Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 84) Chăm sóc bệnh nhân tại khoa hổi sức ngoại
Phác đồ 84
CHĂM SÓC BỆNH
NHÂN TẠI
KHOA HỒI SỨC NGOẠI
Tất cả bệnh nhân sau phẫu
thuật tim đều được chuyển sang khoa hồi sức ngoại. Trong trường hợp ca mổ đơn
giản, không có biến chứng, bệnh nhân được theo dõi-chăm sóc tại đây 24 giờ. Nếu
ca mổ phức tạp hoặc có biến chứng, thời gian nằm hồi sức ngoại sẽ kéo dài. Bệnh
nhân chỉ được chuyển ra trại khi đã thỏa mãn các tiêu chuẩn được nêu trong phần
VI.
I. QUI TRÌNH THEO DÕI THƯỜNG QUY
1.
Bệnh nhân được nối vào máy monitor và được ghi nhận các chỉ số huyết động mỗi
giờ: tần số tim, huyết áp (tâm thu, tâm trương, trung bình), áp lực tĩnh mạch
trung tâm (ALTMTT), áp lực nhĩ trái (nếu bệnh nhân có catheter trong nhĩ trái),
áp lực động mạch phổi (tâm thu, tâm trương, trung bình) và áp lực động mạch phổi
bít (ALĐMPB) (nếu bệnh nhân có catheter Swan - Ganz).
2.
Ghi nhận thân nhiệt và đường huyết mỗi 4 giờ.
3.
Đong lượng máu mất qua các ống dẫn lưu mỗi giờ.
4.
Đong lượng nước tiểu mỗi giờ.
5.
Ghi nhận lượng chế phẩm máu (hồng cầu lắng, huyết tương tươi hoặc tiểu cầu đậm
đặc), lượng dịch (gelatin, hydroxyethylstarch, lactate Ringer và glucose 5%,
10%) truyền cho bệnh nhân mỗi giờ.
6.
Từ lượng xuất (máu, nước tiểu, mất qua da và hô, hấp) và lượng nhập, tính cân bằng
xuất nhập mỗi 12 giờ. Ở trẻ nhỏ dưới 15kg cân bằng xuất nhập được tính mỗi 6 giờ.
7.
Đo khí máu động mạch mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu. Ghi điện tim và chụp X-quang
ngực tại giường mỗi ngày (thường qui) và khi có chỉ định.
II. XỬ TRÍ CÁC VẤN
ĐỀ TIM MẠCH
1.
Hội chứng giảm cung lượng tim cấp:
Biểu hiện là huyết áp thấp
(huyết áp trung bình < 65 mmHg ở người lớn), thiểu niệu, đầu chi lạnh, chỉ số
tim thường < 2,2 l/phút/m2 (nếu có thiết bị đo), xử trí dựa theo ALTMTT và
ALĐMPB:
-
ALTMTT <10 mmHg hoặc ALĐMPB < 15 mmHg: làm nghiệm pháp truyền dịch
(gelatin, hydroxyethylstarch hoặc lactate Ringer).
-
ALTMTT > 10 mmHg hoặc ALĐMPB > 15 mmHg: Siêu âm tim để đánh giá co bóp cơ
tim, áp lực động mạch phổi, hoạt động của van tim nhân tạo và phát hiện tràn dịch
màng tim chèn ép. Nếu có giảm co bóp cơ tim dùng thuốc tăng co bóp (dobutamine
liều khởi đầu 5 - 6 gg/kg/phút hoặc adrenaline liều khởi đầu 0,5 pig/kg/phút,
sau đó có thể tăng dần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân). Nếu phát hiện tràn dịch
màng tim chèn ép hoặc rối loạn hoạt động van nhân tạo báo ngay phẫu thuật viên
để giải quyết ngoại khoa. Trong trường hợp huyết áp không cải thiện (huyết áp
trung bình < 70 mmHg ở người lớn) với một thuốc tăng co bóp liều trung
bình-cao, phối hợp thêm một hoặc hai thuốc tăng co bóp - vận mạch khác (có thể
phối hợp adrenaline + dobutamine + noradrenaline). Nếu huyết áp vẫn không cải
thiện, xem xét đặt bóng đối xung trong động mạch chủ để hỗ trợ tuần hoàn.
2.
Rối loạn nhịp và dẫn truyền
-
Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh > 130/phút: Truyền tĩnh mạch amiodarone liều tấn
công 5 mg/kg, duy trì 15 mg/kg/24 giờ. Nếu rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ gây rối
loạn huyết động: sốc điện chuyển nhịp (năng lượng khởi đầu 100J).
-
Cơn nhịp nhanh thất kéo dài gây tụt huyết áp: Sốc điện 200J. Nếu rối loạn nhịp
thất không ảnh hưởng nhiều đến huyết động: truyền tĩnh mạch lidocaine hoặc
amiodarone. Song song đó bù K (nếu có hạ K máu), Mg và điều chỉnh thông khí, rối
loạn kiềm toan.
-
Nhịp chậm (nhịp xoang chậm, nhịp bộ nối, bloc nhĩ thất hoàn toàn); Gắn máy tạo
nhịp tạm thời để giữ tần số tim > 70 /phút.
3.
Cơn tăng áp động mạch phổi
-
Bệnh nhân thở máy: Cho bệnh nhân ngủ sâu với phối hợp midazolam và morphin (hoặc
tentanyl) truyền tĩnh mạch. Tăng thông khí bệnh nhân (PaCO2 34 - 36
mmHg) để gây kiềm hóa máu và bảo đảm SaO2 > 95%. Có thể dùng thuốc
liệt cơ (rocuronium) để bệnh nhân thích nghi với máy thở. Nếu cơn tăng áp động
mạch phổi nặng bóp bóng giúp thở bằng oxy 100%. Dùng iloprost (llomedin) truyền
tĩnh mạch 5-10 µg/kg/phút. Khi bơm glucose 5% qua ống thông dạ dày hấp thu được,
dùng sildenafil citrate (Viagra, Daygra) bơm vào ống thông dạ dày (liều 12,5 - 25mg
X 4/ngày), có thể phối hợp với bosentan (Tracleer 125mg 14 -1/2 viên X 2/ngày).
Sau khi rút ống nội khí quản, tiếp tục cho bệnh nhân uống sildenaíil và/hoặc
bosentan đến khi chuyển trại bệnh.
-
Bệnh nhân đang tự thở: Cho thở oxy qua sonde mũi 3 - 5 I/ phút để giải quyết
tình trạng hạ oxy/máu và truyền tĩnh mạch iloprost. Nếu không đáp ứng đặt nội
khí quản cho thở máy.
-
Hút đàm nhớt và chất tiết miệng họng thường xuyên.
-
Theo dõi áp lực đường thở thường xuyên và nghe phổi để phát hiện các biến chứng
tràn khí màng phổi, xẹp phổi. Nếu nghi ngờ chụp X-quang ngực khẩn để xác định
chẩn đoán.
-
Nếu bệnh nhân thở máy lâu xoay trở người mỗi 4 giờ để ngừa loét.
2. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản cho bệnh
nhân tự thở
-
Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác, hết tác dụng của thuốc liệt cơ.
-
Huyết động ổn định vói liều thuốc tăng co bóp vừa phải (dobutamine < 15
ng/kg/phút, adrenaline < 0,1 |ig/kg/phút), không có rối loạn nhịp tim nguy
hiểm.
-
PaO2 > 80 mmHg với FiO+ 40%.
-
Thân nhiệt > 36°c và < 38,5°c.
- Không chảy máu qua các ống dẫn lưu trung thất
và màng phổi.
-
Sau 30 phút tự thở trên máy giúp thở với chế độ CPAP (áp lực hỗ trợ 8 cmH2O
trên PEEP 5 cmH2O, FiC>2 40%), bệnh nhân không vã mồ hôi, không tăng huyết
áp và tần số tim, thở < 25 lần/phút và độ bão hòa oxy máu động mạch >
95%. Khí máu động mạch không có toan huyết, không có ứ đọng CƠ2 và PaC>2
> 70 mmHg (trừ trường hợp phẫu thuật Blalock - Taussig hoặc phẫu thuật Glenn
thì chấp nhận mức PaO2 thấp hơn).
3. Xử trí các biến chứng hô hấp
-
Tràn khí màng phổi: Đặt kim luồn dẫn lưu màng phổi, nếu không hiệu quả thì đặt ống
trocart dẫn lưu màng phổi, có dùng áp lực hút âm - 20 cmH2Ơ.
-
Tràn dịch màng phổi: Dẫn lưu bằng kim luồn nếu lượng dịch nhiều (đánh giá bằng
siêu âm). Nếu tràn dịch tái phát sớm, lưu kim luồn lại để dẫn lưu màng phổi
liên tục.
-
Xẹp phổi: Nếu bệnh nhân đang thở máy tăng PEEP lên 8 -10 cmH20 và kê nghiêng
người để nâng ngực bên xẹp phổi lên. Nếu bệnh nhân đang tự thở cho uống
N-acetylcysteine và thở khí dung kèm vật lý trị liệu hô hấp.
1.
Nếu bệnh nhân chảy máu (> 50 ml/giờ trong 2 giờ liên tiếp đối với người lớn)
làm xét nghiêm đông máu khẩn, bù dịch và hồng cầu lắng nếu cần để duy trì thể
tích tuần hoàn và giữ dung tích hồng cầu > 30%.
2.
Xử trí theo xét nghiệm đông máu:
-
TP < 40%, Fg < 1,5 g/l: Truyền huyết tương tươi.
- aPTT > 1,5 lần chứng: Tiêm 20 mg
protamine.
-
Tiểu cầu < 60.000/mm3: Truyền tiểu cầu đậm đặc.
3.
Nếu xét nghiêm đông máu bình thường hoặc nghi chảy máu ngoại khoa: Báo bác sĩ
phẫu thuật viên, xem xét mổ lại cầm máu.
V. XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ KHÁC
1.
Chống đau: Truyền tĩnh mạch morphine 0,5 - 1,5 mg/
giờ trong 24 giờ đầu. Khi bệnh nhân uống đuợc, cho uống acetaminophen 0,5g 1
viên X 3/ngày. Chống đau cấp: tiêm tĩnh mạch morphine 0,1 mg/kg hoặc truyền
tĩnh mạch Pertalgan 1g trong 15 phút.
2.
Chống run: Tiêm tĩnh mạch midazolam 2 - 3mg mỗi lần.
3.
Điều trị suy thận cấp vô niệu: Giải quyết tình trạng giảm
cung lượng tim bằng cách bù dịch dựa vào ALTMTT và dùng thuốc tăng co bóp - vận
mạch (đạt huyết áp trung bình > 70 mmHg đối với người lớn). Dùng íurosemide
40 - 80mg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 10-20 mg/giờ.
Nếu không đáp ứng với các biện pháp này đặt catheter
thẩm phân phúc mạc (TPPM). Dùng dung dịch đẳng trương (ví dụ Dianeal Low
Calcium 1,5% Dextrose) chu kỳ 1 lít ở người lớn và 20 ml/kg ở trẻ em. Mỗi chu kỳ
kéo dài 1 giờ: cho vào 5 phút, lưu 25 phút và cho ra 30 phút. Theo dõi lượng dịch
cho vào và rút ra mỗi giờ. Nếu cần rút thêm nước dùng dung dịch TPPM ưu trương
(ví dụ Dianeal Low Calcium 2,5% Dextrose). Làm TPPM cho đến khi lưu lượng nước
tiểu phục hồi ở mức > 1 ml/ kg/giờ một cách ổn định.
4.
Điều trị tràn dịch dưỡng chấp màng phổi:
Rút dịch màng phổi (nếu lượng nhiều gây cản trở hô hấp). Nếu tái phát thường
xuyên, đặt kim luồn hoặc trocart vào màng phổi để dẫn lưu liên tục ra bình. Cho
bệnh nhân ăn chế độ ít chất béo. Nếu không đỡ (dưỡng trấp vẫn chảy ra qua ống dẫn
lưu màng phổi), cho bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
với phối hợp glucose - acid amin - nhũ tương chất béo. Dùng octreotide
(Sandostatin) truyền tĩnh mạch 10 - 20 (ig/kg/giờ trong 7 ngày. Nếu các biện
pháp điều trị nội khoa không hiệu quả thì hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật viên,
xét chỉ định mổ lại để cột ống ngực.
