Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 23) XỬ TRÍ THUYÊN TẮC PHỔI
Phác đồ 23
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm thuyên tắc phổi và huyết khối
tĩnh mạch sâu. Thuyên tắc phổi thường là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu.
Thuyên tắc phổi do huyết khối là một bệnh có khả năng gây tử vong nếu không được
chẩn đoán kịp thời điều trị thích hợp.
Bệnh sinh của thuyên tắc phổi là do sự gia tăng cấp tính hậu tải của thất
phải, điều này phụ thuộc vào kích thước, vị trí của cục máu đông trong phổi và
khả năng bù trừ của bệnh nhân.
Hình 1: Triệu chứng chính và phân loại ban đầu khi nghi ngờ
thuyên tắc phổi.
Bảng 1: Thang điểm Wells đánh giá khả năng thuyên tắc phổi.
YẾU TỐ
|
ĐIỂM
|
Triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu.
|
3
|
Chẩn đoán khác ít khả năng hơn chẩn đoán
thuyên tắc phổi
|
3
|
Tần số tim > 100 /phút
|
1,5
|
Bất động trên 3 ngày hoặc phẫu thuật trong
vòng 1 tháng trước
|
1,5
|
Tiền sử bị thuyên tắc phổi hoặc huyết khối
tĩnh mạch sâu
|
1,5
|
Ho ra máu
|
1
|
Ung thư (điêu trị trong vòng 6 tháng trước)
|
1
|
Khả năng
thuyên tắc phổi cao nếu > 6 điểm.
Khả năng
thuyên tắc phổi trung gian nếu 2 - 6 điểm.
Khả năng
thuyên tắc phổi thấp nếu < 2 điểm.
Bảng 2: Bảng chỉ số
độ nặng của thuyên tắc phổi.
YẾU TỐ
|
ĐIỂM
|
Tuổi
|
1 / năm tuổi
|
Nam
|
10
|
Tiền căn ung thư
|
30
|
Tiền căn suy tim mạn
|
10
|
Tiên căn bệnh phổi mạn tính
|
10
|
Tẩn số tim > 110 /phút
|
20
|
Huyết áp tâm thu < 100 mmHg
|
30
|
Tần số thở > 30 l/p
|
20
|
Thân nhiệt < 36°c
|
20
|
Thay đổi tri giác (mất định hướng, lú lẫn,
ngủ gà)
|
60
|
Độ bão hòa oxy trong máu động mạch < 90%
|
20
|
Độ I (<65 điểm): tử vong 30 ngày 0%.
Độ II (66-85 điểm): tử vong 30 ngày # 1 %.
Độ III (86-105 điểm): tử vong 30 ngày 3,1%.
Độ IV (106-125 điểm): tử vong 30 ngày 10,4%.
Độ V (> 125 điểm): tử vong 30 ngày 24,4%.
Điều trị thuyên tắc phổi cấp phải tập trung vào hai mục tiêu chính phục
hồi sớm tình trạng rối loạn chức năng thất phải (nếu có) và phòng ngừa huyết khối
tái phát.
4.1. Thuốc chống
đông
Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch được lựa chọn trong những trường
hợp: suy thận nặng (độ thanh thải creatinin10 ml/phút), nguy cơ chảy máu cao, tụt
huyết áp và béo phì nặng. Ngoài những trường hợp trên thì heparin không phân đoạn
được thay thế bằng enoxaparin hoặc fondaparinux. Thời gian dùng ít nhất là 5
ngày.
Heparin không
phân đoạn
|
TTM
|
80 đv/kg bolus + 18
đv/kg/giờ, theo dõi aPTT (giữ aPTT 1,5-2 lần chứng)
|
Enoxaparin
|
TDD
|
1 mg/kg mỗi 12
giờ hoặc 1,5 mg/kg mỗi 24 giờ.
|
Fondaparinux
|
TDD
|
5 mg (cân nặng
< 50 kg)
7,5 mg (cân nặng
50 - 100 kg)
10 mg (cân nặng
> 100 kg)
|
TTM: Tiêm tĩnh mạch; TDD: Trên dưới da
Thuốc kháng vitamin K (KVK) nên dùng càng sớm càng tốt ở tất cả bệnh
nhân có huyết động ổn định, bắt đầu cùng lúc với heparin. Ngưng heparin khi INR
đạt khoảng điều trị (2,0-3,0) trong 2 ngày liên tiếp.
Có thể thay thế KVK bằng thuốc chống đông uống không phải IVK (NOAC).
NOAC có ưu điểm là bắt đầu tác dụng nhanh và hhông cần theo dõi xét nghiệm đông
máu. Rivaroxaban được dùng điều trị thuyên tắc phổi ở bệnh nhân có huyết động ổn
định. Liều Iivnroxaban là 15 mg X 2/ngày trong 3 tuần đầu tiên, sau đó duy trì 20
mg/ngày. Dabigatran cũng có thể là lựa chọn thay thế cho KVK trong điều trị mở
rộng nhưng cần ít nhất 5 ngày đầu điều trị bằng thuốc tiêm (heparin không phân
đoạn hoặc enoxaparin).
Dùng tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân thuyên tắc phổi có tụt huyết áp,
không có nguy cơ chảy máu cao.
Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi làm tan cục máu
đông thuyên tắc trong vòng 1-2 giờ, làm giảm áp lực và khủng lực mạch máu phổi,
biểu hiện bằng cải thiện về lâm sàng và siêu âm tim trong vòng 36 giờ đầu tiên.
Alteplase có thể dùng theo hai cách: truyền tĩnh mạch 100 mg trong 2 giờ
(với liều bolus 10 mg) hoặc tiêm mạch chậm với liều 0,6 mg/kg/15 phút (tối đa
50 mg).
Can thiệp qua catheter được chỉ định khi có đủ phương tiện và vị trí
thích hợp. Thực hiện trên những bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc
tiêu sợi huyết.
Lưới lọc tĩnh mạch có thể được dùng để phòng ngừa thuyên tắc phổi tái
phát. Tuy nhiên, đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới trong thời gian dài có thể làm
tăng nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch chân.
Xử trí ban đầu bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tùy thuộc tình trạng
huyết động của bệnh nhân không ổn định (hình 2) hay ổn định (hình 3).
Hình 2: Phác đồ xử trí bệnh nhân
nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp
không ổn định
không ổn định
Nghi ngờ thuyên tắc phổi không có sốc / tụt HA
Đánh giá khả năng thuyên tac phôi trên lâm
sàng
Hình 3: Phác đồ xử
trí bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp
ban đầu ổn định.
ban đầu ổn định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Torbicki A, Kurzyna M,
Konstantỉnỉdes s. Pulmonary embolism. In: Tubaro M.The ESC1 Textbook of
Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition, 2018.
2. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embo-lism. Eur Heart J 2014. DOI:10.1093/eurheartj/ehu283.
*** Bạn có thể Đọc
thêm:
-
Phác đồ 25. Điều trị thay thế thận
