Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 15) XỬ TRÍ CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP
Phác đồ 15
I. BÓC TÁCH ĐỘNG
MẠCH CHỦ
1.1.
Định nghĩa
Dò máu từ lòng động mạch chủ
(ĐMC) vào lớp áo giữa do rách lớp áo trong và hậu quả là bóc tách lớp áo giữa,
hình thành khoang thứ hai gọi là lòng giả.
1.2.
Phân loại
Bệnh suất, tử suất và điều
trị tùy thuộc vào có hay không bóc tách đến ĐMC ngực đoạn lên, do đó phân loại
tùy theo có liên quan đến đoạn ĐMC đoạn lên hay không.
Phân loại DeBakey: týp I xuất
phát ở động mạch chủ lên và tiến triển đến cung động mạch chủ ± động mạch chủ
xuống; týp II chỉ ở động mạch chủ lên; týp III xuất phát và chỉ khu trú động
mạch chủ xuống.
Phân
loại Stanford: týp A liên quan đến động mạch chủ lên bất thường kể vị trí xuất phát; týp B ở đoạn xa đến
đoạn xuống động mạch chủ.
 |
Hình 1. Phân loại bóc tách động mạch chủ theo De Bakey và Stanford |
Tần suất bệnh khoảng 2-16 %
ca mỗi 100.000 bệnh nhân - năm, nhưng tần suất có thể cao hơn do tỷ lệ tử vong
sớm cao (tử vong ngoài bệnh viện nghĩ do nguyên nhân khác; chẩn đoán sai bóc
tách động mạch chủ).
Bóc tách týp A cao hơn 2 lần
so với týp B.
Hội chứng Marfan chiếm khoảng
5 % bóc tách và 50 % bệnh nhân dưới 40 tuổi.
Bóc tách do bệnh van ĐMC 2
mảnh chiếm nhiều hơn so với hội chứng Marfan, mặc dù vậy nguy cơ bóc tách trên
mỗi bệnh nhân thấp hơn hội chứng Marfan. Lý do là bệnh van ĐMC 2 mảnh có tần suất
1 -2% do đó nó là nguyên nhân quan trọng gây bóc tách động mạch chủ.
Khi bóc tách ĐMC xảy ra ở
phụ nữ dưổi 40 tuổi, 12 % xảy ra ở thời kỳ chu sinh.
Bóc tách thưòng ở vị trí
phình và do đó các yếu tố nguy cơ gây phình và bóc tách tương tự nhau, ví dụ:
tăng huyết áp, bệnh van động mạch chủ 2 mảnh, hội chứng Marfan, tiền sử gia
đình phình ĐMC ngực hay bóc tách.
Tuy nhiên, bóc tách có thể
xảy ra ở những đoạn ĐMC không phình.
Những thủ thuật liên quan đến
ĐMC (thông tim, bóng đối xung trong ĐMC, phẫu thuật tim) có thể gây bóc tách.
Cocaine có thể khởi phát
bóc tách.
Tổn thương ĐMC do chấn
thương điển hình có thể gây đứt ngang dẫn đến bóc tách.
Bảng 1: Dấu hiệu
và triệu chứng bóc tách động mạch chủ
Dấu hiệu và triệu chứng
|
Chỉ số khả dĩ dương
|
Độ nhạy (%)
|
Đau dữ dội
|
90
|
|
Phình ĐMC/dãn trung thất/Xquang
|
2,0 - 3,4
|
90
|
Khởi phát đột
ngột
|
1,6 - 2,6
|
84
|
Âm thổi dạng
tràn
|
45
|
|
Cảm giác
như xé rách ĐMC
|
1,2 - 10,8
|
39
|
Hướng lan
theo ĐMC
|
1,1 - 7,6
|
31
|
Khác biệt mạch
hay huyết áp
|
5,7
|
26 - 31
|
Âm thổi
tâm trương
|
1,4
|
28
|
Triệu chứng
thần kinh
|
6,6 - 33,0
|
17
|
Ngất
|
13
|
|
Sốc
|
13
|
|
Thiếu
máu chi dưới
|
10
|
|
Đột quị
|
6 - 8
|
|
Chèn ép tim
|
5
|
|
Thiếu
máu tuỷ sống
|
2
|
Điều là triệu chứng thường
gặp nhất (90 %). Cần hỏi đặc điểm cơn đau về khởi phát, độ nặng, kiểu đau, hướng
lan có thể giúp ích, nếu bác sĩ hỏi đúng những đặc điểm trên có thể chẩn đoán
90 % trường hợp so với 50 % nếu bỏ sót một câu hỏi.
• Khởi phát một cách đột ngột
chiếm 84 % số ca. Điển hình đau nhiều nhất lúc khởi đầu, không điển hình ở hội
chứng mạch vành cấp.
• Đau dữ dội 90 % số ca.
• Kiểu đau như xé rách, bị
cắt hay như dao đâm (64 %) cũng thường gặp.
• Vị trí đau có thể liên
quan vị trí bóc tách và hướng lan là phần xa bị bóc tách.
- Týp A đau phía trước nhiều
hơn gấp 2 lần so với sau lưng.
- Týp B đau sau lưng chiếm
2/3 số ca, nhưng đau ngực cũng có xảy ra.
• Đau bụng cũng có thể là
biểu hiện đơn độc của bóc tách, và đau cung có thể khu trú ở cổ, thắt lưng hay
các chi.
• Cơn đau thường liên tục
nhưng cũng có thể giảm đi.
• Khi không có cơn đau, bệnh
nhân thường biểu hiện ngất, đột ngột hay suy tim.
Huyết áp:
• Lúc ban đầu, khoảng 1/3 bệnh
nhân tăng huyết áp, khoảng 1/7 tụt huyết áp và 1/7 có sốc.
• Tăng huyết áp thường gặp ở
týp B.
• Tụt huyết áp ở týp A có
thể gợi ý hở van động mạch chủ, chèn ép tim hay giảm tưới máu mạch vành.
• Huyết áp phải đo 2 tay và
thường xuyên đo cả hai tay và hai chân, để nhận biết tụt huyết áp giả tạo hay
huyết áp thấp do bóc tách ảnh hưởng một nhánh động mạch.
• Sự khác biệt huyết áp
> 20 mmHg được xem có ý nghĩa.
Ngất thường xảy ra ở týp A (19
%) và không thường gặp ở týp B (3 %).
Suy giảm thần kinh khu trú
gặp ~ 1/6
trường hợp bóc tách động mạch chủ ngực.
Khi một loạt triệu chứng
tim mạch, thần kinh và bụng kết hợp mà không thể giải thích được, hội chứng động
mạch chủ cấp phải được nghĩ đến.
Tràn máu màng tim gây chèn
ép tim và sốc.
Hở van động mạch chủ cấp,
nguy cơ suy tim và sốc.
Nhồi máu cơ tim cấp (thành
dưới thường gặp hơn thành trước, do xu hướng bóc tách lan rộng vào động mạch
vành phải)
Bóc tách liên quan các
nhánh động mạch: động mạch cảnh (đột quị và thiếu máu não thoáng qua), tủy sống
(liệt hai chân), thận (suy thận cấp), mạc treo ruột (đau bụng, thiếu máu cục bộ
mạc treo ruột), động mạch chậu (đau chi dưới, thiếu máu cục bộ).
 |
Hình 2. Cơ chế giảm tưới máu |
Hình 2: Cơ chế giảm tưới máu: 1. Bóc
tách nội mạch gây chèn
ép lòng mạch của nhánh động mạch; 2. Rách nội mạc có thể gây
giảm tưới máu nhánh động mạch hoặc không.
Bảng 2:
Đánh giá lâm sàng khả năng bị hội chứng ĐMC cấp
(Điểm nguy cơ 0 - 3 tương ứng mỗi cột 1 điểm)
(Điểm nguy cơ 0 - 3 tương ứng mỗi cột 1 điểm)
Tiền sử nguy cơ cao
|
Tính chất đau nguy cơ cao
|
Lâm sàng nguy cơ cao
|
• Hội chứng Marfan (hay
bệnh mô liên kết)
• Tiền sử gia đình bệnh động mạch chủ
• Bệnh van
động mạch chủ
• Phình động mạch chủ ngực
•
Tiền căn phẫu thuật động mạch
chủ (gồm cả phẫu
thuật tim)
|
• Đau ngực, lưng hay bụng với các tỉnh chất sau:
- Khởi phát đột ngột
- Đau dữ dội
- Đau như xé
|
• Bằng chứng giảm tưới máu
Mất mạch
- Khác biệt HA tâm thu
- Suy giảm thần kinh khu trú
• Âm thổi tâm trương động mạch chủ (mới
hay khi đau)
• Tụt huyết áp hay sốc
|
 |
SƠ ĐỔ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP |
SATQTN:
Siêu âm tim qua thành ngực; SATQTQ: Siêu âm tim qua thực quản.
SƠ ĐỔ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG
MẠCH CHỦ CẤP
ECG và X-quang ngực có thể
làm nhanh chóng (đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình bóc tách ĐMC)
có thể cho thấy chẩn đoán khác với triệu chứng biểu hiện. Tuy nhiên không dùng
để chẩn đoán xác định hay loại trừ.
D-Dimers < 500 ng/ml có
độ nhạy cao trong chẩn đoán loại trừ bóc tách ĐMC trong 6h đầu sau khi xuất hiện
triệu chứng.
CT, MRI,
SATQTQ là các phương tiện có độ chính xác cao trong chẩn đoán bóc tách ĐMC. Sự
lựa chọn các phương tiện chẩn đoán tùy thuộc khả năng của bệnh viện và có
chuyên gia có kinh nghiệm thực hiện và đọc kết quả.
Khi lâm sàng nghi
ngờ bóc tách cao, một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh âm tính (CT, SA qua thực quản,
MRI) không đủ để loại trừ hoàn toàn chẩn đoán và cần thực hiện test
xác
định thứ 2 (Class I ACC/AHA).
- TýpA:
• Tử vong ngay 40
%.
• Tỉ lệ tử vong
khoảng 1-2 % mỗi giờ sau khi bóc tách.
• Tử vong thường
liên quan tràn máu màng tim và chèn ép tim, vỡ hay bóc tách lan rộng, sống còn
có thể được cải thiện nếu chẩn đoán và điều trị sớm.
- Týp B:
• Tử vong chung 30
ngày là 10 % ở bệnh nhân không phức tạp được điều trị nội khoa nhưng tăng lên
30 % ở bệnh nhân có biến chứng cần phải phẫu thuật.
1.9.1. Điều trị bóc tách týp A
Phẫu thuật sửa chữa
khẩn chỉ định bóc tách týp A (Class IB ESC 2014).
Mục tiêu phẫu thuật
là thay thế đoạn ĐMC lên bị bóc tách, phòng đột tử do rách ĐMC.
Cung ĐMC thường
không thể phẫu thuật cấp cứu, ngoại trừ cung ĐMC dãn đáng kể hay lớp áo trong bị
rách khu trú.
Chụp mạch vành trước
phẫu thuật không có chỉ định do làm trì hoãn không cần thiết việc phẫu thuật
Điều trị nội khoa
nên tiếp tục trong khi chờ phẫu thuật.
Giảm delta Pressure/delta
time (dP/dt) và mục tiêu tần số tim < 60 là mục tiêu chính, mục tiêu thứ 2
là huyết áp tâm thu < 100-120 mm Hg (hay đến mức tối thiểu mà còn đảm bảo tưới
máu.
Thuốc chẹn beta
(propranolol, metoprolol, esmolol) nên bắt đầu sớm để tránh phản xạ tăng tần số
tim (làm tăng dP/dt) do thuốc dãn mạch. Nếu không có thuốc tĩnh mạch, có thể
dùng thuốc uống. Khi chẹn bêta chống chỉ định xem xét dùng diltiazem hay
verapamil tĩnh mạch.
Nitroprusside cũng
có thể dùng để giảm nhanh và cẩn thận chỉnh liều theo huyết áp.
Giảm đau cần thiết
để giảm sự gia tăng tần số tim và huyết áp liên quan đến đau.
Tụt huyết áp: nếu
do chèn ép tim, điều trị bù dịch và phẫu thuật cấp cứu; chọc dò màng tim không
có lợi và thực tế gia tăng tử vong (chỉ nên xem xét khi trên đường chuyển bệnh
nhân đến phòng mổ hay sau khi tuần hoàn ngoài cơ thể đã thiết lập, ngoại trừ bệnh
nhân ngưng tim).
1.9.2 Điều trị bóc tách týp B
Bóc tách týp B
không phức tạp có thể điều trị nội khoa với giảm dP/dt và huyết áp, như đã
nói ở trên.
Can thiệp chỉ định
khi có biến chứng, bao gồm hội chứng tưới máu kém, đau dai dẳng, tăng huyết áp
dai dẳng, phình lớn hay vỡ.
Can thiệp nội mạch
được sử dụng ưu tiên (Class IC ESC 2014) hơn phẫu thuật hở để điều trị biến chứng
bóc tách týp B vì tỉ lệ tử vong 30 ngày thấp hơn đáng kể.
Tuy nhiên, tác động
lâu dài stent-graft trên bóc tách động mạch chủ xuống cấp vẫn không rõ.
Trên lý thuyết stent-graft
sớm trên bóc tách týp B có thể hạn chế biến chứng muộn hay phình lớn hơn, nhưng
hiện tại không có dữ liệu nào hỗ trợ phương pháp này.
Bệnh nhân có nguy
cơ và phải được theo dõi cấu trúc phình, bóc tách tái phát, vỡ, hở van ĐMC
(liên quan gốc động mạch chủ hay động mạch chủ lên) và dò (sau thủ thuật can
thiệp nội mạch động mạch chủ ngực - TEVAR).
Nguy cơ cao nhất
trong vòng 1 - 2 năm đầu.
Thuốc giảm dP/dt
và kiểm soát huyết áp có thể làm giảm biến chứng. Mục tiêu là tần số tim <
60 l/phút và huyết áp < 120 mmHg.
Chẹn bêta cải thiện
dự hậu lâu dài, do đó có thể dùng điều trị duy trì chính.
Chẹn kênh canxi, ức
chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin cũng có thể có lợi nhưng chưa có
nghiên cứu rõ ràng.
Bởi vì nguy cơ tiến
triển sau khi bóc tách động mạch chủ cấp, bệnh nhân nên theo dõi định kỳ hình ảnh
học mỗi 1, 3, 6 hay 12 tháng và sau đó mỗi năm nếu ổn định.
II. HUYẾT KHỐI
TRONG THÀNH
Chảy máu trong lớp
trung mạc của động mạch chủ nhưng không thông với lòng động mạch.
Một số do vỡ mạng
lưới mạch máu nhỏ trong thành ĐMC, một số khác thứ phát do vết rách nhỏ ở lớp nội
mạc.
Các yếu tố nguy cơ
tương tự như bóc tách ĐMC, mặc dù ít gặp ở hội chứng Marfan.
Huyết khối trong
thành chiếm 6-10 % hội chứng động mạch chủ cấp.
Huyết khối trong
thành xảy ra ở vị trí ĐMC lên trong 30 % trường hợp, 10 % ở quai ĐMC ngang, và
60 % ở ĐMC xuống.
Biểu hiện lâm sàng tương tự bóc tách
động mạch chủ.
Huyết khối trong
thành được chẩn đoán dựa trên CT, MRI hay siêu âm qua thực quản.
Không như bóc tách
ĐMC, không có dải nội mạc hay dòng máu bên trong thành ĐMC. Thay vào đó, huyết
khối trong thành biểu hiện dạng gờ tròn do thành động mạch chủ dày lên. Huyết
khối trong thành ĐMC tăng cường độ tín hiệu trên CT scan và không liên quan thuốc
cản quang. Chụp ĐMC có thể bỏ sót huyết khối trong thành động mạch.
Tương
tự với bóc tách động mạch chủ.
• Các
yếu tố dự đoán biến chứng huyết khối trong thành ĐMC.
• Đau
dai dẳng hay tái phát dù điều trị nội khoa tích cực
• Rối
loạn huyết động
• Dấu
hiệu vỡ ĐMC (chảy máu xung quanh ĐMC)
• Đường
kính ĐMC > 50 mm
• Độ
dày thành ĐMC tối đa tiến triển (> 11 mm)
• Đường
kính ĐMC dãn lớn
• Tràn
dịch màng phổi tái phát
• Loét
thủng hay bóc tách khu trú ở vị trí huyết khối trong thành động mạch chủ
• Giảm
tưới máu cơ quan (não, cơ tim, ruột, thận,...)
Huyết khối trong thành ĐMC týp A có
chỉ định phẫu thuật (Class IC esc 2014).
Huyết khối trong thành ĐMC týp B
không phức tạp nên điều trị nội khoa và theo dõi cẩn thận, khuyến cáo chụp MRI
hay CT lặp lại để theo dõi (Class IC ESC 2014).
Huyết khối trong thành ĐMC týp B phức
tạp cần xem xét can thiệp nội mạch động mạch chủ (Class IIa ESC 2014) hay phẫu thuật (Class IIb ESC 2014).
Huyết khối trong thành ĐMC có thể tiến
triển thành bóc tách trong # 28 - 47 % ca, vỡ ĐMC trong 20-45 % ca và tự thoái
triển chỉ gặp trong 10 % ca.
Theo dõi chẩn đoán hình ảnh sau khi
chẩn đoán huyết khối trong thành ĐMC cấp tương tự với bóc tách ĐMC.
III. LOÉT THỦNG
MẢNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH CHỦ
Mảng xơ vữa làm thủng lớp đàn hồi
trong, làm cho máu đi vào trong thành động mạch với nhiều mức độ khác nhau.
Loét thủng mảng xơ vữa ĐMC thường gặp
ở người cao tuổi và có tiền sử xơ vữa động mạch, tăng huyết áp và hút thuốc lá.
Hiện tượng này xuất hiện thường ở đoạn
giữa - xa động mạch chủ ngực xuống (90 %) do sự hiện diện mảng xơ vữa ở đoạn
này.
Nó có thể chuyển thành bóc tách điển
hình, huyết khối trong thành ĐMC, phình dạng túi, hay giả phình và có thể vỡ.
Loét
thủng nhỏ, không phức tạp có thể điều trị nội khoa với thuốc hạ áp và theo dõi
bằng chẩn đoán hình ảnh học. Loét týp A có thể xem xét phẫu thuật (Class IIa ESC
2014). Loét týp B phức tạp (lớn hay lan rộng hay gây giả phình) có thể cần can
thiệp và can thiệp nội mạch ĐMC ngực được ưu tiên (Class IIa ESC 2014) vì dân số
bệnh đa số lớn tuổi và nguy cơ cao khi phẫu thuật (Class IIb ESC 2014).
IV. ĐỨT ĐỘNG
MẠCH CHỦ
Đứt,
rách cả ba lớp thành ĐMC. Nó có thể một phần hay hoàn toàn. Những tổn thương
này dẫn đến tử vong do mất máu, nhưng một số ca bệnh nhân sống sót bởi máu chảy
trong một túi phình giả.
Rách
động mạch chủ do chấn thương giảm tốc và do đó tổn thương xảy ra ở vị trí giải
phẫu ĐMC đính vào thành ngực, ví dụ: dây chằng động mạch hay gốc động mạch chủ.
Chính
xác nhất bằng CT mạch máu.
Cần
phải can thiệp: rách ở vị trí dây chằng động mạch có thể can thiệp nội mạch động
mạch chủ; ở vị trí gốc động mạch chủ cần phải phẫu thuật.
1. Erbel R, Aboyans V, Boileau c, et al. 2014 ESC
Guidelines on the diagnosis and h I» 11 Illi ‘HÍ of aortic diseases. Eur Heart
J, Aug 2014.
2. David
MD et al. Diseases of the aorta. In: Hanna KG, James LJ, Jr. MGH Cardio- /hịt
Hoard Review. Springer 2014, 187-202.
3. Parla A et al. Aortic emergencies. In: Marco T,
Pascal Vet al. Aortic emergencies: Latest
update 2018. The ESC textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd, Oxford University.
4. Bossone E, LaBounty T, Eagle K. Acute Aortic
Syndrome: Diagnosis and Manage-ment
an update. European Heart Journal 2018;39:739-749.
*** Bạn có thể đọc
thêm:
