Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 13) XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG ĐẶC BIỆT CỦA VAN NHÂN TẠO

Phác đồ 13

XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG ĐẶC BIỆT
CỦA VAN NHÂN TẠO

I. HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO

1.1. Định nghĩa

Huyết khối van nhân tạo (HKVNT) là một biến chứng nghiêm trọng, có tỉ lệ tử vong cao, được đặc trưng bởi huyết khối làm hạn chế phần di động của van (lá van).

Phác đồ 13. Lưu đồ xử trí huyết khối tắt nghẽn van nhân tạo tim trái

1.2 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Tần suất 0,03% trên van sinh học, 0,5- 8% trên van ĐMC và van 2 lá cơ học và cao đến 20% trên van 3 lá cơ học. Dùng kháng đông không thích hợp là nguy cơ quan trọng nhất.

1.3. Triệu chứng

Triệu chứng của rối loạn chức năng van nhân tạo phụ thuộc vào loại van, vị trí và tự nhiên của biến chứng. Biểu hiện có thể như sau:

Suy van nhân tạo cấp: khởi phát đột ngột khó thở, ngất hoặc đau trước ngực.

Suy van ĐMC cấp: đột tử; người sống sót có khó thở cấp nặng, đôi khi đi kèm đau trước ngực hoặc ngất

Suy van bán cấp: triệu chứng suy tim trở nặng từ từ, cũng có thể có đau thắt ngực không ổn định hoặc có thể hoàn toàn không có triệu chứng.

Biến chứng thuyên tắc: triệu chứng liên quan đến vị trí thuyên tắc (vd: đột quị, NMCT, đột tử hoặc triệu chứng của thuyên tắc tạng hoặc ngoại biên).

Xuất huyết liên quan đến kháng đông.

Khám thực thể: mất hoặc mờ tiếng đóng của van nhân tạo cơ học, tiếng thổi tâm thu liên quan đến hở van hoặc rù tâm trương do hẹp van 2 lá.

1.4. Chẩn đoán và theo dõi

Siêu âm qua thành ngực đánh giá độ nặng huyết động và theo dõi với sự giải quyết rối loạn chức năng van.

Siêu âm qua thực quản đánh giá kích thước huyết khối và di động của van.

Soi van dưới màng tăng sáng hoặc CT đánh giá di động của van.

1.5. Xử trí

Thuốc tiêu sợi huyết (TSH) gây nguy cơ chảy máu, thuyên tắc mạch hệ thống và huyết khối tái phát.

Phân tích nguy cơ/lợi ích mỗi cách tiếp cận nên được áp dụng trên từng bệnh nhân và nguồn lực của bệnh viện tại chỗ.

Mổ cấp cứu được khuyến cáo trên những bệnh nhân huyết khối van nhân tạo tim trái có NYHA III- IV hay có huyết khối di động hoặc kích thước lớn (> 0,8 cm2). Nếu huyết khối do từ van thì nên thay bằng loại van ít tạo huyết khối hơn (van sinh học).

TSH nên được dùng trên những bệnh nhân nặng ít có khả năng sống sót từ phẫu thuật do có bệnh phối hợp hoặc suy chức năng tim và bệnh nhân có huyết khối van ba lá, huyết khối van nhân tạo tim trái khởi phát gần đây (< 14 ngày), NYHA I- II và kích thước nhỏ (< 8 cm²). TSH ít có khả năng thành công trên van nhân tạo hai lá, huyết khối mạn hoặc có pannus (xem bảng 1).

• Huyết động không ổn định: sử dụng phác đồ truyền nhanh: tPA (recombinant tissue plas- minogen activator) 10 mg bolus theo sau 90 mg truyền TM trong 90 phút cùng với heparin không phân đoạn hoặc streptokinase 1,5 triệu UI truyền TM trong 60 phút.

• Huyết động ổn: có thể dùng phác đồ truyền kéo dài: tPA 25 mq truyền TM trong 6 giờ, có thể lặp lại sau 24 giờ sau nếu cần (tổng liều tối đa 150 mg), 50 mg truyền TM trong 6 giờ, có thế lặp lại sau 24h (tổng liều tối đa 150 mg).

Nhóm kháng đông đường uống mới (NOACs) không được khuyến cáo dùng trên bệnh nhân mang van nhân tạo.

Bảng 1: Các yếu tố giúp chọn lựa giữa phẫu thuật và thuốc tiêu sợi huyết.

PHẨU THUẬT	TIÊU SỢI HUYẾT
NYHA IV	NYHA I -III
Chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết	Không chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết
Huyết khối to > 0,8 cm2	Huyết khối nhỏ < 0,8 cm2
Huyết khối tái phát	Huyết khối lần đầu
Huyết khối nhĩ trái	Không có huyết khối nhĩ trái
Có bệnh mạch vành đi kèm cần tái tưới máu	Không có hoặc nhẹ
Có bệnh van khác	Không có bệnh van khác
Có khả năng bị pannus	Chỉ có huyết khối

II. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CẤU TRÚC VAN

Can thiệp cấp cứu đối với suy van nhân tạo sinh học (VNTSH) là hiếm và có nguy cơ rất cao do cả tình trạng tim lẫn ngoài tim vì bệnh nhân thường lớn tuổi.

Tránh nong van bằng bóng trong điều trị hẹp VNTSH tim trái vi nguy cơ hở cấp. Có thể đặt van trong van bằng thông tim trên những bệnh nhân không thể mổ được hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao.

III. TÁN HUYẾT VÀ HỞ CẠNH VAN

Hở cạnh van: Chỉ định mổ lại nếu do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc do tán huyết khiến phải truyền máu nhiều lần hoặc nếu gây triệu chứng nặng.

Xem xét điều trị hở cạnh van qua đường ca-tê-te nếu hở nặng và nguy cơ phẫu thuật cao.

IV. THOÁI HÓA VAN SINH HỌC

Phẫu thuật lại nếu bệnh nhân có triệu chứng và chênh áp qua van tăng cao (không bị huyết khối trên van sinh học) hay hở van nặng.

Phẫu thuật lại có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân không có triệu chứng nhưng van bị thoái hóa đáng kể và nguy cơ phẫu thuật thấp.

Đặt van trong van ở vị trí van động mạch chủ có thể được xem xét nếu có đội ngũ thực hiện có kinh nghiệm, đồng thời còn tùy thuộc vào nguy cơ nếu mổ lại cũng như loại van và kích thước của van đã đặt trước đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ducrocq G, lung B, VahanianA. Acute valve disease and endocarditis. In: Susanna P, Christiaan V ed. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2^ndEdittion. Oxford University Press 2015; 560-571.

2. Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In: Braunwald E, ed. Braunwald’s Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10 ^th edition. WB Saunders Co 2015; 1456-1523.

3. OzKan M, GunduzS, Biteker Metal. Comparison of different TEE-guided thrombolytic regimens for prosthetic valve thrombosis. JACC: Cardiovascular Imaging 2016; 6:206-216.

4. Baumgartner H. The 2017 ESC/EACTS guidelines on the management of valvular heart disease: What is new and what has changed compared to the 2012 guidelines? Wien Wochenschr 2018; 130:168-171.

5. Baumgartner H et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular Eur Heart J 2017; 38:2739-2791.

Bạn có thể Đọc thêm: