Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 16) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT
Phác đồ 16
Thuật ngữ nhịp nhanh
trên thất (NNTT) dùng mô tả các cơn nhịp nhanh không phải là nhịp nhanh thất và
rung nhĩ, do đó sẽ gồm nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất và nhịp nhanh do
vào lại nhĩ thất kết nối qua đường phụ, nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh bộ nối.
Thông thường cơn NNTT
xảy ra lần đầu ở tuổi trẻ nhưng tuổi trung bình khi có biểu hiện là 37-45, tần
suất lưu hành và tần suất mới mắc tăng dần theo tuổi, với nguy cơ ở người >
65 tuổi thì gấp 5 lần người < 65 tuổi với tần suất lưu hành trong dân số
chung vào khoảng 2,29 ca/1000 ngưòi. Nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất chiếm
56% tổng số NNTT, với 27% do vào lại nhĩ thất và nhịp nhanh nhĩ chiếm 17%. Phần
lớn bệnh nhân nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất và nhịp nhanh nhĩ là nữ giới.
III.
PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ: (xem bảng 1)
Bảng 1: Các thuật ngữ
và định nghĩa cơn NNTT
Thuật ngữ
|
Định nghĩa
|
Nhịp nhanh trên thất (Supraventricular
tachycar- dia= SVT)
|
Thuật ngữ dùng mô tả nhịp nhanh (tần số nhĩ/thất > 100 ck/phút), có cơ
chế liên quan đến mô tính từ bó His trở lên. Bao gồm: nhịp nhanh
xoang không thích hợp, nhịp nhanh nhĩ (đơn ổ và đa ổ), nhịp nhanh nhĩ vòng
vào lại lớn (gồm cuồng nhĩ thể điển hình), nhịp nhanh bộ nối, nhịp nhanh do
vào lại tại nut nhĩ thất (AVNRT),
nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) và các dạng nhịp
nhanh nhĩ thất qua trung gian đường dẫn truyền phụ.
|
Nhịp nhanh trên thất kịch phat (Paroxysmal supraventricular tachycardia= PSVT)
|
Có đặc điểm lâm sàng là cơn nhịp
nhanh đều có khởi phát và chấm dứt đột ngột. Đây là các đặc điểm của cơn các
nhịp nhanh do vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) và vào lại nhĩ thất (AVRT), ít khi là do nhịp nhanh nhĩ (AT).
|
Nhịp nhanh nhĩ (Atrial
tachycardia = AT)
|
|
Nhanh nhĩ đơn ổ (Focal
AT)
|
Là SVT xuất phát từ một vị trí trong nhĩ, hoạt động tâm nhĩ đều và có tổ
chức, hình dạng sóng P rõ, đều, có đường đẳng điện
giữa các sóng P. Thỉnh thoảng nhịp không đều
khi có hiện tượng nóng lên “warm
up” lúc khởi đầu và nguội đi “cool down” lúc kết thúc.
|
Nhịp nhanh do vào lại tại nút xoang (Sinus node reentry tachycardia)
|
Một dạng của nhịp nhanh nhĩ đơn
ổ, do vòng vào lại nhỏ trong nút xoang, có khởi phát và kết thúc đột ngột,
sóng P không thể phân biệt với P nhịp xoang.
|
Nhanh nhĩ đa ổ (Multifocal
AT)
|
Nhịp nhanh không đều, có > 3 hình dạng sóng p
khác nhau kèm tần số khác nhau.
|
Nhịp nhanh bộ nối (Juntional tachycardia)
|
SVT không do vào lại xuất phát từ bộ nối nhĩ thất
(bao gồm bó His)
|
Nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất AVNRT (Atrioventricular nodal reentrant tachycardia)
|
Vòng vào lại bao gồm 2 đường dẫn
truyền khác biệt, thường gọi là đường nhanh “fast” và đường chậm “slow”. Thường thì đường nhanh nằm ở đỉnh “tam giác Koch” còn đường chậm nằm ở sau-dưới của nút nhĩ thất, có thể có nhiều đường dẫn truyền khác nhau tạo nên slow-slow AVNRT.
|
AVNRT điển hình
|
Slow-fast AVNRT, dẫn truyền xuôi chiều theo đường chậm, dẫn truyền ngược theo đường nhanh.
|
AVNRT không điển hình
|
Fast-slow
AVNRT dẫn truyền xuôi chiều theo đường nhanh, ngược
chiều theo đường chậm. Dạng Slow-slow
dẫn truyền xuôi và ngược chiều theo 2 đường chậm
khác nhau.
|
Đường dẫn truyền phụ (accessory
pathway)
|
Là đường dẫn truyền nhĩ thất ngoài nút nhĩ thất. Có thể dẫn truyền xuôi
chiều hoặc ngược chiều hoặc cả 2
|
Đường phụ có biểu hiện
|
Có dẫn truyền xuôi chiều, gây ra hội chứng kích
thích sớm tâm thất trên ECG
|
Đường phụ ẩn
|
Chỉ dẫn truyền ngược chiều, không biến đổi ECG
|
Kích thích sớm không triệu chứng
|
Có biểu hiện ECG của dẫn truyền qua đường phụ lúc nhịp
xoang nhưng không có bằng chứng hoặc triệu chứng của SVT
|
Hội chứng W.P.W
|
Có biểu hiện kích thích sớm trên ECG khi nhịp xoang
kèm bằng chứng hoặc triệu chứng tương ứng cơn SVT.
|
Nhịp nhanh do vào lại nhĩ thất AVRT (Atrioventricular reentrant tachycardia)
|
Nhịp nhanh do vòng vào lại có sự tham gia của đường
dẫn truyền phụ, nút nhĩ thất, tâm nhi và tâm thất.
|
AVRT xuôi chiều nút nhĩ thất (Orthodromic)
|
Vòng vào lại dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua nút
nhĩ-thất và dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ qua đường phụ.
|
AVRT ngược chiều nút nhĩ thất (antidromic)
|
Vòng vào lại dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường
phụ và dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ qua nút nhĩ-thất.
|
Nhịp nhanh hỗ tương bộ nối bền bỉ, PJRT (Permanent form of juntional reciprocating tachycardia)
|
Là dạng nhịp nhanh “AVRT xuôi chiều nút nhĩ thất”
kéo dài, sử dụng đường dẫn truyền phụ an, chậm ở vị trí sau vách.
|
IV.
CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân đến vì các
cơn hồi hộp đều hay không đều, có khởi phát và chấm dứt đột ngột, thường xảy ra
ban ngày, có thể kèm mệt, chóng mặt, khó thở, tức ngực và gần ngất. Thỉnh thoảng
có những sự kiện nào đó, như tập luyện, buồn tình cảm, ăn không tiêu, uống rượu
có thể thúc đẩy cơn nhịp nhanh. Ngất và ngưng tim ít xảy ra (< 15 %) thường
chỉ ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc hoặc tuổi cao do nhịp tim quá nhanh hoặc rối
loạn vận mạch. Hạ huyết áp thường xảy ra khi cơn nhịp nhanh có thời gian dẫn
truyền thất nhĩ ngắn (ví dụ cơn AVNRT). Tiểu nhiều do phóng thích các peptide lợi
tiểu nhĩ (Atrial natriuretic peptide) đáp ứng với tăng áp lực nhĩ và nghiệm
pháp Valsalva có thể giúp chấm dứt cơn.
4.2. Điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo lúc nhịp xoang
Hình ảnh hội chứng
kích thích sớm với sóng delta gợi ý cơn AVRT.
Hội chứng kích thích sớm
“ẩn”: các đường phụ ở thành tự do bên trái có thời gian dẫn truyền từ nút xoang
đến đường phụ dài, do đó tâm thất sẽ được kích hoạt gần như bình thường qua hệ
His-Purkinje không có biểu hiện sóng delta rõ, adenosine tiêm tĩnh mạch giúp
làm ngăn dẫn truyền qua nút nhĩ thất và làm xuất hiện sóng delta.
Đường phụ ẩn: Chỉ dẫn
truyền ngược từ thất lên nhĩ nên không có biểu hiện sóng delta.
4.3. ECG 12 chuyển đạo trong cơn nhịp nhanh
Cơn NNTT thưòng có QRS
hẹp và đều, QRS rộng (>120 ms) khi có dẫn truyền lệch hướng, hoặc đã có bloc
nhánh từ trước hoặc dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ hoặc xảy ra trên nền rối
loạn điện giải, lúc này cần chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất.
Điểm mấu chốt giúp chẩn
đoán loại nhịp nhanh là xác định sóng P và mối liên hệ của nó với QRS, rất khó
nhận ra khi sóng P nằm lẫn trong QRS.
Tỷ lệ A:V >1:1 gợi
ý nhịp nhanh nhĩ.
Không có đường đẳng điện
giữa các sóng P gợi ý cuồng nhĩ.
Cơn AVNRT điển hình: sóng
P nằm lẫn trong QRS tạo thành sóng R’ giả ở V1 hoặc sóng s giả ở DII, cần so
sánh với điện tâm đồ ngoài cơn để tìm sóng P.
Cơn AVRT: sóng P nằm
tách biệt với QRS, P đảo ở các chuyển đạo dưới, QRS có thể luân phiên thay đổi
biên độ > 1mm.
4.4 Đáp ứng của cơn nhịp nhanh với Adenosin tĩnh mạch Adenosine
tiêm bolus giúp biểu lộ nhịp nhanh nhĩ và giúp chấm dứt các cơn nhịp nhanh phụ
thuộc nút nhĩ thất.
 |
Hình 1. Hình mô tả đáp ứng khi dùng adenosine (mũi tên) trên cơn
Xuất hiện bloc nhánh
trong cơn: làm giảm tần số (tăng độ dài R-R) gợi ý cơn AVRT sử dụng đường phụ ở
cùng bên bị bloc nhánh.
Khởi phát cơn nhịp
nhanh với độ dài PR tăng đột ngột sau ngoại tâm thu nhĩ, gợi ý cơn AVNRT. Tăng
dần tần số khi khởi phát cơn gợi ý nhịp nhanh nhĩ đơn ổ.
Kết thúc cơn nhịp
nhanh: cơn AVRT và AVNRT điển hình thường kết thúc bằng bloc dẫn truyền nhĩ thất,
biểu hiện là sóng P không có QRS theo sau.
4.6. Chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh phức bộ hẹp
 |
Hình 2:
Lược đồ chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức bộ hẹp
4.7. Các dấu hiệu ĐTĐ khác gợi ý chẩn đoán
Cơn NNTT có QRS rộng
(>120 ms) khi có dẫn truyền lệch hướng, hoặc đã có bloc nhánh từ trước hoặc
dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ hoặc xảy ra trên nền rối loạn điện giải,
lúc này cần chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất.
|
 |
Hình 3: Lược đồ chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh QRS rộng |
V.
XỬ TRÍ CƠN NNTT CHƯA RÕ CƠ CHẾ
Các biện pháp xoa
xoang cảnh, sử dụng adenosin, thuốc chẹn bêta hoặc chẹn canxi, sốc điện chuyển
nhịp được sử dụng tùy vào tình trạng huyết động của bệnh nhân (xem lược đồ sau
đây).
 |
Hình 4: Lược
đồ xử trí cơn NNTT đều chưa rõ cơ chế.
|
Bảng 2:
Thuốc cắt cơn NNTT
Thuốc
|
Liều lượng
|
Tránh dùng
|
Nucleoside
|
||
Adenosine
|
6 mg TM nhanh, nếu không tác dụng sau 2 phút, TM nhanh 12
mg
|
Bloc nhĩ thất hơn độ I, suyễn Sử dụng cùng Verapamil /digoxin
|
Chẹn beta
|
||
Propranolol
|
1 mg TM trong 1 phút Có thể dùng 3 liều mỗi 2 phút
|
Bloc nhĩ thất, suy nút xoang Sốc tim, suy tim, suyễn
|
Chẹn kênh canxi loại nonhydropyridine
|
||
Verapamil
|
5-10 mg bolus trong 2 phút
Không đáp ứng thì thêm 10 mg 30 phút sau, duy trì 0,005
mg/kh/phút
|
Bloc nhĩ thất, suy tim, hạ huyết áp
W.P.W kèm rung nhĩ.
Suy gan, suy thạn.
|
Cardiac glycoside
|
||
Digoxin
|
0,25-0,5mg bolus, có thể thêm
0,25mg đến tổng liều 1mg trong 24h.
|
Hội chứng WPW và rung nhĩ. Bloc nhĩ thất, suy thận
|
Thuốc chống loạn nhịp nhóm III
|
||
Amiodarone
|
150 mg truyền TM trong 10 phút, truyền 1mg/phút trong 6h
tiếp theo, rồi 0,5mg/kg trong 18 h kế tiếp.
|
Bloc nhĩ thất, suy nút xoang. Bệnh phổi cấp, suy gan
Dùng kèm thuốc gây bloc nhĩ thất
|
Bảng
3: Thuốc và liều lượng dùng trong điều trị duy trì
Thuốc
|
Liều lượng/ngày
|
Tránh dùng
|
Chẹn
bêta
|
||
Propranolol
|
Khởi
đầu: 30-60 mg
Duy
trì: 40-160 mg
|
Bloc
nhĩ thất, suy nút xoang Sốc tim, suy tim mất bù, suyễn
|
Atenolol
|
Khởi
đầu: 25-50 mg
Tối
đa 100 mg
|
Bloc
nhĩ thất, suy nút xoang
Huyết
áp thấp, suy tim mất bù, suyễn
|
Metoprolol
succinate
|
Khởi
đầu: 50 mg
Tối
đa: 400 mg
|
Bloc
nhĩ thất, suy nút xoang
Huyết
áp thấp, suy tim mất bù, suyễn
|
Metoprolol
tartrate
|
Khởi
đầu: 25 mg X 2
Tối
đa 200 mg X 2
|
Bloc
nhĩ thất, suy nút xoang
Huyết
áp thấp, suy tim mất bù, suyễn
|
Chẹn
kênh canxi loại nonhydropyridine
|
||
Diltiazem
|
Khởi
đầu: 120 mg
Tối
đa: 360 mg
|
Huyết
áp thấp, suy tim mất bù, suyễn HC WPW với rung nhĩ
|
Verapamil
|
Khởi
đầu: 120 mg
Tối
đa: 480 mg
|
Huyết
áp thấp, suy tim mất bù, suyễn HC WPW với rung nhĩ.
|
Cardiac
glycoside
|
||
Digoxin
|
Liều
nạp: 0,5 mg, có thể dùng đến 10gg/kg trong 24h đầu.
Duy
trì 0,125-0,25 mg
|
Hội
chứng WPW và rung nhĩ. Bloc nhĩ thất, suy thận.
Giảm
liều khi dùng kèm amiodarone.
|
Thuốc
chống loạn nhịp nhóm Ic
|
||
Fleccainide
|
Khởi đầu: 50 mg X 2
Tói đa: 150 mg X 2
|
Nhịp
chậm
Sốc
tim, bệnh tim cấu trúc, suy gan
Rung
nhĩ, Brugada, QT dài
Dùng
kèm amiodarone, ritonavir, digoxin
|
5.4. Chỉ định điều trị: (xem bảng 4)
Bảng
4: Chỉ định điều trị cắt cơn NNTT chưa rõ cơ chế
Biện
pháp/thuốc
|
Chỉ
định
|
Loại
chỉ định
|
Mức
chứng cứ
|
Biện pháp cường phế vị
|
Cắt cơn NNTT đều
|
I
|
B
|
Adenosine
|
Cắt cơn NNTT đều
|
I
|
B
|
Sốc điện đồng bộ
|
Cắt cơn NNTT có rối loạn huyết động khi biện pháp cường phế
vị và ade- nosin thất bại hoặc không khả thi.
|
I
|
B
|
Sốc điện đồng bộ
|
Cắt cơn NNTT huyết động ổn định khi biện pháp dùng thuốc
thất bại hoặc chống chỉ định
|
I
|
B
|
Diltiazem hoặc verapamil truyền TM
|
Có thể hiệu quả trong cắt cơn NNTT có huyết động ổn định.
|
IIa
|
B
|
Chọn bêta truyền TM
|
Có thể dùng cắt cơn NNTT có huyết động ổn định.
|
IIa
|
C
|
Bảng 5: Chỉ định điều trị
duy trì sau cắt cơn NNTT chưa rõ cơ chế
Biện pháp/thuốc
|
Chỉ định
|
Loại chỉ định
|
Mức chứng cứ
|
Uống thuốc chẹn beta, diltiazem, verapamil.
|
Điều trị duy trì ở bệnh nhân bị NNTT có triệu chứng, khi
không có hội chứng WPW.
|
I
|
B
|
Thăm dò, cắt đốt điện sinh lý (ĐSL)
|
Giúp ích trong chẩn đoán/điều trị cơn NNTT
|
I
|
B
|
Biện pháp cường phế vị
|
Hướng dẫn bệnh nhân tự thực hiện để cắt cơn. Tiến hành ở
tư thế nằm ngửa. NP Valsalva: Thở ra gắng sức với đường thở đóng trong 10-30
giây, tương ứng áp lực 30-40 mmHg. Đắp nước lạnh hoặc khăn lạnh vào mặt.
|
I
|
c
|
Flecainide, propafenone
|
Điều trị duy trì NNTT có triệu chứng không kèm bệnh tim cấu
trúc khi không có chỉ định hoặc không muốn cắt đốt ĐSL.
|
IIa
|
B
|
Sotalol
|
Điều tri duy trì NNTT có triệu chứng khi không có chỉ
đinh/không muốn cắt đốt DSL.
|
IIb
|
B
|
Amiodarone
|
Điều trị duy trì NNTT có triệu chứng khi không có chỉ định/không
muốn cắt đốt DSL mà thuốc ức chế beta, flecainide, diltiazem, verapamil không
hiệu quả hoặc chống chỉ định.
|
IIb
|
c
|
Digoxin
|
Điều trị duy trì NNTT có triệu chứng không kèm hội chứng
WPW, khi không có chỉ định/không muốn cắt đốt ĐSL.
|
IIb
|
c
|
6.1 Cơn
AVNRT (nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất):
là NNTT thường gặp nhất (60%).
Điều
trị cắt cơn: tương tự như cắt cơn NNTT chưa rõ cơ chế.
Điều trị duy trì: uống ức chế beta, verapamil, diltiazem (chỉ
định loại I) khi bệnh nhân không muốn cắt đốt ĐSL.
Chỉ định cắt đốt ĐSL: cắt
đường chậm là chỉ định hàng đầu cho bệnh nhân cơn AVNRT có triệu chứng (chỉ định
loại I).
6.2
Cơn orthodromic AVRT (nhịp nhanh do vào lại nhĩ thất với dẫn
truyền xuôi chiều nút nhĩ thất) chiếm 90-95% các cơn AVRT:
Điều trị cắt cơn: có thể
dùng biện pháp cường phế vị, adenosine, sốc điện chuyển nhịp (chỉ định loại I).
Truyền chẹn beta, verapamil, dilitazem có thể dùng khi không có biểu hiện kích
thích sớm trên ĐTĐ lúc nhịp xoang (chỉ định loại IIa).
Điều trị duy trì: ức chế
beta, verapamil, diltiazem có thể dùng khi không có biểu hiện kích thích sớm
lúc nhịp xoang (chỉ định loại I).
Cắt đốt ĐSL: cắt đốt đưồng
phụ được chỉ định ở bệnh nhân AVRT có/không hội chứng kích thích sớm và rung
nhĩ (chỉ định loại I).
6.3.
Cơn antidromic AVRT (dẫn truyền ngược chiều qua nút nhĩ thất):
Cắt cơn và duy trì: tương
tự cơn orthodromic AVRT.
Thăm dò ĐSL: chỉ định loại
I, giúp phân tầng nguy cơ và cắt đốt đường phụ.
6.4.
Kích thích sớm không triệu chứng:
Dấu hiệu mất dẫn đột ngột
qua đường phụ khi làm trắc nghiệm sức hoặc mất dẫn từng lúc trên ĐTĐ holter 24h
xác định các bệnh nhân có nguy cơ thấp dẫn truyền nhanh qua đường phụ (chỉ định
loại I).
Thăm dò điện sinh lý giúp
phân tầng nguy cơ và chỉ định cắt đốt đường phụ (Chỉ định loại IIa). cắt đốt
ĐSL là hợp lý ở những nghề nghiệp đặc biệt (ví dụ phi công) (chỉ định loại IIa).
1.
Tubaro M, Vranckx p, Price s, Prints c. The ESC texbook of Intensive and Acute
Cardiovascular Care. 2nd edition, chapter 56: p512-528.
2.
Page RL, Joglar J A, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guidelines for Mhe
management of adult patients with supraventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol
2016;67:e27-115.
3.
Bashir Y, Betts T, Rajappan. Cardiac Electrophysiology and Catheter Ablation.
P' edition, Oxford University press 2010: chapter 7: pl29-188.
4.
Razavi M, Luria DM, Jahangir A, et al. Acute blood pressure changes after the
onset of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a time-course analysis.
J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:103 7-40.
5.
Brugada p, Brugada J, Mont L et al. A new approach to the differential
diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation
1991;83:1649-59.
6.
Vereckei A, Duray G, Szenasi G et al. New algorithm using only leadaVR for
differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm
2008;5:89-98
7.
Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular
tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter
ablation of slow-pathway conduction. NEngl J Med 1992;327:313-8.
8.
Pappone c, Vicedomini G, Manguso F, et al. Risk of malignant arrhythmias in
initially symptomatic patients with w.p w syndrome: results of a prospective
long-term electrophysiological follow-up study. Circulation 2012;125:661-8.
*** Bạn có thể Đọc thêm:
