Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 12) CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
Phác đồ 12
I. TỔNG QUAN
Chọc dò dịch màng tim là một kỹ năng cần thiết của bác sĩ
lâm sàng chèn ép tim cấp và để tìm nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim.
Chọc dịch màng tim từng là một thủ thuật mù, có nhiều biến
chứng, qua đường dưới mũi kiếm xương ức hoặc dưới sườn, được mô tả bởi Marfan
vào năm 1911. Hiện nay, thủ thuật được thực hiện hiệu quả và an toàn dưới hướng
dẫn của siêu âm hoặc màn huỳnh quang.
Việc chỉ định đúng, đánh giá hình ảnh tối ưu, hiểu biết về
các dụng cụ cán thiết, nắm vững các kỹ thuật khác nhau, nhanh chóng nhận ra và
xử trí các biến chứng là chìa khóa cho sự thành công.
Bình thường có một lượng dịch ít màng ngoài tim. Sự tích lũy
dịch nhiều hơn sẽ dẫn tới suy giảm chức năng đổ đầy của tim do chèn ép các
buồng tim.
Triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim phụ thuộc vào
lượng dịch và tốc độ hình thành dịch màng ngoài tim.
Việc lấy mẫu hay dẫn lưu dịch màng ngoài tim có thể được
thực hit'll hửng chọc qua da hoặc phẫu thuật nếu chọc qua da thất bại
Bảng 1. Các nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch
màng tim
Vô căn
|
20%
|
Tràn dịch màng
tim mạn tính vô căn
|
9%
|
Bệnh tân sinh
|
13%
|
Do thầy thuốc
|
16%
|
Nhồi máu cơ
tim
|
8%
|
Bệnh mạch máu collagen
|
5%
|
Lao
|
2%
|
Hội chứng urê huyết
cao
|
6%
|
Khác
|
21%
|
II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Điều trị chèn ép tim (chỉ định trong hầu hết các trường hợp)
Chẩn đoán: khi các phương tiên cận lâm sàng không xâm nhập
"chưa đủ kết luận nguyên nhân chuyên biệt hoặc vô căn.
Trong tình huống cấp cứu, không có chống chỉ định tuyệt đối.
Tràn máu màng tim thứ phát sau bóc tách động mạch chủ, vỡ
thành tự do buồng tim sau nhồi máu cơ tim hoặc tràn dịch màng tim sau chấn
thương. Những trường hợp này cần phẫu thuật cấp cứu, việc chọc rút dịch có thể
dẫn tới chảy máu nghiêm trọng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có thể lấy
dịch tạm thời để ổn định bệnh nhân.
Rối loạn đông máu, thường do thuốc (chống đông, tiêu sợi
huyết, kháng kết tập tiểu cầu liều cao...), làm gia tăng nguy cơ chảy máu và
nên được cân nhắc như một chống chỉ định tương đối. Nếu có thể, thủ thuật chỉ
nên được thực hiện khi các chỉ sô' đông máu trở về bình thường.
Tràn dịch ít, tràn dịch thành sau hoặc tràn dịch khu trú.
Những trường hợp này nên được đánh giá lại và nếu cẩn thiết thì dẫn lưu bằng
phẫu thuật.
Hưóng dẫn thủ thuật bằng điện tim là phương pháp cổ điển, có
nhiều hạn chế nên hiện nay được thay thế bằng siêu âm tại giưòng hoặc soi dưối
màn huỳnh quang (tại phòng thông tim).
Chọn phương tiện chẩn đoán hình ảnh hướng dẫn phụ thuộc vào
ngưòi làm thủ thuật và giá trị hình ảnh của phương tiện
Thủ thuật được thực hiện tại phòng thông tim bởi bác sỹ có
kỹ năng và được huấn luyện tốt, có theo dõi huyết động và điện tim.
Quan sát hướng đi của kim chọc dưới màn huỳnh quang từ thành
bên.
Dây dẫn được luồn dễ dàng vào khoang màng ngoài tim, khó luồn
nếu chọc vào vào thành tim.
Có thể bơm cản quang vừa phải qua kim để đánh giá khoang màng
để xác nhận vị trí kim trong khoang màng tim hay trong thành tim: thuốc cản
quang được pha loãng (wash) nếu chọc đúng trong khoang màng ngoài tim. Cản quang
xuất hiện trong tuần hoàn qua các buồng tim: kim đã chọc vào buồng tim.
Đánh giá huyết động toàn diện: ghi áp lực bên trong tim, bên
ngoài màng ngoài tim ít khi thực hiện. Tăng áp lực nhĩ phải sau chọc dịch màng
ngoài tim, trong khi áp lực màng ngoài tim tiến về zero là có nghĩa lâm sàng.
Cần loại trừ bệnh cơ tim hạn chế hoặc bệnh cấu trúc thất phải.
Hạn chế: phơi nhiễm phóng xạ, phải di chuyển bệnh nhân.
3.2. Siêu âm phổ
biến và phù hợp với môi trường phòng cấp cứu và ICU
Siêu âm có thể xác định chính xác điểm chọc dò tốt nhất, có
thể tái tạo hình ảnh 3D hoặc thậm chí cho thấy hình ảnh đầu kim đi vào khoang
màng ngoài tim.
Có thể khi dung dịch normal saline lắc kỹ để phân biệt dễ
dàng vị trí kim trong khoang màng tim hay trong tim.
Nhược điểm: cần người thứ hai hỗ trợ, cửa sổ echo kém ở một
số bệnh nhân khó thực hiện kỹ thuật vô trùng khi thao tác trên đầu dò.
3.3. Dụng cụ và
thiết bị
Dụng cụ được dùng trong chọc dịch màng tim là giống nhau dù là
dùng phương tiện hướng dẫn nào.
Kim chọc dò dài 8 - 12 cm và ít nhất từ 16 -18G để có thể
vừa với dây dẫn 0,035.
Kim chọc dò tủy hoặc sheath Polytetrafluoroethylene là thích
hợp cho chọc dịch màng ngoài tim.
Dao phẫu thuật, gạc, bơm tiêm và khóa ba chạc. Khi dẫn lưu được
đặt ra dụng cụ được thêm vào sheath 5-8F, dây dẫn mềm 0,035 và catheter có nhiều
nòng.
 |
Hình 1. Các dụng cụ chọc dịch
màng tim
3.4 Các bước chọc
dò
3.4.1. Đường tiếp cận
Đường tiếp cận dưới sườn
hay dưới mũi ức:
Bệnh nhân nằm ngửa, thư giãn, phần ngực nâng cao vừa phải.
Bệnh nhân nặng, khó thở có thể áp dụng tư thế Fowler hoặc thậm chí cho an thần.
Sờ để xác định mũi ức và bờ dưới sườn trước khi sát trùng và trải khăn.
Vị trí chọc dò là 1-2 cm bên trái mũi ức và 1-2 cm dưới bờ
sườn. Những đặc điểm giải phẫu này có thể thay đổi nhẹ với kích thước và hình
thể của ngực.
Gây tê tại chỗ phải được thực hiện thường quy. Mũi kim nên
hướng 45-60° dưới bờ sườn khoảng vài cm, tùy theo độ dày của thành ngực. Sau đó
điều chỉnh lại hướng kim bằng cách hạ thấp bốm tiêm và kim gần phía thành bụng
tạo góc 15-30°, hướng kim về vai trái (hướng có thể thay đổi tùy thuộc vào phân
bố dịch). Vừa đẩy kim vừa hút liên tục. Bơm thuốc tê ngắt quãng trên đường đi
của kim. Cuối cùng sẽ có cảm nhận đặc biệt khi xuyên trúng màng ngoài tim.
 |
Hình 2. Ba
đường tiếp cận chọc dịch màng tim.
A Dưới mũi kiếm hoặc
dưới sườn. B. Mỏm. c. Cạnh ức
Đường tiếp cận đâm:
Thường sử dụng nhiều nhất là tiếp cận từ vùng mỏm. Vị trí
xác định điểm chọc nên dựa trên siêu âm, qua vị trí gần lớp dịch nhất lượng
dịch nhiều nhất. Nó thường ở vị trí giao điểm giữa khoang liên sườn 4-6 và giữa
1/3 ngoài đến 2/3 giữa xương ức và đường nạch trước. Nếu càng về phía ngoài thì
có nguy cơ gây tràn khí màng phổi, ồ gần giữa hơn thì dễ có nguy cơ đâm vào
động mạch vú trong.
Bệnh nhân nằm ngửa hơi nghiêng về bên trái. Bệnh nhân không
nên hít sâu và có thể nên nín thở khi đâm kim. Điểm chọc dò ở bờ trên xương
sườn để tránh tổn thương bó mạch thần kinh. Kim được đẩy theo hướng gợi ý của
siêu âm và định hướng lại khi cần thiết.
Đường tiếp cận đâm là chọn lựa khác ít khi được sử dụng.
Điểm chọc dò được thực hiện ở khoảng 1-2 cm cách bờ phải hoặc bờ trái xương ức
và hướng vuông góc. Tổn thương động mạch vú trong và tràn khi màng phổi là
những biến chứng dễ gặp của thủ thuật này.
Cần loại trừ kim đâm vào buồng tim. Các dấu hiệu gợi ý chọc
vào buồng tim là:
- Ngoại tâm thu thất thường xuyên
- Dịch chảy ra theo mạch đập,
- Có cục máu đông,
- Dịch màu sậm.
Chọc vào thất được xác nhận bằng đường biểu diễn áp lực
thất. Tuy nhiên, chọc trúng nhĩ có thể bị bỏ sót bởi vì áp lực nhĩ và áp lực
màng ngoài tim gần giống nhau trong chèn ép tim. Có thể thử lại Hct nhanh để so
sánh.
3.4.2. Dẫn lưu tràn dịch màng ngoài tim
Một khi chọc dịch đúng vào khoang màng tim, cần hút một
lượng dịch để cải thiện lâm sàng của chèn ép tim cấp và/hoặc lấy mẫu xét nghiệm
sinh hóa, vi sinh và tế bào.
Đặt dẫn lưu màng tim được khuyến cáo thay vì rút dịch bằng
kim. Điều này cho phép lấy dịch nhiều hơn và tránh tổn thương do đầu kim.
Catheter dẫn lưu có thể đặt bằng kỹ thuật over-the-wire:
Luồn dây dẫn mềm 0,035 xuyên qua lòng kim, tạo thành một vòng thấy được trên
X-quang. Dùng dilator 6F và sheath 6F dài 23 cm. Sau đó đưa catheter pigtail
vào khoang màng ngoài tim và kết nối với hệ thống dẫn lưu qua chạc ba. Tiến
hành rút hết dịch. Catheter và sheath được giữ sát mặt da. Tránh tháo dịch
nhanh nếu lượng dịch lớn (1000ml).
3.4.3. Chăm sóc sau thủ thuật
Chọc dịch màng ngoài tim đơn giản có thể thực hiện tại phòng
bệnh thông thường.
Bệnh nhân nặng, thủ thuật khó hoặc tràn dịch do biến chứng
của những thủ thuật xâm lấn trên tim nên được thực hiện ở khoa hồi sức.
Các triệu chứng thường gặp sau sau chọc dò: Đau ngực, tiếng
cọ màng tim, sốt nhẹ.
Chụp X quang ngực sau thủ thuật giúp loại trừ tràn dịch màng
phổi hoặc tràn khí màng phổi
Siêu âm sau thủ thuật giúp đánh giá lượng dịch tồn lưu,
triệu chứng co thắt và chức năng của tim.
Catherter dẫn lưu nên được lưu cho đến khi lượng dịch
<25mL/ngày. Để tránh tắc ống dẫn lưu do cục máu đông, cân hút liên tục và
flush với saline mỗi 4-6 giờ.
Rút catherter/sheath có thể thực hiện tại giường có gây tê
tại chỗ.
Tràn dịch tái phát sớm thường do thủng buồng tim hoặc động mạch
vành. Trong trường họp này nên xem xét can thiệp ngoại khoa khi điều chỉnh đông
máu.
Chọc dịch màng ngoài tim là một thủ thuật khá đơn giản và an
toàn nếu tôn trọng đúng chỉ định và được huấn luyện tốt. Tuy nhiên kổ thủ thuật
xâm lấn nào cũng có biến chứng mà thủ thuật viên phải biết chẩn đoán và xử trí
kịp thời.
