên, giãn cơ và thuốc mê hô hấp.

 

Kỹ thuật cho thuốc á phiện với liều bolus ban đầu rồi sau đỏ truyền TM liên tục cho phép duy trì nồng độ thuốc trong huyết tương ổn định trong lúc mổ. Có thể lặp lại liều bolus, và canh liều truyền TM liên tục để nồng độ thuốc á phiện thích nghi với các giai đoạn phẫu thuật khác nhau. Kỹ thuật truyền thuốc phiện liên tục có nhiều thuận lợi hơn so vối phương pháp gây mê cổ điển tiêm từng liều bolus. Các nghiên cứu đã chứng minh huyết động ổn định hơn, nhu cầu cần sử dụng thuốc vận mạch để điều chỉnh huyết áp (tăng hoặc giảm) trong lúc mổ ít hơn khi gây mê với TCI .

 

Phối hợp liều thấp á phiện giảm đau với nhóm thuốc giảm lo âu, gây ngủ (midazolam hoặc propotol) và thuốc mê bay hơi halogen thường được sử dụng.

Tác dụng ổn định huyết động tương tự nhau giữa các thuốc á phiện. Nhưng khác nhau giữa độ mạnh và dược động học của chúng. Sutentanil mạnh hơn gấp 5-10 lần so với rémitentanil hoặc tentanyl, và mạnh hơn gấp 50-100 lần so với alfentanil.

Các thuốc á phiện thường sử dụng gồm tentanyl, sufentanil, remitentanil. Liều thấp tentanyl và sutentanil có thời gian tác dụng tử 1-4 giờ cho phép bệnh nhân thức tỉnh vài giờ sau mổ. Remitentanil có thời gian tác dụng chỉ 10 phút, thuận lợi cho các phẫu thuật ngắn hơn, cho phép thức tỉnh và rút NKQ sớm.

 

Midazolam có thời gian bán hủy trên 10 giờ ở bệnh nhân mổ tim. Do đó việc sử dụng nó tốt nhất chỉ dùng hạn chế vào giai đoạn trước THNCT.

 

Ketamine có tác dụng kích thích giao cảm, gây mạch nhanh và HA tăng, không nên dùng cho bệnh nhân mạch vành. Một số trường hợp (TH) khi bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, hoặc chẹn tim (tamponade) dùng midazolam kết hợp với ketamine thì có ích lợi vì nó làm giảm tác dụng kích thích giao cảm ketamine.

 

Etomidate ít có ảnh hưởng trên tim mạch, thường chỉ dùng để dẫn mê trong phẫu thuật tim ở bệnh nhân có dạ dày đầy, cần đặt NKQ nhanh. Không truyền liên tục vì sử dụng kéo dài có thể gây suy tuyến thượng thận sau mổ.

 

Gây mê TM với propofol kết hợp với á phiện bảo đảm duy trì huyết động ổn định, tuy nhiên propotol tiêm bolus khi dẫn mê có nguy cơ tụt HA nhiều hơn, nên propotol thường được ưa thích truyền liên tục khi dẫn mê từ 3-6 mg/kg/giờ hoặc kiểm soát bởi hệ thống TCI. Propotol có thể dùng để kiểm soát cao HA sau THNCT vì đặc điểm dãn mạch mạnh của nó.

Thuốc mê bay hơi nhóm halogen (sevotlurane, isotlurane, desflurane) có tác dụng giãn cơ và mất tri giác. Hầu hết các thuốc gây mê thể khí đều được dẫn mê với thuốc mê tĩnh mạch. Thuận lợi của gây mê thể khí là có thể thay đổi nồng độ thuốc mê nhanh chóng, dễ dàng, có tác dụng bảo vệ cơ tim. Điểm bất lợi chính là tác dụng ức chế cơ tim tùy thuộc liều. Thường được cho trong lúc THNCT để duy trì gây mê và giảm huyết áp và cho phép dùng liều thấp thuốc mê tĩnh mạch. Sevoflurane và desflurane có thời gian đạt tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn cho phép rút NKQ sớm. Khí N₂O ít được sử dụng trong mổ tim hở vì nó làm tăng nguy cơ thuyên tắc khí khi chạy THNCT.

 

Thuốc giãn cơ được cho suốt cuộc mổ để giảm thấp nguy cơ bệnh nhân cử động và chống run trong lúc hạ thân nhiệt. Hầu hết các thuốc giãn cơ không khử cực (norcuronium, rocuronium) đều ít có tác dụng trên tim mạch hoặc HA ngoại trừ atracurium. Atracurium và vecuronium không thải qua thận và có thể được lựa chọn cho bệnh nhân suy thận. Rocuronium và cistracurium là thuốc giãn cơ tác dụng ngắn vổi thời gian để đạt được tác dụng nhanh nên thưòng được lựa chọn cho bệnh nhân rút NKQ sớm.

Dexmedetomidine (Precedex) là đồng vận 0.2 có đặc điểm an thần, giảm đau, giảm lo âu, và ly giải giao cảm. Tuy nhiên thiếu tác dụng gây quên. Trong quá trình mổ có thể giảm liều các thuốc mê khác, giúp rút NKQ sớm, giảm run và giảm TMCB tim. Thuận lợi của việc dùng dexmedetomidine là hỗ trợ cai máy thở khi bệnh nhân kích động và không đồng bộ với máy thở ở bệnh nhân dùng propotol. Liều nạp ban đầu là 1 µg/kg trong 10 phút tiếp theo là truyền liên tục ở liều 0,2-0,7µg/kg/giờ.

 

4. Dẫn mê

Thuốc mê tĩnh mạch bao gồm propotol, ketamine, midazolam và nhóm thuốc á phiện (tentanyl, sutentanyl, rémitentanil...)

Tại Viện Tim, hầu hết các trường hợp người lớn, dẫn mê tĩnh mạch kết hợp propotol, sutentanil và rocuronium.

 

Dẫn mê bằng phương pháp TCI: propotol và sutentanil. Truyền Sutentanil trước với nồng độ đích gài đặt là 0,3-0,4 ng/ml cho đến khi nồng độ này đạt được tại não mới bắt đầu truyền propofol canh liều từ từ, bắt đầu là 1µg/ml tăng dần mỗi 0,5 µg cho đến khi bệnh nhân mất tri giác hoặc giá trị BIS <60 thì tiêm thuốc giãn cơ rocuronium ở liều 1mg/kg và đặt NKQ sau khoảng 90 giây.

 

Nếu dẫn mê với TCI: Sutentanil: 0,30 - 0,40 ng/ml huyết tương

                                     Propotol: 1,5-3 µg/ml huyết tương

                                     Rocuronium: 0,6 - 1mg/kg trọng lượng bệnh nhân

 

Đối với trẻ nhỏ, nếu chưa đặt được đưòng truyền TM, có thể dẫn mê với Sevoflurane qua mặt nạ. Sau khi bé nằm yên đặt được đường truyền TM thì kết hộp với sufentanil ở liều 0,5-1 µg/kg ± midazolam và rocuronium ở liều 0,6-1 mg/kg. Nếu trẻ lớn có thể đặt đường truyền TM, dẫn mê với midazolam 0,15- 0,30 mg/kg kết hợp với sutentanil 0,5-1 µg/kg và rocuronium 0,6-1 mg/kg.

 

Một số trường hợp kết hợp với tê xương cùng ở trẻ em với levobupivacaine 0,250% 1ml/kg và liều tối đa không quá 20 ml cộng với morphine 80 pg/kg.

Bệnh nhân được thở Oxy trưổc khi tiến hành dẫn mê. Theo dõi chỉ số BIS là một thông số hưóng dẫn độ sâu gây mê (duy trì trong khoảng 40 - 60) và lưu ý đến tình trạng huyết động như sau:

- Bệnh lý mạch vành: tránh tụt HA và nhịp tim nhanh

- Bệnh lý hẹp van ĐMC tránh hạ HA

- Bệnh lý hở van ĐMC tránh tăng HA và nhịp chậm

- Bệnh lý hẹp van 2 lá tránh nhịp tim nhanh

- Bệnh lý hở van 2 lá tránh tăng HA

 

5. Duy trì mê

- TCI sufentanil: 0,2-0,3 ng/ml HT

- TCI propotol: 0,5-1 µg/ml HT

- Rocuronium tiêm liều lặp lại bằng 1/3 liều đặt NKQ, cách khoảng mỗi 45 phút - 1 giờ.

- Phối hợp với sevoílurane (0,8-3%)

Duy trì mê với TCI propotol và sutentanil phối hợp với sevoflurane như liều lượng mô tả trên đây tùy theo đáp ứng của huyết động và BIS. Duy trì đủ độ sâu GM trong quá trình mổ với giá trị BIS trong khoảng 40 - 60, giúp sử dụng thuốc mê hợp lý (không thiếu hoặc dư liều), hạn chế ảnh hưởng huyết động và phòng ngừa thức tỉnh trong GM.

 

Bảng 1: Sơ đồ để đạt được độ mê đủ dựa vào đáp ứng của HA trung bình và BIS.

 

	HATB>130% cơ bản	70%<HATB<130%	HATB<70% cơ bản
BIS > 60	↑ thuốc mê	↑ thuốc mê	Bù dịch ± ephedrine trước ↑ thuốc mê
40<BIS<60	Thuốc cao HA	GM đủ	Bù dịch ± ephedrine
BIS < 40	Thuốc cao HA	↑ thuốc mê	↑ thuốc mê

 

 

IV. CÁC PHƯƠNG TIỆN MONITORING

Trong quá trình phẫu thuật tim, theo dõi liên tục tình trạng huyết động bằng các monitoring xâm lấn cần thiết vì đa số các trường hợp bệnh lý tim mạch có tình trạng huyết động không ổn định, phối hợp với các bệnh lý khác đi kèm và chạy THNCT thì không sinh lý với cung lượng tim không mạch nảy.

 

1. Điện tâm đồ (ECG): theo dõi liên tục hai đạo trình D2 và V5 cho phép phát hiện các rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền và TMCT. Monitoring cho phép xác định tự động điểm đẳng điện trước sóng R và vị trí của đoạn ST từ 60 - 80 ms sau điểm J (hình 1). ST chêch xuống (nằm ngang hoặc chếch xuống > 1 mm) là bằng chứng của TMCB tim dưới nội tâm mạc không có vị trí tổn thương mạch vành rõ ràng và không có vùng vô động đi kèm. Ngược lại ST chêch lên < 1 mm ở các đạo trình ngoại biên và > 2 mm ở các đạo trình trước ngực phản ánh TMCB tim xuyên thành do tái tưới máu không đủ hoặc co thắt mạch vành thượng tâm mạc hoặc thuyên tắc khí hay các mảnh vụn. Nó có liên quan với các vùng vô động có vị trí rõ ràng.

Hình 1: Phân tích đoạn ST của QRS

Hình 2: Biểu đồ dạng sóng của huyết áp động mạch

2. Các phương tiện huyết động xâm lấn (invasive monitoring)

2.1. Huyết áp ĐM xâm lấn là phương tiện theo dõi liên tục HA bằng cách đặt trực tiếp một catheter vào trong lòng ĐM quay hoặc ở các ĐM khác như ĐM đùi, ĐM trụ, ĐM mu bàn chân. Ngoài việc cung cấp các thông tin chính xác và nhanh chóng về những thay đổi huyết áp, còn cho phép việc lấy các mẫu máu được dễ dàng, đo khí máu ĐM thường xuyên trong và sau mổ.

 

2.2. Áp lực tĩnh mạch trung tâm

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, cần thiết cho tất cả bệnh nhân mổ tim, giúp đánh giá chức năng thất phải, tình trạng thể dịch trong cơ thể và kiểm soát dẫn lưu máu TM chủ trên trong quá trình chạy THNCT.

 

2.3. Áp lực ĐM phổi và áp lực mao mạch phổi bít (wedge pressure)

Đặt catheter Swan Ganz giúp đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực ĐMP, áp lực mao mạch phổi bít, cung lượng tim... (áp lực mao mạch phổi bít = áp lực nhĩ trái = áp lực cuối tâm trương thất trái).

Chỉ định đặt catheter Swan Ganz:

- Chức năng thất trái kém với EF < 40%

- Có các bất thường co bóp vùng với không vận động trên hai vùng

- Hẹp nặng thân chính ĐM vành trái (> 70%)

- Tổn thương 3 nhánh ĐMV, thay van ĐMC và van 2 lá, đa van với tăng áp lực ĐMP và bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.

 

Bảng 2: Áp lực trong các buồng tim

Áp lực	Giá trị trung bình (mmHg)
CVP	1 - 10 (5)
Áp cuối tâm thu/ tâm trương TP	15-30/0 - 8 (25/5)
Áp lực tâm thu/tâm trương ĐMP	15-30/5-15 (23/9)
Áp lực ĐM phổi trung bình	10 - 20 (15)
Áp lực mao mạch phổi bít	4 - 12 (8)
Áp lực nhĩ trái	4 - 12 (8)
Áp lực cuối tâm trương thất trái	4 - 12 (8)

 

 

3. Theo dõi cung lượng tim liên tục với xâm lấn tối thiểu: Flotrac, Vigileo, PiCCO...

Sử dụng dạng sóng của động mạch để tính toán cung lượng tim, từ đó cung cấp các thống số huyết động khác như chỉ số tim (IC), thề tích nhát bóp (SV), sự thay đổi thể tích nhát bóp (SVV), kháng lực mạch máu hệ thống (SVR).

Hình 3: Biểu đồ dạng sóng ở tại các buồng tim khi catheter ĐMP đi qua.

 

4. Các phương tiện theo dõi khác

4.1. Siêu âm tim qua thực quản (transoesophagean echocardiography)

Theo dõi siêu âm tim qua thực quản trong lúc mổ cung cấp các thông tin về kích thước của các buồng tim, màng tim, chức năng toàn bộ và vận động vùng của hai thất, sự đổ đầy của các buồng tim, đo cung lượng tim, đánh giá tiền tải và chức năng co bóp của thất trái, tình trạng co bóp cơ tim. Ngoài ra nó còn là một phương tiện không xâm lấn đánh giá TMCB tim (bất thường về vận động vùng là những dấu hiệu sớm của TMCB tim trong lúc mổ), đánh giá chất lượng van tim sau PT tái tạo sửa chữa.

 

4.2. Nhiệt độ

Thông thường trong quá trình mổ tim cần phải theo dõi đồng thời nhiệt độ ở 2 nơi hậu môn và thực quản. Nhiệt độ thực quản bị ảnh hưởng trực tiếp bởi nhiệt độ máu bơm vào ĐMC và nước đá bỏ vào khoang màng tim làm lạnh cơ tim trong lúc kẹp ĐMC. Nhiệt độ hậu môn biểu hiện nhiệt độ trung ương, phản ánh nhiệt độ của khối cơ trong qúa trình chạy THNCT

Trong một số trường hợp đặc biệt, người ta còn theo dõi nhiệt độ ở các nơi khác như nhiệt độ bàng quang. Nếu ngưng tuần hoàn trong quá trình chạy THNCT cần theo dõi nhiệt độ mũi hầu (nhiệt độ màng nhĩ) vì nó phản ánh nhiệt độ não. Nhiệt độ cơ tim được đo bằng một điện cực đo nhiệt độ cắm vào vách liên thất là một trong các yếu tố chính đánh giá chất lượng bảo vệ cơ tim.

 

4.3. Theo dõi lượng nước tiểu

Duy trì lượng nước tiểu: 1-2 ml/kg/giờ

Lượng nước tiểu giảm khi hạ thân nhiệt và tăng vào giai đoạn sưởi ấm bệnh nhân. Đôi khi do tác động của hệ thống THNCT gây vỡ HC, nước tiểu có màu xá xị (đái huyết sắc tố).

 

4.4. Theo dõi SpO₂: ít nhất đặt hai capteur SpO₂ ở hai vị trí khác nhau.

 

4.5. Theo dõi EtCO₂: đo khí CO₂ cuối kỳ thở ra. Bình thường 40 mmHg.

 

5. Bis Spectral

Bispectral là một kỹ thuật monitoring không xâm lấn, là kết quả của việc xử lý các tín hiệu điện não (EEG) của thùy trán bằng thuật toán học và thống kê phức tạp (chi tiết của ính toán là sáng chế của hãng) được biểu diễn dưới dạng chữ số (từ 0 đến 100) cho phép đánh giá sự thức tỉnh hoặc ngủ của bệnh nhân. ít nhất phải 15 giây thì máy mới tính toán được trị số BIS. Thời gian để hiển thị trị số này trên màn hình khoảng 30 giây. Nó cho phép đo mức độ an thần băng cách phân tích các tác dụng của thuốc ngủ trên não. Trị số BIS = 100 (người thức tỉnh, đường biểu diễn EEG không đồng bộ và không có đoạn phẳng) đến 0 (ngủ rất sâu, đường EEG phẳng, hoàn toàn đông bộ). Phân tích trị số này kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng thường quan sát được (mất tri thức, thay đổi các giá trị huyết động như HA, nhịp tim) và nồng độ thuốc mê trong máu (kỹ thuật cho thuôc mê TCI) hoặc đo nồng độ khí mê cuối kỳ thở ra giúp BS có quyết định cho thuốc mê hoặc thuốc vận mạch trong lúc mổ hợp lý hơn. Giá trị BIS ở người không tiền mê thức tỉnh thay đổi giữa 91 -100. Tiền mê với benzodiazepine làm giảm nhẹ giá trị BIS. BIS giảm một cách tuyên tính khi nồng độ thuốc mê tăng. BIS < 60 tương ứng với tình trạng GM (nguy cơ nhớ thấp) và cho đến giá trị < 40 tương ứng với quá liêu thuốc mê (GM quá sâu). Lý tưởng là duy trì BIS trong khoảng 40 - 60 trong suốt cuộc mổ.

 

6. Monitoring theo dõi độ bão hòa oxy não (CrSO₂) thường dùng là Somanetic INVOS cerebral oximeter. Là một phương tiện không xâm lấn, cho phép phát hiện sớm tình trạng thiếu máu não giúp can thiệp điều trị sớm, giảm thấp ti lệ biến chứng thần kinh trong phâu thuật tim.

Hình 4. Monitoring độ bão hòa oxy não.

Là một kỹ thuật đo độ bão hòa não gồm một bộ phận phát ra nguồn ánh sáng cận hồng ngoại với hai chiều dài sóng khác nhau (730 và 810nm) và hai bộ phận nhận ánh sáng. Mỗi nguồn ánh sáng xuyên qua độ sâu khác nhau được tính toán để cho ra độ bão hòa O₂ não (CrSO₂). Kết quả không bị ảnh hưởng bởi hạ thân nhiệt và cung lượng tim không mạch nãy của THNCT.

Giảm trên 20% trị số cơ bản có thể có kết quả xấu trên thần kinh và nên điều chỉnh ngay. Trước khi chạy THNCT, có khuynh hướng tăng HA hoặc PaO₂ nên sẽ cải thiện lưu lượng máu não (tăng CrSO₂). CrSO₂ có khuynh hướng giảm khi bắt đầu THNCT do pha loãng máu, hạ HA,và cũng giảm nữa khi sưởi ấm bệnh nhân lại, ngay cả khi có tăng lưu lượng máu hệ thống. Sự thay đổi lưu lượng bơm, HA, PaO₂, Hct có thể cải thiện CrSO₂. Sự giảm lưu lượng máu não đáng kể có thể do tưới máu não không tốt do vị trí đặt canule không đúng, bóc tách ĐMC, có vấn đề liên quan đến oxygenator hoặc hệ thống bơm của máy THNCT, thuyên tắc khí, sốc phản vệ (khi cho protamin) hoặc monitoring có vấn đề.

 

Trình bày dưới dạng chữ số và % thay đổi so với giá trị cơ bản, bệnh nhân được kiểm chứng bởi chính nó. Quyết định lâm sàng dựa trên tình trạng sinh lý của bệnh nhân và tình huống lâm sàng.

Ở người khỏe mạnh CrSO₂ 58 - 82. Ngưỡng can thiệp < 50 (hoặc - 20% giá trị căn bản). Ngưỡng nguy kịch < 40 (hoặc - 25% giá trị căn bản).

 

• Các can thiệp để cải thiện CrSO₂

- Loại bỏ nguyên nhân cơ học:

+ Tư thế đầu

+ Vị trí canula

 

- Tăng cung cấp oxy

+ Tăng HA

+ Điều chỉnh CO₂ về bình thưòng

+ Tăng FiO₂, cung lượng tim, Hct

 

- Giảm nhu cầu oxy

+ Tăng thuốc mê

+ Hạ thân nhiệt

 

• Phác đồ xử trí giảm CrSO₂ (Hình 5)

Hình 5: Phác đồ xử trí giảm CrSO₂

V. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA PHẪU THUẬT TIM

1. Giai đoạn trước khi chạy THNCT

1.1 Trước khi bắt đầu cuộc mổ, bác sĩ GM chịu trách nhiệm đặt các đường monitoring xâm lấn an toàn, tránh gây thay đổi huyết động hoặc TMCB tim trong lúc dẫn mê, duy trì mê và đặt đầu dò SATQTQ.

Theo sau giai đoạn dẫn mê, bệnh nhân thường có HA thấp do tác dụng của thuốc mê (kết hợp tác dụng dãn mạch và ức chế trương lực giao cảm).

- Tiêm kháng sinh dự phòng trước khi rạch da.

 - Bảo đảm tư thế đầu và tay an toàn.

- Bảo đảm monitoring chức năng não đủ.

Kế đến là giai đoạn có nhiều kích thích như rạch da, cưa xương ức, kéo banh xương ức, mở màng tim.... Lúc mở màng tim hoặc kéo banh xương ức có thể gây mạch chậm, hạ HA, điều này càng nặng hơn ở bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn β, chẹn canxi...

Sau khi mở lồng ngực, cung lượng tim có thể giảm do giảm hồi lưu máu tĩnh mạch về tim vì áp lực âm trong lồng ngực bây giờ bằng với áp lực khí quyển. Đôi khi phải bù dịch (HES hoặc gelotusin, albumin ...) để cải thiện tình trạng này.

Đặt các ống dẫn máu vào tim (cannulation) là giai đoạn nguy hiểm, luôn luôn đặt ống dẫn máu ĐM chủ trước vì các rối loạn huyết động thường xảy ra khi đặt các ống dẫn máu tĩnh mạch. Điều chỉnh HA ĐM từ 90 - 100 mmHg để tránh tai biến vỡ hoặc xé rách ĐMC do áp lực quá căng khi HA tăng cao. Kề đó đặt hai ống dẫn máu vào TMC trên và dưới hoặc đặt vào nhĩ phải nếu ống dẫn máu TM hai tầng. Tụt HA do chảy máu, rối loạn nhịp ... có thể xảy ra vào giai đoạn này. Nếu cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất xảy ra gây ảnh hưởng đến tình trạng huyết động cần phải can thiệp ngay bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp.

 

Lưu ý: các ống dẫn máu tĩnh mạch không đặt đúng vị trí có thể cản trở hồi lưu tĩnh mạch về tim gây phù mặt hoặc tím mặt do ứ máu vùng đầu mặt cổ.

 

1.2.Tránh TMCB tim trước THNCT là cần thiết cho tất cả loại phẫu thuật tim.

Xác định TMCB tim bởi sự thay đổi đoạn ST trên ECG, áp lực đổ đầy tăng, bất thường vận động vùng trên SATQTQ.

Sự đụng chạm trên trái tim bởi phẫu thuật viên trong quá trình đặt các đường dẫn máu, máu mất trong các phẫu thuật mổ lại, máu mất từ các đường mổ ở cẳng chân hoặc cánh tay khi lấy các mảnh ghép trong PTBCCV, bị rung nhĩ trong quá trình thực hiện canulation là một số các vấn đề cần quan tâm.

Duy trì huyết động ổn định trong mổ. Điều chỉnh hạ HA bằng bù dịch và dùng các thuốc co mạch nhóm a (ephedrine, neosynephrine). Tăng thêm nồng độ thuốc mê, dùng thuốc dãn mạch (chẹn bêta, chẹn canxi) khi nhịp tim nhanh hoặc huyết áp tăng và truyền tĩnh mạch nitroglycerin đối với TMCB tim.

 

1.3. Siêu âm tim qua thực quản: đầu dò siêu âm phải đặt sau khi đặt NKQ và các đường monitoring để đánh giá bất thường vận động vùng và xác định hoặc nhìn được bệnh lý van tim.

 

1.4. Truyền máu tự thân có thể thực hiện lấy máu ra trước khi chạy THNCT để bảo vệ tiểu cầu bị tổn thương do ảnh hưởng của quá trình chạy THNCT. Chất lượng máu này tốt, bảo vệ được các hồng cầu, tiểu cầu và làm giảm nhu cầu truyền máu. Tùy theo mức HCT trước mổ, có thể rút 1-2 đơn vị máu và bảo đảm duy trì thể tích tuần hoàn đủ bằng truyền dung dịch keo (HES, gelatin) hay dung dịch tinh thể (lactate Ringer).

 

1.5. Thuốc chống ly giải tibrin (antitibrinolytic drugs)

Tranexamic acid ức chế sự ly giải fibrin ở nồng độ 10 µg/ml và giảm plasmin do kích hoạt TC (plasmin-induced platetet activation) ở mức 16 µg/ml. Nó chứng minh làm giảm máu mất trong và sau mổ. Có nhiều protocol khác nhau được sử dụng, nhưng hầu hết được thiết kể để đạt nồng độ TA > 20µg/ml, bao gồm:

- 10mg/kg trong 15 phút, tiếp theo truyền 1mg/kg/giờ cho đến cuối cuộc mổ, cộng thêm một liều 1mg/kg vào hệ thống THNCT (protocol được sử dụng nhiều nhất).

- Bolus khi dẫn mê 30mg/kg trong 15 phút, tiếp theo truyền 16 mg/kg/giờ cho đến cuối cuộc mổ, cộng thêm 2mg/kg vào hệ thống THNCT.

- Liều nạp là 10mg/kg, 40 mg/2 L dung dịch priming của THNCT (50mg/2,5 lít) và truyền với tốc độ 2mg/kg/giờ với giảm tốc độ truyền nếu creatinin > 1,5 mg/dL.

- 100 mg/kg cho trước khi chạy THNCT.

- Tại Viện Tim: 20mg/kg trước khi chạy THNCT. Trong PTBCCV hoặc trường hợp mổ lại nguy cơ chảy máu nhiều: thêm 10-20 mg/kg sau khi ngưng THNCT.

 

1.6. Heparin: 3mg/kg chích vào catheter tĩnh mạch trung ương bởi BS GM hoặc chích trực tiếp vào nhĩ phải do phẫu thuật viên trước canulation và thêm 5000 UI vào hệ thống THNCI. Kiểm tra ACT > 400 giây: đủ hiệu quả kháng đông để đặt các ống dẫn máu vào tim.

 

2. Trong quá trình chạy THNCT

Vào giai đoạn bắt đầu chạy THNCT, HATB có thể giảm xuống đột ngột do sự pha loãng máu, độ nhớt máu giảm dẫn đến giảm sức cản ngoại biên. Tác dụng này được bù trừ khi hạ thân nhiệt vì nó làm tăng độ nhớt máu.

Khi THNCT thay thế hoàn toàn cho hoạt động tim phổi. Phổi không được thông khí trong quá trình THNCT. Khí máu động mạch phải được đo để bảo đảm tình trạng cung cấp O₂ và thải khí CO₂ đủ bởi bộ phận trao đổi O₂ (oxygenator). Lưu lượng máu bơm đủ nếu độ bão hòa O₂ máu TM (SvO2) > 65- 70%.

Nồng độ kháng sinh giảm 30 - 50% khi bắt đầu THNCT và thêm liều cephalosporine vào lúc này 15mg/kg. Vancomycin thì không cần thiết thêm liều.

HATB duy trì trong quá trình THNCT trong khoảng 50-80 mmHg đảm bảo đủ tưới máu cho thận và não. Duy trì ở mức cao hơn đối với bệnh nhân cao HA, tiểu dường và lớn tuổi (> 65 tuổi). Lưu lượng bơm thay đổi trong khoảng 2 - 2,5L/phút/m² và SvO₂ > 75% là dấu hiệu của lưu lượng bơm đủ. Duy trì HA trong khoảng 65 mmHg với dùng các thuốc co mạch (phenylephrine, vasopressine, noradrenaline) hoặc dãn mạch (nhóm thuốc phiện hoặc thuốc mê bay hơi) cũng như lưu lượng bơm đủ. HA cao hơn (khoảng 80 mmHg) có thể giảm một số các tai biến thần kinh nhận thức sau THNCT. Khi SvO₂ > 65% thường là lưu lượng bơm đủ. SvO₂ có khuynh hướng cao hơn khi hạ thận nhiệt do giảm nhả O₂ đến mô. SvO₂ thấp hơn khi sưởi ấm bệnh nhân lại, cần phải tăng lưu lượng bơm.

Hạ HA liên quan đến pha loãng máu, dùng thuốc dãn mạch trước mổ (ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn canxi và amiodarone), dãn mạch trong lúc sưởi ấm lại, rối loạn chức năng tự động. Nó có thể là kết quả của lưu lượng bơm không đủ, hư hại dẫn lưu máu TM về hệ thống THNCT, hở van ĐMC, do dung dịch làm liệt tim, và trong khi trở về một lượng lớn của máu hút từ tim mở ra vào tuần hoàn.

Tăng HA liên quan với tình trạng co mạch với hạ thân nhiệt, mức GM và giảm đau không đủ, tăng catecholamine nội sinh, hư hại cân bằng toan kiềm và trao đổi khí.

Theo dõi độ bão hòa oxy não với monitoring Somanetics INVOS là một thành phần chủ yếu trong quá trình THNCT. Đo độ bão hòa Ơ2 não (CrSO₂) bởi hai sensor dán ở trán bệnh nhân. CrSO₂ giảm >20% có liên quan với kết quả thần kinh xấu sau mổ, cần điều chỉnh ngay.

Trước THNCT, các bước làm tăng HA và PCO₂ sẽ cải thiện lưu lượng máu não, do đó CrSO₂ sẽ tăng. CrSO₂ có khuynh hướng giảm lúc bắt đầu THNCT do pha loãng máu và giảm HA hệ thống. CrSO₂ giảm trong lúc sưởi ấm lại, nhất là khi tăng lưu lượng hệ thống. CrSO₂ được điều chỉnh bởi lưu lượng bơm, HA, PCO₂, hoặc Hct.

Độ bão hòa oxy não giảm đáng kể (loại trừ nguyên nhân do sensor không dính tốt) có thể do tưới máu não không tốt do nhiều nguyên nhân việc đặt các canule không đúng vị trí, bóc tách ĐMC, bộ phận trao đổi oxy hoặc các vấn đề liên quan đến hệ thống bơm không tốt, thuyên tắc khí, phản ứng phản vệ (như protamin), hoặc monitoring có vấn đê.

Đường huyết có khuynh hướng tăng do đáp ứng của hormon với stresss phẫu thuật và THNCT. Truyền insulin để duy trì đường huyết < 180 - 200 mg/dl. Điều trị hạ đường huyết quá mức (< 100 mg/dl) trong lúc mổ làm tăng nguy cơ đột quị và tử vong.

Theo dõi đường huyết trong mổ. Nếu > 150 mg/dL, truyền insulin theo phác đồ Portland:

 

Đường huyết (mg/dL)	Insulin (đơn vị/giờ)
< 150 150 - 200 201 - 250 > 251	0 1 2 3

 

Tối ưu hóa chức năng thận trên bệnh nhân có rối loạn chức năng thận trước mổ (creatinin > 1,4 mg/dl hoặc GRF < 60 ml/phút) đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng HA. Nên giữ HA trung bình cao hơn (trong khoảng 80 mmHg). Nguyên nhân chủ yếu của rối loạn chức năng thận sau mổ là cung lượng tim thấp vì vậy duy trì huỵết động tối ưu vào giai đoạn chấm dứt THNCT là biện pháp chủ yếu phòng ngừa suy thận cấp sau mổ.

Khi mở kẹp ĐMC, cho lidocaine 100mg và magnesium 1-2 g có thể làm giảm tần suất rối loạn nhịp nhĩ và thất. Trái tim có thế tự phá rung và lấy lại nhịp xoang. Tuy nhiên trong một số tình huống rung thất có khuynh hướng xảy ra khi trái tim duy trì ở nhiệt độ lạnh trong giai đoạn làm liệt tim ngưng tim và luôn luôn cần đánh sốc điện phá rung.

 

3. Giai đoạn cai tuần hoàn ngoài cơ thể

Ngưng THNCT chỉ được thực hiện khi đạt được các điều kiện sau

- Sưởi ấm bệnh nhân trở lại hoàn toàn

- Đuổi sạch bọt khí trong các buồng tim

- Mở kẹp ĐMC

- Bệnh nhân phải được thông khí lại đầy đủ

Tiến hành sưởi ấm thực hiện từ từ vì nếu sưởi ấm quá nhanh dẫn đến tăng độ chêch nhiệt độ giữa hậu môn và thực quản. Hơn nữa sưởi ấm quá nhanh dẫn đến hình thành các bọt khí trong dòng máu chảy. Thuốc dãn mạch giúp sưởi ấm nhanh hơn và giảm độ chêch nhiệt độ giữa hậu môn và thực quản.

Việc đuổi bọt khí trong các buồng tim dễ dàng bởi thông khí bằng tay với bóng và kiểm soát bằng SATQTQ. Cho bệnh nhân thở máy trở lại với FiO₂ 100% trước khi mở kẹp ĐMC.

Giai đoạn hỗ trợ (assistance) là giai đoạn THNCT vói lưu lượng thấp cho phép thích nghi đổ đầy và các thuốc inotrope và/hoặc các thuốc vận mạch.

 

• Các tiêu chuẩn ngưng THNCT

- Thân nhiệt tối thiểu 36,5°C.

- Nhịp tim ổn định (tốt nhất là có nhịp xoang).

- Nếu có blốc dẫn truyền nhĩ thất phải kiểm tra ngay K+/máu.

- Duy trì nhịp tim trong khoảng 80 - 100 lần/phút. Nhịp chậm thường có nhiều vấn đề hơn nhịp nhanh. Nếu cần, tạo nhịp tạm thời và dùng các thuốc inotrope làm tăng tần số tim. Nếu bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất thì sốc điện chuyển nhịp (cardioversion).

- Khí máu động mạch: pH > 7,20. Điều chỉnh K+ và Ca 2+/máu.

- Hct khoảng 25 - 30%.

- Thông khí đầy đủ với oxy 100%.

 

SATQTQ được sử dụng trong giai đoạn cai THNCT và sau khi ngưng THNCT để:

- Xác định khí trong buồng tim

- Đánh giá điều kiện tải và chức năng thất toàn bộ và vùng.

- Phát hiện hở cạnh van, tắc nghẽn lá van, hoặc kết quả sửa chữa van tim.

 

• Khi chuẩn bị ngưng THNCT

Giảm lưu lượng bơm dần dần dựa theo HA , thể tích tâm thất, áp lực đổ đầy tim và cung lượng tim nếu có. Hầu hết các trường hợp chức năng tim tốt, bù dịch để tối ưu tiền tải thì luôn luôn đạt được các thông số huyết động đủ. Tóm lại, khi cai THNCT có thể có các tình huống sau:

a. Nếu chức năng thất trái tốt, bệnh nhân sẽ có HA tốt, cung lượng tim đủ ngay sau khi ngưng THNCT.

b. Bệnh nhân ở tình trạng tăng động, có sức cản mạch máu thấp, tim co bóp tốt nhìn thấy qua phẫu trường, thể tích máu đủ, cung lượng tim tăng nhưng HA vẫn thấp. Tình trạng này thường do Hct thấp (< 22%). xử trí: lọc máu (hemotiltration) hoặc truyền HC đậm đặc sẽ thấy HA cải thiện.

c. Nếu bệnh nhân có chức năng tim tốt và cung lượng tim hoàn hảo, nhưng tồn tại hạ HA, đó là tình trạng liệt mạch, tăng liều norepinephrine hoặc phenylephrine.

d. Bệnh nhân có tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn:

- Nếu chức năng thất trái tốt, bệnh nhân đáp ứng tốt với truyền dịch (máu, dung dịch keo, huyết tưong...), HA và cung lượng tim sẽ cải thiện tốt.

- Nếu chức năng thất trái kém, nghi ngờ thiếu khối lượng tuần hoàn thì cho làm test bù dịch nhưng thấy HA và CLT không cải thiện, nhìn vào phẫu trường thấy tim đập uể oải, chậm chạp căng chướng... Hỗ trợ inotrope ngay. Các inotrope thường dùng: Dobutamine 5 - 7 µg/kg/phút; Epineprine 0,04 - 0,1 µg/kg/phút; Milrinone 0,5 -1 µg/kg/phút; Norepinephrine

(tùy theo tình trạng huyết động).

- Một số trường hợp HA và cung lượng tim thấp không cảl thiện khi đã cho các thuốc inotrope và bù dịch, nên cho chạy lại THNCT, giảm tải cho quả tim, thường cải thiện chức năng tim. Điều này cho phép có thời gian để tìm và giải quyết vấn đề. Các vấn đề có thể giải quyết được bao gồm:

• Bọt khí vào động mạch vành phải gây rối loạn chức năng thất phải và hạ HA, cân một giai đoạn ngắn để bắt đâu THNCT giải quyết. Tình huống này có thể gặp sau phẫu thuật van 2 lá.

• Bất thường vận động thành mới có thể do vấn đề của mạch ghép (gập, xoắn, miệng nối không tốt). Nếu sau thay van ĐMC có thể nghĩ đến nguyên nhân giảm nặng lưu lượng vành do van đè ép vào lỗ mạch vành hoặc gập động mạch vành. Nếu sau mổ van 2 lá, nghĩ đến nhánh mạch vành mũ bị bọt khí (kết hợp với thay đổi ECG thành bên).

• Nếu hở cạnh van hoặc vận động cơ học lá van có vấn đề: xem xét mổ lại.

• Nếu trái tim vẫn không hoạt động tốt sau khi chạy lạl THNCT hoặc dùng các thuốc inotrope hỗ trợ, chỉ định đặt bóng đối xung trong động mạch chủ. Khi đã làm tất cả vẫn không cải thiện, phải nghĩ đến việc dùng ECMO.

 

4. Giai đoạn sau THNCT

Bao gồm kiểm soát chảy máu, trung hòa heparin, tháo gỡ các ống dẫn máu, dẫn lưu trung thất, đóng xương ức và may da.

Đa số bệnh nhân cần được bồi hoàn một khối lượng lớn máu hoặc truyền dịch sau khi ngưng THNCT. Dựa vào Hct, áp lực đổ đầy, HA ĐM, tình trạng chảy máu trên lâm sàng, xét nghiệm đông máu, số lượng TC sau khi ngưng THNCT để bù hồng cầu đậm đặc, huyết tương tươi, tiểu cầu, dung dịch keo (HES 130/0,4, albumin, Geloíusine...). Để tiết kiệm máu mất và giảm tỉ lệ truyền máu đồng nhóm, có thể phối hợp các kỹ thuật truyền máu hoàn hồi, pha loãng máu và lấy lại máu từ bình dự trữ của THNCT, hệ thống cell saver để truyền trả lại cho bệnh nhân. Trong giai đoạn này, nếu ECG có các ngoại tâm thu phản ánh rối loạn điện giải  (K+, Mg 2+/ máu giảm), các rối loạn nhịp thất phải được điều chỉnh ngay vì nếu không sẽ nhanh chóng dẫn đến nhịp nhanh thất và rung thất.

 

4.1. Trung hòa kháng đông với protamin

Trung hòa heparin với protamin theo tỷ lệ 1:1.

Phản ứng protamin:

- Việc cho protamin gây phóng thích histamine gây tụt HA nếu chích nhanh. Để phòng ngừa cho truyền protamin chậm trong vòng 10-15 phút.

- Phản ứng phản vệ: tụt HA, nhịp tim nhanh, co thắt phế quản, đỏ bừng mặt, và phù phổi. Thường xảy ra trong khoảng >20 phút sau khi truyền protamin.

- Co mạch phổi kịch liệt biểu hiện tăng áp lực ĐMP, tụt HA hệ thống do dãn mạch ngoại biên, dãn nhĩ trái, dãn thất phải, và ức chế cơ tim. Phản ứng này thường xảy ra trong khoảng 10-20 phút kể từ khi bắt đầu truyền protamin.

- Điều trị phản ứng protamin. Điều trị bất thường huyết động. Chạy lại THNCT thường cần thiết. Các phương thức sau:

a. CaCl₂ 500 mg tiêm tĩnh mạch chậm để tăng kháng lực mạch máu hệ thống (RVS) và inotrope (+)

b. Cho thuốc co mạch nhóm α (phenylephrine, norepinephrine)

c. Inotrope nhóm p hỗ trợ co bóp cơ tim và giảm kháng lực phổi (RVP) như epinephrine liều thấp, dobutamine, milrinone

d. Giảm tiền tải và áp lực ĐMP (nitroglycerin)

e. Aminophylline nếu khò khè

f. Steroid (hydrocortisone 100 mg TM)

 

4.2. Điều chỉnh rối loạn đông máu

Một cách thường qui phải làm các xét nghiệm đông máu toàn bộ sau khi ngưng THNCT và trung hòa protamine: TQ, TCK, tibrinogen, TC.

Rối loạn đông máu thay đổi tùy theo tình trạng bệnh nhân trước mổ, thời gian THNCT, mức độ hạ thân nhiệt sâu và truyền máu càng nhiều thì rối loạn đông máu càng nhiều. Hơn nữa, các thuốc điều trị trước mổ, đặc biệt nhóm chống kết dính tiểu cầu, có nhiều tác dụng phụ trên tình trạng đông máu.

Truyền tiểu cầu (1 đơn vị /10 kg cân nặng) cho bệnh nhân sử dụng aspirin hoặc clopidogrel.

Huyết thanh tươi cho bệnh nhân điều trị với warfarin, acenocoumarol trước mổ, rối loạn chức năng gan hoặc truyền máu quá nhiều.

Tủa đông (Cryoprecipitate) cải thiện chức năng tiểu cầu, đặc biệt khi nồng độ fibrinogen thấp, đặc biệt thường sử dụng trong các trường hợp mổ trẻ nhỏ.

Chảy máu kéo dài sau khi ngưng THNCT khi thời gian cầm máu > 2 giờ, có thể do nhiều yếu tố như mặt cắt ngoại khoa chưa được cầm máu tốt, trung hòa heparin chưa đủ,

Số lượng và chức năng tiểu cầu giảm, rối loạn đông máu sau mổ do tác dụng của THNCT, hạ thân nhiệt sâu trong quá trình chạy THNCT. Sau THNCT, chỉ định truyền tiểu cầu khi lượng tiểu cầu < 60.000/mm3; truyền huyết thanh tươi khi các yếu tố đông máu V, VII giảm hoặc TP < 50%, fibrinogen < 1 g/L.

Điều trị đau và phòng ngừa tăng đau sau mổ với mục đích đạt hiệu quả giảm đau sau mổ tốt hơn, giảm tối đa nhu cầu sử dụng morphin, phòng ngừa tăng đau và nguy cơ tiến triển thành đau mạn sau mổ. Netopam (Acupan) 20mg pha trong 50ml dung dịch pha tiêm, truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút và /hoặc paracetamol 1 g truyền tĩnh mạch 15-30 phút một giờ trưốc khi kết thúc cuộc mổ kết hợp vói morphin tiêm tĩnh mạch chậm 1 - 2 mg tùy theo cân nặng trước khi chuyển bệnh nhân đến hồi sức. Sau đó bệnh nhân được tiếp tục phương thức điều trị giảm đau đa mô thức vối phối hợp Netopam 100mg/50ml truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giò hoặc truyền ngắt quãng netopam 20mg/50ml truyền trong 30 phút mỗi 6 giờ kết hợp xen kẽ với paracetamol và morphin PCA hoặc tiêm tĩnh mạch chậm 0,5 -1 mg khi thang điểm đau VAS > 3.

 

4.4. Hóa giải giãn cơ

Một số trưòng hộp như tim bẩm sinh đơn giản (còn ống động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ...) bệnh lý van tim đơn thuần, PTBCCV với chức năng thất trái tốt, để có thể rút NKQ sớm sau mổ chúng tôi hóa giải giãn cơ với Sugammadex (Bridion), liều lượng theo bảng 3.

 

Bảng 3: Liều lượng sugammadex

 

Liều lượng	Mức giãn cơ của rocuronium và vecuronium
2 mg/kg	Hóa giải giãn cơ chuẩn: 2 đáp ứng của TOF
4 mg/kg	Hóa giải giãn cơ sâu: 1 - 2 đáp ứng PTC
16 mg/kg	Hóa giải ngay tức khắc rocuronium Tình huống cứu nguy: không thể thông khí, không thể đặt nội khí quản

 

5. Chấm dứt cuộc mổ và di chuyển bệnh nhân

Khi cuộc mổ đã chấm dứt, di chuyển bệnh nhân từ phòng mổ đến hồi sức cần thận trọng vì các biến chứng tim mạch có thể xảy ra vào giai đoạn này. Trong quá trình di chuyển cần phải tiếp tục duy trì các thuốc hồi sức tim mạch bằng các máy bơm tiêm tự động, giúp thở bằng tay với O₂ 100%, monitoring ECG, HA ĐM và SpO₂.

Ngay khi đến hồi sức, bệnh nhân phải được gắn vào máy thở bởi các bác sĩ phụ trách, kiểm tra rì rào phế nang hai phế trưòng để đảm bảo ống NKQ không bị di lệch trong quá trình di chuyển. Kế đó được lắp đặt các hệ thống kiểm báo theo dõi bệnh nhân tại hồi sức cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn thức tỉnh và tình trạng huyết động cho phép mới ngưng máy thở và monitoring huyết động, trung bình khoảng 24 - 48 giờ sau mổ.

 

VI. ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ THEO LOẠI PHẪU THUẬT TIM MẠCH

Xử trí gây mê phải tùy theo từng bệnh nhân, tuổi, bệnh lý đi kèm, loại và mức độ nặng của mạch vành hoặc van tim, mức độ rối loạn chức năng tâm thất, và phương án rút NKQ sóm. Các yếu tố này xác định việc lựa chọn thuốc để tránh ức chế cơ tim, nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm, hoặc liên quan đến sự thay đổi trương lực vận mạch. Thông thường, kỹ thuật gây mê cân bằng vối kết hợp nhóm á phiện (sutentanil hoặc tentanyl) với thuốc mê bay hơi (sevoflurane, isoflurane, desflurane) cho tất cả phẫu thuật tim mạch để giảm thiểu ức chế cơ tim. Một số vấn đề GMHS thay đổi tùy theo loại bệnh lý.

 

1. Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành

Các yếu tố làm tăng nhu cầu tiêu thụ O₂ cơ tim: nhịp tim nhanh và tăng HA, phải tránh vào giai đoạn trước THNCT, đặc biệt trong lúc dẫn mê. Tụt HA thường do tác dụng dãn mạch của thuốc á phiện, giảm lo âu (midazolam) và an thần (propotol), nên điều chỉnh bằng bù dịch và thuốc đồng vận a vì tụt HA còn gây TMCB tim nhiều hơn tăng HA.

Phát hiện TMCB tim quan trọng trong giai đoạn trước THNCT. SATQTQ nhạy nhất để phát hiện bất thường vận động thành. TMCB tim cũng có thể biểu hiện bởi tăng áp lực ĐMP hoặc bởi thay đổi đoạn ST trên ECG. xử trí tích cực với nitroglycerin và thuốc á phiện có thể kiểm soát TMCB tim trước THNCT. Nếu không, bắt đầu chạy THNCT ngay tức khắc có thể cân thiết.

Thuốc á phiện/an thần tiêu chuẩn cho PTBCCV, đặc biệt ở bệnh nhân với rối loạn chức năng thất trái. Dùng liều thấp tentanyl hoặc suíentanil, phối hộp vói thuốc mê bay hơi và propoíol hoặc dexmedetomidine, netopam, paracetamol vào giai đoạn cuộc mổ cho phép rút NKQ sớm, giảm nhu cầu morphin và giảm đau sau mổ hiệu quả.

 

Những thay đổi huyết động liên quan đến TMCT trong PTBCCV và cách xử trí

Bảng 4: Điều trị cấp cứu khi nghi ngờ TMCT trong mô

 

Dấu hiệu huyết động	Điều trị	Liều
THA, nhịp nhanh	Tăng độ sâu gây mê, chẹn β (TM) Nitroglycerin (TM)	Esmolol 20 - 100mg; 50 – 100 µg/kg/phút Metoprolol 0.5 - 2.5mg Nitroglycerin 33 - 330 µg / phút (bolus 25-50 µg)
Huyết áp bình thường, nhịp nhanh	Đảm bảo gây mê đủ, có thể thay đổi thuốc mê Chẹn chế β (TM)	Liều chẹn β như trên
THA, nhịp bình thường	Tăng độ sâu gây mê, nitroglycerin hoặc nicardipine (TM)	Nicardipine 1 - 5mg,1 - 10 µg/kg/phút   Nitroglycerin liều như trên
Tụt HA, nhịp nhanh	Kích thích a (TM) Thay đổi các loại thuốc gây mê, hoặc giảm độ mê Khi HA bình thường có thể sử dụng nitroglycerin (TM)	Phenylephrine 25 - 100 µg Norepinephrine 2 - 4 µg Nitroglycerin liều lượng như trên
Tụt HA, nhịp chậm	Giảm độ sâu gây mê Ephedrine (TM) Epinephrine (TM) Atropine (TM) Nitroglycerin khi HA bình thường (TM)	Ephedrine 5 - 10mg Epinephrine 4-8µg Atropine 0,3 - 0,6mg Nitroglycerin liều như trên
Tụt HA, nhịp bình thường	Kích thích a/ephedrine(TM) Epinephrine (TM) Giảm độ sâu gây mê Nitroglycerin (TM) khi HA bình thường	Kích thích a/ephedrine(TM) Epinephrine (TM) liều như trên Nitroglycerin liều như trên
Không bất thường huyết động	Nitroglycerine hoặc nicardipine (TM)	Liều như trên

 

Kiểm soát huyết động và xử trí nhanh chóng những bất thường cơ bản là nguyên tắc chủ yếu trên gây mê PTBCCV, điều chỉnh huyết động phải đảm bảo áp lực tưới máu động mạch vành (áp lực thất trái cuối kỳ tâm trương), tần số tim, oxy cung cấp cho cơ tim.

 

2. Phẫu thuật van tim

2.1. Hẹp van ĐMC

Trên bệnh nhân hẹp van ĐMC, do độ đàn hồi thất trái giảm, thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái tăng vì vậy tiền tải thất trái (duy trì thể tích máu đủ) giữa vai trò quan trọng để đảm bảo thể tích tống máu thất trái bình thường.

Tránh tất cả nguyên nhân gây tụt HA, thiếu khối lượng tuần hoàn, hoặc dùng thuốc dãn mạch trên bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng vì nguy cơ giảm cung lượng tim, giảm nặng tưới máu cơ tim dẫn đến đột tử.

Cố gắng duy trì nhịp xoang. Nhịp tim nhanh rút ngắn thời gian tâm trương thất trái dẫn đến giảm tưới máu mạch vành. Nhịp tim chập tốt hơn vì có đủ thời gian để tống máu qua van ĐMC bị chít hẹp.

Tiền mê trước mổ tốt để tránh lo âu, gây nhịp tim nhanh và tăng HA khi đến phòng mổ.

Các loại thuốc gây ức chế cơ tim, tụt HA, mạch nhanh hoặc loạn nhịp cần sử dụng cẩn thận.

Khi dẫn đầu gây mê cho bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng phải luôn luôn có sẵn trong tay thuốc co mạch (phenylephrine, ephedrine...) để điều trị ngay nếu tụt HA xảy ra.

Phải điều trị tấn công các trường hợp loạn nhịp trên thất hoặc ngoại tâm thu thất vì nó nhanh chóng dẫn đến rung thất và thường rất khó hồi sức thành công cho các bệnh nhân này.

 

2.2. Hở van ĐMC

Hở van ĐMC gây quá tải thể tích dần dần tiến triển đến dãn thất trái. Mức độ trào ngược tùy thuộc lỗ van ĐMC, độ chêch áp giữa ĐMC và thất trái vào thời kỳ tâm trương và thời gian tâm trương.

Trước khi chạy THNCT, nên duy trì tiền tải đủ, tránh mạch chậm (duy trì nhịp xoang khoảng 80- 100 /phút), tăng HA do tăng sức cản mạch máu ngoại biên để hạn chế trào ngược.

Nếu chức năng thất trái kém, gây mê với nhóm thuốc á phiện liều cao.

Nên dùng thuốc dãn mạch ĐM (nicardipine, hydralazine) hoặc dãn mạch hỗn hợp (sodium nitroprusside) để giảm hiện tượng trào ngược. Tình trạng thất trái dãn và phì đại vẫn còn tồn tại nên vào giai đoạn ngay sau khi ngưng THNCT, cần duy trì tiền tải đủ để đảm bảo đổ đây cho thất trái bị dãn lớn. ở giai đoạn hậu phẫu sớm, chức năng thất trái suy có thể cần phải được hỗ trợ bởi các thuốc inotrope.

 

2.3. Hẹp van 2 lá

Hẹp van 2 lá sẽ dẫn đến các bất thường về chức năng và cơ thể học ở thượng lưu và hạ lưu của nó. Tại thất, sự đổ đầy tâm trương của thất trái bị hạn chế làm giảm thể tích thất trái và áp lực cuối tâm thu. ở bệnh nhân hẹp 2 lá, thất trái trở nên không nhạy với sự tăng tiền tải, do đó chức năng thất trái không cải thiện dưới tác dụng thuốc dãn mạch mà ngược lại sự giảm tiền tải sẽ dẫn đến giảm chức năng thất trái.

Sự mất tâm thu nhĩ và nhất là rút ngắn thời gian tâm trương do nhịp nhanh làm giảm độ chênh áp lực này và có thể dẫn đến phù phổi cấp.

Sự gia tăng áp lực nhĩ trái được truyền đến các tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi và động mạch phổi (ĐMP), dẫn đến các hậu quả tại phổi như sau:

- Tăng áp lực ĐMP thụ động, rồi thì phản ứng. Sự gia tăng sức cản mạch máu phổi trước mao mạch kèm theo tình trạng phì đại các tiểu ĐMP.

- Sự gia tăng thể tích máu trong phổi và nước ngoại mạch phổi làm giảm độ đàn hồi của phổi và bất thường tỷ lệ thông khí/ tưới máu (VA/Q).

- Tăng áp lực ĐMP dẫn đến quá tải thất phải (TP), 88% các trường hợp hẹp 2 lá có phân suất tống máu TP giảm, hậu quả là dãn vòng van 3 lá rồi suy TP.

- Lưu lượng tim đủ tuỳ thuộc vào sự co bóp của thất trái hoặc TP. Sự đổ đầy thất không đủ mạn tính dẫn đến bệnh lý cơ tim do sự ức chế co bóp của thất, ở giai đoạn cuối của hẹp 2 lá, sự ức chế co bóp của thất trái dẫn đến tình trạng suy tim ứ huyết nặng, nhiều bệnh nhân cần phải được hỗ trợ bằng thuốc inotrope và đặc biệt ngay sau khi ngưng THNCT.

- Để duy trì HA trong điều kiện cung lượng tim bị hạn chế bệnh nhân hẹp 2 lá có khuynh hướng tăng sức cản mạch máu ngoại biên nên việc giảm hậu tải không cải thiện được cung lượng tim mà nên duy trì hậu tải bình thường trên bệnh nhân bị hẹp 2 lá.

- Sức cản mạch máu phổi tăng cao và dễ bị co thắt mạch máu phổi khi thiếu O₂ trên bệnh nhân bị hẹp 2 lá khít. Trong quá trình GM nên tránh để xảy ra tình trạng toan huyết, thiếu O₂, ứ đọng CO₂, thuốc mê N₂O.

- Tránh sử dụng thuốc gây nhịp tim nhanh, tăng sức cản mạch máu phổi, giảm tiền tải hoặc giảm co bóp co tim. Nấu xảy ra nhịp nhanh xoang hoặc rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, nên điều trị tấn công, cố gắng duy trì nhịp xoang hoặc sốc điện chuyển nhịp nếu bệnh nhân bị rung nhĩ.

- Sau khi ngưng THNCT, hội chứng cung lượng tim thấp có thể xảy ra, cần điều trị bằng bù dịch đủ và sử dụng inotrope, nhât là trên bệnh nhân có tăng áp lực ĐMP nặng.

 

2.4. Hở van 2 lá

Ở giai đoạn trước khi chạy THNCT, nên duy trì tiền tải đủ để đảm bảo cung lượng. Tránh xảy ra mạch chậm, HA tăng cao vì gây gia tăng lượng máu trào ngược về nhĩ trái do hở van 2 lá.

Dùng thuốc dãn mạch giúp cải thiện cung lượng tim. Đặt bóng đối xung trong động mạch chủ có tác dụng thuận lợi cho bệnh nhân hở van 2 lá do TMCB.

Nếu phù phổi cấp do hở 2 lá cấp, cho thuốc lợi tiểu và sử dụng hệ thống lọc máu (ultratiltration) trong THNCT là cần thiết.

Sau phẫu thuật thay van 2 lá, áp lực nhĩ trái và ĐMP giảm. Tuy nhiên bệnh nhân hở van 2 lá lâu ngày vẫn tiếp tục cần áp lực nhĩ trái cao để duy trì đủ thể tích nhát bóp.

Sau khi ngưng THNCT, nếu bệnh nhân có hội chứng cung lượng tim thấp, nên sử dụng inotrope phối hợp với thuốc dãn mạch. Milrinone được lựa chọn vì vừa có tác dụng tăng co bóp cơ tim vừa có tác dụng dãn mạch.

 

2.5. Hở van 3 lá

Hở van 3 lá đơn thuần thường hiếm gặp, đa số là hậu quả thứ phát của hẹp 2 lá, dẫn đến tăng AL ĐMP và dãn TP. Hở van 3 lá dân dần dẫn đến suy TP và cung lượng thấp. Tình trạng sung huyết tại gan dẫn đến rối loạn chức năng đông máu.

Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm hơi cao, nhưng tránh quá thừa khối lượng tuân hoàn vì nó sẽ đẩy lệch vách liên thất qua trái gây giảm cung lượng tim.

Ngay sau khi ngưng THNCT, TP sẽ bị căng vì toàn bộ thể tích nhát bóp sẽ phải tống máu vào ĐMP có kháng lực mạch máu cao hơn mà không còn hở van 3 lá. Do vậy phải hỗ trợ suy TP với thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bojar RM. Perioperative care in cardiac surgery 2013. Wiley Blackvveli.

2. Hurford WE. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 2002. Lippincott William & Wilkins.

3. Bernard Daiens. Traite d’Anesthésie générale 2001. Arnette.

4. Protocole d’anesthésie-réanimation 2010, pages 53-57, MAPAR edition.

5. London M, Mittnacht A, Kaplan JA. Anesthesia for myocardial revascularization 2007, chapter 19, pp 585-632.

6. Fellahi JL. Anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque, 2006.

7. Jackson JM, Thomas SJ. Valvular heart disease. In: Kaplan JA, Reỉch DL, Konstadt SN, eds. Cardiac anesthesia, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:727-785

8. Bonow RO, Braunyvald E. Valvular heart disease. In: Zipes DP, Braunyvald E, eds. Braunwald's heart disease: a text book of cardiovascular medicine, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2005:1553-1621.

9. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP et ai. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. JAm Coil Cardiol 2001;37:885-892.

10. GoertzAW, LindnerKH, Schutz wet al. Influence of phenylephrine bolus administra- tion on left ventricular filling dynamics in patients with coronary artery disease andpatients with valvular aortic stenosis. Anesthesiology 1994;81:49-58.

11. Carr JA, Savage EB. Aortic valve repair for aortic insufficiency in adults: a contem- porary review and comparison with replacement techniques. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:6-15.

12. Fuchs RM, Heuser RR, Yin FC et al. Limitations of pulmonary wedge V waves in diagnosing mitral regurgitation. Am J Cardiol 1982;49:849-854.

13. Edmunds LH. Evolution of prosthetic heart valves. Am Heart J 2001;141:849-855.

14. Birkmeyer NJ, Birkmeyer JD, Tosteson AN et al. Prosthetic valve type for patients undergoing aortic valve replacement: a decision analysis. Ann Thorac Surg 2000;70:1946- 1952.

15. Wilson w, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis. Circula- tion 2007; 115, in print.

Tham khảo thêm:

 - Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.

- Phác đồ 77. Nghiệm pháp đi bộ 6 phút   

- Phác đồ 78. Siêu âm tim qua thực quản

- Phác đồ 79: CT mạch máu và các ứng dụng khác

- Phác đồ 80. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tim 

- Phác đồ 81. Xử trí gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mạch

- Phác đồ 82. Giảm đau đa mô thức 

- Phác đổ 83. Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 

- Phác đồ 84. Chăm sóc bệnh nhân tại khoa hổi sức ngoại