Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 16) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT

Phác đồ 16

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHỊP NHANH TRÊN THẤT

I. ĐỊNH NGHĨA

Thuật ngữ nhịp nhanh trên thất (NNTT) dùng mô tả các cơn nhịp nhanh không phải là nhịp nhanh thất và rung nhĩ, do đó sẽ gồm nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất và nhịp nhanh do vào lại nhĩ thất kết nối qua đường phụ, nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh bộ nối.

II. DỊCH TỄ HỌC

Thông thường cơn NNTT xảy ra lần đầu ở tuổi trẻ nhưng tuổi trung bình khi có biểu hiện là 37-45, tần suất lưu hành và tần suất mới mắc tăng dần theo tuổi, với nguy cơ ở người > 65 tuổi thì gấp 5 lần người < 65 tuổi với tần suất lưu hành trong dân số chung vào khoảng 2,29 ca/1000 ngưòi. Nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất chiếm 56% tổng số NNTT, với 27% do vào lại nhĩ thất và nhịp nhanh nhĩ chiếm 17%. Phần lớn bệnh nhân nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất và nhịp nhanh nhĩ là nữ giới.

III. PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ: (xem bảng 1)

Bảng 1: Các thuật ngữ và định nghĩa cơn NNTT

Thuật ngữ	Định nghĩa
Nhịp nhanh trên thất (Supraventricular tachycar- dia= SVT)	Thuật ngữ dùng mô tả nhịp nhanh (tần số nhĩ/thất > 100 ck/phút), có cơ chế liên quan đến mô tính từ bó His trở lên. Bao gồm: nhịp nhanh xoang không thích hợp, nhịp nhanh nhĩ (đơn ổ và đa ổ), nhịp nhanh nhĩ vòng vào lại lớn (gồm cuồng nhĩ thể điển hình), nhịp nhanh bộ nối, nhịp nhanh do vào lại tại nut nhĩ thất (AVNRT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) và các dạng nhịp nhanh nhĩ thất qua trung gian đường dẫn truyền phụ.
Nhịp nhanh trên thất kịch phat (Paroxysmal supraventricular tachycardia= PSVT)	Có đặc điểm lâm sàng là cơn nhịp nhanh đều có khởi phát và chấm dứt đột ngột. Đây là các đặc điểm của cơn các nhịp nhanh do vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) và vào lại nhĩ thất (AVRT), ít khi là do nhịp nhanh nhĩ (AT).
Nhịp nhanh nhĩ (Atrial tachycardia = AT)
Nhanh nhĩ đơn ổ (Focal AT)	Là SVT xuất phát từ một vị trí trong nhĩ, hoạt động tâm nhĩ đều và có tổ chức, hình dạng sóng P rõ, đều, có đường đẳng điện giữa các sóng P. Thỉnh thoảng nhịp không đều khi có hiện tượng nóng lên “warm up” lúc khởi đầu và nguội đi “cool down” lúc kết thúc.
Nhịp nhanh do vào lại tại nút xoang (Sinus node reentry tachycardia)	Một dạng của nhịp nhanh nhĩ đơn ổ, do vòng vào lại nhỏ trong nút xoang, có khởi phát và kết thúc đột ngột, sóng P không thể phân biệt với P nhịp xoang.
Nhanh nhĩ đa ổ (Multifocal AT)	Nhịp nhanh không đều, có > 3 hình dạng sóng p khác nhau kèm tần số khác nhau.
Nhịp nhanh bộ nối (Juntional tachycardia)	SVT không do vào lại xuất phát từ bộ nối nhĩ thất (bao gồm bó His)
Nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất AVNRT (Atrioventricular nodal reentrant tachycardia)	Vòng vào lại bao gồm 2 đường dẫn truyền khác biệt, thường gọi là đường nhanh “fast” và đường chậm “slow”. Thường thì đường nhanh nằm ở đỉnh “tam giác Koch” còn đường chậm nằm ở sau-dưới của nút nhĩ thất, có thể có nhiều đường dẫn truyền khác nhau tạo nên slow-slow AVNRT.
AVNRT điển hình	Slow-fast AVNRT, dẫn truyền xuôi chiều theo đường chậm, dẫn truyền ngược theo đường nhanh.
AVNRT không điển hình	Fast-slow AVNRT dẫn truyền xuôi chiều theo đường nhanh, ngược chiều theo đường chậm. Dạng Slow-slow dẫn truyền xuôi và ngược chiều theo 2 đường chậm khác nhau.
Đường dẫn truyền phụ (accessory pathway)	Là đường dẫn truyền nhĩ thất ngoài nút nhĩ thất. Có thể dẫn truyền xuôi chiều hoặc ngược chiều hoặc cả 2
Đường phụ có biểu hiện	Có dẫn truyền xuôi chiều, gây ra hội chứng kích thích sớm tâm thất trên ECG
Đường phụ ẩn	Chỉ dẫn truyền ngược chiều, không biến đổi ECG
Kích thích sớm không triệu chứng	Có biểu hiện ECG của dẫn truyền qua đường phụ lúc nhịp xoang nhưng không có bằng chứng hoặc triệu chứng của SVT
Hội chứng W.P.W	Có biểu hiện kích thích sớm trên ECG khi nhịp xoang kèm bằng chứng hoặc triệu chứng tương ứng cơn SVT.
Nhịp nhanh do vào lại nhĩ thất AVRT (Atrioventricular reentrant tachycardia)	Nhịp nhanh do vòng vào lại có sự tham gia của đường dẫn truyền phụ, nút nhĩ thất, tâm nhi và tâm thất.
AVRT xuôi chiều nút nhĩ thất (Orthodromic)	Vòng vào lại dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua nút nhĩ-thất và dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ qua đường phụ.
AVRT ngược chiều nút nhĩ thất (antidromic)	Vòng vào lại dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường phụ và dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ qua nút nhĩ-thất.
Nhịp nhanh hỗ tương bộ nối bền bỉ, PJRT (Permanent form of juntional reciprocating tachycardia)	Là dạng nhịp nhanh “AVRT xuôi chiều nút nhĩ thất” kéo dài, sử dụng đường dẫn truyền phụ an, chậm ở vị trí sau vách.

IV. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

4.1. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân đến vì các cơn hồi hộp đều hay không đều, có khởi phát và chấm dứt đột ngột, thường xảy ra ban ngày, có thể kèm mệt, chóng mặt, khó thở, tức ngực và gần ngất. Thỉnh thoảng có những sự kiện nào đó, như tập luyện, buồn tình cảm, ăn không tiêu, uống rượu có thể thúc đẩy cơn nhịp nhanh. Ngất và ngưng tim ít xảy ra (< 15 %) thường chỉ ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc hoặc tuổi cao do nhịp tim quá nhanh hoặc rối loạn vận mạch. Hạ huyết áp thường xảy ra khi cơn nhịp nhanh có thời gian dẫn truyền thất nhĩ ngắn (ví dụ cơn AVNRT). Tiểu nhiều do phóng thích các peptide lợi tiểu nhĩ (Atrial natriuretic peptide) đáp ứng với tăng áp lực nhĩ và nghiệm pháp Valsalva có thể giúp chấm dứt cơn.

4.2. Điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo lúc nhịp xoang

Hình ảnh hội chứng kích thích sớm với sóng delta gợi ý cơn AVRT.

Hội chứng kích thích sớm “ẩn”: các đường phụ ở thành tự do bên trái có thời gian dẫn truyền từ nút xoang đến đường phụ dài, do đó tâm thất sẽ được kích hoạt gần như bình thường qua hệ His-Purkinje không có biểu hiện sóng delta rõ, adenosine tiêm tĩnh mạch giúp làm ngăn dẫn truyền qua nút nhĩ thất và làm xuất hiện sóng delta.

Đường phụ ẩn: Chỉ dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ nên không có biểu hiện sóng delta.

4.3. ECG 12 chuyển đạo trong cơn nhịp nhanh

Cơn NNTT thưòng có QRS hẹp và đều, QRS rộng (>120 ms) khi có dẫn truyền lệch hướng, hoặc đã có bloc nhánh từ trước hoặc dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ hoặc xảy ra trên nền rối loạn điện giải, lúc này cần chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất.

Điểm mấu chốt giúp chẩn đoán loại nhịp nhanh là xác định sóng P và mối liên hệ của nó với QRS, rất khó nhận ra khi sóng P nằm lẫn trong QRS.

Tỷ lệ A:V >1:1 gợi ý nhịp nhanh nhĩ.

Không có đường đẳng điện giữa các sóng P gợi ý cuồng nhĩ.

Cơn AVNRT điển hình: sóng P nằm lẫn trong QRS tạo thành sóng R’ giả ở V1 hoặc sóng s giả ở DII, cần so sánh với điện tâm đồ ngoài cơn để tìm sóng P.

Cơn AVRT: sóng P nằm tách biệt với QRS, P đảo ở các chuyển đạo dưới, QRS có thể luân phiên thay đổi biên độ > 1mm.

4.4 Đáp ứng của cơn nhịp nhanh với Adenosin tĩnh mạch Adenosine tiêm bolus giúp biểu lộ nhịp nhanh nhĩ và giúp chấm dứt các cơn nhịp nhanh phụ thuộc nút nhĩ thất.

Hình 1. Hình mô tả đáp ứng khi dùng adenosine (mũi tên) trên cơn

4.5. Các dấu hiệu ĐTĐ khác gợi ý chẩn đoán

Xuất hiện bloc nhánh trong cơn: làm giảm tần số (tăng độ dài R-R) gợi ý cơn AVRT sử dụng đường phụ ở cùng bên bị bloc nhánh.

Khởi phát cơn nhịp nhanh với độ dài PR tăng đột ngột sau ngoại tâm thu nhĩ, gợi ý cơn AVNRT. Tăng dần tần số khi khởi phát cơn gợi ý nhịp nhanh nhĩ đơn ổ.

Kết thúc cơn nhịp nhanh: cơn AVRT và AVNRT điển hình thường kết thúc bằng bloc dẫn truyền nhĩ thất, biểu hiện là sóng P không có QRS theo sau.

4.6. Chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh phức bộ hẹp

Hình 2: Lược đồ chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức bộ hẹp

4.7. Các dấu hiệu ĐTĐ khác gợi ý chẩn đoán

Cơn NNTT có QRS rộng (>120 ms) khi có dẫn truyền lệch hướng, hoặc đã có bloc nhánh từ trước hoặc dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ hoặc xảy ra trên nền rối loạn điện giải, lúc này cần chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất.

Hình 3: Lược đồ chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh QRS rộng

V. XỬ TRÍ CƠN NNTT CHƯA RÕ CƠ CHẾ

5.1. Xử trí cắt cơn

Các biện pháp xoa xoang cảnh, sử dụng adenosin, thuốc chẹn bêta hoặc chẹn canxi, sốc điện chuyển nhịp được sử dụng tùy vào tình trạng huyết động của bệnh nhân (xem lược đồ sau đây).

Hình 4: Lược đồ xử trí cơn NNTT đều chưa rõ cơ chế.

5.2. Thuốc sử dụng trong điều trị cắt cơn NNTT

Bảng 2: Thuốc cắt cơn NNTT

Thuốc	Liều lượng	Tránh dùng
Nucleoside
Adenosine	6 mg TM nhanh, nếu không tác dụng sau 2 phút, TM nhanh 12 mg	Bloc nhĩ thất hơn độ I, suyễn Sử dụng cùng Verapamil /digoxin
Chẹn beta
Propranolol	1 mg TM trong 1 phút Có thể dùng 3 liều mỗi 2 phút	Bloc nhĩ thất, suy nút xoang Sốc tim, suy tim, suyễn
Chẹn kênh canxi loại nonhydropyridine
Verapamil	5-10 mg bolus trong 2 phút Không đáp ứng thì thêm 10 mg 30 phút sau, duy trì 0,005 mg/kh/phút	Bloc nhĩ thất, suy tim, hạ huyết áp W.P.W kèm rung nhĩ. Suy gan, suy thạn.
Cardiac glycoside
Digoxin	0,25-0,5mg bolus, có thể thêm 0,25mg đến tổng liều 1mg trong 24h.	Hội chứng WPW và rung nhĩ. Bloc nhĩ thất, suy thận
Thuốc chống loạn nhịp nhóm III
Amiodarone	150 mg truyền TM trong 10 phút, truyền 1mg/phút trong 6h tiếp theo, rồi 0,5mg/kg trong 18 h kế tiếp.	Bloc nhĩ thất, suy nút xoang. Bệnh phổi cấp, suy gan Dùng kèm thuốc gây bloc nhĩ thất

5.3. Thuốc điều trị duy trì sau cắt cơn: (xem bảng 3)

Bảng 3: Thuốc và liều lượng dùng trong điều trị duy trì

Thuốc	Liều lượng/ngày	Tránh dùng
Chẹn bêta
Propranolol	Khởi đầu: 30-60 mg Duy trì: 40-160 mg	Bloc nhĩ thất, suy nút xoang Sốc tim, suy tim mất bù, suyễn
Atenolol	Khởi đầu: 25-50 mg Tối đa 100 mg	Bloc nhĩ thất, suy nút xoang Huyết áp thấp, suy tim mất bù, suyễn
Metoprolol succinate	Khởi đầu: 50 mg Tối đa: 400 mg	Bloc nhĩ thất, suy nút xoang Huyết áp thấp, suy tim mất bù, suyễn
Metoprolol tartrate	Khởi đầu: 25 mg X 2 Tối đa 200 mg X 2	Bloc nhĩ thất, suy nút xoang Huyết áp thấp, suy tim mất bù, suyễn
Chẹn kênh canxi loại nonhydropyridine
Diltiazem	Khởi đầu: 120 mg Tối đa: 360 mg	Huyết áp thấp, suy tim mất bù, suyễn HC WPW với rung nhĩ
Verapamil	Khởi đầu: 120 mg Tối đa: 480 mg	Huyết áp thấp, suy tim mất bù, suyễn HC WPW với rung nhĩ.
Cardiac glycoside
Digoxin	Liều nạp: 0,5 mg, có thể dùng đến 10gg/kg trong 24h đầu. Duy trì 0,125-0,25 mg	Hội chứng WPW và rung nhĩ. Bloc nhĩ thất, suy thận. Giảm liều khi dùng kèm amiodarone.
Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic
Fleccainide	Khởi đầu: 50 mg X 2 Tói đa: 150 mg X 2	Nhịp chậm Sốc tim, bệnh tim cấu trúc, suy gan Rung nhĩ, Brugada, QT dài Dùng kèm amiodarone, ritonavir, digoxin

5.4. Chỉ định điều trị: (xem bảng 4)

Bảng 4: Chỉ định điều trị cắt cơn NNTT chưa rõ cơ chế

Biện pháp/thuốc	Chỉ định	Loại chỉ định	Mức chứng cứ
Biện pháp cường phế vị	Cắt cơn NNTT đều	I	B
Adenosine	Cắt cơn NNTT đều	I	B
Sốc điện đồng bộ	Cắt cơn NNTT có rối loạn huyết động khi biện pháp cường phế vị và ade- nosin thất bại hoặc không khả thi.	I	B
Sốc điện đồng bộ	Cắt cơn NNTT huyết động ổn định khi biện pháp dùng thuốc thất bại hoặc chống chỉ định	I	B
Diltiazem hoặc verapamil truyền TM	Có thể hiệu quả trong cắt cơn NNTT có huyết động ổn định.	IIa	B
Chọn bêta truyền TM	Có thể dùng cắt cơn NNTT có huyết động ổn định.	IIa	C

Bảng 5: Chỉ định điều trị duy trì sau cắt cơn NNTT chưa rõ cơ chế

Biện pháp/thuốc	Chỉ định	Loại chỉ định	Mức chứng cứ
Uống thuốc chẹn beta, diltiazem, verapamil.	Điều trị duy trì ở bệnh nhân bị NNTT có triệu chứng, khi không có hội chứng WPW.	I	B
Thăm dò, cắt đốt điện sinh lý (ĐSL)	Giúp ích trong chẩn đoán/điều trị cơn NNTT	I	B
Biện pháp cường phế vị	Hướng dẫn bệnh nhân tự thực hiện để cắt cơn. Tiến hành ở tư thế nằm ngửa. NP Valsalva: Thở ra gắng sức với đường thở đóng trong 10-30 giây, tương ứng áp lực 30-40 mmHg. Đắp nước lạnh hoặc khăn lạnh vào mặt.	I	c
Flecainide, propafenone	Điều trị duy trì NNTT có triệu chứng không kèm bệnh tim cấu trúc khi không có chỉ định hoặc không muốn cắt đốt ĐSL.	IIa	B
Sotalol	Điều tri duy trì NNTT có triệu chứng khi không có chỉ đinh/không muốn cắt đốt DSL.	IIb	B
Amiodarone	Điều trị duy trì NNTT có triệu chứng khi không có chỉ định/không muốn cắt đốt DSL mà thuốc ức chế beta, flecainide, diltiazem, verapamil không hiệu quả hoặc chống chỉ định.	IIb	c
Digoxin	Điều trị duy trì NNTT có triệu chứng không kèm hội chứng WPW, khi không có chỉ định/không muốn cắt đốt ĐSL.	IIb	c

VI. XỬ TRÍ MỘT SỐ CƠN NNTT ĐÃ RÕ CƠ CHẾ

6.1 Cơn AVNRT (nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất): là NNTT thường gặp nhất (60%).

Điều trị cắt cơn: tương tự như cắt cơn NNTT chưa rõ cơ chế.

Điều trị duy trì: uống ức chế beta, verapamil, diltiazem (chỉ định loại I) khi bệnh nhân không muốn cắt đốt ĐSL.

Chỉ định cắt đốt ĐSL: cắt đường chậm là chỉ định hàng đầu cho bệnh nhân cơn AVNRT có triệu chứng (chỉ định loại I).

6.2 Cơn orthodromic AVRT (nhịp nhanh do vào lại nhĩ thất với dẫn truyền xuôi chiều nút nhĩ thất) chiếm 90-95% các cơn AVRT:

Điều trị cắt cơn: có thể dùng biện pháp cường phế vị, adenosine, sốc điện chuyển nhịp (chỉ định loại I). Truyền chẹn beta, verapamil, dilitazem có thể dùng khi không có biểu hiện kích thích sớm trên ĐTĐ lúc nhịp xoang (chỉ định loại IIa).

Điều trị duy trì: ức chế beta, verapamil, diltiazem có thể dùng khi không có biểu hiện kích thích sớm lúc nhịp xoang (chỉ định loại I).

Cắt đốt ĐSL: cắt đốt đưồng phụ được chỉ định ở bệnh nhân AVRT có/không hội chứng kích thích sớm và rung nhĩ (chỉ định loại I).

6.3. Cơn antidromic AVRT (dẫn truyền ngược chiều qua nút nhĩ thất):

Cắt cơn và duy trì: tương tự cơn orthodromic AVRT.

Thăm dò ĐSL: chỉ định loại I, giúp phân tầng nguy cơ và cắt đốt đường phụ.

6.4. Kích thích sớm không triệu chứng:

Dấu hiệu mất dẫn đột ngột qua đường phụ khi làm trắc nghiệm sức hoặc mất dẫn từng lúc trên ĐTĐ holter 24h xác định các bệnh nhân có nguy cơ thấp dẫn truyền nhanh qua đường phụ (chỉ định loại I).

Thăm dò điện sinh lý giúp phân tầng nguy cơ và chỉ định cắt đốt đường phụ (Chỉ định loại IIa). cắt đốt ĐSL là hợp lý ở những nghề nghiệp đặc biệt (ví dụ phi công) (chỉ định loại IIa).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tubaro M, Vranckx p, Price s, Prints c. The ESC texbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2^nd edition, chapter 56: p512-528.

2. Page RL, Joglar J A, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guidelines for Mhe management of adult patients with supraventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2016;67:e27-115.

3. Bashir Y, Betts T, Rajappan. Cardiac Electrophysiology and Catheter Ablation. P' edition, Oxford University press 2010: chapter 7: pl29-188.

4. Razavi M, Luria DM, Jahangir A, et al. Acute blood pressure changes after the onset of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a time-course analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:103 7-40.

5. Brugada p, Brugada J, Mont L et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991;83:1649-59.

6. Vereckei A, Duray G, Szenasi G et al. New algorithm using only leadaVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98

7. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. NEngl J Med 1992;327:313-8.

8. Pappone c, Vicedomini G, Manguso F, et al. Risk of malignant arrhythmias in initially symptomatic patients with w.p w syndrome: results of a prospective long-term electrophysiological follow-up study. Circulation 2012;125:661-8.

*** Bạn có thể Đọc thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Phác đồ 12. Chọc dịch màng ngoài tim

- Phác đồ 13. Xử trí các biến chứng đặc biệt của van nhân tạo

- Phác đồ 14. Xử trí cấp cứu tim mạch trong thai kỳ

- Phác đồ 15. Xử trí các hội chứng động mạch chủ cấp

- Phác đồ 17. Chẩn đoán, điều trị nhịp nhanh thất và chỉ định đặt máy phá rung

- Phác đồ 18. Đánh giá và xử trí rung nhĩ

- Thuốc Taxotere (Docetaxel)

- Thông tư số 51/2017/TT-BYT Ngày29/12/2017 Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