Bảng 2. Biến chứng nghiêm
trọng thường gặp nhất của thủ thuật chọc dò màng tim
Biến
chứng
|
Tỷ lệ
|
Biến chứng chính
|
1,2%
|
Tử vong
|
0,08%
|
Thủng buồng tim phải phẫu
thuật
|
0,44%
|
Tổn thương bó mạch thần
kinh liên sườn
|
0,08%
|
Tràn khí màng phổi phải đặt ống
dẫn lưu
|
0,44%
|
Nhịp nhanh thất
|
0,08%
|
Nhiễm khuẩn liên
quan catheter
|
0,08%
|
Biến
chứng phụ
|
3,5%
|
Đâm kim vào buồng tim thoáng
qua
|
0,97%
|
Tràn khí màng phổi lượng ít
|
0,7%
|
Sốc phế vị
|
0,17%
|
Nhịp nhanh thất
không kéo dài
|
0,17%
|
Tắt catheter
|
0,7%
|
Tràn dịch màng phổi,
tim
|
0,79%
|
- Chọc vào trong buồng tim: biến chứng thường gặp và nghiêm trọng
nhất.
• Chọc vào thất trái hiếm khi gây chảy máu nghiêm trọng và
thường tự giới hạn.
• Thất phải dễ bị chọc thủng hơn nhưng cũng ít khi gây chảy
máu nghiêm trọng.
• Chọc trúng nhĩ phải thì hiếm nếu nhĩ không lớn hoặc đi qua
đường mũi kiếm xương ức. Tuy nhiên, do thành mỏng nên chảy máu không tự giới
hạn. Đặt thêm một catheter vào khoang màng tim và điều chỉnh các trị số đông
máu về bình thường, rút catheter ban đầu để kiểm tra xem biến chứng chảy máu có
thể tự câm không. Nếu không phải can thiệp phẫu thuật.
- Chọc thủng vào mạch vành: là một nguyên nhân khác gây chảy
máu nghiêm trọng trong màng ngoài tim. Chẩn đoán xác định bằng chụp mạch vành
hoặc phẫu thuật thám sát.
- Tràn máu màng phổi: do chọc vào động mạch vú trong hoặc bó
mạch gian sưòn. Trong trường hợp này, nếu không tự cầm thì phẫu thuật thám sát.
- Tràn khí màng phổi: hiếm gặp khi tiếp cận qua mũi kiếm
xương ức, có thể gặp khi tiếp cận qua thành ngực. Chụp X-quang sau thủ thuật sẽ
giúp loại trừ biến chứng này.
- Tràn khí màng tim: Liên quan đến kỹ thuật không đúng trong
quá trình đặt catheter dẫn lưu. xử trí: Hút khí qua catheter/sheath. Khí sẽ
được tự hấp thụ nếu lượng không nhiều.
- Nhiễm khuẩn màng ngoài tim: hiếm gặp, do thủ thuật không
đảm bảo vô trùng.
- Chọc vào ổ bụng: Biến chứng này chỉ gặp khi sử dụng đường
tiếp cận dưới sườn. Gan, dạ dày, túi mật hoặc ruột có thể bị chọc thủng.
- Biến chứng khác:
• Rối loạn chức năng thất trái thoáng qua và phù phổi cấp có
thể gặp. Cơ chế chưa rõ. Bệnh nhân nguy cơ cao: Bệnh tim cấu trúc trước đó hoặc
cần truyền dịch lượng lớn trước khi làm thủ thuật.
• Dãn và suy thất phải sau thủ thuật tháo lượng dịch lớn.
1. Gerard Marti Aguasca, Bruno Garcia del Blanco and Sagrỉstà Saulela.
Perỉcar- In Marco Tubarco, Pascal Vranikx. The ESC Textbook of Intensive and
Acute Cardiovascular Care 2nd Edition, 2015: 236-241.
2. Levine MJ, Lorell BH, Diver DJ, Come PC. Implications of echocardiographical-
i Ji, I epos is of pericardial tamponade incontemporarymedical patients:
detection IWhb 'T m, dynamic embarrassment. J Am Coll Cardiol 1991;17:59-65.
3. Maisch B, RisticAD, Seferovic PM, Tsang TSM.
Interventionalpericardiology.Pe-ricardial acess and drainage: standard
techniques. Berlin Heidelberg: Springer; 2011. pp. 33-53.
4. Sobol SM, Thomas HM Jr, Evans RW. Myocardial laceration not
demonstratedby - Icclrocardiographic monitoring occurring
durỉngperỉcardỉocentesỉs. N Engl J Med 1975; 292:1222-3
Bạn có thể Đọc thêm:
