Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 18) ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ
Phác đồ 18
I. MỞ ĐẦU
Rung nhĩ (atrial fibrillation - AF) là các hoạt động điện của nhĩ rối loạn, không định hướng, không liên kết, làm mất đi hoạt động co bóp bình thường của tâm nhĩ, dãn tâm nhĩ và hình thành huyết khối cùng các biến chứng của huyết khối - thuyên tắc.
Rung nhĩ ảnh hưởng đến 1 -2% dân số thế giới với tầng suất bệnh tăng theo tuổi, từ 2% trong dân số chung đến 5-8,8 % ở người ở độ tuổi 80. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tử vong chủ yếu do đột quị 1,4-2,3 lần, làm tăng nguy cơ suy tim khoảng 3 lần và tăng đáng kể tỉ lệ nhập viện.
 |
Phác đồ 18. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ |
II. ĐẶC ĐIỂM VÀ PHÂN LOẠI
2.1 Phân loại
Bảng 1: Các định nghĩa của rung nhĩ (RN).
Thuật ngữ
|
Định nghĩa
|
RN kịch phát (paroxysmal AF)
|
RN tự ra cơn hoặc do can thiệp trong vòng 7 ngày sau khỏi phát.
|
RN dai dẳng (persistent AF)
|
RN liên tục > 7 ngày.
|
RN lâu dài
|
RN liên tục > 12 tháng.
|
RN vĩnh viễn (permanent AF)
|
Thuật ngữ này được dùng khi bệnh nhân và thầy thuốc quyết định không cố gắng chuyển nhịp xoang nữa.
Thể hiện thái độ điều trị hơn là bản chất bệnh lý.
Có thể thay đổi khi triệu chứng, hiệu quả điều trị, tham chiếu của bệnh nhân và thầy thuốc thay đổi.
|
RN không do bệnh van tim
|
Không kèm hẹp van hai lá hậu thấp, van nhân tạo cơ học, van sinh học hoặc sửa van hai lá.
|
RN yên lặng
|
Không triệu chứng, phát hiện tình cờ nhờ đo ECG
|
2.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh tim kết hợp
Nhiều các yếu tố nguy cơ làm sàng, các đặc điểm điện tim và siêu âm tim các chất chỉ điểm sinh học mà khi xuất hiện sẽ làm tăng nguy cơ bị rung nhĩ:
- Tuổi cao.
- Tăng huyết áp.
- Đái tháo đường.
- Nhồi máu cơ tim.
- Bệnh van tim.
- Béo phì.
- Ngưng thở khi ngủ.
- Phẫu thuật tim.
- Hút thuốc lá.
- Uống rượu.
- Cường giáp.
- Tập luyện quá mức.
- Tăng trương lực mạch.
- Tiền sử gia đình.
- Đột biến di truyền.
- Điện tâm đồ: dày thất trái.
- Siêu âm tim: dãn nhĩ trái, giảm EF, tăng độ dày thành thất.
- Chất chỉ điểm sinh học: tăng CRP, tăng BNP.
Bảng 2: Lâm sàng và cận lâm sàng cần dùng để đánh giá rung nhĩ.
Đánh giá tối thiểu
| |
1. Bệnh sử và khám lâm sàng, để xác định
|
Bản chất triệu chứng kết hơp với rung nhĩ.
Phân loại (kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn)
Thời điểm khởi phát, hoặc cơn RN đầu tiên có triệu chứng. Tần suất, thời gian, yếu tố thúc đẩy, cách khởi đầu và kết thúc cơn.
Đáp ứng với bất kỳ thuốc điều trị nào.
Bằng chứng bệnh nền hoặc bệnh có thể chữa được.
|
2. Điện tâm đồ, để xác định
|
Nhịp (xác định rung nhĩ)
Phì đại thất trái.
Hình dạng, thời gian sóng p hoặc sóng rung nhĩ.
Hội chứng kích thích sớnn.
Bloc nhánh trái.
Nhồi máu cơ tim cũ.
Các loạn nhịp nhĩ khác.
|
3. Siêu âm tim qua thành ngực, để xác định
|
Phì đại thất trái.
Kích thước nhĩ trái và phải.
Kích thước và chức năng thất trái và phải.
Tăng áp động mạch phoi.
Huyết khối nhĩ trái.
Bệnh màng ngoài tim.
|
3. Siêu âm tim qua thành ngực, để xác định
|
Phì đại thất trái.
Kích thước nhĩ trái và phải.
Kích thước và chức năng thất trái và phải.
Tăng áp động mạch phoi.
Huyết khối nhĩ trái.
Bệnh màng ngoài tim.
|
4. Chức năng tuyển giáp, thận, gan bằng thử máu
|
Ở cơn rung nhĩ đầu tiên "
Khi tần số thất khó kiểm soát.
|
Các test bổ sung
| |
1. Đi bộ 6 phút
|
Xác định việc kiểm soát tầng số thất có đủ
|
2.Trắc nghiệm gắng sức
|
Chán đoán rung nhĩ do gắng sức. '
Loại trừ thiếu máu cục bộ tim trước khi điều trị thuốc nhóm Ic
|
3.Holter điện tim liên tục.
|
Chẩn đoán loạn nhịp nếu còn nghi ngờ.
Là phương tiện đánh giá tần số thất
|
4.Siêu âm tim qua thực quản
|
Xác định huyết khối tiểu nhĩ trái.
Hướng dẫn sốc điện chuyển nhịp.
|
5.Thăm dò điện sinh lý
|
Làm sáng tỏ cơ chế nhịp nhanh QRS rộng.
Để xác định loạn nhịp thúc đẩy như cuồng nhĩ hoặc nhịp nhanh trên thất kịch phát.
Tìm vị trí cắt đốt rung nhĩ hoặc cắt đốt nút nhĩ thất.
|
6. X-quang ngực
|
Bệnh lý phổi khi lâm sàng nghi ngờ.
Tình trạng mạch máu phổi khi lâm sàng nghi ngờ.
|
III. PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỊ VÀ THUYÊN TẮC MẠCH HỆ THỐNG DO HUYẾT KHỐI
Các nguyên tắc chung:
Ở bệnh nhân rung nhĩ, chỉ định điều trị chống đông dựa trên nguy cơ đột quị/thuyên tắc mạch hệ thống, bắt kể rung nhĩ kịch phát, dai dẳng hay vĩnh viễn.
Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, thang điểm CHA2DS2-VASc được dùng để đánh giá nguy cơ đột quị/thuyên tắc mạch hệ thống và thang điểm HAS-BLED được dùng để đánh giá nguy cơ chảy máu. Quyết định điều trị chống đông cần cá thể hóa dựa trên hai nguy cơ này (xem phác đổ 67).
Bệnh nhân rung nhĩ có van cơ học cần dùng thuốc kháng vitamin K (KVK) và khoảng INR mục tiêu (2-3 hoặc 2,5-3,5) cần dựa vào loại van và vị trí van.
Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, các lựa chọn chống đông gồm thuốc KVK (INR = 2-3), dabigatran hoặc rivaroxaban.
Khi bệnh nhân khởi đầu dùng KVK, cần kiểm tra INR tối thiểu mỗi tuần, khi INR ổn cần kiểm tra INR tối thiểu mỗi tháng.
Trị liệu bắc cầu bằng heparin chuẩn hoặc trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) được chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ có van cơ học cần làm các phẫu thuật đòi hỏi ngưng KVK.
Kiểm tra chức năng thận trước khi định dùng dabigatran hoặc rivaroxaban (không dùng nếu CrCI < 30 ml/phút), sau đó kiểm tra mỗi năm hoặc khi có biến đổi lâm sàng.
3.2 Phòng ngừa thứ phát đột quị
Chỉ định loại I
Dabigatran/rivaroxaban được khuyến cáo sử dụng hơn là KVK ở bệnh nhân rung nhĩ đã bị đột quị do thuyên tắc huyết khối.
Chỉ định loại IIa
Ở bệnh nhân bị đột quị hoặc cơn TIA trong khi đang uống thuốc chống đông, cần đánh giá lại và tối ưu hóa việc tuân thủ điều trị.
Ở bệnh nhân bị đột quị mức độ trung bình đến nặng (NIHSS > 8) trong khi đang uống thuốc chống đông, cần ngưng thuốc 3-12 ngày dựa trên đánh giá nhiều phương diện về nguy cơ thuyên tắc và chảy máu (hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa bệnh lý mạch máu não).
IV. ĐIỀU TRỊ LÀM CHẬM ĐÁP ÚNG THẤT
4.1 Chỉ định điều trị
Chỉ định loại I
Thuốc chẹn bêta, digoxin, diltiazem, verapamil có thể sử dụng ở bệnh nhân rung nhĩ để làm giảm đáp ứng thất khi PSTMTT > 40%. Khi PSTMTT < 40%, nên dùng chẹn bêta và/hoặc digoxin.
Các thuốc trên được tiêm tĩnh mạch trong tình trạng cấp cứu để làm giảm đáp ứng thất nếu không kèm theo hội chứng kích thích sớm, khi huyết động không ổn cần chọn sốc điện chuyển nhịp.
Chỉ định loại IIa
Điều chỉnh tần số tim lúc nghỉ < 80/phút, lúc gắng sức < 110/phút là cần thiết để giảm triệu chứng do rung nhĩ. Có thể phối hợp các thuốc trên để đạt mục tiêu điều trị.
Amiodarone truyền tĩnh mạch có thể dùng để giảm đáp ứng thất ở bệnh nhân nặng không có hội chứng kích thích sớm.
Cắt đốt nút nhĩ thất và tạo nhịp thất vĩnh viễn có thể dùng để điều chỉnh nhịp khi điều trị bằng thuốc hoặc chuyển nhịp thất bại.
Chỉ định loại IIb
Giảm đáp ứng thất tương đối (lúc nghỉ < 110/phút) chấp nhận được khi bệnh nhân không triệu chứng và PSTMTT bảo tồn.
Amiodarone đường uống có thể hữu ích để giảm đáp ứng thất khi các biện pháp khác không thành công hoặc chống chỉ định.
Chỉ định loại III
Cắt đốt nút nhĩ thất và tạo nhịp vĩnh viễn không được sử dụng khi chưa điều trị bằng thuốc.
Thuốc chẹn canxi loại non-dihydropyridine không dùng ở bệnh nhân suy tim mất bù vì có thể làm tình trạng nặng thêm.
Ở bệnh nhân bị hội chứng kích thích sớm và rung nhĩ, digoxin, chẹn canxi non-dihydropyridine và amiodarone truyền tĩnh mạch không được dùng vì làm tăng đáp ứng thất và có thể gây rung thất.
Bảng 3: Liều lượng thuốc thường dùng điều trị giảm đáp ứng thắt.
Thuốc
|
Đường tĩnh mạch
|
Liều uống duy trì
|
Chẹn bêta
| ||
Metoprolol tartrate
|
2,5-5 mg bolus/2 phút, X 3 liều
|
25 - 100 mg X 2
|
Metoprolol succinate
|
Không
|
50 - 400 mg
|
Atenolol
|
Không
|
25 - 100 mg
|
Propranolol
|
1 mg bolus/1 phút, được dùng 3 liều cách 2 phút
|
10 - 40 mg x 3-4 lần
|
Carvedilol
|
Không
|
3,125- 25 mg x 2
|
Bisoprolol
|
Không
|
2,5-10mg
|
Chẹn canxi nondihydropyridine
| ||
Verapamil
|
0,075-0,15 mg/kg bolus/2 phút, thêm 10 mg sau 30 phút nếu không đáp ứng, rồi truyền 0,005 mg/kg
|
180 - 480 mg loại phóng thích chậm
|
Diltiazem
|
Không
|
120 - 360 mg loại phónq thích chậm
|
Khác
| ||
Digoxin
|
0,25 mg tiêm mạch, lặp lại đến tối đa 1,5 mg/24 giờ
|
0,125 - 0,25 mg_____
|
Amiodarone
|
300 mg tĩnh mạch /1 giờ rổi truyền
10 - 50 mg/giờ/24 giờ
|
100 - 200 mg
|
V. ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP XOANG
5.1 Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc
Chỉ định loại I
Các bệnh nhân có rung hoặc cuồng nhĩ kéo dài > 48 giờ hoặc không rõ thời gian, KVK uống (INR = 2-3) cần dùng tối thiểu 3 tuần trước và 4 tuân sau chuyển nhịp (bằng sốc điện hoặc thuốc).
Các bệnh nhân có rung hoặc cuồng nhĩ kéo dài > 48 giờ hoặc không rõ thời gian, cần chuyển nhịp khẩn vì rối loạn huyết động, kháng đống cần sử dụng càng sớm càng tốt và liên tục ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp trừ khi có chống chỉ định.
Các bệnh nhân có rung hoặc cuồng nhĩ kéo dài < 48 giờ và nguy cơ cao bị thuyên tắc, heparin chuẩn tĩnh mạch hoặc TLPTT tiêm dưới da, hoặc dabigatran/rivaroxaban uống được dùng càng sớm càng tốt, trước hoặc ngay sau chuyển nhịp và điều trị lâu dài sau đó.
Thời gian sử dụng thuốc chống đông sau chuyển nhịp cần dựa vào nguy cơ thuyên tắc của từng bệnh nhân.
Chỉ định loại IIa
Các bệnh nhân có rung hoặc cuồng nhĩ kéo dài > 48 giờ hoặc không rõ thời gian, chưa dùng chống đông 3 tuần trước, cần làm SATQTQ để loại trừ huyết khối nhĩ trái, dùng kháng đông đạt ngưỡng điều trị trước chuyển nhịp và sau đó cần duy trì ít nhất 4 tuần.
Các bệnh nhân có rung hoặc cuồng nhĩ kéo dài > 48 giờ hoặc không rõ thời gian, có thể dùng dabigatran/rivaroxaban tối thiểu 3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển nhịp.
Chỉ định loại IIb
Các bệnh nhân có rung hoặc cuồng nhĩ kéo dài < 48 giờ và nguy cơ thấp bị thuyên tắc, có thể dùng hoặc không dùng thuốc chống đông trước chuyển nhịp, và không dùng thuốc chống đông uống sau chuyển nhịp.
5.2 Chuyển nhịp bằng sốc điện
Chỉ định loại I
Sốc điện chuyển nhịp giúp hồi phục nhịp xoang, có thể thực hiện nhiều lần và phối hơp với thuốc chống loạn nhịp.
Sốc điện nên dùng khi rung/cuồng nhĩ đáp ứng với thất nhanh không đáp ứng với thuốc ở bệnh nhân có suy tim đang tiến triển, thiếu máu cục bộ tim và tăng huyết áp.
Sốc điện nên dùng khi rung/cuồng nhĩ kèm hội chứng kích thích sớm gây rối loạn huyết động.
Chỉ định loại IIa
Có thể sốc điện chuyển nhịp nhiều lần ở bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng miễn là duy trì nhịp xoang đủ lâu có ý nghĩa, triệu chứng nặng và sự chọn lựa của bệnh nhân cần được xem xét khi chi định.
5.3 Chuyển nhịp bằng thuốc
Amiodaron có thể dùng để chuyển nhịp rung nhĩ (chỉ định loại IIa).
Flecainide dạng viên bỏ túi kèm theo thuốc chẹn bêta, chẹn canxi nondihydropydrinde có thể dùng để cắt cơn rung nhĩ ngoài bệnh viện trong điều kiện có theo dõi được bệnh nhân (chỉ định loại IIa).
