Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 21) XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU
Phác đồ 21
Tăng
huyết áp (THA) cấp cứu (hypertensive
emergency) là
THA nặng (HATT > 180 mmHg và/hoặc
HATTr > 120 mmHg)
và
có bằng hững lon thương cơ quan đích tiến triển (bảng 1).
THA khẩn
trương (hypertensive
urgency) là
THA nặng mà không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích. Tuy nhiên
có thể vẫn có triệu
chứng
đau đầu, đau ngực, khó thở.
Bảng 1: Những biểu hiện tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp
Tim phổi
|
Nhồi máu
/thiếu máu cục bộ cơ tim Đau thắt ngực không ổn định Phù phổi do suy tim trái
cấp
Bóc tách
động mạch chủ
|
Hệ thần kinh trung ương
|
Bệnh não
do tăng huyết áp: đau đầu, buồn nôn, rối loạn tri giác, hổn mê
Nhồi máu
não
Xuất huyết
nội sọ
Tụ máu
dưới màng cứng
|
Thận
|
Suy thận cấp
|
II.
DỊCH TỂ
THA
cấp cứu xảy ra ở 1-2% người THA, thường xảy ra ở những bệnh
nhân bị THA lâu năm, điều trị không đầy đủ hay THA khó kiểm soát trước đó.
Tỷ lệ
tử vong liên quan THA cấp cứu > 79 % và sống còn trung bình 10,4
tháng nếu tình trạng cấp cứu không được điều trị dứt. Hầu hết tử
vong là do đột quị, suy thận cấp hay hội chứng mạch vành cấp.
Nhưng cơ
quan đích thường bị ảnh hưởng bởi THA cấp cứu: nhồi
HI 11.10
(24,5 %), phù phổi cấp (22,5 %), bệnh não do THA (16,3 I I vú suy tim mất bù
(12 %).
Huyết áp =
cung lượng tim X kháng lực ngoại biên
Kháng lực
ngoại biên bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố thần kinh và hormone.
Trong suốt thời gian THA cấp, có sự suy chức năng tự điều hòa, thúc đẩy bởi một
hoặc nhiều nguyên nhân tìm ẩn. Suy chức năng tự điều hòa làm tăng kháng lực mạch
máu hệ thống. Khi tổn thương cơ quan đích sẽ phóng thích nhiều chất chỉ điểm (marker)
viêm, điều này dẫn đến tổn thương nội mạc mạch máu và hoại tử các mạch máu nhỏ.
Hệ
renin-angiotensin-aldosterone bị kích thích bởi giảm tưới máu thận và nồng độ
Natri thấp tại ống thận. Khi bị kích thích, aldosterone được phóng thích vào
máu làm tăng giữ muối và nướo đồng thời thải Kali. Điều này càng làm HA khó kiểm
soát.
Bệnh nhân
THA mạn có cơ chế bù trừ để bảo vệ tổn thương cơ quan
đích. Khi HA thay đổi cấp tính, những bệnh nhân này dung nạp tốt vì giảm xu hướng
giảm tưới máu. Ngược lại, những bệnh nhân mới bị THA dễ bị giảm tưới máu cơ
quan hơn.
IV.
LÂM SÀNG
THA cấp cứu
hoặc khẩn trương có thể bị kích hoạt bởi nhiều yếu tố. Nguyên nhân hệ thống (gồm
bệnh thận) gây ra bởi chất trung gian miễn dịch hoặc hẹp động mạch thận có thể
làm nặng thêm tình trạng HA. Hỏi về khoảng HA của bệnh nhân trước đây, tuân thủ
dùng thuốc, chế độ ăn, các thuốc khác (cocaine, methamphetamine phencyclidine, thuốc ức
chế monoamine
oxidase, thuốc
chống trầm cảm...) và uống rượu.
Mục đích là tìm tổn
thương cơ quan đích: thay đổi tri giác, tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu tăng áp lực
nội sọ, soi đáy mắt để tìm phù gai thị, xuất huyết, xuất tiết.
Sinh hóa máu:
creatinin, định lượng men tim (hs-cTroponiA T hoặc I).
Xét nghiệm nước tiểu
để tìm đạm niệu, tìm ma túy nếu nghi ngờ.
Đo ECG tìm dấu hiệu
nhồi máu cơ tim.
X-Quang ngực: dấu hiệu
phù phổi cấp, bóc tách động mạch chủ.
Chụp CT não ở bệnh
nhân đau đầu nặng hoặc có dấu thần kinh khu trú, dấu tăng áp lực nội sọ.
VI.
ĐIỀU TRỊ
6.1.
