Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 85) Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẩu thuật tim.
Phác
đồ 85
CHĂM SÓC
VÀ THEO DÕI
BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIM
I. CHĂM SÓC TỔNG QUÁT
- Chăm sóc vết mổ mỗi
ngày: đánh giá tiến triển lành của vết mổ.
- Rút điện cực tạm thời
ngày hậu phẫu thứ 4 - 7 (những phẫu thuật đơn giản như đóng thông liên nhĩ,
thông liên thất lỗ nhỏ, hậu phẫu diễn tiến thuận lợi có thể rút điện cực vào
ngày hậu phẫu 4 - 5).
- Cắt chỉ vết mổ: thông
thường ngày hậu phẫu thứ 7-12.
- Điều trị giảm đau:
thông thường paracetamol uống hoặc truyền tĩnh mạch (TM) điều trị đến ngày hậu
phẫu thứ 5 - 7. Liều trẻ em: 10mg/kg 3 - 4 lần ngày; người lớn: 500 - 1000mg 3
- 4 lần ngày. Người lớn có thể dùng phối hợp paracetamol và tramadol.
- Siêu âm tim kiểm tra thường quy sau rút điện cực tạm thời hoặc ngày hậu phẫu 3 - 5 sau những phẫu thuật tìm kín (cắt khâu ống động mạch, phẫu thuật Blalock) hoặc sớm hơn khi nghi ngờ có suy tim, tràn dịch màng tim.
II. PHÁT HIỆN SỚM
VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG SAU MỔ
2.1.1. Chẩn đoán nguyên
nhân gây đau ngực dữ dội
g. Viêm xương ức.
j. Bệnh nhân chịu đựng
đau kém.
Khám lâm sàng cẩn thận có thể phát hiện nhiều dấu hiệu
tìm ra nguyên nhân đau ngực, ví dụ: nhịp tim nhanh, tiếng cọ màng tim, ran phế
quản, lụp cụp xương ức ...
2.1.2. Cận lâm sàng giúp
tìm nguyên nhân
- Xét nghiệm máu: công thức
máu, định lượng CRP, procalcitonin, men tim (CK-MB, troponin T,l), D-dimers ...
- ECG 12 chuyển đạo,
X-quang ngực, siêu âm tim, CT scan ngực...
Lâm sàng khám cẩn thận phát hiện vài nguyên nhân gây
khó thở, ví dụ: nghe âm phế bào giảm, ran hai phế trường, tiếng tim mờ, mạch
nghịch...
2.2.1.1. Nguyên nhân do phổi - màng phổi
- Xẹp phổi, nghẹt đàm,
viêm phổi
- Tràn dịch màng phổi lượng
nhiều
2.2.1.2.
Nguyên nhân tim- phổi: giảm cung lượng tim hoặc phù phổi cấp do:
- Thiếu máu cục bộ tim hoặc
nhồi máu cơ tim cấp.
- Tổn thương tồn lưu môi
xuất hiện (hở van hai lá cấp do nhồi máu cơ tim sau mổ, thông liên thất tồn lưu
lỗ lớn).
2.2.1.3.
Nhiễm khuẩn huyết
2.2.2. Cận lâm sàng: công
thức máu, CRP, khí máu động mạch.
- X-quang ngực, ECG, siêu
âm tim, CT scan ngực giúp tìm nguyên nhân.
Sốt có thể gặp 48 - 72 giờ đầu sau mổ. Khi sốt kéo dài
hơn cần tìm nguyên nhân.
e. Viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn
f. Viêm xoang cấp
- Công thức máu, CRP, tổng
phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, cấy đàm, cấy mủ vết mổ...
- X-quang ngực, CT scan
ngực, siêu âm tim, siêu âm thực quản tìm sùi ...
III.
CHĂM SÓC HÔ HẤP VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
Bệnh nhân sốt, mệt mỏi, khó thở, thở nhanh, ho khạc
đàm vàng hoặc xanh hoặc đàm màu rỉ sét...
Khám lâm sàng: phổi có ran nổ hai phế trường, âm phế
bào giảm ở phổi đông đặc.
- Công thức máu: bạch cầu
tăng chủ yếu neutrophil, CRP, procalcitonin tăng.
- Soi, cấy đàm + kháng
sinh đồ.
- X-quang ngực thâm nhiễm
thùy hoặc cả hai phế trường.
Kháng sinh phổ rộng, thường dùng theo kinh nghiệm trước
khi có kết quả cấy đàm. Carbapenem (meropenem, imipenem); vancomycin hoặc
teicoplanin phối hợp quinolone (ciprofloxacin, levotloxacin) hoặc
aminoglycoside (gentamicin, amikacin).
Tùy vào số lượng dịch hoặc máu có trong màng phổi bệnh
nhân mà triệu chứng nhiều hay ít. Bệnh nhân có thể cảm giác tức vùng lưng phía
tràn dịch hoặc khó thở nhẹ khi nằm, nằm nghiêng phía tràn dịch cảm giác dễ thở
hơn. Nếu lượng dịch quá nhiều gây khó thở phải ngồi.
Khám phổi âm phế bào giảm bên tràn dịch, đôi khi nghe
âm thổi ống, gõ đục đáy phổi, rung thanh giảm.
- Công thức máu: hồng cầu
và HCT giảm ở bệnh nhân tràn máu màng phổi lượng nhiều.
- X-quang ngực có mờ đồng
nhất đáy phổi một hoặc hai bên; tràn dịch nhiều có đường cong Damoiseau.
- Siêu âm rất hữu ích,
giúp phân biệt tràn dịch và đông đặc nhu mô (viêm phổi thùy), có thể phân biệt
tràn máu hay tràn dịch và giúp xác định vị trí chọc dò.
Chọc dẫn lưu dịch hoặc máu khi bệnh nhân có triệu chứng
khó thở.
Một số trường hợp nghĩ do tràn máu màng phổi lượng từ
trung bình đến nhiều dù bệnh nhân không có triệu chứng cũng nên chọc dẫn lưu hết
máu trong màng phổi để tránh dày dính màng phổi về sau.
Lưu
ý: Bệnh nhân có uống kháng vitamin K cần xét nghiệm INR
trước chọc dò. Khi INR < 1,5 chọc dò an toàn. Trong một số trường cần thiết
INR 1,6-3 vẫn có thể chọc tháo dịch để giảm triệu chứng khó thở (INR 3 - 4 đối
với bác sĩ có kinh nghiệm chọc dịch màng vẫn có thể thực hiện được).
Nếu tràn khí lượng nhiều bệnh nhân sẽ có triệu chứng rầm
rộ: đau tức ngực, khó thở, tím tái, nhịp thở nhanh nông, SpO2 giảm
(trẻ em).
Khám phổi âm phế bào bên tràn khí giảm hoặc mất hoàn
toàn.
X-quang ngực: thấy rõ màng phổi tạng trên phim, nhu mô
phổi bị đẩy co dúm vào rốn phổi, trung thất bị đẩy lệch phía đối diện.
Chọc hút liên tục bằng hệ thống ống kín.
V.
CHĂM SÓC TIM MẠCH VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
Khám lâm sàng nghi ngờ loạn nhịp tim nên kiểm tra ECG
12 chuyển đạo. Xét nghiệm ion đồ máu (Na+, K+, Cl ), siêu âm tim đánh giá chức
năng thất, kiểm tra tràn dịch màng tim.
4.1.1.1.
Rung nhĩ ứng thất nhanh
Ø Mới
xuất hiện sau mổ
Có rối loạn huyết động: sốc
điện chuyển nhịp khẩn.
Không rối loạn huyết động:
Nếu phát hiện rung nhĩ < 48 giờ: chuyển nhịp bằng thuốc (amiodarone 150mg
truyền TM trong 30 phút, liều duy trì 5 mg/kg/24 giờ hoặc có thể dùng đường uống
30 mg/kg ngày đầu, ngày 2 liều 15 mg/kg (lưu ý nếu bệnh nhân có chức năng tim
trái kém EF <30%, phải thận trọng khi chuyển nhịp), những ngày tiếp theo 200
- 400 mg/ ngày) và đồng thời dùng thuốc kháng vitamin K ở những bệnh nhân chưa
được điều trị kháng vitamin K trước đó. Nếu chuyển nhịp bằng thuốc thất bại gửi
bệnh nhân kiểm tra siêu âm tim qua thực quản. Nếu không có huyết khối trong buồng
tim -Ạ sốc điện chuyền nhịp. Duy trì thuốc kháng vitamin K trong 4 tuần (nếu bệnh
nhân không có nguy cơ huyết khối). Hoặc lựa chọn khống chế tần số thất bằng các
thuốc như digoxin, chẹn bêta, chẹn canxi nondihydropyridine...
Ø Rung
nhĩ mạn tính trước mổ
Điều trị khống chế nhịp: digoxin, hoặc amiodarone; nếu
chức năng thất trái tốt có thể dùng chẹn bêta hoặc chẹn canxi không DHP.
4.1.1.2.
Nhịp nhanh kịch phát trên thất: xem phác đồ điều trị loạn
nhịp.
4.1.4.3.
Nhịp nhanh thất: xem phác đồ điều trị loạn nhịp.
4.1.1.4.
Rung thất: xem phác đồ điều trị loạn nhịp.
4.1.2.1.
Rung nhĩ đáp ứng thất chậm
Duy trì điện cực tạm tối đa 3 tuân + điều trị
theophylline 300 mg/ngày (người lớn). Nếu nhịp tim vẫn chậm và có triệu chứng
lâm sàng (choáng, ngất), gửi bệnh nhân đặt Holter ECG. Kết quả có cơn nhịp chậm
> 3 giây chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
4.1.2.2.
Blốc nhĩ thất: xem phác đồ điều trị loạn nhịp.
4.2.
Tràn dịch màng tim: xem phác đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng
chèn ép tim sau phẫu thuật.
Xem phác đồ sử dụng thuốc chống huyết khối tại khoa điều
trị ngoại.
VI.
CHĂM SÓC VẾT MỔ VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
6.1. Hở và viêm nhiễm tại chỗ vết mổ
- Máu tụ da vùng lấy mạch
máu (tĩnh mạch hiển, động mạch quay) thường tự khói.
- Viêm da, hoại tử da vết
mổ lấy tĩnh mạch: chăm sóc tại chỗ. Kháng sinh uống khi vết mổ nung mủ
(amoxicilline + clavulanic acid, linezolide uống...).
Một số trường hợp phải may da thứ phát.
Bệnh nhân sốt cao, mệt mỏi, đau nhiều vết mổ xương ức,
cảm giác lụp cụp khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi.
Khám vết mổ xương ức có mủ, vết mổ hở, dấu bập bềnh
xương ức.
- Bạch cầu tăng, CPR ,
procalcitonin tăng cao.
- Cấy máu có thể dương
tính do du khuẩn huyết.
Kháng sinh phổ rộng bao vây thường 2 - 3 kháng sinh phối
hợp, ví dụ: vancomycin + cephalosporin thế hệ 3, 4 + aminoglycoside hoặc
quinolone. Hoặc 3 kháng sinh phối hợp: vancomycine (hoặc teicoplamin) 4-
cephalosporin 3, 4 + quinolone/aminoglycoside.
Điều trị 2 - 3 tuần.
Bệnh nhân cần gửi đi phẫu thuật làm sạch xương ức + dẫn
lưu bằng các redon hệ thống kín (vô khuẩn) sẽ được rút sau 3 - 5 ngày.
VII.
CHƯƠNG TRÌNH THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ KHI XUẤT VIỆN
7.1. Tư vấn và theo dõi sau xuất viện
Bệnh nhân tái khám định kỳ
mỗi tuần trong tháng đầu tiên: theo dõi biến chứng tràn dịch màng tim xảy ra muộn,
nhiễm trùng vết mổ, chậm lành vết mổ ...
Tư vấn phòng ngừa viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn 6 tháng sau mổ nếu không cấy vật liệu nhân tạo. Phòng ngừa
lâu dài nếu bệnh nhân mang van tim cơ học.
Tư vấn phục hồi chức năng
tim mạch: Bệnh nhân xuất viện có thể tự sinh hoạt cá nhân. Trở lại công việc
sau 1 tháng đối với bệnh nhân phẫu thuật đơn giản (đóng thông liên thất, đóng
thông liên nhĩ, tạo hình van 2 lá... không suy tim nặng). Bệnh nhân phẫu thuật
phức tạp, biến chứng sau phẫu thuật, suy tim nặng cần điều trị lâu dài; cần
đánh giá lại sau mỗi tháng. Tùy tính chất công việc có thể khuyến cáo bệnh nhân
làm việc trở lại 1 - 3 tháng sau mổ.
a. Thuốc chống đông: xem
phác đồ sử dụng chống huyết khối tại khoa điều trị ngoại.
b. Thuốc sau phẫu thuật bắc
cầu chủ-vành (PTBCCV):
- Aspirin hoặc aspirin +
clopidogrel đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp mới.
- Chẹn bêta: nên dùng cho
bệnh nhân PTBCCV trước khi xuất viện (nếu không có chống chỉ định).
- Chẹn canxi (amlodipine,
diltiazem): chỉ định khi PTBCCV có dùng động mạch quay.
- Statin (atorvastatin,
rosuvastatin) khi xuất viện.
- Ức chế men chuyển
(perindopril, lisinopril, enalapril) hoặc chẹn thụ thể angiotensin (losartan,
valsartan) khi xuất viện.
1.
Khuyến cáo về phòng ngừa và điều trị huyết khối hướng dẫn sử dụng thuốc kháng
đông thế hệ mới. Hội Tim mạch học Việt Nam. Nhà xuất bản Y học 2013; 1-87.
2. Baber
u, Fuster V. Antithrombotic therapy for valvular heart disease. In: Hurst ’s
the heart manual of cardiology, 13th edition. Mc Graw Hill 2013;417-423.
3.
Fox AK, White H, Opie HL. Antithrombotic agents: platelet inhibitors, acute anticoagulants,
fibrolytics, and chronic anticoagulants. In: Gersh JB, Opie HL. Drugs for the
heart, 8thedition. Saunders 2013;332-397.
4. General
preoperative consideration andpreparation of the patient for surgery. In: Bojar
MR, ed. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 5th edition. Wiley-
Blackvvell 2011; 129-171.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