VI. CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC
6.1 Điều trị phòng ngừa
Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin được dùng để phòng ngừa nguyên phát rung nhĩ mới khởi phát ở bệnh nhân suy tim có giảm PSTMTT (chỉ định IIa) và ở bệnh nhân tăng huyết áp (chỉ định IIb).
Statin có thể dùng để phòng ngừa nguyên phát rung nhĩ mới khởi phát sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành (chỉ định loại IIb).
6.2 Cắt đốt điện sinh lý để duy trì nhịp xoang
Chỉ định loại I
Cắt đốt điện sinh lý là hữu ích ở bệnh nhân rung nhĩ cơn có triệu chứng, kháng trị với ít nhất 1 thuốc nhóm I hoặc nhóm III sử dụng để chuyển nhịp xoang.
Trước khi cắt đốt, cần đánh giá nguy cơ và kết quả ở từng bệnh nhân.
Cắt đốt điện sinh lý cần nhằm mục tiêu cô lập các tĩnh mạch phổi.
Chỉ định loại IIa
Cắt đốt điện sinh lý có thể là điều trị đầu tay ở một số bệnh nhân chọn lọc bị rung nhĩ cơn hoặc rung nhĩ bền bỉ có triệu chứng, thay vì dùng thuốc chống loạn nhịp, tuỳ thuộc sự chọn lựa của bệnh nhân và đánh giá nguy cơ và lợi ích (ví dụ: vận động viên không thể dùng thuốc vì tác dụng tiêu cực của thuốc trên thí đấu thể thao).
Cắt đốt điện sinh lý rung nhĩ lâu dài có triệu chứng, kháng trị với thuốc.
Khi chọn lựa cắt đốt, cần xem xét tiếp tục uống thuốc KVK trong thủ thuật để giữ INR gần với giá trị 2,0.
Chỉ định loại III
Cắt đốt điện sinh lý rung nhĩ không nên tiến hành ở bệnh nhân không thể điều trị thuốc kháng đông trước và sau thủ thuật.
6.3 Triệt phá rung nhĩ bằng phẫu thuật
Chỉ định loại I
Có thể tiến hành trên những bệnh nhân chọn lọc cần phẫu thuật tim vì một chỉ định khác (ví dụ sửa van hai lá, bắc cầu chủ-vành) khi rung nhĩ có triệu chứng và kháng trị với thuốc chống loạn nhịp.
6.4 Đóng tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ
Đóng tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ (Watchman) có thể tiến hành ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc và chống chỉ định với thuốc kháng đông uống dài ngày (chỉ định loại IIb).
VII. CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
7.1. Bệnh cơ tim phì đại
Chống đông được chỉ định ở người bệnh cơ tim phì đại có rung nhĩ bất
kể thang điểm CHA2DS2-VASc (chỉ định loại I).
7.2. Hội chứng mạch vành cấp
Chỉ định loại I
Sốc điện chuyển nhịp khẩn được chỉ định ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp mới khởi phát rung nhĩ khi kèm rối loạn huyết động, đau thắt ngực kéo dài hoặc không thể điều chỉnh nhịp thất.
Thuốc chẹn bêta tiêm TM được dùng dể làm chậm đáp ứng thất khi không có suy tim, rối loạn huyết động hoặc co thắt phế quản.
Hội chứng mạch vành cấp kèm rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc > 2, cần dùng KVK nếu không có chống chỉ dịnh,
Chỉ định loại IIb
Amiodarone hoặc digoxin có thể dùng để làm giảm đáp ứng thất khi có suy tim, suy chức năng thất trái hoặc rối loạn huyết động.
Thuốc chẹn canxi nondihydropyridine có thể làm giảm đáp ứng thất ở bệnh nhân không suy tim và không có rối loạn huyết động.
7.3. Cường giáp
Chỉ định loại I
Thuốc chẹn bêta được dùng ở bệnh nhân rung nhĩ do nhiễm độc giáp để giảm đáp ứng thất khi khổng có chống chỉ định.
Khi không thể dùng thuốc chẹn bêta, thuốc chẹn canxi nondihydropyridine được dùng để giảm đáp ứng thất.
7.4. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chỉ định loại I ,
Thuốc chẹn canxi nondihydropyridine được dùng để giảm đáp ứng thất trên bệnh nhân rung nhĩ và COPD.
Cần thử chuyển nhịp xoang khi bệnh nhân có bệnh phổi kèm rung nhĩ mới xuất hiện và huyết động không ổn.
7.5. Suy tim
Chỉ định loại I
Thuốc chẹn bêta, chẹn canxi nondìhydropyridine, digoxin có thể dùng ở bệnh nhân rung nhĩ mạn có suy tim với PSTMTT bảo tồn.
Khi không có hội chứng kích thích sớm, thuốc chẹn bêta được dùng làm giảm đáp ứng thất trong tình huống cấp, khi không có suy tim nặng. Amiodarone hoặc digoxin TM có thể dùng trong tình huống cấp.
Chỉ định loại IIa
Kết hợp digoxin và chẹn bêta (hoặc chẹn canxi nondihydropyridine khi suy tim với PSTMTT bảo tồn) để điều chỉnh tần số thất lúc nghi và lúc gắng sức.
Amiodarone có thể dùng để điều chỉnh tần số thất ở bệnh nhân suy tim rung nhĩ khi các biện pháp khác không thành công.
Cắt đốt nút nhĩ thất và tạo nhịp thất để điều chỉnh nhịp thất khi các biện pháp dùng thuốc không thành công hoặc không dung nạp.
7.6. Hội chứng kích thích sớm và WPW
Chỉ định loại I
Sốc điện chuyển nhịp được chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ và WPW có đáp ứng thất quá nhanh và rối loạn huyết động.
Cắt đốt đường phụ được chỉ định khi rung nhĩ kèm hội chứng kích thích sớm có triệu chứng, đặc biệt khi đường phụ có thời gian trơ ngắn.
Chỉ định loại II/
Tiêm mạch amiodarone, adenosine, digoxin hoặc thuốc chẹn canxi nondihydropyridine ở bệnh nhân rung nhĩ kèm đường phụ có dẫn truyền xuôi chiều (kích thích sớm) có thể gây nguy hiểm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Prystowsky EN, Padaniìam BJ, Waldo AL Atrial fibrillation, atrial flutter and atrial tachycardia. Hursts The Heart. 13™ Edition. NY McGraw-Hill: 2011:40:963-986.
2. January CT, Jfhnn LS, Alpert JS. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrialfibrillation: Executive summary: a report of theACC/AHA Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014;64:2246-80.
3. Lip GY. Nieuwlaat R. Pisters R, et al. Refining clinical risk stratificationforpredicting stroke and thromboembolism in atrialfibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrialfibrillation. Chest 2010;137:263-272.
4. Pister R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (H4S-BLED) to assess 1-vear risk of major-bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010:138:1093-1100.
5. Kirschof p, Benussi s, Kotecha, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J2016:37:2893-2962.
6. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen p el al. A randomized comparison of radiofrequency ablation and anti- arrhythmia drtig therapy as first line treatment in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1597-85.
7. Calkins H et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLEACE expert consensus statement on catheter and surgical ablation ofatrial fibrillation. Heart Rhythm 2017:10,
8. Khan AR, Sheikh AM, Grubb B et al. Catheter ablation and antiarrhythmie dug therapy as first or second line therapy in management of atrial fibrillation. CÌIV Arritythm cleenvphysiol 2014:7:853-860.
9. Reddy' VY, HolmesD, DoshiSK, Neicilp, KarS. Sfetyofpeivutaneoits leflatrialappcmiage closure: resultsftvm the Watchman left atrial appendage systemfor embolic protection in pưienis with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Cirvulation 2011:123:41"~I24.
10. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/ AHA 2005 guidelines for the diagnosis and manage- meat of heart failure in adults: a H'/v/f if the American College of Cardiology: Foundation/ American Heart Association lad Fon\' 1”I I nrctiee Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;53:el-90.
* Bạn có thể Đọc thêm:
