Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 86) Sử dụng thuốc chống huyết khối tại khoa điều trị ngoại

Phác đồ 86

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI

 

 

I. TỔNG QUAN

Thuốc kháng vitamin K (KVK) rất cần thiết đối với bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim nhân tạo, sửa van có đặt vòng van nhân tạo hoặc phẫu thuật khác có nguy cơ huyết khối cao. Thuốc KVK đã được sử dụng hơn 50 năm quá.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu rất cần cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (PTBCCV). Thuốc góp phần chống tắc mảnh ghép mạch vành, đặc biệt mảnh ghép tĩnh mạch (TM) hiển.

  

II. XỬ TRÍ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRƯỚC PHẪU THUẬT

 

 Bảng 1: Thời hạn ngưng thuốc chống huyết khối trước phẫu thuật.

 

	Ngưng trước phẫu thuật
Aspirin	3-5 ngày
Clopidogrel	7 ngày
Ticagrelor	5 - 7 ngày
Acenocoumarol	2 - 4 ngày
VVarfarin	4 - 5 ngày

 

 

Bệnh nhân nguy cơ cao (rung nhĩ/bệnh van tim; huyết khối buồng tim): ngưng KVK và xét nghiệm INR kiểm tra, khi INR < 2 bắt đầu thay thế bằng enoxaparin liều 1 mg/kg TDD mỗi 12 giờ; ngưng trước phẫu thuật 12-24 giờ.

Bệnh thận mạn với CrCl < 30 ml/phút: không chỉ định enoxaparin mà sử dụng heparin không phân đoạn truyền TM 15-18 Ul/kg/giờ, điều chỉnh theo xét nghiêm aPTT 4 giờ sau khi bắt đầu, sau đó mỗi 8 giờ, chỉnh liều aPTT bằng 2 lần chứng. Heparin không phân đoạn truyền TM còn được dùng cho bệnh nhân kẹt van cơ học do huyết khối trong khi chờ mổ lại.

 

III. XỬ TRÍ THUỐC CHỐNG HUYÉT KHỐI SAU PHẪU THUẬT

 

3.1. Thay van tim nhân tạo và đặt vòng van (xem bảng 2)

 

Bảng 2: Khoảng INR cần đạt và thời gian điều trị chống đông.

 

	Van cơ học			Van sinh học và sửa van hai lá có đặt vòng van nhân tạo
	Hai lá	ĐMC	ĐMC có YTNC	Không YTNC	Có YTNC
Khoảng INR	2,5 - 3,5	2 - 3	2,5 - 3,5	2 - 3	-3
Thời gian	suốt đời			3 tháng	suốt đời

 

Yếu tố nguy cơ (YTNC): rung nhĩ, EF < 35 %, tiền căn kẹt van; ĐMC: động mạch chủ.

 

Van sinh học có thể cân nhắc sử dụng KVK đến 6 tháng nếu bệnh nhân nguy cơ xuất huyết thấp.

 

3.2. Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu aspirin 81 mg/ngày (bắt đầu sớm trong 24 giờ đầu, liều đầu 250 - 325mg) hoặc clopidogrel 75 mg/ ngày ở bệnh nhân có tiền sử dạ dày tá tràng (xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày tá tràng). Bệnh nhân NMCT cấp ST chênh hoặc HCMVC được PTBCCV hậu phẫu được dùng phối hợp 2 thuốc aspirin và clopidogrel kéo dài một năm kể từ khi có biến cố NMCT.

 

3.3. Phẫu thuật bắc cầu chủ - vành kèm thay van, sửa van có đặt vòng van nhân tạo

Bảng 3: Khoảng INR và phối hợp thuốc.

Bắc cầu chủ - vành kèm	Van hai lá cơ học và van ĐMC cơ học có YTNC	Van ĐMC cơ học không YTNC, van sinh học và sửa van có đặt vòng van
Khoảng INR	2,5 - 3,5	2-3
Aspirin	Có	Có

 

Yếu tố nguy cơ (YTNC): rung nhĩ, EF < 35 %, tiền căn kẹt van.

 

Van sinh học và/hoặc sửa van có vòng nếu không có yếu tố nguy cơ khác, thuốc KVK sử dụng 3 tháng.

Khi phối hợp KVK và aspirin cần kiểm tra INR định kỳ chặt chẽ.

Nếu bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày tá tràng có thể thay thế aspirin bằng clopidogrel và dùng một thuốc ức chế bơm proton.

 

3.4. Bệnh tim bẩm sinh

3.4.1. Van sinh học động mạch phổi

(thường ống ghép có van sinh học)

Aspirin 3 - 5 mg/kg uống điều trị lâu dài.

