Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 11) DẪN LƯU MÀNG PHỔI
Phác đồ 11
Đặt ống dẫn lưu (ODL) ngực qua da được thực hiện thường quy ở
khoa ngoại, săn sóc đặc biệt, cấp cứu và khoa phổi do các bác sĩ được huấn
luyện và có kinh nghiệm. Biến chứng nặng sau đặt dẫn lưu là do thiếu huấn
luyện, vị trí đặt ống dẫn lưu không đúng hoặc do kỹ thuật chăm sóc ODL.
- Tràn khí màng phổi (TKMP):
• Tất ả bệnh nhân thở
máy, bất kể kích thước TKMP
• TKMP áp lực sau khi dẫn lưu ban đầu bằng kim
• TKMP tự phát tái
phát hoặc dai dẳng sau khi chọc hút đơn giản
• TKMP do điều trị
- TKMP do chấn thương, bất kể kích thước
- Tràn dịch màng phổi do bệnh lý ác tính
- Hậu phẫu mổ tim hoặc lồng ngực
- Nón và khẩu trang phẫu thuật, găng tay vô khuẩn
- Dung dịch sát khuẩn: iodine hoặc cồn chlorhexidine
- Khăn lỗ vô khuẩn
- Ống tiêm (10 và 20 ml) và kim tiêm
- Thuốc gây tê: Lidocaine 1 hoặc 2%
- Dao phẫu thuật
- Kẹp cong để bóc tách
- Dụng cụ khâu
- ống dẫn lưu, có thể có trocar
- Ống nối
- Hệ thống dẫn lưu kín (bộ dẫn lưu màng phổi /hệ thống các
bình nước thông nhau.
- Gạc vô khuẩn
- Kỹ thuật vô khuẩn phải được tuân thủ trong suốt quá trình
thực hiện để tránh nhiễm trùng tại vị trí đặt và tràn mủ màng phổi.
Bất thường đông máu hoặc số lượng tiểu cầu không ảnh hưởng
đến biến chứng chảy máu của đặt dẫn lưu ngực. Tuy nhiên, phẫu thuật viên thường
muốn điều chỉnh bất thường đông máu và tiểu cầu trước khi đặt dẫn lưu.
Bệnh nhân tỉnh nên được tiền mê trước với một opioid và một
benzodiazepine để đạt được mức giảm đau thích hợp, giúp làm quên cảm giác đau.
Gây tê tại chỗ nên được thực hiện trước khi đặt dẫn lưu đây đủ: dưới da, cơ,
màng xương, màng phổi.
VI. KỸ THUẬT ĐẶT DẪN LƯU MÀNG PHỔI
Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và đánh giá tràn dịch
màng phổi (TDMP) đã được khẳng định. Hình ảnh siêu âm của TDMP (echo trống,
echo không đồng nhất không vách hoặc có vách) trước thủ thuật là một dự báo dẫn
lưu thành công. Siêu âm hướng dẫn nên được thực hiện khi có thể để định vị TDMP
và để hướng dẫn đặt ODL.
Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay cùng bên đặt sau đầu để bộc lộ
vùng hố nách.
Dẫnn lưu TKMP: khoảng liên sườn
thứ hai đường giữa đòn. Vị trí đặt nếu vào trong nhiều có thể làm tổn thương
động mạch vú trong (khoảng 2 cm ngoài bờ ngoài xương ức). Nhược điểm của vị trí
này là đi qua cơ ngực lớn và để lại sẹo xấu.
Dẫn lưu TDMP hoặc
hỗn hợp khoảng liên sườn thứ tư đường nạch trước, ngay bên cạnh bờ
bên của cơ ngực lớn. Nguy cơ chính là đặt dẫn lưu quá thấp gây tổn thương cơ
hoành và các cơ quan ở bụng (gan và lách). Không đặt ODL qua vết mổ dẫn lưu
trước đó, hoặc qua vết thương do chấn thương. Nếu vẽ một đường thẳng đứng qua
trung đòn núm vú và 1 đường ngang qua núm vú, chia lồng ngực bệnh nhân ra làm
bốn phần, vị trí để dẫn lưu là 1/4 trên ngoài.
ODL ngực luôn luôn được đặt bờ trên xương sườn dưới của khoảng
sườn đã chọn để tránh tổn thương bó mạch và thần kinh liên sườn.
6.3. Dẫn lưu giải áp bằng kim
Giải áp bằng kim là một thủ thuật cứu mạng. Được thực hiện
trong những trường hợp TKMP áp lực hoặc tràn máu chèn ép gây hơ hấp và/hoặc
huyết động không ổn định. Đối với tình huống này, thực hiện thủ thuật cấp cứu
giải áp bằng kim ngay lập tức. Thủ thuật sẽ xác định chẩn đoán và giải áp
khoang màng phổi. Kỹ thuật đơn giản, nhanh chóng và không có chống chỉ định.
Sau khi sát trùng da, chọc kim vuông góc với mặt da vào vùng
gõ vang ở khoang liên sườn thứ hai và đường trung đòn. Một catheter tĩnh mạch
dạng trocar ngắn 14G được gắn vào một ống tiêm bên trong có chứa ít dung dịch.
Dưới áp lực trong màng phổi, khí đi vào ống tiêm -> xác định chẩn đoán. Sau
đó rút ống tiêm ra khỏi kim để khí thoát ra ngoài. Áp lực khoang màng phổi sẽ
trở về áp lực khí quyển nên sẽ cải thiện lâm sàng ngay lập tức, nhưng cần tiếp
tục dẫn lưu sau khi giải áp.
Rạch da 1,5-2 cm tùy kích thước ống dẫn lưu. Bóc tách mô
dưới -da bằng Kelly cong. Màng phổi thành được phá thủng bằng ngón tay mang
găng để tránh làm tổn thương phổi. Khi đưa ngón tay vào trong khoang màng phổi,
chúng ta có thể kiểm tra có dày dính xung quanh điểm dẫn lưu bằng cách xoay
ngón tay 360° quanh lỗ dẫn lưu. Quan trọng là khi đưa ODL vào tránh đưa trocar
quá màng phổi thành.
ODL bằng silicone được đưa vào khoang màng phổi thông qua
một trocar loại Monod có khả năng gây tổn thương phổi thấp nhất. Tránh dùng ODL
loại trocar trong có một đâu nhọn đâm ra ngoài ống vì nó có thể làm tổn thương
phổi hoặc trung thất. ODL được đưa vào dưới kiểm soát của ngón tay và đi vào
khoang màng phổi không bị cản trở. Hướng vào của ODL nên được chọn theo sự phân
phối theo trọng lực của tràn khí hay dịch. Khi chỉ có TKMP ODL nên theo hướng
lên đầu và ra trước. Trái lại, đối với TDMP, Ưu tiên vị trí bên, ODL đi hướng
xuống đáy và ra sau. Đặt ODL màng phổi nên thực hiện nhẹ nhàng, không sử dụng
sức nhiều.
Có ba loại ODL, theo kích thước và phương pháp đặt: ODL
phương pháp Seidinger, ODL Monod, ODL Mallinckrodt.
• ODL có trocar ngắn (Monod) hoặc dài (Mallinckrodt): đường
kính của những ODL này thường lớn (> 24F). Sau bóc tách và rút ngón tay trong
khoang ngực ra, một dây hướng dẫn tù đâu, được bao quanh bởi một trocar dài 10
cm được đưa 1 hoặc 2 cm vào khoang màng phổi- Nên cẩn thận để ngăn trocar trượt
trên cơ liên sườn.
• ODL không có trocar nhưng có kim nhọn, ví dụ ‘Pleurocath’:
ODL lòng nhỏ (8F), khá cứng, có nhiều lỗ trên ODL, catheter tù đầu dài khoản 8
cm. ODL được đưa vào bằng cách chọc khoảng liên sườn bằng kim với ODL được nối
một phần với kim.
• Dẫn lưu sử dụng kỹ thuật Seldinger: Bộ dụng cụ dùng một
lần gồm kim, ống tiêm, dây dẫn có đầu đàn hồi và cây nong, ODL có nhiều lỗ cỡ
nhỏ - trung bình (9-14F) có lỗ ở đầu tận cùng. Kỹ thuật này có nhiều lợi điểm;
ít gây đau cho bệnh nhân và không cần bóc tách.
Tiêu chuẩn chính đối với việc chọn lựa kích thước ODL là
tính chất của khí hoặc dịch. Đường kính trong và chiều dài là hai yếu tố I|iiyôi
định quan trọng. Chọn lựa ODL ngực phải quan tâm không chỉ đặc điểm của chất
được dẫn ra mà còn tốc độ hình thành. Mức áp lực âm để hút ít nhất 20 cmH2O.
Kích thước ODL thích hợp rất quan trọng để ngăn ngừa TKMP áp lực.
Chất lượng của dẫn lưu lần đầu quan trọng trong phòng ngừa
biến chứng. Tràn máu màng phổi không được dẫn lưu hết làm tăng tần suất biến
chứng: sớm như mũ màng phổi và muộn như xơ hóa và xẹp phổi.
 |
Hình 4. Từ trái qua phải:
dụng cụ theo phương pháp Seldinger,
Monod drain, Mallinckrocdt drain. |
Ống dẫn lưu ngực lỗ lớn (>24F): được đưa vào khoang ngực bằng bóc tách và dẫn lưu bằng trocar. Chỉ định cho trường hợp TKMP do chấn thưống ngực, bệnh nhân thở máy có TKMP tự phát hoặc do thầy thuốc gây nên có thể trở thành TKMP áp lực đồng thời trên bệnh nhân có dò phế quản màng phổi hoặc mủ màng phổi.
Ống dẫn lưu ngực lỗ
trung bình (16-24F): có thể được đặt bằng kỹ thuật Seldinger hoặc bóc tách. Tuy
nhiên, không thể đưa ngón tay để thăm dò màng phổi. Chỉ định cho những trường
hợp tràn máu lồng ngực thứ phát sau gãy xương sườn, tràn dịch phản ứng và dịch
tiết.
Ống dẫn lưu ngực lỗ
nhỏ (8-14F): thường được đặt mà không bóc tách. Chỉ định đối với TKMP
tái phát trên những bệnh nhân thở tự nhiên và TDMP không biến chứng.
Sau đặt ODL vào khoang màng phổi, lập tức nối với hệ thống
dẫn lưu hoặc van một chiều như van Heimlich. Đường rạch da ODL lỗ lớn và trung
bình được khâu lại. ODL được cố định sau khi đặt để tránh tuột ra ngoài. Nhiều
gạc đè lên vị trí chọc là không cần thiết. Miếng ép trong suốt cho phép thấy
vết thương rỉ dịch và các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng. Chụp X quang ngực sau
khi đặt ODL để đánh giá vị trí ODL và xác định thể tích dịch tồn lưu hoặc TKMP.
Trong những trường hợp xuất huyết ồ ạt ngay từ đầu
(>1000ml ra qua ODL) hoặc kéo dài (>150 ml/giờ), nghi ngờ có tổn thương
mạch máu, cần kịp thời mở ngực thăm dò để cầm máu ngoại khoa. Không nên hút ODL
ở những trường hợp chảy máu nghiêm trọng, chỉ dẫn lưu dịch và ngừa chèn ép.
Khi đặt ODL màng phổi, tùy theo chỉ định lâm sàng, hệ thống
sẽ được nối với máy hút, hoặc một bình có mực nước cao hơn đâu ra của ODL để
ngừa khí đi ngược vào khoang màng phổi. TKMP tự phát không kèm TDMP thì không
cần hút áp lực âm. ODL màng phổi được gắn với bình kín, trong đó một ống đặt
dưới mực nước 3 cm. Nếu lượng khí hoặc dịch màng phổi không được dẫn hoàn toàn
nhờ vào trọng lực và mực nước, hút áp lực âm cần được sử dụng. Hệ thống bình
dẫn lưu gồm một bình có ba ngăn (hoặc ba bình rời), một ngăn để nhận dịch từ
màng phổi và cho phép khí trong màng phổi đi ra qua ngăn kế tiếp, 1 ngăn không
cho dòng khí đi ngược vào lại khoang màng phổi và để phát hiện khí ra, ngăn
cuối cùng để điều hòa mức áp lực âm truyền đến bệnh nhân từ máy hút âm tường
Kẹp ODL khi có khí còn ra có thể gây TKMP áp lực và tử vong.
ODL sủi khí thì không bao giờ được kẹp.
Dẫn lưu TDMP lượng nhiều nên được thực hiện từng bước có
kiểm soát, kẹp ODL khi dẫn lưu vài trăm ml để ngăn biến chứng phù phổi.
6.9. Theo dõi ống
dẫn lưu
ODL màng phổi nên được kiểm tra với mỗi kíp điều dưỡng và
mỗi lần khám bệnh. Phải lắp đặt chính xác và dán kín các chỗ nối. Kiểm tra viêm
nhiễm hoặc dịch tiết ở vị trí đặt và độ chặt của băng ép, mức úp lực hút (hoặc
không hút). Tránh để vòng dây quá dài giữa ODL và máy dẫn lưu để tránh hiện
tượng ống chữ U. Vuốt đường ống chỉ khi có máu cục. Mục đích của vuốt ống là
tạo áp suất âm mạnh và nhanh để làm vỡ huyết khối và làm thông ODL. Thể tích chất
tiết được lấy, sự hiện diện của bọt khí và sự di động của cột nước sẽ được đánh
giá mỗi khi lấy dấu hiệu sinh tồn. Khi còn sủi bọt khí nếu bệnh nhân đang thở
máy, số lượng rò rỉ phải được đánh giá bằng cách so sánh dung tích sống được
cài đặt và dung tích thở ra. Theo dõi X quang ngực mỗi ngày, vị trí đúng của
ODL, không có lỗ dò và hình ảnh phổi dãn nở tốt.
Biến chứng ODL ngực được chia ra theo liên quan với quá
trình đặt I II V| Irí hoặc nhiễm trùng. Với bác sĩ được huấn luyện, tỉ lệ biến chứng
sớm và muộn vẫn còn cao 3% và 8%. Nặng hơn là mủ màng phổi và sai vị trí ODL
gây tổn thương ngực hoặc bụng.
Không sử dụng trocar và huấn luyện người thực hiện làm giảm
các biến chứng có ý nghĩa. X quang không phát hiện được 50% các trường hợp sai vị
trí ODL. Nguy cơ đặt sai vị trí ODL không tùy thuộc vào vị trí chọc.
Kháng sinh phòng ngừa chỉ nên dùng khi ODL được đặt sau khi chấn
thương ngực. Cephalosporin thế hệ 1 nên được sử dụng, bao phủ hầu hết những tác
nhân thường gây bệnh trong mủ màng phổ
Biến chứng quan trọng nhất sau rút ODL ngực là TDMP tái
phát. Thời điểm rút ODL phụ thuộc vào chỉ định chính đối với đặt ODL và diễn
tiến lâm sàng.
Trong trường hợp TKMP, ODL không nên rút cho đến khi hết sủi
bọt khí vài giờ và X quang ngực cho thấy phổi nở tốt.
Trong trường hợp TDMP, thời điểm rút ODL ngực dựa trên kinh
nghiệm và tùy từng trung tâm. Lượng dịch tối thiểu hàng ngày trước khi rút nên
<150 ml/ngày.
Rút ODL ngực vào cuối thì thở ra hay hít vào vẫn còn là chủ
đề bàn cãi. Hướng dẫn BTS khuyến cáo ODL ngực nên được rút khi bệnh nhân làm
nghiệm pháp Valsalva hoặc trong lúc thở ra.
Kẹp ODL trước khi rút là không cần thiết
ODL nên được rút nhanh, trong khi một người phụ cột mối chỉ
chờ
Kiểm tra X-quang ngực lại sau rút ODL 1-24 giờ.
1. Atchabahian A, Laplace c, Tazarourte K. Chest
tubes. In: Susanna p, Christiaan K ed. The ESC Textbook of Intensive and Acute
Cardiovascular Care, 2nd Edition. Oxford University Press 2015; 242- 250.
2. Kwiatt M, Tarbox A, Seamon MJ. Thoracostomy
tubes: acomprehensive review of complications and related topics. IntJ Crit III
Inj Sci 2014;4:143-155.
Bạn có thể Đọc thêm:
