Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 82) Giảm đau đa mô thức

 

Phác đồ 82

GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC

 

 

Đau sau mổ là sự phối hợp các cảm giác không dễ chịu về giác quan, cảm xúc và tâm thần kết hợp với các phản ứng tự động, nội tiết và biến dưỡng, tâm lý và hành vi đáp ứng với tổn thương ngoại khoa.

Đau cấp tính mới xuất hiện, cường độ mạnh, là dấu hiệu báo động hữu ích.

Đau mạn tính: đau dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần làm cơ thể bị phá hủy về thể lực và tâm lý xã hội, tiến triển từ 3 - 6 tháng.

Điều trị đau cấp không đủ hiệu quả sẽ tiến triển đến đau mạn tính.

Mục tiêu của điều trị đau sau mổ

“Mỗi người có quyền nhận điều trị để giảm triệu chứng đau, vốn phải được đề phòng, đánh giá, xem xét và điều trị trong mọi trường hợp”

- Điều trị đau sau mổ còn là vấn đề đạo đức:

- Để bệnh nhân chịu đau là phi đạo đức.

- Hãy can thiệp giảm đau kịp thời và thích hợp.

- Tôn trọng người bệnh và giải quyết những nhu cầu của họ.

- Đau sau mổ là những trải nghiệm thường gặp đối với bệnh nhân ngoại khoa:

- Do chấn thương mô.

- Đau không được giải quyết dẫn đến sự đau đớn, lo âu, sợ hãi, tức giận và trầm uất.

- Đau có các hiệu ứng cơ thể: co mạch, tăng tải của tim, co cứng cơ.

Ảnh hưởng tiềm tàng của đau sau mổ cấp tính không được điều trị hoặc điều trị không thỏa đáng

• Ảnh hưởng trên bệnh nhân

- Đau nhiều sau mổ làm tăng nguy cơ đau mạn tính (10 - 50%).

- Sự ức chế miễn dịch do đau làm chậm lành vết mổ, chậm bình phục và tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.

- Sự kích hoạt giao cảm có thể làm cho bệnh nhân dễ gặp các biến có bất lợi như thiếu máu cục bộ cơ tim, liệt ruột.

- Không dám thở sâu, ho khạc do đau dẫn đến biến chứng xẹp phổi, thiếu oxy mô.

- Tác động tâm lý có thể dẫn đến lo âu và trầm cảm.

- Chậm đi lại, cử động có thể làm tăng nguy cơ biến cố thuyên tắc huyết khối và chậm xuất viện.

 • Ảnh hưởng đến bệnh viện

Có thể ảnh hưởng tiêu cực trên hoạt động của bệnh viện vì các lý do sau:

- Bệnh nhân không hài lòng.

- Thời gian nằm viện kéo dài.

- Tăng nguy cơ tái nhập viện.

- Tăng chi phí điều trị.

- Tăng nguy cơ kiện tụng.

 Hậu quả sinh lý bệnh của đau làm thay đổi nhận cảm đau

- Tăng cảm giác đau (hyperalgesia): đầu tiên ở vùng mổ.

- Tăng cảm giác đau thứ phát xung quanh vùng mổ do sự nhạy cảm của các thụ thể và các tế bao thần kinh tủy sống.

- Tăng đau: đáp ứng quá mức với một kích thích đau bình thường.

- Dị cảm: đau gây ra bởi một kích thích bình thường không sinh ra đau (cơ học hoặc nhiệt).

- Tăng đau kết hợp với dị cảm là một tình trạng tăng cảm giác đau sinh ra bởi kích thích không đau (ho, áp lực, cử động).

Hình 1.  Hậu quả sinh lý bệnh của sự đáp ứng với kích thích đau.

 

Đau mạn tính sau mổ

Đau ít khả năng bình phục hoặc đau kéo dài hơn thời gian lành sẹo thường lệ đã được báo cáo, cũng như các thang thời gian khác nhau, thường là 3 hoặc 6 tháng. Để được phân loại đau mạn tính sau mổ, phải thỏa mãn các tiêu chí sau:

- Đau xuất hiện sau phẫu thuật.

- Thời gian kéo dài ít nhất 2 tháng.

- Đã loại trừ những nguyên nhân gây đau khác (ví dụ bệnh ác tính tiến triển hoặc viêm mạn tính).

Hình 2. Các yếu tố dẫn đến đau mạn sau mổ

Ước tính khoảng 30% bệnh nhân đau mạn sau mổ từ trung bình đến nặng sau các phẫu thuật lớn. 5% bệnh nhân có đau mạn tính sau phẫu thuật nhỏ.

Cường độ và thời gian đau dự báo trước đau sau mổ tùy theo loại phẫu thuật (bảng 1)

Bảng 1: Cường độ và thòi gian đau sau mổ tùy loại phẫu thuật (PT)

 

	Dưới 48 giờ	Trên 48 giờ
Đau nhiều	Mổ mở cắt túi mật Cắt u xơ tiền liệt tuyến (đường cao) Cắt tử cung (đường bụng) Mổ bắt con	PT bụng trên và dưới mạc treo đại tràng, cắt thức quản, trĩ, PT lồng ngực PT mạch máu, thận, khớp, amygdale
Đau trung bình	Mổ cát ruột thừa PT lồng ngực nội soi PT phụ khoa nhỏ Nội soi ổ bụng phụ khoa cẳt vú Thoát vị bẹn Cắt bướu giáp PT thần kinh	PT tim Khớp hang PT tai mũi họng (thanh quản, khí quản)
Đau ít	Cắt túi mật nội soi Cắt u xơ tiền liệt tuyến PT tiết niệu nhỏ cắt da qui đầu PT mắt

 

 

Các yếu tố liên quan đến cường độ đau sau mổ

- Tâm lý trước mổ: lo âu, trầm cảm, lo sọ, rối loạn giấc ngủ. Do đó phải thông tin và giải thích, trấn an bệnh nhân trước mổ.

- Tình trạng bệnh lý của bệnh nhân: đau trước mổ.

- Chất lượng của việc chuẩn bị tâm lý và dược lý: sự quan trọng của lý do mổ, các thông tin trước gây mê, người thân, môi trường.

- Loại phẫu thuật: loại rạch da, PT nặng, thời gian mổ.

- Phác đồ giảm đau trong mổ: lượng morphine, cách cho trong lúc mổ.

- Chất lượng chăm sóc trong và sau mổ: đặt ống thông dạ dày, buồn nôn, ói mửa, đau họng do đặt NKQ, thông tiểu, vật lý trị liệu, kéo ống dẫn lưu, chọc dò, có nhu động ruột trở lại, vệ sinh, bất động.

 

Bảng 2: Tần suất và yếu tố nguy cơ phát triển đau mạn sau mổ

 

Loại phẫu thuật	Tần suất đau mạn (%)	Yếu tố nguy cơ
Mổ lồng ngực	30 - 70%	Đau cấp nhiều Mổ hở so với mổ nội soi Không làm TNMC với thuốc tê Tổn thương thần kinh liên sườn
Phẫu thuật cắt vú	11 - 60%	Đau cấp nhiều Tăng tiêu thụ thuốc á phiện cấp
Mổ thoát vị bẹn	0 - 37%	Đau cấp nhiều Đau trước mổ Phái nữ Thoát vị bẹn tái phát Mổ hở so với mo nội soi

 

Tại sao phải điều trị đau?

- Theo Tổ chức Y tế Thế giới điều trị đau là quyền căn bản của con người.

- Giảm đau và chịu đựng.

- Giảm biến chứng liên quan đến đau (giúp bệnh nhân vận động, thở, ho dễ dàng).

- Giảm phát triển đau mạn.

- Tăng mức độ hài lòng cho bệnh nhân.

- Tăng tốc độ hồi phục -> giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị

- Tăng hiệu quả và chất lượng cuộc sống.

 

Thang điểm đánh giá đau cấp sau mổ đơn giản: VAS (visual analogue scale)

Hình 3. Đánh giá đau với thang điểm VAS từ 1 - 10.

Nguyên tắc điều trị đau cấp

- Hiệu quả nhanh khi đau dữ dội.

- Lựa chọn điều trị tùy thuộc tình trạng bệnh lý của đau và tiền sử bệnh nhân.

- Giảm đau đa mô thức được cho là kỹ thuật giảm đau được ưa chuộng, dùng càng sớm càng tốt (ngay từ trong mổ).

- Đó là sử dụng các kỹ thuật giảm đau vùng hoặc trung ương (gây tê vùng, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng...) phối hợp với thuốc giảm đau họ á phiện (opioids) và không á phiện (thuốc tê, paracetamol, netopam, kháng viêm không steroid...).

 

Phân loại thuốc điều trị đau theo QMS

Hình 4. Phân loại thuốc điều trị đau theo Tổ chức Y tế Thế giới.

Nhóm thuốc phiện (opioids)

Việc sử dụng thuốc nhóm á phiện có đồng thời tác dụng trên hai hệ thống: ức chế đau và hỗ trợ đau gây tăng đau thông qua thụ thể NMDA. Tác dụng tăng đau kéo dài hơn so với tác dụng ức chế đau vì vậy tình trạng tăng nhạy đau xảy ra khi ngưng thuốc á phiện (Hình 5).

Mặc dù thuốc phiện giảm đau hiệu quả nhất, nhưng bên cạnh tác dụng có lợi này lại có nhiều tác dụng phụ nếu sử dụng đơn thuần và liều cao như ức chế hô hấp, ngưng thở, tăng đau sau mổ, giảm nhận thức, dung nạp thuốc, bí tiểu, buồn nôn, ói mửa... Nhiều nghiên cứu đã báo cáo cho thấy việc sử dụng opioids đơn thuần sẽ làm tăng tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

Hiện nay, theo khuyến cáo của hội gây mê hồi sức Pháp, Mỹ, châu Âu có khuynh hướng điều trị giảm đau đa mô thức (multimodal analgesia) sau mổ và hạn chế tối đa việc sử dụng nhóm thuốc phiện.

Morphine được xem như thuốc cứu viện (medication de secours) trong các trường họp đau cấp dữ dội vì tác dụng giảm đau hiệu quả và nhanh

Hình 5. Hai tác dụng đồng thời của thuốc á phiện.

Bảng 3. Các thuốc giảm đau và tác dụng của nó trên thụ thể đau và tăng đau

 

Giảm đau và gây tăng đau	Giảm đau và chống tăng đau	Không giảm đau nhưng chông tăng đau
Thuốc phiện	Kháng viêm không steroid (NSAIDs) Corticoids Neíopam Paracetamol Tramadol	Ketamine

 

Các thuốc có tác dụng giảm tiêu thụ opioids

1. Kháng viêm không steroid (NSAIDs)

- Giảm đau, kháng viêm, kháng kết tập tiểu cần, giảm sốt.

- Tác dụng ngoại biên: ức chế sự tăng nhạy đau ngoại biên, kháng viêm.

- Tác dụng tại tủy: ức chế sự tăng nhạy đau của tủy, chống tăng đau.

- Điều trị đau vừa và nhẹ.

- Kết hợp với morphine cho phép tiết kiệm morphine từ 20 - 40%.

- Ketorolac: liều TM 30 - 60mg; thời gian tiềm phục: 30 phút; thời gian đạt đỉnh: 1 - 2 giờ; thời gian tác dụng: 4 - 6 giờ.

- Chống chỉ định: tiền căn loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, suy chức năng gan nặng, suy thận, suy tim, lớn tuổi (> 65), phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao (tim mạch, gan...).

 

2. Paracetamol

- Giảm đau, hạ sốt, không kháng viêm.

- Giảm đau sau mổ mức độ nhẹ đến trung bình.

- Kết hợp với NSAIDs, netopam, giảm 20 - 50% nhu cầu sử dụng morphine.