5.
Sốt sau mổ: Kể từ ngày hậu phẫu thứ 2, nếu bệnh nhân
sốt kéo dài phải khám tìm các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng (khám vết mổ, các chỗ
chích ca-tê-te), xem phim X-quang ngực, kiểm tra công thức bạch cầu và xét nghiệm
procalcitonin. cấy máu 3 lần và tùy theo vị trí ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ, xem xét
cấy đàm, mủ vết mổ, đầu ca-tê-te, điện cực màng ngoài tim hoặc nước tiểu. Nếu
nghi ngờ nhiễm khuẩn hệ thống nặng (severe sepsis), trong khi chờ đợi kết quả cấy
bệnh phẩm dùng kháng sinh phổ rộng: vancomycin (30 mg/kg/ngày) + meropenem (1g
X 3/ngày) + amikacin (15 mg/kg/ngày). Có thể thay thế vancomycin bằng
teicoplanin (Targocid) liều 0,4 g/ngày. Có thể thay thế amikacin bằng một
tluoroquinolone truyền tĩnh mạch (ciprotloxacin 0,4 g X 3/ngày hoặc
levotloxacin 0,75 g/ngày).
Khi có kết quả cấy bệnh phẩm và kháng sinh đồ thì điều
chỉnh lại kháng sinh trị liệu cho thích hợp. Nếu nhiễm khuẩn do tụ cầu khuẩn,
tiếp tục vancomycin hoặc teicoplanin. Nếu nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm, tiếp
tục meropenem hoặc có thể dùng kháng sinh phổ hẹp hơn (ví dụ cephalosporin thế
hệ 3) phối hợp amikacin hoặc tluoroquinolone. Nếu nhiễm khuẩn do Acinetobacter
baumanniiđa kháng, dùng colimycin (Colistin). Nếu nhiễm khuẩn do vi khuẩn kỵ
khí, dùng metronidazole. Nếu nhiễm vi nấm (Candida), dùng amphotericine B (0,5
- 1 mg/kg/24 giờ) hoặc fluconazole injectable truyền tĩnh mạch (400 mg/24 giờ).
6.
Điều trị chống đông sau thay van tim nhân tạo hoặc sửa van 2 lá có đặt vòng
van: Khi bệnh nhân hết chảy máu qua các ống dẫn
lưu trung thất và màng phổi, truyền tĩnh mạch heparin bắt đầu với liều 200 đơn
vị/kg/24 giờ, sau đó điều chỉnh vận tốc truyền để đạt aPTT bằng 1,5 - 2,5 lần
chứng. Khi bệnh nhân uống được, cho bệnh nhân uống acenocoumarol (Sintrom) khởi
đầu 1mg. Ngưng heparin trước khi bệnh nhân được chuyển trại. Điều chỉnh liều
acenocoumarol để đạt INR trong khoảng 2,5 - 3,5 (sau thay van tim nhân tạo) hoặc
2 - 3 (sau sửa van 2 lá có đặt vòng van).
7.
Điều trị chống huyết khối sau mổ bắc cẩu chủ-vành:
Khi bệnh nhân hết chảy máu qua các ống dẫn lưu trung thất và màng phổi, truyền
tĩnh mạch heparin bắt đầu với liều 200 đơn vị/kg/24 giờ, sau đó điều chỉnh vận
tốc truyền để đạt aPTT bằng 1,5 - 2,5 lần chứng. Qua ngày hậu phẫu 1, bắt đầu
aspirin tiêm TM (Aspegic) 300mg. Các ngày sau đó dùng aspirin uống liều 80
mg/ngày. Nếu bệnh nhân mới bị hội chứng mạch vành cấp (< 1 năm), dùng
clopidogrel 75 mg/ngày phối hợp với aspirin. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định
hay không dung nạp aspirin, dùng clopidogrel đơn trị.
8.
Ngừa xuất huyết tiêu hóa trên do stress:
Ngừa xuất huyết tiêu hóa trên do stress đặc biệt quan trọng đối với những bệnh
nhân suy hô hấp phải thở máy và phải điều trị chống đông, chống kết tập tiểu cầu.
Bệnh nhân người lớn được tiêm tĩnh mạch pantoprazole hoặc esomeprazole 40mg mỗi
ngày. Bệnh nhi được tiêm tĩnh mạch ranitidine 1 mg/kg X 2/ngày.
9.
Ngừa loét do tì đè: Đối với bệnh nhân nằm lâu cho xoay
trở mỗi 4 giờ. Kê lần lượt nằm nghiêng trái, ngửa và nghiêng phải (dùng gối nước).
Bôi Sanyrene lên các chỗ chịu áp lực. Bôi dầu mù u (Tranmuu) lên các chỗ loét
nông.
VI. TIÊU CHUẨN CHUYỂN BỆNH NHÂN RA KHỎI HỒI
SỨC
1.
Hệ thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, không có yếu liệt mới xuất hiện sau mổ.
- Huyết áp ổn định ở mức
tâm thu > 90 mmHg, trung bình > 70 mmHg. Riêng đối với bệnh nhân tứ chứng
Fallot trẻ em có dung tích hồng cầu trước mổ cao > 65% có thể chấp nhận huyết
áp tâm thu > 80 mmHg và trung bình > 60 mmHg.
- Tần số tim <
120/phút. Không có rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh
trên thất hay thất) có ảnh hưởng đến huyết động.
- Nếu bệnh nhân nhịp chậm
< 60 /phút (nhịp xoang chậm, nhịp thoát bộ nối, bloc nhĩ thất hoàn toàn) cho
mang theo máy tạo nhịp tạm thòi ra trại. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bloc nhĩ
thất hoàn toàn sau mổ (hẹp van động mạch chủ vôi hóa, thông liên thất lỗ lớn)
cũng cho mang máy tạo nhịp ra trại.
- Tự thở tốt, không có ứ
đọng CƠ2 gây toan hô hấp.
- Không thở gắng sức. Tần
số thở < 25/phút ở người lỏn, < 30/phút ở trẻ em.
- Không có tràn khí màng
phổi, không có tràn dịch màng phổi lượng nhiều.
- Không có xẹp phổi lớn gây hạ oxy/máu (PaCƠ2 < 60
mmHg hoặc SpƠ2 < 92%). Có thể cho bệnh nhân ra trại với oxy mũi 1 - 2
l/phút.
4.
Thận: Lượng
nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.
- Dung tích hồng cầu ổn định
ở mức > 30%.
- Không có rối loạn điện
giải (Na, K) nặng.
- Không có nhiễm khuẩn hoặc
nhiễm khuẩn đã được kiểm soát.
- Được điều trị giảm đau
đầy đủ.
1. Mark
JB, Sỉaughter TF, Reves JG. Cardiovascular monitoring. In: Miller RD, ed.
Anesthesia, 5th ed. Phiiadelphia: WB Saunders Co 2000:1117-1206.
2. Chan
SY, Lau w, Wòng WHS, et al. Chylothorax in children after congenital heart
surgery. Ann Thorac Surg 2006;82:1650-1657.
3. Mebazaa
A, Pitsis AA, Rudỉger A, et al. Clinical review: Practical recommendatỉons on
the management of perioperative heart failure in cardiac surgery. Crit Care
2010; 14: 201.
4.
Hiliis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011ACCF/AHA Guidelinefor coronary
artery bypass graft surgery. JAm Colỉ Cardiol 2011; doi:
10.1016/j.jac.2011.08.009.
5. Gray
RJ, Sethna DH. Medỉcal management of the patient undergoing cardiac surgery.
In: Bonoyv RO, ed. Braumvalds heart disease, 9th ed. Eisevier Saunders
2012:1793-1810.
6.
Hồ Huỳnh Quang Trí. Xử trí tăng áp động mạch phổi nặng sau phẫu thuật bệnh tim
bẩm sinh. Tạp chí Tỉm mạch học Việt Nam 2016, số 75+76:56-60.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