 

3.4.2. Phẫu thuật FONTAN

KVK giữ INR 2 - 3 trong 3 - 6 tháng, sau đó nếu không có nguy cơ huyết khối (rung nhĩ, tiền căn huyết khối TM phổi...) -> ngưng chống đông. Nếu có yếu tố nguy cơ huyết khối (rung nhĩ, huyết khối thuyên tắc, cửa sổ giữa ống ghép và nhĩ) xem xét điều trị chống đông suốt đời.

 

IV. THEO DÕI ĐIÈU TRỊ CHÓNG HUYẾT KHỐI

Khi uống thuốc KVK bệnh nhân cần được theo dõi xét nghiêm INR mỗi 2 - 4 ngày cho đến khi đạt khoảng trị liệu thích hợp.

Chú ý tương tác thuốc: thuốc làm tăng tác dụng của KVK như amiodarone, thuốc tăng nguy cơ chảy máu như kháng viêm không steroid .... Cần thận trọng ở bệnh nhân suy gan, suy thận, lớn tuổi.

 

V. XỬ TRÍ QUÁ LIÈU THUỐC CHỐNG HUYÉT KHỐI

 

Bảng 4: xử trí quá liều thuốc KVK.

 

INR	Triệu chứng	xử trí	Tiếp theo
< 5		Acenocoumarol: ngưng liều sáng, uống liều thấp tối cùng ngày. Warfarin: giảm liều tiếp theo	Khi INR < 3 bắt đầu lại thuốc KVK
5 - 10	Không xuất huyết nghiêm trọng	Ngưng KVK, có thể cho vitamin K1 uống hoặc TM liều 1 - 2.5mg	INR kiểm tra 12 - 24 giờ sau, bắt đầu lại KVK khi INR < 3
5 - 10	Xuất huyết nghiêm trọng	Ngưng KVK, điều trị vitamin K1 TM liều 5 - 10mg và huyết tương tươi	Nếu xuất huyết não cần hội chẩn chuyên khoa thần kinh; nên cân nhắc thận trọng khi bắt đầu lại KVK
>10	Không xuất huyết nghiêm trọng	Ngưng KVK, cho vitamin KI TM liều 5 - 10mg	INR kiểm tra 24 giờ sau, bắt đầu lại KVK khi INR < 3
>10	Xuất huyết nghiêm trọng	Ngưng KVK, cho vitamin K1 TM liều 10mg (có thể lặp lại) và huyết tương tươi	Nếu xuất huyết não cần hội chẩn chuyên khoa thần kinh; nên cân nhắc thận trọng khi bắt đầu lại KVK

 

Ghi chú: Cân nhắc kỹ khi sử dụng vitamin K1 vì thuốc gây khó khăn cho việc điều chỉnh chống đông sau đó. Xuất huyết nghiêm trọng: não, tiêu hóa trên hoặc dưới ồ ạt, xuất huyết ổ bụng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáo về phòng ngừa và điều trị huyết khối hướng dẫn sử dụng thuốc kháng đông thế hệ mới. Hội Tim mạch học Việt Nam. Nhà xuất bản Y học 2013; 1-87.

2. Baber u, Fuster V. Antithrombotic therapy for valvular heart disease. In: Hurst ’s the heart manual of cardiology, 13th edition. Mc Graw Hill 2013;417-423.

3. Fox AK, White H, Opie HL. Antithrombotic agents: platelet inhibitors, acute anticoagulants, fibrolytics, and chronic anticoagulants. In: Gersh JB, Opie HL. Drugs for the heart, 8thedition. Saunders 2013;332-397.

4. General preoperative consideration andpreparation of the patient for surgery. In: Bojar MR, ed. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 5th edition. Wiley- Blackvvell 2011; 129-171.

5. Nishimura et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. JAm CollCardiol 2014;63;e57-185.

6. Nishimura et al. 2017 Focused update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2017; 70;252-89.

Tham khảo thêm:

 - Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Điều dưỡng nội tập 1.

- Điều dưỡng nội tập 2.

- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.

- Phác đồ 80. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tim 

- Phác đồ 81. Xử trí gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mạch

- Phác đồ 82. Giảm đau đa mô thức 

- Phác đổ 83. Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 

- Phác đồ 84. Chăm sóc bệnh nhân tại khoa hổi sức ngoại

- Phác đồ 85. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẩu thuật tim.

- Phác đồ 86. Sử dụng thuốc chống huyết khối tại khoa điều trị ngoại