Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 86) Sử dụng thuốc chống huyết khối tại khoa điều trị ngoại
Phác đồ 86
SỬ DỤNG
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI
Thuốc kháng vitamin K (KVK) rất cần thiết đối với bệnh
nhân sau phẫu thuật thay van tim nhân tạo, sửa van có đặt vòng van nhân tạo hoặc
phẫu thuật khác có nguy cơ huyết khối cao. Thuốc KVK đã được sử dụng hơn 50 năm
quá.
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu rất cần cho bệnh nhân sau
phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (PTBCCV). Thuốc góp phần chống tắc mảnh ghép mạch
vành, đặc biệt mảnh ghép tĩnh mạch (TM) hiển.
II. XỬ TRÍ THUỐC
CHỐNG HUYẾT KHỐI TRƯỚC PHẪU THUẬT
Bảng 1: Thời hạn
ngưng thuốc chống huyết khối trước phẫu thuật.
|
|
Ngưng trước phẫu thuật |
|
Aspirin |
3-5 ngày |
|
Clopidogrel |
7 ngày |
|
Ticagrelor |
5 - 7 ngày |
|
Acenocoumarol |
2 - 4 ngày |
|
VVarfarin |
4 - 5 ngày |
Bệnh nhân nguy cơ cao (rung nhĩ/bệnh van tim; huyết khối
buồng tim): ngưng KVK và xét nghiệm INR kiểm tra, khi INR < 2 bắt đầu thay
thế bằng enoxaparin liều 1 mg/kg TDD mỗi 12 giờ; ngưng trước phẫu thuật 12-24
giờ.
Bệnh thận mạn với CrCl < 30 ml/phút: không chỉ định
enoxaparin mà sử dụng heparin không phân đoạn truyền TM 15-18 Ul/kg/giờ, điều
chỉnh theo xét nghiêm aPTT 4 giờ sau khi bắt đầu, sau đó mỗi 8 giờ, chỉnh liều
aPTT bằng 2 lần chứng. Heparin không phân đoạn truyền TM còn được dùng cho bệnh
nhân kẹt van cơ học do huyết khối trong khi chờ mổ lại.
III. XỬ TRÍ THUỐC CHỐNG HUYÉT KHỐI SAU PHẪU THUẬT
3.1. Thay van tim nhân tạo và đặt vòng van (xem bảng 2)
Bảng 2: Khoảng INR cần đạt và thời gian điều trị chống
đông.
|
|
Van cơ học |
Van sinh học và sửa van hai
lá có đặt vòng van nhân tạo |
|||
|
|
Hai lá |
ĐMC |
ĐMC có YTNC |
Không YTNC |
Có YTNC |
|
Khoảng INR |
2,5 - 3,5 |
2 - 3 |
2,5 - 3,5 |
2 - 3 |
-3 |
|
Thời gian |
suốt đời |
3 tháng |
suốt đời |
||
Yếu tố nguy cơ (YTNC): rung nhĩ, EF < 35 %, tiền
căn kẹt van; ĐMC: động mạch chủ.
Van sinh học có thể cân nhắc sử dụng KVK đến 6 tháng nếu
bệnh nhân nguy cơ xuất huyết thấp.
3.2. Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu aspirin 81 mg/ngày (bắt đầu
sớm trong 24 giờ đầu, liều đầu 250 - 325mg) hoặc clopidogrel 75 mg/ ngày ở bệnh
nhân có tiền sử dạ dày tá tràng (xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày tá tràng). Bệnh
nhân NMCT cấp ST chênh hoặc HCMVC được PTBCCV hậu phẫu được dùng phối hợp 2 thuốc
aspirin và clopidogrel kéo dài một năm kể từ khi có biến cố NMCT.
3.3.
Phẫu thuật bắc cầu chủ - vành kèm thay van, sửa van có đặt vòng van nhân tạo
Bảng 3: Khoảng INR và phối hợp thuốc.
|
Bắc cầu chủ - vành kèm |
Van hai lá cơ học và van ĐMC cơ học có
YTNC |
Van ĐMC cơ học không YTNC, van sinh học
và sửa van có đặt vòng van |
|
Khoảng INR |
2,5 - 3,5 |
2-3 |
|
Aspirin |
Có |
Có |
Yếu tố nguy cơ (YTNC): rung nhĩ, EF < 35 %, tiền
căn kẹt van.
Van sinh học và/hoặc sửa van có vòng nếu không có yếu
tố nguy cơ khác, thuốc KVK sử dụng 3 tháng.
Khi phối hợp KVK và aspirin cần kiểm tra INR định kỳ
chặt chẽ.
Nếu bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét
dạ dày tá tràng có thể thay thế aspirin bằng clopidogrel và dùng một thuốc ức
chế bơm proton.
3.4.1. Van
sinh học động mạch phổi
(thường ống ghép có van sinh học)
Aspirin 3 - 5 mg/kg uống điều trị lâu dài.
KVK giữ INR 2 - 3 trong 3 - 6 tháng, sau đó nếu không
có nguy cơ huyết khối (rung nhĩ, tiền căn huyết khối TM phổi...) -> ngưng chống
đông. Nếu có yếu tố nguy cơ huyết khối (rung nhĩ, huyết khối thuyên tắc, cửa sổ
giữa ống ghép và nhĩ) xem xét điều
trị chống đông suốt đời.
IV. THEO
DÕI ĐIÈU TRỊ CHÓNG HUYẾT KHỐI
Khi uống thuốc KVK bệnh nhân cần được theo dõi xét
nghiêm INR mỗi 2 - 4 ngày cho đến khi đạt khoảng trị liệu thích hợp.
Chú ý tương tác thuốc:
thuốc làm tăng tác dụng của KVK như amiodarone, thuốc tăng nguy cơ chảy máu như
kháng viêm không steroid .... Cần thận trọng ở bệnh nhân suy gan, suy thận, lớn
tuổi.
V. XỬ TRÍ QUÁ LIÈU THUỐC CHỐNG HUYÉT KHỐI
Bảng 4: xử trí quá liều thuốc KVK.
|
INR |
Triệu chứng |
xử trí |
Tiếp theo |
|
< 5 |
|
Acenocoumarol: ngưng liều
sáng, uống liều thấp tối cùng ngày. Warfarin: giảm liều tiếp
theo |
Khi INR < 3 bắt đầu lại
thuốc KVK |
|
5 - 10 |
Không xuất huyết nghiêm trọng |
Ngưng KVK, có thể cho
vitamin K1 uống hoặc TM liều 1 - 2.5mg |
INR kiểm tra 12 - 24 giờ
sau, bắt đầu lại KVK khi INR < 3 |
|
5 - 10 |
Xuất huyết nghiêm trọng |
Ngưng KVK, điều trị vitamin
K1 TM liều 5 - 10mg và huyết tương tươi |
Nếu xuất huyết não cần hội
chẩn chuyên khoa thần kinh; nên cân nhắc thận trọng khi bắt đầu lại KVK |
|
>10 |
Không xuất huyết nghiêm trọng |
Ngưng KVK, cho vitamin KI TM liều 5 - 10mg |
INR kiểm tra 24 giờ sau, bắt
đầu lại KVK khi INR < 3 |
|
>10 |
Xuất huyết nghiêm trọng |
Ngưng KVK, cho vitamin K1 TM
liều 10mg (có thể lặp lại) và huyết tương tươi |
Nếu xuất huyết não cần hội
chẩn chuyên khoa thần kinh; nên cân nhắc thận trọng khi bắt đầu lại KVK |
Ghi chú: Cân nhắc kỹ khi sử
dụng vitamin K1 vì thuốc gây khó khăn cho việc điều chỉnh chống đông sau đó. Xuất
huyết nghiêm trọng: não, tiêu hóa trên hoặc dưới ồ ạt, xuất huyết ổ bụng.
TÀI LIỆU THAM
KHẢO
1.
Khuyến cáo về phòng ngừa và điều trị huyết khối hướng dẫn sử dụng thuốc kháng
đông thế hệ mới. Hội Tim mạch học Việt Nam. Nhà xuất bản Y học 2013; 1-87.
2.
Baber
u, Fuster V. Antithrombotic therapy for valvular heart disease. In: Hurst ’s
the heart manual of cardiology, 13th edition. Mc Graw Hill 2013;417-423.
3.
Fox AK, White H, Opie HL. Antithrombotic agents: platelet inhibitors, acute anticoagulants,
fibrolytics, and chronic anticoagulants. In: Gersh JB, Opie HL. Drugs for the
heart, 8thedition. Saunders 2013;332-397.
4.
General
preoperative consideration andpreparation of the patient for surgery. In: Bojar
MR, ed. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 5th edition. Wiley-
Blackvvell 2011; 129-171.
5.
Nishimura et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with
valvular heart disease. JAm CollCardiol 2014;63;e57-185.
6. Nishimura et al. 2017 Focused update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2017; 70;252-89.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
