Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 17) CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT VÀ CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY PHÁ RUNG
Phác đồ 17
ĐẶT MÁY PHÁ RUNG
Là
các cơn nhịp nhanh xuất phát từ tâm thất, vị trí tính từ chổ phân nhánh của bó
His xuống dưới.
Nhịp
nhanh thất (NNT) là biến chứng thường gặp và quan trọng ở bệnh nhân nhập khoa hồi
sức tim mạch. Bản chất và biểu hiện lâm sàng của chúng rất khác biệt, do đó việc
chẩn đoán chính xác là rất quan trọng để có biện pháp điều trị tối ưu. Phân loại
nhịp nhanh là điều kiện tất yếu để giúp nhận biết và điều trị cấp cứu cũng như chăm
sóc lâu dài cho bệnh nhân.
Điện
tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo trong cơn nhịp nhanh là tiền đề giúp chẩn đoán và điều
trị nhịp nhanh thất, nếu vì lý do cần xử trí khẩn cấp mà không có thời gian đo,
thì ECG in ra từ monitor cũng rất hữu ích việc không có bằng chứng ECG của loạn
nhịp sẽ gây khó khăn cho các bác sĩ khác trong chẩn đoán và làm chậm trễ việc
điều trị.
Cơ
chế thưòng gặp nhất là hình thành vòng vào lại do quá trình bệnh lý cơ tim. Ví
dụ: nhồi máu cơ tim sẽ hình thành các vùng sẹo được bao quanh các vòng điện thế,
những tiểu đảo cơ tim còn sống sót trong mô sẹo sẽ hình thành đường dẫn truyền
chậm, các ngoại tâm thu đến đúng thời điểm sẽ khởi phát cơn nhịp nhanh.
Tăng
tự động tính: cơ chế gây ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất vô căn từ buồng
tống thất phải.
Hoạt
động kích phát: có thể xảy ra trong giai đoạn hậu khử cực sớm hay hậu khử cực
muộn, là cơ chế của xoắn đỉnh do thuốc hoặc do rối loạn điện giải, NNT do hội
chứng QT dài.
III.
PHÂN LOẠI
NNT
ở bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc: còn gọi NNT vô căn (idiopathic VT), dạng
thường gặp nhất của NNT vô căn là xuất -phát từ buồng tống thất mà phần lớn là
bên tim phải (RVOT), có khi từ tim trái (LVOT), từ van động mạch chủ.
NNT
ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim: bệnh cơ tim dãn nỡ có thể dẫn đến tất cả các dạng
khác nhau của nhịp nhanh thất, dãn nỡ 4 buồng tim có thể là hậu quả của quá
trình viêm, rối loạn huyển hóa, tăng huyết áp hoặc bệnh van tim. Nhịp nhanh thất
bó nhánh, do vòng vào lại lổn trong hệ thống Purkinje, dẫn truyền xuôi chiều
theo bó nhánh phải và ngược chiều theo nhánh trái, là loại NNT thường gặp ở bệnh
cơ tim dãn nỡ có thể điều trị bằng cắt đốt điện sinh lý.
Các
bệnh di truyền như cơ tim phì đại hay cơ tim thất phải gây loạn nhịp có bản chất
sinh loạn nhịp thất, nhất là ở bệnh nhân trẻ. Tần suất các bệnh nhân này thay đổi
theo vùng địa lý. Các nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ cao các bệnh này ở người
trẻ với tiền sử đột tử cứu sống. NNT có thể là biểu hiện đầu tiên của các bệnh
nhân này.
NNT
ở bệnh động mạch vành: Nhịp nhanh thất và rung thất thường gặp ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cũ và bệnh động mạch vành. Bệnh ĐMV có bản chất sinh loạn nhịp rõ
ràng, bao gồm mô sẹo và là nguyên nhân thường gặp nhất của loạn nhịp thất, khoảng
% bệnh nhân đột tử có bệnh động mạch vành.
Mức
độ lan rộng của ổ nhồi máu, tổn thương vùng vách có liên quan, rối loạn chức
năng thất trái là các yếu tố quyết định sự xuất hiện của nhịp nhanh thất. Việc
tối ưu hoá điều trị nội khoa và can thiệp tái tưới máu sớm ĐMV đã làm giảm tỷ lệ
rối loạn nhịp thất từ 3% xuống còn 1% bệnh nhân bị bệnh. Mặc dù vậy, các bệnh
nhân bị nhanh thất/rung thất trong vòng 48 giờ sau nhồi máu, kể cả nhồi máu cơ
tim không ST chênh là các đối tượng nguy cơ cao bị tử vong và cần theo dõi sát.
NNT
do bất thường các kênh ion: Các loạn nhịp có cơ chế di truyền như hội chứng QT
dài, hội chứng Brugada và nhịp nhanh thất đa dạng nhạy catecholamine đều có cơ
chế sinh lý bệnh gây loạn nhịp riêng biệt, nhìn chung là do bất thường chức
năng/biểu hiện I ủa các kênh ion hoặc do bất thường các protein trong tế bào
III nhiệm vụ vận chuyển hoặc bắt giữ Ca2+. Tất cả các hội chứng đều làm tăng
nguy cơ bị loạn nhịp thất ác tính và đột tử.
3.2.
Phân loại theo tính chất cơn
Ngoại
tâm thu thất
NNT
không kéo dài: cơn < 30 giây.
NNT
kéo dài: cơn > 30 giây hoặc có rối loạn huyết động phải sốc tim ngay.
3.3.
NNT đa dạng, xoắn đỉnh
Nhịp
nhanh có thể > 250 l/phút trước đây gọi là cuồng thất, hình dạng QRS đa dạng
trong cơn nhịp nhanh hay thay đổi theo kiểu lặp đi lặp lại (đa dạng). Xoắn đỉnh
(Torsades des pointes) là 1 dạng đặc biệt của nhịp nhanh thất đa dạng, có trục
QRS chuyển động (xoay quanh tâm) kèm với khoảng QT cơ bản dài do bẩm sinh hay mắc
phải. Cần nhận biết loại này vì điều trị nó thì khác với các nhịp nhanh thất
còn lại.
Là dạng đặc
biệt của NNT, không có hình dạng QRS nào rõ ràng ngoại trừ các sóng QRS với đủ
loại hình dạng và biên độ trong cơn. Rung thất là con đường chung cuối cùng của
các bệnh huỷ hoại cấu trúc tim và là nguyên nhân quan trọng
nhất gây đột tử.
Chẩn
đoán nhịp nhanh thất cần sử dụng cả 12 chuyển đạo, có thể xác định khi thấy có
nhịp nhanh > 120 lần phút vói QRS dãn kèm với:
Phân
ly nhĩ thất, nhịp thoát hoặc nhịp hỗn hợp. Nhịp hỗn hợp chứng tỏ thất được kích
hoạt từ 2 nguồn khác nhau: một từ thất và một trên thất.
QRS
đồng dạng dương hoặc đồng dạng âm ở các chuyển đạo ngực.
Trục
QRS lệch phải hoặc ở vùng “tây bắc”.
Nếu QRS dạng bloc
nhánh phải và rộng > 140 ms , hoặc bloc nhánh trái và rộng >160 ms.
QRS
dạng bloc nhánh phải và có dạng R đơn pha ở V1.
QRS
dạng bloc nhánh trái kèm 1 trong các hình ảnh sau: (xem bảng 4.1)
•
Nhánh xuống S có khấc ở V1-V2
•
Có sóng Q ở V6
•
Khởi đầu QRS đến hình chiếu của sóng s ở V1 >70 ms.
Chẩn đoán nhịp
nhanh thất dựa vào tiêu chuẩn Wellen.
 |
Chẩn đoán nhịp
nhanh thất dựa vào tiêu chuẩn Wellen.
Cần
chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng (xem hình 3 lược đồ chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng trong phác đồ 16 “Chẩn đoán nhịp nhanh trên thất).
ECG
12 chuyển đạo cần tiến hành ở tất cả bệnh nhân bị NNT (chỉ định loại I).
Siêu
âm tim qua thành ngực cần tiến hành để phát hiện bệnh tim nền bao gồm bệnh cơ
tim mắc phải và di truyền (loại IIa).
ECG
Holter 24-72 giờ hoặc máy theo dõi sự kiện điện tim cấy trong cơ thể (loop
recorder) cần được xem xét để tìm các cơn loạn nhịp kéo dài và phát hiện các loạn
nhịp thưa cũng như sự tương quan giữa cơn loạn nhịp và triệu chứng, mà nếu phát
hiện được có thể giúp thay đổi cách điều trị (loại IIa).
Các
trắc nghiệm giúp phát hiện bệnh mạch vành cần được tiến hành khi loại NNT gợi ý
nguồn gốc từ thiếu máu cục bộ cơ tim (loại IIa).
Chụp
MRI hoặc CT là cần thiết giúp chẩn đoán các bệnh lý tim cấu trúc khó phát hiện,
nhất là ở các bệnh nhân bị NNT kéo dài (loại IIa).
Đo
tín hiệu điện tim trung bình (Signal-averaged ECG) có thể cung cấp thêm thông
tin tiên lượng nhất là ở bệnh loạn sản thất phải (loại IIb).
Bệnh
nhân bị nhịp nhanh phức bộ rộng mà chẩn đoán chưa rõ, khảo sát điện sinh lý xác
định cơ chế loạn nhịp (mức IIa).
Bệnh
nhân bị bệnh tim cấu trúc và NNT tái phát kéo dài, thuốc chóng loạn nhịp, cắt đốt
ĐSL, tạo nhịp vượt tần số (nhờ ICD), cần dùng phối hợp thêm với máy phá rung
ICD (loại IIa).
VII.
ĐIỀU TRỊ
Bệnh
nhân có huyết động không ổn (đau ngực tiến triển, rối loạn tri giác, huyết áp
thấp, suy tim cấp) cần sốc điện chuyển nhịp ngay (đồng bộ, 2 pha, khởi đầu
100J), các cơn rung thất cần hồi sinh tim phổi để phục hồi tuần hoàn.
Bệnh
nhân có huyết động ổn: có thể dùng thuốc truyền TM như Amiodarone, Lidocaine,
Procainamide, ức chế beta. Amiodarone và Lidocaine thường được dùng ở bệnh nhân
có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%).
Amiodarone
khởi đầu truyền tĩnh mạch 150 mg trong 10 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút trong
6 giờ tiếp theo, sau đó 0,5 mg/ phút trong 18 giờ sau.
Lidocaine
liều 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút, có thể lặp lại mỗi 5-10 phút cho đến
tổng liều là 3mg/kg.
Nếu
dùng thuốc không thành công, cần sốc điện chuyển nhịp.
Bệnh
nhân xoắn đỉnh với QT dài cần tránh các thuốc ảnh hưởng đến thời gian QT
(amiodarone, chống loạn nhịp nhóm IA).
Cần
tìm nguyên nhân của NNT và điều trị. Các NNT xảy ra trong nhồi máu cơ tim cấp cần
tái thông mạch vành khẩn, NNT xảy ra do bệnh cơ tim dãn nỡ và suy tim cần điều
trị suy tim và dùng thuốc ức chế beta. Các bệnh lý bẩm sinh như QT dài và
Brugada cần phân tầng nguy cơ và xét chỉ định đặt máy phá rung.
7.3. Điều
trị cắt đốt điện sinh lý (ĐSL)
Chỉ định loại I:
Cắt đốt ĐSL
cần tiến hành khẩn ở bệnh nhân bị NNT thường xuyên hoặc bão điện thế do sẹo cơ
tim.
Cắt đốt ĐSL
cần tiến hành ồ bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và NNT tái phát cần ICD sốc nhiều
lần.
Cắt đốt ĐSL
các cơn NNT vô căn xuất phát từ buồng tống thất phải (RVOT) khi có triệu chứng
và/ hoặc khi các NNT này gây suy chức năng thất trái hoặc thất bại với điều trị
thuốc.
Cắt đốt ĐSL
các cơn NNT vô căn từ buồng tống thất trái/van động mạch chủ/màng ngoài tim khi
có triệu chứng.
Trừ thuốc
chẹn bêta, các thuốc chống loạn nhịp chưa chứng minh giảm tử vong và phòng ngừa
đột tử do loạn nhịp thất nguy hiểm trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng.
Các thuốc
chống loạn nhịp thường dùng là amiodarone (liều 200- 400 mg/ngày), tlecainide
(200-400 mg/ngày), sotalol (160-320mg/ ngày), verapamil (120-480 mg/ngày),
propafenone (450-900 mg/ ngày). Có thể kết hợp thuốc ức chế kênh Na+ và ức chế
kênh K+ (ví dụ amiodarone và flecainide) khi bệnh nhân thường xuyên bị NNT mà
đã có mang ICD.
7.5. Điều trị phòng ngừa đột tử: cấy máy
ICD.
VIII.
CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY PHÁ RƯNG (ICD = IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR)
Chỉ định loại
I
ICD nhằm
phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân ngưng tim hoặc rung thất được cứu sống, hoặc nhịp
nhanh thất gây rối loạn huyết động do các nguyên nhân không phục hồi với điều
trị.
Bệnh nhân bị
nhịp nhanh thất tự phát kéo dài do bệnh tim cấu tim có rối loạn huyết động hay
không.
ICD được chỉ
định ở bệnh nhân ngất không xác định căn nguyên nhưng có lâm sàng tương ứng với
và thăm dò điện sinh lý kết luận do nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc
rung thất.
Bệnh nhân
có EF < 35% do nhồi máu cơ tim trước đó (tối thiểu 40 ngày) và đang ở
NYHA II-III.
Bệnh nhân
có EF < 35% do bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ, đang ở mức NYHA
II-III.
ICD được chỉ
định ở bệnh nhân rối loạn thất trái do nhồi máu cơ tim cũ ít nhất 40 ngày
trưóc, có EF < 30% và đang ở NYHA I.
ICD được chỉ
định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất không kéo dài do nhồi máu cơ tim cũ, EF
< 40% và có nhịp nhanh thất kéo dài hoặc rung thất khi thăm dò điện sinh lý.
Chỉ định loại
IIa
Chỉ định ICD
là hợp lý ở bệnh nhân có ngất không rõ căn nguyên nhân rối loạn chức năng thất
trái nặng và bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ.
Chỉ định
ICD là hợp lý ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất kéo dài với chức năng thất trái
bình thường hoặc gần bình thường.
Chỉ định
ICD là hợp lý ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại có 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ
đột tử.
Chỉ định
ICD để phòng ngừa đột tử là hợp lý ở bệnh nhân bị bệnh loạn sản thất phải sinh
loạn nhịp khi có 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ đột tử.
Chỉ định
ICD là hợp lý để ngừa đột tử ở bệnh nhân bị hội chứng QT dài, có ngất hoặc nhịp
nhanh thất trong lúc đang điều trị bằng chẹn bêta.
Chỉ định
ICD là hợp lý ở bệnh nhân có hội chứng Brugada có tiền sử ngất.
Chỉ định
ICD là hợp lý ở bệnh nhân có hội chứng Brugada có bằng chứng nhịp nhanh thất dù
không gây ra ngừng tim.
Chỉ định
ICD là hợp lý ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất đa dạng do catecholamin có tiền sử
ngất hoặc bằng chứng nhịp nhanh thất kéo dài trong lúc đang điều trị bằng chẹn
bêta.
Chỉ định loại
IIb
Chỉ định
ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ,
có EF< 35% và đang ở độ NYHA I.
Chỉ định
ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị QT dài và có nguy cơ đột tử.
Chỉ định
ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân có ngất kèm có bệnh tim cấu trúc, dù các biện
pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn vẫn không xác định được nguyên nhân.
Chỉ định
ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân có bệnh cơ tim mang tính gia đình gây đột tử.
Chỉ định
ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất trái không kết hợp.
Chỉ
định loại III
ICD không
được chỉ định ở bệnh nhân có tiên lượng sống với chức năng chấp nhận được <
1 năm dù bệnh nhân có đủ chỉ định đặt ICD.
ICD không
được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất hoặc rung thất xảy ra liên tục.
ICD không
được chỉ định ở bệnh nhân có bệnh lý tâm thần nặng mà việc đặt máy có thể làm bệnh
trở nặng hoặc không thể theo dõi máy định kỳ.
ICD không
được chỉ định ở bệnh nhân suy tim NYHA IV kháng trị, các bệnh này không còn chỉ
định ghép tim hoặc điều trị bằng thiết bị CRT-D (kếp hợp tái đồng bộ và phá
rung).
ICD không
được chỉ định ở bệnh nhân có ngất không tìm được nguyên nhân, không có tổn
thương cấu trúc tim, không tạo được loạn nhịp thất qua thăm dò điện sinh lý.
ICD không
được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất hoặc rung thất có thể điều trị bằng
cắt đốt (nhịp nhanh nhĩ/hội chứng WPW, nhịp nhanh thất từ buồng tống thất trái,
nhịp nhanh thất phải, nhịp nhanh thất vô căn, nhịp nhanh thất bó nhánh không
kèm bệnh cấu trúc.
ICD không
được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất do căn nguyên có thể phục hồi (rối
loạn điện giải, do thuốc, chấn thương).
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1.Al- Khatib SM et al. 2017 AHA/A
CC/HRS Guideline for management of Patients with Ventricular Tachycardia and
The Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2017.
2. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J,
Borggrefe Met al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias.
Europace 2014;16:1257-1283.
3. Bashir Y, Betts T, Rajappan.
Cardiac Electrophysiology and Catheter Ablation. 1st edition, Oford University
press 2010: chapter 15: 307-325.
4. Priori S, Blomstrom-Lundqvỉst c,
Mazzanti A et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with
ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.Eur heart J 2015;doi
10.1093/ehv316.
5. Brugada P, Brugada J, Mont L,
Smeets J, Andries EW. A new approach to the hdoHtial diagnosis of a regular
tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991;83: 1649-59.
6. Vereckei A, Duray G, Szenasi G,
Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential
diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98.
7. Wellens HJ, Bar FW, Lie KI. The value of
the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a
widened QRS complex. Am J Med 1978;64: 27-33.
*** Bạn có thể Đọc thêm:
