Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 80) Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tim
Phác đồ 80
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
TRƯỚC PHẦU THUẬT TIM
I. NHIỆM VỤ CỦA CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ
Nhiệm vụ chủ yếu của chuẩn
bị bệnh nhân trước mổ là chuẩn bị tốt tình trạng bệnh nhân nhằm giảm thiểu các
biến chứng nguy hiểm của cuộc mổ. Chuẩn bị trước mổ một cách có hệ thống, đánh
giá tình trạng bệnh lý và các bệnh đi kèm của bệnh nhân để phòng ngừa các biến
chứng trong mổ và sau mổ.
II. ĐÁNH GIÁ CÁC HỆ THỐNG - CƠ QUAN
2.1. Tai mũi họng: Khám và điều trị ổn định các bệnh cấp tính, viêm
tai-mũi-họng.
Ø Chụp mạch vành ở tất cả bệnh nhân có yếu tố nguy
cơ:
- Nam > 40 tuổi, hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc có rối
loạn lipid máu, triệu chứng đau thắt ngực ...
- Nữ > 45 tuổi, tăng huyết áp hoặc đái tháo đường hoặc rối loạn lipid
máu, mãn kinh.
- Nếu ít yếu tố nguy cơ có thể đánh giá tổn thương mạch vành bằng MSCT.
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi mạn tắc nghẽn (COPD), hen phế quản nặng:
đo chức năng hô hấp. Trường hợp tắc nghẽn nặng cần kiểm tra khí máu động mạch.
- Phát hiện và điều trị ổn tất cả các viêm nhiễm đường hô hấp.
- Tầm soát lao phổi nếu lâm sàng nghi ngờ , chỉ định X-quang, xét nghiêm
BK đàm.
- Răng miệng: khám và điều trị tất cả các bệnh răng miệng.
- Dạ dày tá tràng: điều trị các bệnh lý loét dạ dày (omeprazole, esomeprazole, pantoprazole), xuất huyết
tiêu hóa, điều trị viêm dạ dày do Helicobacter pylori.
- Gan: thăm khám lâm sàng và siêu âm bụng, xét nghiệm đánh giá chức năng
và bệnh lý gan trước mổ. Đánh giá mức độ xơ gan: Child- Pugh A,B hay C.
- Tụy: cần phải xác định các bệnh lý viêm tụy cấp hoặc mạn nếu có.
- Các rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy nhẹ có thể dùng Diosmectite, bù nước
và điện giải bằng đường uống với Hydrite (NaCl+ Na Bicarbonate+ KCl+ Dextrose
khan) hoặc nếu không khỏi cần tìm nguyên nhân, khám chuyên khoa.
Yêu cầu bắt buộc phải kiểm
tra chức năng thận, xét nghiệm nước tiểu, đánh giá tiền liệt tuyến ở bệnh nhân
nam trên 60 tuổi có triệu chứng đường tiểu như tia tiểu yếu, đi tiểu nhiều lần
trong ngày (dự báo đặt thông tiểu khó, đôi khi mở bàng quang ra da).
Kiểm tra xác định bệnh
lý đái tháo đường, suy thượng thận, tuyến giáp (cường giáp hay suy giáp).
- Người thầy thuốc cần giải thích để bệnh nhân an tâm và tin tưởng vào sự
thành công của cuộc mổ.
- Đánh giá lại các bệnh lý thần kinh như: xuất huyết, nhũn não, áp xe
não dưới 6 tháng. Có thể kiểm tra bằng CT scan sọ não.
- Bệnh lý thiếu máu: tìm nguyên nhân, điều trị ổn định thiếu máu trước
khi mổ tim.
- Bệnh lý bạch cầu: giảm bạch cầu hạt: tìm nguyên nhân, điều trị ổn định
giúp tránh nhiễm khuẩn nặng sau mổ.
- Bệnh lý tiểu cầu: các bệnh giảm tiểu cầu cần tìm nguyên nhân, điều trị
tốt nâng số lượng tiểu cầu giúp giảm nguy cơ chảy máu sau mổ.
- Ngoài ra cần phải khám da liễu nếu có bệnh lý ngoài da nhu viêm da do
liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, nấm da. Phải điều trị khỏi trước khi mổ.
- Các nhiễm khuẩn mạn khác như giang mai nên gửi đến chuyên khoa da liễu
khám và điều trị tránh lây khi phẫu thuật.
- Khai thác tiền sử dị ứng thuốc.
III. CÁC CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ
3.1. Bộ xét nghiệm tiền phẫu: sát khuẩn nơi lấy máu xét nghiệm bằng dung
dịch etanol (alcool 70 độ) hoặc povidon iod, alcohol Swab, alcohol pad....
- CRP (nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn)
- Creatinin,
ure (hoặc BUN), ion đồ (Na+, K+, Cl)
- Đường huyết đói, HbA1C (tiền sử đái tháo đường)
- Phản ứng chéo - Định nhóm máu
- SGOT, SGPT, bilirubin toàn phần, trực tiếp, albumin máu, NH3 (nếu nghi
ngờ suy tế bào gan)
- BNP hoặc NT-Pro BNP ở bệnh nhân có suy tim.
- Bộ nhiễm: HIV, Anti HCV, HbsAg, VDRL.
- Bilan lipid máu (Cholesterol TP, LDL-C, HDL-C, triglyceride) đối với bệnh
nhân có yếu tố nguy cơ hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành chưa được xét nghiệm
trước đó.
- TSH, FT4, FT3 nếu nghi ngờ cường giáp.
- Khí máu động mạch (SpO2 < 90 % khi thở khí trời /bệnh lý
hô hấp mạn).
- X-quang tim phổi thẳng (ở những bệnh nhân có tiền sử mổ tim cần chụp
thêm phim nghiêng trái).
- Siêu âm bụng: đánh giá tổn thương gan, thận.
- Siêu âm tim: có chép đĩa CD (trẻ em dưới 6 tuổi không hợp tác nên uống
thuốc ngủ trước siêu âm: diazepam (hoặc midazolam
) có thể phối hợp với alimémazine).
- Siêu âm tim qua thực quản: được chỉ định để đánh giá nguyên nhân như:
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, phình bóc tách động mạch chủ lên, kẹt van cơ học.
- Siêu âm mạch máu: đối với bệnh nhân PTBCCV cân siêu âm động mạch cảnh-cột
sống, động mạch dưới đòn, cánh tay, thận, động-tĩnh mạch hai chi dưới.
- Chụp mạch vành hoặc MSCT mạch vành nhóm nguy cơ đã nêu ở phần II.
- CT scan ngực: Bệnh nhân phình động mạch chủ lên.
IV. NGƯNG CÁC LOẠI THUỐC TRƯỚC MỔ
- Ngưng hút thuốc vì hút thuốc làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu
thuật, làm tăng nguy cơ khi gây mê và làm chậm lành vết mổ.
- Thuốc chống huyết khối: xem phác đồ 86.
- Thuốc điều trị tăng huyết áp: thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ
thể angiotensin nên ngưng sớm trước phẫu thuật để tránh dao động huyết áp sau mổ
và suy thận sau mổ.
- Thuốc trị đái tháo đường: ngưng mettormin
trước mổ ít nhất 24 giờ.
- Kháng viêm không steroid: ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu, nên ngưng
sớm vài ngày trước mổ.
- Bệnh nhân sử dụng thuốc
(nếu cân thiết) đúng giờ là điều quan trọng, với một ly nước nhỏ vào buổi sáng
trong ngày phẫu thuật với sự hướng dẫn của bác sĩ/ điều dưỡng.
- Các loại thuốc tim (digoxin, chẹn bêta, chẹn canxi...),
thuốc điều trị tăng huyết áp và hen phế quản: nên uống với một ngụm nước lọc
(không có các chất lỏng khác) trước khi phẫu thuật.
V. CHUẨN BỊ MÁU VÀ THIẾT BỊ TRƯỚC MỔ
- Chuẩn bị đủ 3-5 người cho máu.
- Đối với nhóm máu hiếm [nhóm máu O rhesus (-), AB rhesus (-)] phải dự
trù đủ máu trước phẫu thuật.
- Dự trù các chế phẩm máu như: tiểu cầu, huyết tương tươi... cho một số
bệnh lý đặc biệt (như tứ chứng Fallot có Hct cao, các bệnh tim bẩm sinh tím phức
tạp ...) khi phẫu thuật.
- Chiếu xạ máu trước khi truyền cho bệnh nhân (nhóm bệnh nhân có hệ miễn
dịch kém như hội chứng Di George).
- Các bệnh nhân có suy tim nặng với phân suất tống máu thấp, cần dự trù
bóng bơm đối xung trong động mạch chủ trước phẫu thuật, hoặc dụng cụ hổ trợ tim
(ECMO).
- Một số bệnh nhi nhỏ cân cần chuẩn bị trước loại máy thở phù hợp
- Một số phẫu thuật cần chuẩn bị các ống ghép nhân tạo đặc biệt như
Gore-tex, Dacron, hoặc ống động mạch phổi nhân tạo cố van như: Contegra hoặc
Labcor trong thay van động mạch phổi, ống Dacron thay động mạch chủ lên.
- Một số trường hợp dự báo ca phẫu thuật khó, phức tạp cần hội chẩn toàn
bộ ê kíp gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội tim mạch, gây mê, bác sĩ tuần hoàn
ngoài cơ thể, bác sĩ hồi sức và các chuyên khoa khác mà bệnh nhân có bệnh đi
kèm như hô hấp, nội tiết, nội thận ... Giải thích rõ các biến chứng có thể xảy
ra trong và sau phẫu thuật cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân hiểu.
VI. HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ VÀ CHUẨN BỊ DA VÙNG PHẪU THUẬT
Ø Bệnh nhân ngưòi lớn và trẻ lớn thời gian ngưng
ăn uống trước mổ 12 giờ, trẻ em ngưng ăn uống 4-6 giờ trước mổ.
Ø Súc miệng cẩn thận bằng dung dịch Acidebenzoique
+ borique (Orafar) hoặc chlorhexidin 0,2% trước phẫu thuật.
Ø Da phải lành lặn và sạch sẽ nhất là vùng ngực để
tránh nhiễm khuẩn sau mổ. Nếu bệnh nhân có sang thương trên da vùng sẽ mở, cần
điều trị lành trước khi phẫu thuật.
Ø Tắm 2 lần bằng Chlorhexidin 2% cho bệnh nhân phẫu
thuật:
- Cho bệnh nhân tắm vào đêm trước và buổi sáng trước khi mổ bằng dung dịch
sát khuẩn.
- Không cần cạo lông tóc trước khi phẫu thuật, trừ khi vùng lông tóc
xung quanh vị trí phẫu thuật gây cản trở phẫu thuật (cạo lông vùng ngực, cẳng
chân phải vị trí lấy TM hiển, lông mu nếu cân thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể
đường đùi).
- Lau rửa cẩn thận ngay tại vị trí phẫu thuật và xung quanh vị trí phẫu
thuật trước khi tiến hành sát khuẩn da. Thuốc sử dụng: Chlorhexidin 2% hoặc xà
phòng Betadine 10%.
VII. BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI NHÀ KÝ CAM KẾT TRƯỚC MỔ
Tư vấn giải thích cho bệnh
nhân và gia đình bệnh nhân về nguy cơ của phẫu thuật tim và ký cam kết đồng ý
trước mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. General preoperative consideration and preparation of the patient for
surgery. In: Bọịar MR, ed. Manual of perioperative care in adult cardiac
surgery, 5th edition. Wiley- Blachvell 2011; 129-171.
2. Nishimura et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. JAm Coll Cardiol 2014;63;e57-185.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
