Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 79) CT mạch máu và các ứng dụng khác

Phác đồ 79

CT MẠCH MÁU VÀ
CÁC ỨNG DỤNG KHÁC CỦA CT

I. TỔNG QUAN

CT là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh có một nguồn phát tia X và những bộ phận nhận tia ở phía đối diện của khung chụp (gantry) mà nó quay xung quanh bệnh nhân. Trong suốt quá trình chụp, bệnh nhân được di chuyển dọc theo khung. Rồi sau đó, nguổn tia X được điều chỉnh chính xác thành dòng hình quạt, sau khi được hấp thu và phát tán 1 phần, được tiếp nhận bởi bộ phận nhận tia. Hệ thống vi tính xử lý những sô' liệu này thành những hình ảnh hình khối 3 chiều (3D), hình ảnh có thể được chuyển đến trung tâm xử lý CT và được phân tích sử dụng nhiều kỹ thuật hậu xử lý.

CT bắt đầu được giới thiệu vào những năm đầu của thập niên 1970 và nhanh chóng trở thành một phương tiện chẩn đoán hình ảnh thiết yếu trong y khoa. Bằng kỹ thuật không xâm nhập này, những hình ảnh cắt ngang có độ phân giải cao của những cấu trúc bên trong cơ thể, như não, lồng ngực và bụng được CT thực hiện dần thay thế những kỹ thuật X quang xâm lấn. Thêm vào đó, CT mạch máu (CTA) được phát triển như là một phương tiện rất chính xác đối với hình ảnh hóa động mạch chủ (ĐMC) và động mạch phổi (ĐMP). Tuy nhiên, để có được hình ảnh chất lượng cao của động mạch vành (ĐMV) đòi hỏi CT có độ phân giải tương phản thời gian và không gian cao vì ĐMV có kích thước nhỏ, di động và giải phẫu ngoằn ngoèo. Cuối thập niên 90, CT xoắn ốc 4 lát cắt ra đời với độ phân giải đủ để cho phép nhìn thấy những ĐMV, có thể phát hiện hẹp ĐMV có ý nghĩa khi so sánh với chụp mạch vành (ICA). Từ đó trở đi, CTA ĐMV đa lát cắt trở thành một phương pháp không xâm nhập hứa hẹn thay thế ICA. Hiện nay tại TP Hồ Chí Minh đã có CT 64, 256 và 640 lát cắt có độ phân giải rất tốt cho phép nhìn di động tự do của toàn bộ cây ĐMV với độ chính xác cao đối với phát hiện hẹp.

Trong hồi sức cấp cứu tim mạch, đau ngực cấp là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh ĐMV. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) không khó khăn ở những bệnh nhân nguy cơ cao có đau ngực và thay đổi ECG điển hình và có men tim tăng, nhưng nhiều lúc rất khó khăn trên những bệnh nhân có đau ngực không điển hình, ECG thay đổi không điển hình hoặc bình thường và có men tim bình thường khi khám bệnh. Vì thế, với cách tiếp cận thông thường đối với bệnh nhân đau ngực cấp dẫn đến có nhiều bệnh nhân nhập viện không cần thiết và tốn kém cả thời gian, tiền bạc và cần nhiều nguồn lực. Do đó, CT như là một phương tiện chẩn đoán nhanh và không xâm nhập để xác định hoặc loại trừ bệnh động mạch vành (CAD) như là một nguyên nhân chính của triệu chứng, có thể cải thiện việc chăm sóc những bệnh nhân được nhập hồi sức, giảm nhập viện và chi phí.

Thêm vào đó, CT là một phương tiện chẩn đoán rất tốt đối với những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ đau ngực cấp do nguyên nhân khác như phình ĐMC, bóc tách ĐMC hoặc thuyên tắc phổi. Hơn nữa, hình ảnh thu được của ĐMV, ĐMC ngực và ĐMP từ CT cho phép loại được 3 bệnh: bóc tách ĐMC, thuyên tắc phổi, CAD. Cuối cùng, những ứng dụng khác như đánh giá thành phần cấu tạo mảng xơ vữa, chức năng và tưới máu cơ tim hoặc FFR hiện đang được phát triển và có thể cũng có giá trị trong bệnh cảnh đau ngực cấp trong tương lai.

II. CTA: CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN, CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT

1. Chỉ định

- Bệnh nhân đau ngực cấp có nguy cơ CAD thấp đến trung gian (TIMI score 0-4) để loại trừ HCMVC khi có kết quả troponin và/hoặc ECG không kết luận được (khuyến cáo Ha thèo ESC 2015).

- Phát hiện CAD trên bệnh nhân có triệu chứng không biết có bệnh tim, biểu hiện cấp tính hoặc không cấp tính.

- Phát hiện CAD trên bệnh nhân suy tim trên lâm sàng mới được chẩn đoán hoặc mới khởi phát và không có CAD trước đây.

- Đánh giá mạch vành tiền phẫu trong phẫu thuật tim ngoài bắc cầu chu - vành.

- Những bệnh nhân có kết quả ECG gắng sức trước đây bình thường có triệu chứng liên tục hoặc có chỉ số Duke treadmill nguy cơ trung gian.

- Những bệnh nhân có kết quả hình ảnh học gắng sức trước đây không phù hợp với ECG gắng sức và kết quả hình ảnh học/ hình ảnh học gắng sức không rõ ràng.

- Đánh giá những triệu chứng mới hoặc trở nặng trong bệnh cảnh kết quả hình ảnh học gắng sức trước đây bình thường.

- Đánh giá nguy cơ sau tái tưới máu.

- Có triệu chứng nếu san bắc cầu chủ-vành hoặc không triệu chứng với stent thân chung dài > 3mm.

- Đánh giá cấu trúc và chức năng tim trên bệnh tim bẩm sinh người lớn.

- Đánh giá cấu trúc và chức năng tim

- Hình thái và chức năng

- Đánh giá cấu trúc và chức năng tim

- Những cấu trúc trong và ngoài tim.

- Chẩn đoán phình và bóc tách động mạch chủ.

- Chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp ở bệnh nhân nguy cơ cao hoặc nghi ngờ có D-dimer dương tính có huyết động ổn định

- Chẩn đoán tăng áp phổi do thuyên tắc phổi mạn tính (CTEPH)

2. Chống chỉ định

- Tiền căn dị ứng với thuốc cản quang

- Suy thận với GFR < 30 ml/phút

- Cường giáp chưa điều trị ổn định

- CaScore > 400

- Có thai

- Tần số tim quá cao, loạn nhịp

3. Chuẩn bị bệnh nhân

Chuẩn bị bệnh nhân thích hợp rất quan trọng để có được hình ảnh chẩn đoán chất lượng. Bệnh nhân nên nhịn ăn uống 4 giờ trước khi chụp. Nên giữ nhịp tim chậm và đều (50 - 60 nhịp/phút) trong suốt quá trình chụp. Để có được tần số tim này, dùng chẹn bêta trước khi chụp, nếu chống chỉ định chẹn bêta dùng chẹn canxi non DHP hoặc ivabradine. Ngưng mettormin trước chụp 48 giờ. Dùng diazepam trước chụp nếu bệnh nhân lo lắng. Nitrate ngậm dưới lưỡi cũng được ưa chuộng. Thuốc dãn mạch làm cho dễ khảo sát những động mạch nhỏ. Cuối cùng, để chắc chắn thuốc cản quang được truyền nhanh trong lúc chụp CTA mạch vành, nên đặt đường truyền tỉnh mạch tĩnh mạch trụ trước bên phải bằng kim lớn (16 - 18G).

4. Kỹ thuật

CT 128 lát cắt hiện tại không đủ lớn để bao phủ trái tim trong một vòng quay, vì thế một vài chu kỳ tim là cần thiết để có toàn bộ hình ảnh tim. Để bù cho sự chuyển động và đồng bộ khởi đầu kỳ tâm thu, chọn ECG là cần thiết để có được những hình ảnh tưong thích theo chu kỳ của tim. Hiện tại, hầu hết những CT tim có sử dụng bộ khởi kích trước (prospective), trong đó bắt đầu quá trình chụp được khởi kích trước sóng R trên ECG. Thường nhất, chụp được khởi kích trong thời hoạt động tự do tương đối của giữa tâm thu (70 - 80% của khoảng R-R) để giảm thiểu ảnh giả vận động. Dựa trên loại máy, hình ảnh có thể được thực hiện theo chế độ (mode) xoắn ốc với sự di chuyển bàn liên tục và điều chỉnh kỹ thuật, hoặc theo chế độ step-shoot với nhiều kỹ thuật dung tích được dựng lại thành một bộ dữ liệu. Bộ phận nhận tia lớn cho phép có toàn bộ hình ảnh tim trong một vòng quay, ví dụ 640 hoặc 320 lát cắt nó cho phép cắt được khoảng cách tối đa 16cm trong một vòng quay. Những máy CT 2 nguồn phát tia mới, có 2 nguồn phát tia và 2 hệ thống nhận lia ở vị trí 900 cho hình ảnh có độ phân giải cao theo thời gian. Kết quả, những máy CT này có thể cho những hình ảnh chất lượng cao ở những bệnh nhân có nhịp tim nhanh. Bên cạnh đó, với những máy CT 2 nguồn phát tia này, sử dụng kỹ thuật xoắn ốc dốc, toàn bộ trái lim có thể được nhìn thấy trong một chu chuyển tim với liều phóng xạ rất thấp (< 1 mSv).

Đối với đánh giá điểm CAC, một liều thấp, khởi kích dựa vào ECG, cắt lớp không cản quang được thực hiện trước sau đó với chất cản quang và tái tạo với mỗi lát cắt cách nhau 3mm. Thêm vào đó, cắt lớp này có thể được sử dụng để xác định vị trí thích hợp và khoảng cách giữa 2 lát cắt đối với hình ảnh CT mạch vành. ĐÔI với CTA thông thường, truyền nhanh 60 -100 ml_ thuốc cản quang với tốt độ 5 mL/s được sử dụng, theo sau tráng nhanh bằng nước muối sinh lý. Những thông số cắt lớp điển hình là một khoảng cácli 0,375, thời gian vòng quay 333-500ms, điện áp phát tia 100 - 12(1 kV và dòng điện 300 - 500mA (dựa trên BMI). Tuy nhiên, với lượt đồ dựng hình lập lại mới, tiếp xúc phóng xạ sẽ đạt được thấp h(ín bằng cách hạ thấp điện áp và dòng điện phát tia mà vẫn duy tu chất lượng hình ảnh.

Điểm canxi hóa trên động mạch vành: Đối với định lượng canxi hóa ĐMV (CAC), phương pháp Agatston (một phương pháp được tính bằng cách nhân vùng canxi hóa với yếu tố mật độ dựa trên những giá trị Hounstield cao nhất trong vùng này) được sử dụng thường quy. Điểm CAC tổng cộng nhìn chung được phân ra: binli thường, nhẹ (1 - 100), trung bình (101 - 400), và nặng (>400).

a. Bệnh nhân không đau ngực cấp

Điểm canxi hóa động mạch vành: Được kiểm chứng rộng rãi rằng sự hiện diện của CAC chỉ xảy ra khi có xơ vữa ĐMV. Cả CT dòng electron (EBCT) và MSCT được sử dụng những năm qua để đánh giá không xâm nhập điểm CAC, cả 2 điều có độ nhạy cao đói với phát hiện CAD và có một tỉ lệ lớn bệnh nhân bị CAD được phái hiện chính xác bởi điểm CAC. Có một mối liên hệ giữa có CAD tắc nghẽn và sự hiện diện và mức độ của CAC, nhưng độ đặc hiệu thì giới hạn. Giá trị chẩn đoán âm tính (NPV) cao của CTA chỉ ra rằng những bệnh nhân không có CAC hầu như không bao giờ có CAD tắc nghẽn. Trái lại, đặc hiệu thấp chỉ ra rằng những bệnh nhân không có CAD tắc nghẽn vẫn thường biểu hiện có CAC. Những người không có CAC có tỉ lệ sống còn rất cao (99,6%) và tỉ lệ này giảm dần tỉ lệ nghịch với mức tăng điểm số CAC.

CT mạch vành cản quang: Khi so sánh với ICA, CTA thế hệ mùi độ nhạy cao 100% và độ chuyên biệt 84-93%, NPV 99% và giá trị (lụ báo dương tính (PPV) 80%. Điều này cho thấy CTA là một phươnq tiện tuyệt vời để loại trừ CAD hẹp có ý nghĩa, tức là hiện diện của ĐMV bình thường trên CTA mạch vành thì không cần làm thêm gì và bệnh có thể được đảm bảo không bị CAD tắc nghẽn. CTA có lợi ích cao nhất trên những bệnh nhân có xác xuất tiền nghiệm bị CAD từ thấp đến trung bình.

b. Hội chứng ĐMC cấp

Hội chứng ĐMC cấp tập hợp nhiêu loại khác nhau của tình trạng đe dọa tính mạng mà cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu, gồm bóc tách ĐMC (hình 1), máu tụ trong thành, loét ĐMC gây thủng và phình ĐMC có triệu chứng (xem phác đồ 15).

Hình 1: Bóc tách động mạch chủ (F: lòng giả, T: lòng thật).

Nếu một bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng ĐMC cấp, phác đồ CT nên bao gồm một cắt lớp không cản quang từ những phần gần của cung mạch máu đến cơ hoành, theo sau bởi CTA từ phần gần của cung mạch máu đến động mạch đùi.

Phình động mạch chủ ngực: Phình được định nghĩa là dãn khu trú cố định của động mạch, tăng ít nhất 50% đường kính so với đường kính bình thường. Nhìn chung, đường kính ĐMC lên ≥ 4cm (ở người < 60 tuổi) được xem như là bị phình. Phình ĐMC ngực có thể là phình thật hoặc phình giả. Phình thật là tất cả ba lớp của thành mạch đều bị ảnh hưởng. Trong khi phình giả, lớp nội mạc bị vỡ, máu được bao bọc bởi ngoại mạc.

CTA là một phương tiện mạnh nhất để đánh giá phình ĐMC và vài tính chất quan trọng nên được đánh giá khi sử dụng CT chẳng hạn như đường kính ĐMC lớn nhất, huyết khối, hình dạng và mức độ lan rộng, các nhánh ĐMC liên quan, các cấu trúc lân cận, hiện diện canxi hóa ĐMC.

Thuyên tắc phổi

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, CTA đa lát cắt phổi đã trở thành phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn lựa đầu tiên khi nghi ngờ thuyên tắc phổi. Trên CTA, thuyên tắc phổi có hình ảnh khiếm khuyết đầy trong ĐMP trung tâm hoặc phân thùy và rõ hơn với bơm cản quang. Cục máu trong ĐMP làm rối loạn chức năng thất phải, biểu hiện khi đo tỉ sô' đường kính RV/LV (thất phải /thất trái) > 1,0 (hình 2).

c. Bộ ba bệnh lý được loại trừ nhờ CT

Khái niệm của pháp đồ ‘bộ ba loại trừ’ là để loại trừ cùng một lần cả 3 nguyên nhân có thể đe dọa tính mạng của đau ngực cấp (HCMVC hoặc NMCT, bóc tách ĐMC cấp và thuyên tắc phổi) trong một lân chụp CT. Phác đồ chụp bộ ba loại trừ gồm toàn bộ khoang lồng ngực, gồm cung ĐMC. CT 128 lát cắt với khoảng bao giải phẫu rộng có thể cắt toàn bộ lồng ngực, gồm ĐMP, ĐMC ngực và ĐMV, trong cùng 1 lần nín thở khoảng 15-20 giây. Thách thức kỹ thuật quan trọng của phác đồ chụp bộ ba loại trừ là đảm bảo sự tăng tương phản cao được biớii hiện đồng thời cả hệ tuần hoàn phổi và hệ thống để đánh giá ĐMP vá ĐMC, gồm ĐMV. Phác đồ tiêm cản quang nên được thích ứng với loại máy và cài đặt kỹ thuật.

Tiếp cận bộ ba loại trừ có thể cải thiện theo thứ tự ưu tiên của bệnh nhân đến phòng cấp cứu với đau ngực cấp và cung cấp một lược đồ nhanh hơn để làm một chẩn đoán. Tuy nhiên, quan trọng là những bệnh nhân nên được lựa chọn cẩn thận để đảm bảo sử dụng thích hợp phác đồ CT bộ ba loại trừ. Nếu nó liên quan chụp hồi cứu toàn bộ ngực, liều xạ cao, ngay cả cao hơn liều thấy trong cCTA. Kỹ thuật chọn tiền cứu giảm liều xạ mạnh nhưng có thể không được áp dụng hiệu quả trên những bệnh nhân có nhịp tim nhanh hoặc không đều. Vì thế, những bệnh nhân nghĩ nhiều bị HCMVC, thuyên tắc phổi cấp, hoặc bóc tách ĐMC nên đưa ra qui trình chẩn đoán được thiết kế chuyên biệt cho mục đích này (như ICA nếu có nguy cơ cao bị HCMVC). Như đã nói ở trên, sự hiện diên của hẹp có ý nghĩa trên cCTA không tự động xác định có HCMVC. ở những bệnh nhân còn lại với nguyên nhân không rõ ràng của đau ngực, phác đồ bộ ba loại trừ nên được xem xét.

5. Biến chứng của CT mạch máu

- Sốc thuốc cản quang

- Phù phổi cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/ NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cctrdỉac Computed Tomography. Circulation. 2010; 122:e525-55.

2. Alien JT. Cardỉac Computed Tomography. In: Braunyvald E, ed. Braunyvaids Heart Dỉsease - A textbook of cardiovascular medicine 10th edition. WB Saimders Co 2015;341-363.

3. Michiel AG, Arthur JHAS, Lucỉa K et al. Computed tomography anglography and other applications of computed tomography. In: Susanna p, Christiaan V. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition. Oxford University Press 2015; 181-195.