Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 23) XỬ TRÍ THUYÊN TẮC PHỔI

Phác đồ 23

XỬ TRÍ THUYÊN TẮC PHỔI

I. ĐẠI CƯƠNG

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu. Thuyên tắc phổi thường là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu. Thuyên tắc phổi do huyết khối là một bệnh có khả năng gây tử vong nếu không được chẩn đoán kịp thời điều trị thích hợp.

II. SINH LÝ BỆNH

Bệnh sinh của thuyên tắc phổi là do sự gia tăng cấp tính hậu tải của thất phải, điều này phụ thuộc vào kích thước, vị trí của cục máu đông trong phổi và khả năng bù trừ của bệnh nhân.

III. CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG

Hình 1: Triệu chứng chính và phân loại ban đầu khi nghi ngờ

thuyên tắc phổi. 

Bảng 1: Thang điểm Wells đánh giá khả năng thuyên tắc phổi.

YẾU TỐ	ĐIỂM
Triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu.	3
Chẩn đoán khác ít khả năng hơn chẩn đoán thuyên tắc phổi	3
Tần số tim > 100 /phút	1,5
Bất động trên 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 1 tháng trước	1,5
Tiền sử bị thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu	1,5
Ho ra máu	1
Ung thư (điêu trị trong vòng 6 tháng trước)	1

Khả năng thuyên tắc phổi cao nếu > 6 điểm.

Khả năng thuyên tắc phổi trung gian nếu 2 - 6 điểm.

Khả năng thuyên tắc phổi thấp nếu < 2 điểm.

Bảng 2: Bảng chỉ số độ nặng của thuyên tắc phổi.

YẾU TỐ	ĐIỂM
Tuổi	1 / năm tuổi
Nam	10
Tiền căn ung thư	30
Tiền căn suy tim mạn	10
Tiên căn bệnh phổi mạn tính	10
Tẩn số tim > 110 /phút	20
Huyết áp tâm thu < 100 mmHg	30
Tần số thở > 30 l/p	20
Thân nhiệt < 36°c	20
Thay đổi tri giác (mất định hướng, lú lẫn, ngủ gà)	60
Độ bão hòa oxy trong máu động mạch < 90%	20

Độ I (<65 điểm): tử vong 30 ngày 0%.

Độ II (66-85 điểm): tử vong 30 ngày # 1 %.

Độ III (86-105 điểm): tử vong 30 ngày 3,1%.

Độ IV (106-125 điểm): tử vong 30 ngày 10,4%.

Độ V (> 125 điểm): tử vong 30 ngày 24,4%.

IV. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI GIAI ĐOẠN CẤP

Điều trị thuyên tắc phổi cấp phải tập trung vào hai mục tiêu chính phục hồi sớm tình trạng rối loạn chức năng thất phải (nếu có) và phòng ngừa huyết khối tái phát.

4.1. Thuốc chống đông

Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch được lựa chọn trong những trường hợp: suy thận nặng (độ thanh thải creatinin10 ml/phút), nguy cơ chảy máu cao, tụt huyết áp và béo phì nặng. Ngoài những trường hợp trên thì heparin không phân đoạn được thay thế bằng enoxaparin hoặc fondaparinux. Thời gian dùng ít nhất là 5 ngày.

Heparin không phân đoạn	TTM	80 đv/kg bolus + 18 đv/kg/giờ, theo dõi aPTT (giữ aPTT 1,5-2 lần chứng)
Enoxaparin	TDD	1 mg/kg mỗi 12 giờ hoặc 1,5 mg/kg mỗi 24 giờ.
Fondaparinux	TDD	5 mg (cân nặng < 50 kg) 7,5 mg (cân nặng 50 - 100 kg) 10 mg (cân nặng > 100 kg)

TTM: Tiêm tĩnh mạch; TDD: Trên dưới da

Thuốc kháng vitamin K (KVK) nên dùng càng sớm càng tốt ở tất cả bệnh nhân có huyết động ổn định, bắt đầu cùng lúc với heparin. Ngưng heparin khi INR đạt khoảng điều trị (2,0-3,0) trong 2 ngày liên tiếp.

Có thể thay thế KVK bằng thuốc chống đông uống không phải IVK (NOAC). NOAC có ưu điểm là bắt đầu tác dụng nhanh và hhông cần theo dõi xét nghiệm đông máu. Rivaroxaban được dùng điều trị thuyên tắc phổi ở bệnh nhân có huyết động ổn định. Liều Iivnroxaban là 15 mg X 2/ngày trong 3 tuần đầu tiên, sau đó duy trì 20 mg/ngày. Dabigatran cũng có thể là lựa chọn thay thế cho KVK trong điều trị mở rộng nhưng cần ít nhất 5 ngày đầu điều trị bằng thuốc tiêm (heparin không phân đoạn hoặc enoxaparin).

4.2. Thuốc tiêu sợi huyết

Dùng tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân thuyên tắc phổi có tụt huyết áp, không có nguy cơ chảy máu cao.

Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi làm tan cục máu đông thuyên tắc trong vòng 1-2 giờ, làm giảm áp lực và khủng lực mạch máu phổi, biểu hiện bằng cải thiện về lâm sàng và siêu âm tim trong vòng 36 giờ đầu tiên.

Alteplase có thể dùng theo hai cách: truyền tĩnh mạch 100 mg trong 2 giờ (với liều bolus 10 mg) hoặc tiêm mạch chậm với liều 0,6 mg/kg/15 phút (tối đa 50 mg).

4.3. Hút huyết khối bằng catheter

Can thiệp qua catheter được chỉ định khi có đủ phương tiện và vị trí thích hợp. Thực hiện trên những bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc tiêu sợi huyết.

4.4. Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

Lưới lọc tĩnh mạch có thể được dùng để phòng ngừa thuyên tắc phổi tái phát. Tuy nhiên, đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới trong thời gian dài có thể làm tăng nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch chân.

V. CÁC PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ TÙY THEO TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

Xử trí ban đầu bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tùy thuộc tình trạng huyết động của bệnh nhân không ổn định (hình 2) hay ổn định (hình 3).   

Hình 2: Phác đồ xử trí bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp
không ổn định

Nghi ngờ thuyên tắc phổi không có sốc / tụt HA

Đánh giá khả năng thuyên tac phôi trên lâm sàng

Hình 3: Phác đồ xử trí bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp
ban đầu ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Torbicki A, Kurzyna M, Konstantỉnỉdes s. Pulmonary embolism. In: Tubaro M.The ESC1 Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition, 2018.

2. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embo­-lism. Eur Heart J 2014. DOI:10.1093/eurheartj/ehu283.

*** Bạn có thể Đọc thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Phác đồ 18. Đánh giá và xử trí rung nhĩ

- Phác đồ 19. Xử trí các rối loạn nhịp chậm thường gặp

- Phác đồ 20. Tạo nhịp tim tạm thời

- Phác đồ 21. Xử trí tăng huyết áp cấp cứu

- Phác đồ 22. Điều trị tăng áp động mạch phổi nặng và các nhóm khác của tăng áp phổi

- Phác đồ 24. Xử trí tổn thương thận cấp

- Phác đồ 25. Điều trị thay thế thận

- Thuốc Taxotere (Docetaxel)

- Thông tư số 51/2017/TT-BYT Ngày29/12/2017 Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