- Dung nạp tốt, ít có chống chỉ định và tương tác thuốc.

- Giảm nôn và buồn nôn sau mổ.

- Liều: 1g truyền TM chậm trong 15-30 phút X 4 lần/ngày.

 

3. Gabapentin

- Liều 200 - 500 mg.

- Nồng độ đỉnh trong huyết tương: 2 giờ.

- Giảm nhu cầu sử dụng morphine sau mổ 35%.

- Giảm đau sau mổ khi nghỉ và vận động.

- Thường gây chóng mặt và an thần nhẹ.

 

4. Đồng vận alpha 2 (dexmedetomidine)

- Giảm đau và liều morphine sử dụng sau mổ.

- Giảm buồn nôn.

- Không kéo dài thời gian hồi tỉnh.

- Thường gây mạch chậm và huyết áp hạ.

- Tác dụng phụ: an thần.

 

5. Nefopam (Acupan)

- Tác dụng giảm đau trung ương và tại tủy.

- Tác dụng chống tăng đau.

- Tác dụng đồng vận với NSAIDs, tác dụng cộng với paracetamol, giảm liều morphine cần sử dụng sau mổ.

- Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đổ mồ hôi (5 - 25%) nhịp tim nhanh, chóng mặt, khô miệng. Tuy nhiên nếu truyền chậm sẽ giảm thấp nhất các tác dụng phụ này.

- Chống chỉ định: bệnh nhân có tiền sử co giật hoặc có rối loạn co giật, bí tiểu có liên quan với rối loạn niệu đạo-tiền liệt tuyến, glaucoma góc hẹp, trẻ em < 15 tuổi vì không có các nghiên cứu lâm sàng.

- Nên thận trọng, điều chỉnh liều trong trường hợp: suy gan, suy thận, đặc biệt trên bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mạch vành vì nguy cơ gây nhịp nhanh.

- Nefopam có hiệu quả giảm ngưỡng đau và chống tăng đau sau mổ trong phẫu thuật tim mạch thông qua con đường thụ thể NMDA.

- Nefopam có tác dụng ức chế dung nạp morphine sau mổ trong các phẫu thuật bụng lớn.

- Phòng ngừa run sau mổ hiệu quả.

- Liều lượng và cách cho thuốc:

· 20mg nefopam tương đương 7 - 10mg morphine.

- Để có được hiệu quả cao nhất của nefopam ngay sau mổ nên:

· Bắt đầu dùng nefopam (20mg) trong lúc mổ, ít nhất 1 giờ trước khi kết thúc phẫu thuật. Tiếp tục cho sau mổ với (1) truyền TM 20mg nefopam mỗi 4 - 6 giờ trong 24 giờ đầu sau mổ. Nên pha 20mg nefopam trong 50 - 100 ml dung dịch NaCl 0,9% hoặc D5% truyền chậm trong 30 phút nếu truyền ngắt quãng hoặc (2) truyền liên tục 100mg nefopam pha trong 50ml dung dịch NaCl 0,9% hoặc D5% truyền trong 24 giờ (khoảng 2 - 3 ml/giờ với bơm tiêm điện).

Hình 6. Tương tác giữa các thuốc giảm đau khác nhau
được sử dụng trong giảm đau đa mô thức

6. Ketamine

- Ketamine truyền tĩnh mạch liều thấp 0,15 - 0,30 mg/kg lúc dẫn mê có tác dụng ngừa tăng đau, dẫn đến việc đau ít hơn và sử dụng morphine ít hơn sau mổ.

- Ketamine liều thấp (0,25 - 0,5 mg/kg) bolus tĩnh mạch, tiếp theo truyền 2 - 4 /xg/kg/phút.

- Ketamine kết hợp với morphine truyền tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) -> hiệu quả giảm đau tốt hơn và giảm liều morphine.

Giảm đau đa mổ thức

Hình 7. Khái niệm giảm đau đa mô thức: kết hợp nhiều loại thuốc
có tác dụng hiệp lực và tác dụng cộng.

Khái niệm về giảm đau đa mô thức là kiểm soát đau sau mổ một cách hữu hiệu phụ thuộc vào việc sử dụng nhiều loại thuốc giảm đau, kỹ thuật giảm đau có cơ chế và vị trí tác dụng khác nhau trên hệ thần kinh để có được tác dụng hiệp lực.

 

Ích lợi của giảm đau đa mô thức:

- Cải thiện tác dụng giảm đau do tác dụng đồng vận /tác dụng cộng của các thuốc làm tăng hiệu quả giảm đau.

- Giảm liều sử dụng của mỗi loại thuốc.

- Giảm mức độ nghiêm trọng của tác dụng phụ của mỗi loại thuốc.

- Giảm tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng thuốc á phiện.

- Tác động trên tăng cảm giác đau.

- Xuất viện sớm.

- Giảm chi phí điều trị.

Hình 8. Vị trí tác dụng của các thuốc điều trị đau

Ứng dụng thực hành phác đồ điều trị giảm đau đa mô thức dựa trên mức độ đau của Hiệp hội gây mê và giảm đau của châu Âu (ESRA) năm 2003.

Độ 1: đau nhẹ đến trung bình (VAS: 3-1)

Độ 2: đau trung bình đến nhiều (VAS: 6 - 4)

Độ 3: đau dữ dội (VAS: 10-7)

 

Độ 1 Uống hoặc tiêm -> Kết hợp thuốc giảm đau không á phiện Paracètamol + NSAIDs Notopam + NSAIDs Netopam + paracetamol Netopam + paracetamol + NSAIDs   Độ 2 Uống hoặc tiêm -» Kết hợp thuốc giảm đau không á phiện Á phiện + Paracetamol Á phiẹn + Netopam Á phiện + Netopam + NSAIDs Á phiện + Paracetamol + NSAIDs

Độ 3 Đường tiêm, uống hoặc dưới da -> Kết hợp thuốc giảm đau không á phiện -> Kết hợp á phiện + giảm đau không á phiện Gay tê vùng (TNMC, TTS, tê ngoại biên, tê thấm vết mổ) + á phiện (tiêm, uống, dưới da) * Gây tê vùng (TNMC, TTS, tê ngoại biên, tê thấm vết mổ) + á phiện + giảm đau không á phiện (tiêm chích, uống) * Gây tê vùng (TNMC, TTS, tê ngoại biên, tê tham vết mổ) + giảm đau không á phiện (tiêm chích, uống)

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chauvin M. L’analgésie multimodaỉe. Les essentiels. Eisevier 2005; 295 - 308.

2. Bernard Dalens — Traité d’anesthésie généraie. Arnette - 2001.

3. Hauvin, M. Chobli, Z. Beikhadir, M. Choli, E. State of the art of post - operative pain management. Paris Masterclass 2014.

4. ESRA. Postoperative Pain Management - Goodclinicalpractice. Generalrecommendations andprinciples for successful pain management 2003.

5. Spencer S Lui, Henrik Kehlet. Postoperative pain. Basic surgical and perioperative consideration. 2009.

6. Practice guidelines for acutepain management in theperioperative setting. An update report by the American society of anesthesiologists Task Force on acute pain management. Anesthesiology 2012; 116: 248-73.

7. Expertpanel guideline (2008). Postoperativepain management in adults and children. Annales/rancaises ddnesthésie et de reanimation 28 (2009) 403 - 409.

8. G. Ulufer Sivrikaỵa et al. Multimodal analgesia for postoperative pain management. www.Intechopen.com.

Tham khảo thêm:

 - Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.

- Phác đồ 78. Siêu âm tim qua thực quản

- Phác đồ 79: CT mạch máu và các ứng dụng khác

- Phác đồ 80. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tim 

- Phác đồ 81. Xử trí gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mạch

- Phác đồ 82. Giảm đau đa mô thức 

- Phác đổ 83. Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 

- Phác đồ 84. Chăm sóc bệnh nhân tại khoa hổi sức ngoại