Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 20) Phác đồ 20 TẠO NHỊP TIM TẠM THỜI
Phác đồ 20
I. GIỚI THIỆU
Hầu
hết các bệnh tim cấp tính tại khoa hồi sức tim mạch đều có nguy cơ bloc hệ
thống dẫn truyền tiến triển và ngưng tim. Do đó tạo nhịp tim kin thời là một
trong những kỹ năng cần thiết của bác sĩ tim mạch.
Tạo
nhịp tạm được thực hiện đầu tiên qua da bởi Zoll vào 1952 và qua tĩnh mạch bởi Furman năm 1958. Ngày nay kỹ thuật tạo nhịp được
cải thiện nhiều.
Mục tiêu
của tạo nhịp tim tạm thời là phục hồi khử cực và co bóp cơ tim
hiệu quả, bảo đảm cung lượng tim đủ.
II. CHỈ ĐỊNH (THEO HƯỚNG DẦN CỦA HỘI TIM CHÂU ÂU)
Chỉ
dịnh tạo nhịp tim tạm thời không rõ ràng như tạo nhịp tim vĩnh viễn
Tạo nhịp
tạm thời qua đường tĩnh mạch không được xem là thủ phạm
thường quy, chỉ được chỉ định sau khi dùng thuốc tăng tần số tim không hiệu quả.
Khi bệnh
nhân có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, nên cố gắng thực hiện trong thời
gian sớm nhất.
2.1. Bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp (HCMVC)
Nhip chậm
có triệu chứng hoặc có nguy cơ bloc nhĩ thất độ III sau NMCT
Vô tâm thu
hoặc nhịp nhanh thất/rung thất xảy ra sau nhịp chậm.
Rối
loạn nhịp chậm sau NMCT ST chênh lên không đáp ứng với atropin: nhịp chậm xoang kèm tụt huyết áp, bloc nhĩ thất độ
II (Mobitz 2), hoặc bloc nhĩ thất độ III gây tụt huyết
áp hoặc suy tim.
2.2. Trong thủ thuật can thiệp
mạch vành qua da: hiếm khi cần
10 nhịp tạm
thời khi xảy ra bloc nhĩ thất độ III. Cần xử trí
bằng atropin trước (mặc dù hiếm khi có tác dụng).
Tạo nhịp tạm
thời dự phòng có thể xem xét ở bệnh nhân nguy cơ cao, cần can thiệp ĐMV phải hoặc
ĐMV mũ. Tuy nhiên, không có chỉ định trong trường hợp tắc hoàn toàn.
Khi huyết
động không ổn định, không đáp ứng với atropin tĩnh mạch.
Trước khi sử dụng
các thuốc ức chế nút xoang để dự phòng nhịp chậm sau dùng thuốc.
Giữ tần số
tim nhanh trong hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm, vì rung nhĩ có thể khởi phát
sau nhịp chậm xoang.
Dự phòng:
trong nhịp nhanh thất sau ngưng xoang trên bệnh nhân có QT dài sử dụng thuốc chống
loạn nhịp và trên bệnh nhân NMCT.
Chẩn đoán
phân biệt nhịp nhanh: đặt qua đường tĩnh mạch hoặc qua thực quản để ghi điện
tim ở nhĩ, giúp chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức bộ rộng.
Kích thích
vượt tần số trong điều trị cấp nhịp nhanh tái phát nhiều lần, khi điều trị thuốc
không hiệu quả. Thường trong các loạn nhịp nhanh trên thất.
Không có
chống chỉ định đối với tạo nhịp tạm thời điều trị hoặc dự phòng. Tuy nhiên, vì
tạo nhịp không đồng bộ, cạnh tranh với nhịp nội tại, có thể gây rối loạn nhịp ở
những bệnh nhân không ổn định về điện học.
Là phương
pháp tạo nhịp đáng tin cậy nhất.
Tạo nhịp
thất (VVI) thường được thực hiện nhiều nhất.
• Ưu điểm:
thủ thuật đơn giản, thời gian thủ thuật ngắn, ít biến chứng, sử dụng một điện cực.
• Nhược
điểm: không đồng bộ nhĩ thất, có thể gây “hội chứng máy tạo nhịp”.
Tạo
nhịp nhĩ được chỉ định cho bệnh nhân rối loạn chức năng nút xoang
có chức năng nút nhĩ thất nguyên vẹn hoặc dùng để cắt cơn nhịp
nhanh trên thất.
3.2. Tạo nhịp
tim hai buồng
Điện
cực được đặt vào hai buồng tim: một ở nhĩ và một ở thất.
Tạo
nhịp 2 buồng giúp đồng bộ nhĩ thất, cải thiện cung lượng tim. Nhưng thủ thuật
phức tạp, nên đối với tạo nhịp tạm thì thường chỉ đặt
một buồng thất.
3.3. Các dụng cụ tạo nhịp tạm qua đường
tĩnh mạch (trong hurtng tim)
3.3.1. Điện cực (lead)
Có
2 loại điện cực: loại mềm có bóng và loại không bóng (semi- rigid).
Loại không bóng dễ gây thủng tim vì cứng hơn, chỉ được sử dụng
khi có màn hình huỳnh quang hướng dẫn. Trong trường hợp cấp cứu,
điện cực không có bóng thường được sử dụng, vì điện cực có
bóng cần dòng chảy để di chuyển vào đúng vị trí.
3.3.2 Máy tạo nhịp ngoài (external generator)
Cho
phép điều chỉnh cường độ tạo nhịp, tần số, kiểu tạo nhịp, và độ
nhận cảm với nhịp nội tại. Máy tạo nhịp 2 buồng cho phép chọn nhiều
kiểu tạo nhịp, có thể thay đổi thời gian nhĩ - thất và thời kỳ trơ.
Các
kiểu tạo nhịp ngoài:
• Tạo
nhịp một buồng theo nhu cầu (VVI, AAI), cố định (VOO, AOO)
• Tạo nhịp hai buồng DOO (cố định), DVI (nhận cảm
hai buồng, tạo nhịp thất theo nhu cầu) hoặc DDD (nhận cảm và tạo nhịp hai
buồng theo nhu cầu).
Máy tạo nhịp
cần đặt ở vị trí phù hợp, tránh rơi và làm căng dây điện cực.
Pin phải được
kiểm tra mỗi ngày. Thay pin mới cho mỗi bệnh nhân. Đèn báo nhấp
nháy trong thời gian nhận cảm hoặc tạo nhịp là báo hiệu phải thay pin.
Một
số máy có chế độ tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn nhịp nhanh.
Thủ thuật
có thể thực hiện tại giường trong đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch hoặc tại
phòng thủ thuật có trang bị đầy đủ dụng cụ.
- Dung cụ:
· Ống thông để
luồn dây điện cực
· Dây điện cực và
máy tạo nhịp ngoài
· Monitor, máy đo
điện tim
- Chuẩn bị bệnh nhân:
· Bệnh nhân được nằm
trên giường chuyên dụng phù hợp với dụng cụ
· Gây mê thường
không cần thiết
· Bệnh nhân nằm đầu
hơi thấp
· Chọn tĩnh mạch
(dưới đòn, cảnh trong, đùi) và bên thực hiện (trái hoặc phải)
· Xác định lại vị
trí của điện cực tạo nhịp qua da hoặc các điện cực theo dòi ECG nếu quá gần vị
trí tiếp cận
· Rửa tay, chuẩn bị
da vùng chích tĩnh mạch, thường sử dụng iod phẫu thuật. Nếu chọn tĩnh mạch dưới
đòn hay cảnh trong thì cần chuẩn bị bên đối diện để không phải chuẩn bị lại
trong trường hợp chích lần đầu thất bại
· Trải khăn vô khuẩn
đủ rộng vào vị trí thích hợp trên vị trí chích tĩnh mạch và cố định với kẹp nếu
có thể.
· Gây tê tại vị trí
chích, thường dùng lidocain 1%
- Thủ thuật:
Chọc tĩnh
mạch: có thể thực hiện được qua đường tĩnh mạch cảnh trong, cảnh ngoài, dưới
đòn, trước khuỷu tay, hoặc tĩnh mạch đùi. Vị trí tốt nhất
là tĩnh mạch dưới đòn trái hoặc tĩnh mạch cảnh trong phải. Vị trí chọc tĩnh mạch
tùy thói quen bác sĩ và mức độ khẩn cấp của thủ thuật.
Tránh chọc
tĩnh mạch dưới đòn sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc đang điều trị
kháng đông.
Nếu cần đặt
máy tạo nhịp vĩnh viễn, tĩnh mạch dưới đòn bên trái thường được sử dụng, nên chọn
tĩnh mạch khác bên để đặt máy tạo nhịp tạm.
Tĩnh mạch
cảnh trong phải và tĩnh mạch dưới đòn trái phù hợp trong tình huống cấp cứu, dễ
đưa điện cực tạo đến mỏm thất phải mà không cần sử dụng hình ảnh huỳnh quang.
Nếu
có màng huỳnh quang, có thể được sử dụng điện cực không bóng. Nếu
không, nên chọn điện cực mềm có bóng. Sử dụng điện tim để hướng dẫn vị
trí điện cực: trong nhĩ phải cho sóng a lớn hơn sóng v và trong thất phải thì
sóng a nhỏ hơn sóng V. Vị trí tạo nhịp thường ở mỏm thất phải.
Cần
tạo nhịp nhanh hơn nhịp bệnh nhân 10 lần/phút, sau đó giảm
cường độ xuống dần đến khi mất tạo nhịp.
• Ngưỡng
tạo nhịp là cường độ tối thiểu kích thích thất tạo co bóp.
Lý tưởng, ngưỡng tạo nhịp thất <1 mA. Nên
đặt cường độ gấp 3 - 5 lần ngưỡng tạo nhịp.
• Ngưỡng
nhận cảm là khả năng máy nhận được tín hiệu nhịp nội tại.
Nên được xác định nếu có nhịp nội tại.
Cố
định trên da để tránh di lệch điện cực
3.5. Biến chứng: khoảng 20%.
Liên
quan đến bệnh nhân: nhiễm trùng huyết và thuyên tắc do huyết khí.
3.5.1. Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật
Biến
chứng liên quan đến chích tĩnh mạch:
Tràn
khí và/hoặc tràn máu màng phổi, thuyên tắc khí.
3.5.2 Biến chứng liên quan đến điện cực
Thủng
mạch máu lớn, nhĩ phải, hoặc thất phải rất hiếm xảy ra. Nguy hiểm
nhất là chèn ép tim, cần được chẩn đoán và chọc hút kịp
thời bằng soi tim dưới màn huỳnh quang hoặc siêu âm cấp cứu tại
giường.
Điện
cực bị di lệch (2 - 5%), thường trong vòng 24 - 48 giờ đầu. Cần phải
chỉnh lại vị trí hoặc đặt lại điện cực.
Kích
thích cơ hoành: tìm biến chứng này bằng cách tăng ngưỡng tạo
nhịp tối đa, chỉnh lại vị trí điện cực nếu cần.
Điện
cực sai vị trí được chẩn đoán khi ngưỡng tạo nhịp, nhận cảm
không ổn định. Điện cực đi vào tim trái qua thông liên nhĩ hoặc thông liên
thất là thường gặp nhất, cần chú ý hình dạng phức bộ QRS
trên điện tim; nếu có hình dạng bloc nhánh phải, cần loại trừ trường
hợp vị trí điện cực ở thất trái.
Rối
loạn nhịp đa dạng, bao gồm nhịp nhanh thất và rung thất là biến chứng liên quan
đến điện cực, cần phải sửa lại vị trí điện cực.
3.5.3 Biến chứng liên quan đến chức năng tạo
nhịp (Bảng 1 và 2).
Nếu mất tạo
nhịp đột ngột cần kiểm tra chỗ tiếp nối với máy tạo nbịp, pin, các khả năng gây
nhận cảm quá mức. Nếu nhìn thấy hình ảnh “spike” tạo nhịp, nhưng không tạo được
nhịp tim, thử tăng ngưỡng tạo nhịp, chỉnh lại vị trí điện cực hoặc đặt lại điện
cực.
Bảng 1. Những nguyên
nhân gây mất tạo nhịp*
Thủng
|
Đầu điện cực di
lệch
|
Gãy điện cực
|
Lỗi chức năng
máy tạo nhịp hoặc hết pin
|
Vấn đề kết nối
máy phát và điện cực
|
Tiếp xúc kém với
nội mạc
|
Viêm hoặc hoại tử
tại chỗ cơ tim
|
Nhiễm toan do
thiểu oxy
|
Các rối loạn điện
giải
|
*Khử
cực và co bóp tổng thể của nhĩ hoặc thất trong đáp ứng với kích thích của máy tạo
nhịp.
Bảng 2. Những nguyên nhân nhận cảm sai
Kém*
|
Quá
mức**
|
Thủng
|
Điện thế cơ tim
|
Tín hiệu nhịp nội tại kém
|
Nhiễu điện từ
|
Nghẽn đường ra
|
Ngoại tâm thu
|
Điện cực bị di lệch
|
Điện cực bị di lệch
|
Gãy điện cực
|
Gãy điện cực
|
Lỗi máy tạo nhịp hoặc hết pin
|
Lỗi máy tạo nhịp
|
Viêm hoặc hoại tử tại chổ vùng cơ tim
|
*Không nhận
cảm được sóng nội tại P hoặc R.
*Nhận cảm
tín hiệu không phải của sóng P hoặc sóng R.
Tạo nhịp
qua da (hoặc ngoài da) là tạo nhịp tim tạm thời cho trong trường hợp cấp cứu vô
tâm thu. Các bản điện cực có thể đặt ở vị trí trước/bên hoặc trước/sau của
thành ngực. Vị trí trước/sau thường được sử dụng hơn do có trở kháng thấp nhất.
Dự phòng
trên những bệnh nhân có nguy cơ nhịp chậm có triệu chứng
trong NMCT cấp, bệnh nhân đang điều trị tiêu sợi huyết (hạn chế
thủ thuật mạch máu xâm lấn)
Nhược điểm: hiệu quả tạo nhịp
không chắc chắn, bệnh nhân khó chịu. Do đó, chỉ nên sử
dụng khi không có chọn lựa khác, đòi hỏi theo dõi chặt chẽ monitor điện tim và
huyết áp.
Tạo
nhịp tim qua thực quản được chỉ định ở một số bệnh nhân tại khoa hồi sức
tim mạch để chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp. Điện cực được đặt trong thực
quản và thành sau của nhĩ.
Điện
cực thực quản được sử dụng để tạo nhịp nhĩ và/hoặc để ghi lại điện tim. Tuỳ loại điện cực được sử dụng, có thể đặt qua đường
mũi hoặc đường miệng. Cách tiếp cận này hiệu quả
trong chuyển nhịp nhanh trên thất như cuồng nhĩ. Kết quả hồi phục nhịp xoang
trong 15 – 50 % trường
hợp với cuồng nhĩ. Tạo nhịp thất qua thực quản cũng được mô
tả. Tuy nhiên, không thông dụng trong thực hành, vì gây đau cho bệnh nhân,
hiệu quả tạo nhịp không chắc chắn.
Tạo
nhịp hai thất tạm thời, là chỉ định hiếm gặp, có thể cải thiện hoạt động
tim trên bệnh nhân bloc dẫn truyền trong thất và suy tim nặng liên
quan đến rối loạn chức năng thất trái.
Điện
cực tạo nhịp được đưa qua tĩnh mạch, vào trong tĩnh mạch Mull qua
đường xoang vành. Tạo nhịp hai thất có thể có lợi ngắn hạn
cho những bệnh nhân sốc tim. Hơn nữa, đáp ứng
với kiểu tạo nhịp tạp thời này giúp cho chỉ định tạo nhịp vĩnh
viễn 2 buồng thất. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng trong sử dụng
tạo nhịp tạm 2 buồng thất là giới hạn.
Là
phương pháp tạo nhịp tạm thời sau phẫu thuật tim với điện cực được gắn trực tiếp
lên thượng tâm mạc và đưa ra ngoài da (thượng vị).
Rất
hữu dụng sau phẫu thuật, giảm hiệu quả theo thời gian, có thể không dùng được
sau 5-10 ngày.
Sử dụng
cho bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp phải cấy một hệ thống tạo nhịp tạm thời do
nhiễm trùng. Hệ thống đường hầm một hoặc hai buồng có thể cấy dưới da với đường
hầm điện cực ở phần trước của ngực khoảng 5 cm dưới vị trí chích tĩnh mạch dưới
đòn hoặc cảnh trong. Kết nối đến một hệ thống phát nhịp treo trước ngực và có
thể lưu lại vài tuần cho đến khi bệnh nhân sẵn sàng cho hệ thống tạo nhịp vĩnh
viễn.
Bệnh nhân
tại đơn vị hồi sức tích cực tim mạch có nguy cao về rối loạn dẫn truyền. Tuy
nhiên, tỉ lệ biến chứng cao, tạo nhịp tạm thời đường tĩnh mạch không nên sử dụng
thường quy và chỉ được xem như phương pháp cuối cùng khi thuốc tăng nhịp tim
không hiệu quả.
1. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquỉvỉas
G, et ai. 2013 ESC Guidelines oil cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the
European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the
European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart j 2013;34:2281-329.
2. Echt DS, Cowan MW, Riley RE, Brisken AF.
Feasibility and safety of a novel technoh for pacing without leads. Heart
Rhythm 2006; 3:1202-6.
3. Fitzpatrick A, Sutton R. A guide to
temporary pacing. BMJ1992; 304:365-9.
4. Gammage MD. Temporary cardiac pacing.
Heart 2000;83:715-20.
5. Ganz LI. Temporary cardiac pacing. Cardiac
Electrophysiology Review 1999;2:389 - 92.
6. Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt s, et al.
Temporary transvenous pacemaker place ment
in the emergency department. JEmerg Med2007;32:105-11.
7. Silver MD, N Goldschlager. Temporary
transvenous cardiac pacing in the critical care setting.
Chest 1988;93;607-13.
8. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC
Guidelines for the management ofacute myocarI ti dial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-619
9. Bulent Gorenek. Temporary
pacing. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovi H cular Care 2015.26.
230-236.*** Bạn có thể Đọc thêm:
