Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 79) CT mạch máu và các ứng dụng khác
Phác
đồ 79
CT
MẠCH MÁU VÀ
CÁC ỨNG
DỤNG KHÁC CỦA CT
CT là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh
có một nguồn phát tia X và những bộ phận nhận tia ở phía đối diện của khung chụp
(gantry) mà nó quay xung quanh bệnh nhân. Trong suốt quá trình chụp, bệnh nhân
được di chuyển dọc theo khung. Rồi sau đó, nguổn tia X được điều chỉnh chính
xác thành dòng hình quạt, sau khi được hấp thu và phát tán 1 phần, được tiếp nhận
bởi bộ phận nhận tia. Hệ thống vi tính xử lý những sô' liệu này thành những
hình ảnh hình khối 3 chiều (3D), hình ảnh có thể được chuyển đến trung tâm xử
lý CT và được phân tích sử dụng nhiều kỹ thuật hậu xử lý.
CT bắt đầu được giới thiệu vào những
năm đầu của thập niên 1970 và nhanh chóng trở thành một phương tiện chẩn đoán
hình ảnh thiết yếu trong y khoa. Bằng kỹ thuật không xâm nhập này, những hình ảnh
cắt ngang có độ phân giải cao của những cấu trúc bên trong cơ thể, như não, lồng
ngực và bụng được CT thực hiện dần thay thế những kỹ thuật X quang xâm lấn.
Thêm vào đó, CT mạch máu (CTA) được phát triển như là một phương tiện rất chính
xác đối với hình ảnh hóa động mạch chủ (ĐMC) và động mạch phổi (ĐMP). Tuy
nhiên, để có được hình ảnh chất lượng cao của động mạch vành (ĐMV) đòi hỏi CT
có độ phân giải tương phản thời gian và không gian cao vì ĐMV có kích thước nhỏ,
di động và giải phẫu ngoằn ngoèo. Cuối thập niên 90, CT xoắn ốc 4 lát cắt ra đời
với độ phân giải đủ để cho
phép nhìn thấy những ĐMV, có thể
phát hiện hẹp ĐMV có ý nghĩa khi so sánh với chụp mạch vành (ICA). Từ đó trở
đi, CTA ĐMV đa lát cắt trở thành một phương pháp không xâm nhập hứa hẹn thay thế
ICA. Hiện nay tại TP Hồ Chí
Minh đã có CT 64, 256 và 640 lát cắt có độ phân giải rất tốt cho phép nhìn di động
tự do của toàn bộ cây ĐMV với độ chính xác cao đối với phát hiện hẹp.
Trong hồi sức cấp cứu tim mạch, đau
ngực cấp là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh ĐMV. Chẩn đoán hội chứng mạch
vành cấp (HCMVC) không khó khăn ở những bệnh nhân nguy cơ cao có đau ngực và
thay đổi ECG điển hình và có men tim tăng, nhưng nhiều lúc rất khó khăn trên những
bệnh nhân có đau ngực không điển hình, ECG thay đổi không điển hình hoặc bình
thường và có men tim bình thường khi khám bệnh. Vì thế, với cách tiếp cận thông
thường đối với bệnh nhân đau ngực cấp dẫn đến có nhiều bệnh nhân nhập viện
không cần thiết và tốn kém cả thời gian, tiền bạc và cần nhiều nguồn lực. Do
đó, CT như là một phương tiện chẩn đoán nhanh và không xâm nhập để xác định hoặc
loại trừ bệnh động mạch vành (CAD) như là một nguyên nhân chính của triệu chứng,
có thể cải thiện việc chăm sóc những bệnh nhân được nhập hồi sức, giảm nhập viện
và chi phí.
Thêm vào đó, CT là một phương tiện chẩn
đoán rất tốt đối với những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ đau ngực cấp do
nguyên nhân khác như phình ĐMC, bóc tách ĐMC hoặc thuyên tắc phổi. Hơn nữa,
hình ảnh thu được của ĐMV, ĐMC ngực và ĐMP từ CT cho phép loại được 3 bệnh: bóc
tách ĐMC, thuyên tắc phổi, CAD. Cuối cùng, những ứng dụng khác như đánh giá
thành phần cấu tạo mảng xơ vữa, chức năng và tưới máu cơ tim hoặc FFR hiện đang
được phát triển và có thể cũng có giá trị trong bệnh cảnh đau ngực cấp trong
tương lai.
II.
CTA: CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN, CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT
-
Bệnh nhân đau ngực cấp có nguy cơ CAD thấp đến trung gian (TIMI score 0-4) để
loại trừ HCMVC khi có kết quả troponin và/hoặc ECG không kết luận được (khuyến
cáo Ha thèo ESC 2015).
-
Phát hiện CAD trên bệnh nhân có triệu chứng không biết có bệnh tim, biểu hiện cấp
tính hoặc không cấp tính.
-
Phát hiện CAD trên bệnh nhân suy tim trên lâm sàng mới được chẩn đoán hoặc mới
khởi phát và không có CAD trước đây.
- Đánh giá mạch vành tiền phẫu trong phẫu thuật
tim ngoài bắc cầu chu - vành.
-
Những bệnh nhân có kết quả ECG gắng sức trước đây bình thường có triệu chứng
liên tục hoặc có chỉ số Duke treadmill nguy cơ trung gian.
-
Những bệnh nhân có kết quả hình ảnh học gắng sức trước đây không phù hợp với ECG gắng
sức và kết quả hình ảnh học/ hình ảnh học gắng sức không rõ ràng.
-
Đánh giá những triệu chứng mới hoặc trở nặng trong bệnh cảnh kết quả hình ảnh học
gắng sức trước đây bình thường.
-
Đánh giá nguy cơ sau tái tưới máu.
- Có triệu chứng nếu san bắc cầu chủ-vành
hoặc không triệu chứng với stent thân chung dài > 3mm.
-
Đánh giá cấu trúc và chức năng tim trên bệnh tim bẩm sinh người lớn.
-
Đánh giá cấu trúc và chức năng tim
- Hình thái và chức năng
-
Đánh giá cấu trúc và chức năng tim
- Những cấu trúc trong và ngoài tim.
-
Chẩn đoán phình và bóc tách động mạch chủ.
-
Chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp ở bệnh nhân nguy cơ cao hoặc nghi ngờ có D-dimer
dương tính có huyết động ổn định
-
Chẩn đoán tăng áp phổi do thuyên tắc phổi mạn tính (CTEPH)
-
Tiền căn dị ứng với thuốc cản quang
-
Suy thận với GFR < 30 ml/phút
-
Cường giáp chưa điều trị ổn định
-
Tần số tim quá cao, loạn nhịp
Chuẩn bị bệnh nhân thích hợp rất quan
trọng để có được hình ảnh chẩn đoán chất lượng. Bệnh nhân nên nhịn ăn uống 4 giờ
trước khi chụp. Nên giữ nhịp tim chậm và đều (50 - 60 nhịp/phút) trong suốt quá
trình chụp. Để có được tần số tim này, dùng chẹn bêta trước khi chụp, nếu chống
chỉ định chẹn bêta dùng chẹn canxi non DHP hoặc ivabradine. Ngưng mettormin trước
chụp 48 giờ. Dùng diazepam trước chụp nếu bệnh nhân lo lắng. Nitrate ngậm dưới
lưỡi cũng được ưa chuộng. Thuốc dãn mạch làm cho dễ khảo sát những động mạch nhỏ.
Cuối cùng, để chắc chắn thuốc cản quang được truyền nhanh trong lúc chụp CTA mạch
vành, nên đặt đường truyền tỉnh mạch tĩnh mạch trụ trước bên phải bằng kim lớn
(16 - 18G).
CT 128 lát cắt hiện tại không đủ lớn
để bao phủ trái tim trong một vòng quay, vì thế một vài chu kỳ tim là cần thiết
để có toàn bộ hình ảnh tim. Để bù cho sự chuyển động và đồng bộ khởi đầu kỳ tâm
thu, chọn ECG là cần thiết để có được những hình ảnh tưong thích theo chu kỳ của
tim. Hiện tại, hầu hết những CT tim có sử dụng bộ khởi kích trước
(prospective), trong đó bắt đầu quá trình chụp được khởi kích trước sóng R trên
ECG. Thường nhất, chụp được khởi kích trong thời hoạt động tự do tương đối của
giữa tâm thu (70 - 80% của khoảng R-R) để giảm thiểu ảnh giả vận động. Dựa trên
loại máy, hình ảnh có thể được thực hiện theo chế độ (mode) xoắn ốc với sự di
chuyển bàn liên tục và điều chỉnh kỹ thuật, hoặc theo chế độ step-shoot với nhiều
kỹ thuật dung tích được dựng lại thành một bộ dữ liệu. Bộ phận nhận tia lớn cho
phép có toàn bộ hình ảnh tim trong một vòng quay, ví dụ 640 hoặc 320 lát cắt nó
cho phép cắt được khoảng cách tối đa 16cm trong một vòng quay. Những máy CT 2
nguồn phát tia mới, có 2 nguồn phát tia và 2 hệ thống nhận lia ở vị trí 900 cho
hình ảnh có độ phân giải cao theo thời gian. Kết quả, những máy CT này có thể
cho những hình ảnh chất lượng cao ở những bệnh nhân có nhịp tim nhanh. Bên cạnh
đó, với những máy CT 2 nguồn phát tia này, sử dụng kỹ thuật xoắn ốc dốc, toàn bộ
trái lim có thể được nhìn thấy trong một chu chuyển tim với liều phóng xạ rất
thấp (< 1 mSv).
Đối với đánh giá điểm CAC, một liều
thấp, khởi kích dựa vào ECG, cắt lớp không cản quang được thực hiện trước sau
đó với chất cản quang và tái tạo với mỗi lát cắt cách nhau 3mm. Thêm vào đó, cắt
lớp này có thể được sử dụng để xác định vị trí thích hợp và khoảng cách giữa 2
lát cắt đối với hình ảnh CT mạch vành. ĐÔI với CTA thông thường, truyền nhanh
60 -100 ml_ thuốc cản quang với tốt độ 5 mL/s được sử dụng, theo sau tráng
nhanh bằng nước muối sinh lý. Những thông số cắt lớp điển hình là một khoảng
cácli 0,375, thời gian vòng quay 333-500ms, điện áp phát tia 100 - 12(1 kV và
dòng điện 300 - 500mA (dựa trên BMI). Tuy nhiên, với lượt đồ dựng hình lập lại
mới, tiếp xúc phóng xạ sẽ đạt được thấp h(ín bằng cách hạ thấp điện áp và dòng
điện phát tia mà vẫn duy tu chất lượng hình ảnh.
Điểm canxi hóa trên động mạch vành: Đối
với định lượng canxi hóa ĐMV (CAC), phương pháp Agatston (một phương pháp được tính bằng cách nhân vùng
canxi hóa với yếu tố mật độ dựa trên
những giá trị Hounstield cao nhất trong vùng này) được sử dụng thường quy. Điểm
CAC tổng cộng nhìn chung được phân ra: binli thường, nhẹ (1 - 100), trung bình
(101 - 400), và nặng (>400).
a. Bệnh nhân không đau ngực cấp
Điểm
canxi hóa động mạch vành: Được kiểm chứng rộng rãi rằng sự hiện diện của
CAC chỉ xảy ra khi có xơ vữa ĐMV. Cả CT
dòng electron (EBCT) và MSCT được sử dụng những năm qua để đánh giá không xâm nhập
điểm CAC, cả 2 điều có độ nhạy cao đói với phát hiện CAD và có một tỉ lệ lớn bệnh
nhân bị CAD được phái hiện chính xác bởi điểm CAC. Có một mối liên hệ giữa có
CAD tắc nghẽn và sự hiện diện và
mức độ của CAC, nhưng độ đặc hiệu thì
giới hạn. Giá trị chẩn đoán âm tính (NPV) cao của CTA chỉ ra rằng những bệnh
nhân không có CAC hầu như không bao giờ có CAD tắc nghẽn. Trái lại, đặc hiệu thấp chỉ ra
rằng những bệnh nhân
không có CAD tắc nghẽn vẫn thường biểu hiện có CAC. Những người không có CAC có
tỉ lệ sống còn rất cao (99,6%) và tỉ lệ này giảm dần tỉ lệ nghịch với mức tăng
điểm số CAC.
CT
mạch vành cản quang: Khi so sánh với ICA, CTA
thế hệ mùi độ nhạy cao 100% và độ chuyên biệt 84-93%, NPV 99% và giá trị (lụ
báo dương tính (PPV) 80%. Điều này cho thấy CTA là một phươnq tiện tuyệt vời để
loại trừ CAD hẹp có ý nghĩa, tức là hiện diện của ĐMV bình thường trên CTA mạch
vành thì không cần làm thêm gì và bệnh có thể được đảm bảo không bị CAD tắc nghẽn.
CTA có lợi ích cao nhất trên những bệnh nhân có xác xuất tiền nghiệm bị CAD từ
thấp đến trung
bình.
Hội chứng ĐMC cấp tập hợp nhiêu loại
khác nhau của tình trạng đe dọa tính mạng mà cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu,
gồm bóc tách ĐMC (hình 1), máu tụ trong thành, loét ĐMC gây thủng và
phình ĐMC có triệu chứng (xem phác đồ 15).
Hình
1: Bóc tách động mạch
chủ (F: lòng giả, T: lòng thật).
Nếu một bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng
ĐMC cấp, phác đồ CT nên bao gồm một cắt lớp không cản quang từ những phần gần của
cung mạch máu đến cơ hoành, theo sau bởi CTA từ phần gần của cung mạch máu đến
động mạch đùi.
Phình động mạch chủ ngực: Phình được
định nghĩa là dãn khu trú
cố định của động mạch, tăng ít nhất 50% đường kính so với đường kính bình thường.
Nhìn chung, đường kính ĐMC lên ≥ 4cm (ở người < 60 tuổi) được xem như là bị
phình. Phình ĐMC ngực có thể là phình thật hoặc phình giả. Phình thật là tất cả
ba lớp của thành mạch đều bị ảnh hưởng. Trong khi phình giả, lớp nội mạc bị vỡ,
máu được bao bọc bởi ngoại mạc.
CTA là một phương tiện mạnh nhất để
đánh giá phình ĐMC và vài tính chất quan trọng nên được đánh giá khi sử dụng CT
chẳng hạn như đường kính ĐMC lớn nhất, huyết khối, hình dạng và mức độ lan rộng,
các nhánh ĐMC liên quan, các cấu trúc lân cận, hiện diện canxi hóa ĐMC.
Thuyên tắc phổi
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày,
CTA đa lát cắt phổi đã trở thành phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn lựa đầu
tiên khi nghi ngờ thuyên tắc phổi. Trên CTA, thuyên tắc phổi có hình ảnh khiếm
khuyết đầy trong ĐMP trung tâm hoặc phân thùy và rõ hơn với bơm cản quang. Cục
máu trong ĐMP làm rối loạn chức năng thất phải, biểu hiện khi đo tỉ sô' đường
kính RV/LV (thất phải /thất trái) > 1,0 (hình 2).
c.
Bộ ba bệnh lý được loại trừ nhờ CT
Khái niệm của pháp đồ ‘bộ ba loại trừ’
là để loại trừ cùng một lần cả 3 nguyên nhân có thể đe dọa tính mạng của đau ngực
cấp (HCMVC hoặc NMCT, bóc tách ĐMC cấp và thuyên tắc phổi) trong một lân chụp
CT. Phác đồ chụp bộ ba loại trừ gồm toàn bộ khoang lồng ngực, gồm cung ĐMC. CT
128 lát cắt với khoảng bao giải phẫu rộng có thể cắt toàn bộ lồng ngực, gồm ĐMP, ĐMC ngực
và ĐMV, trong cùng 1 lần
nín thở khoảng 15-20 giây. Thách thức kỹ thuật quan trọng của phác đồ chụp bộ ba loại trừ là đảm bảo sự tăng tương phản
cao được biớii hiện đồng thời cả hệ tuần hoàn phổi và hệ thống để đánh giá ĐMP
vá ĐMC, gồm ĐMV. Phác đồ tiêm cản quang nên được thích ứng với loại máy và cài đặt kỹ thuật.
Tiếp cận bộ ba loại trừ có thể cải
thiện theo thứ tự ưu tiên của bệnh nhân đến phòng cấp cứu với đau ngực cấp và
cung cấp một lược đồ nhanh
hơn để làm một chẩn đoán. Tuy nhiên, quan trọng là những bệnh nhân nên được lựa chọn
cẩn thận để đảm bảo sử dụng thích hợp phác đồ CT bộ ba loại trừ. Nếu nó liên
quan chụp hồi cứu toàn bộ ngực, liều xạ cao, ngay cả cao hơn liều thấy trong
cCTA. Kỹ thuật chọn tiền cứu giảm liều xạ mạnh nhưng có thể không được áp dụng hiệu quả trên những bệnh
nhân có nhịp tim nhanh hoặc không đều. Vì thế, những bệnh nhân nghĩ nhiều bị HCMVC, thuyên tắc phổi cấp, hoặc bóc tách
ĐMC nên đưa ra qui trình chẩn đoán được thiết kế chuyên biệt cho mục đích này
(như ICA nếu có nguy cơ cao bị HCMVC). Như đã nói ở trên, sự hiện diên của hẹp
có ý nghĩa trên cCTA không tự động xác định có HCMVC. ở những bệnh nhân còn lại
với nguyên nhân không rõ ràng của đau ngực, phác đồ bộ ba loại trừ nên được xem
xét.
1. Taylor
AJ, Cerqueira
M, Hodgson JM, et al.
ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/ NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cctrdỉac Computed
Tomography. Circulation. 2010; 122:e525-55.
2. Alien JT. Cardỉac Computed
Tomography. In: Braunyvald E, ed. Braunyvaids
Heart Dỉsease - A textbook of cardiovascular medicine 10th edition. WB Saimders Co
2015;341-363.
3. Michiel AG, Arthur JHAS, Lucỉa K
et al. Computed tomography anglography
and other applications of computed
tomography. In: Susanna p, Christiaan V. The ESC Textbook
of Intensive
and Acute Cardiovascular
Care, 2nd edition. Oxford University Press 2015; 181-195.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.