Điều trị tăng huyết áp khẩn trương
THA khẩn trương có thể
dùng thuốc uống đưa HA về mục tiêu sau 24-48 giờ. Bệnh nhân có thể lưu lại
phòng cấp cứu vài giờ để theo dõi mà không cần nhập viện. Dùng thuốc tác dụng ngắn
như captopril 25 mg uống, có thể phối hợp amlodipine 5 mg uống Hẹn bệnh nhân tái
khám sau 1-2 ngày. Điều trị sau cơn cấp cần tối ưu hóa việc kiểm soát HA: Phối
hợp thuốc nếu trước đó chưa phối hợp, xem lại các thuốc dùng kèm (kháng viêm
không steroid, thuốc đông y chứa cam thảo ...) và tăng cường giáo dục bệnh
nhân.
Trong số bệnh nhân nặng
nằm hồi sức, khoảng 5% có THA cấp do nhiều yếu tố làm tăng nồng độ
catecholamine lưu hành. Kích thích thần kinh giao cảm sau gây mê, đau khi hồi tỉnh
sau mổ, giàm thông khí và quá tải dịch là những nguyên nhân thường gặp gây THA
cấp. Điều trị những trường hợp này bao gồm dùng thuốc an thần và giảm đau đầy đủ,
giải quyết tình trạng giảm thông khí (chỉnh thông số máy thở, kiểm tra đường dẫn
khí và ống nội khí quản), kiểm tra vị trí ống thông dạ dày và thông tiểu, điều
chỉnh lượng dịch truyền. Nếu chưa kiểm soát được HA, cho bệnh nhân uống nifedipine
10 mg hoặc amlodipine 5 mg và nếu cần thì dùng thuốc truyền tĩnh mạch (bệnh
nhân chưa uống được).
6.2
Điều trị THA cấp cứu
Không có thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh các chiến lược khác nhau để giảm huyết
áp, ngoại trừ ở những bệnh nhân có xuất huyết nội sọ. Cũng không có chứng cứ từ
nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng gợi ý tốc độ hạ áp và mức huyết áp trong điều
trị THA cấp cứu. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy giảm huyết áp quá mức
có thể gây hoặc góp phần gây suy thận, thiếu máu cục bộ não hoặc hội chứng mạch
vành cấp. Vì vậy, thuốc truyền tĩnh mạch hoặc thậm chí thuốc hạ huyết áp uống để
hạ huyết áp nhanh chóng không phải là không có nguy cơ. Liều uống thuốc hạ huyết
áp có thể có tác dụng tích lũy, gây hạ huyết áp sau khi xuất viện từ phòng cấp
cứu hoặc phòng khám.
Hình 1: Chẩn đoán và xử trí cơn tăng huyết áp.
Nguyên tắc điều trị
THA cấp cứu là cho bệnh nhân nhập khoa hồi sức để theo dõi sát huyết áp và các
sinh hiệu khác Nếu có điều kiện, theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch và
dùng thuốc hạ huyết áp đưòng tĩnh mạch (bảng 2). Trong đa số trường hợp, không
nhất thiết phải đưa ngay HA về mức bình thưòng. Nên hạ HA 20-25% trong giờ đầu.
Nếu tình trạng bệnh nhân ổn, tiếp tục hạ HA xuống mức 160/100 mmHg trong vòng
2-6 giờ kế tiếp và xuống mức bình thường trong vòng 24-48 giờ.
Bảng 2: Các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch trong điều trị tăng huyết
áp cấp cứu.
Loại
|
Thuốc
|
Khoảng liều
|
Đề cử
|
Chẹn kênh canxi
nhóm dihydropyridine
|
Nicardipine
|
Khởi
đầu 5 mg/giờ, tăng liều 2,5 mg moi 5 phút, liều tối đa 15mg/ giò-
|
Chống chỉ
định ở bệnh nhân hẹp van ĐMC.
Không
cân chỉnh liều ở bệnh nhân cao tuổi
|
Nitrate
|
Nitroglycerin
|
Khởi
đầu 5 /ig/phút, tăng liều 5/zg mỗi 3 - 5 phút, liều tối đa 20gg/ phút
|
Chỉ
dùng ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp hoặc phù phổi cấp. Không dùng
trong trưởng hợp thiểu dịch.
|
1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/A CPM/A
GS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation,
and Management of High Blood Pressure in Adults.
2. Barbara G. Wells. Pharmacotherapy Handbook, 9th
edition, 2015; p. 87.
3. Karim Ratib.
Emergency Cardiology, 2nd edition, 2010;p. 135.
4. ESH Scientific Newsletter 2006; 7:No. 28.
5. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges
and management. Chest 2007; 131:1649-1962.
*** Bạn có thể Đọc thêm:
