Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 75) Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp2
Phác đồ 75
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
I.
MỞ ĐẦU
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 có
hai nhóm biến chứng mạch máu nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong và tàn phế. Đó là
biến chứng mạch máu lớn (bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch gồm bệnh mạch vành,
bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên) và biến chứng vi mạch (gồm biến
chứng võng mạc, bệnh thận ĐTĐ, biến chứng thần kinh ngoại biên). Bệnh nhân ĐTĐ
có nguy cơ cao bị các biến cố mạch vành nặng (NMCT, chết do nguyên nhân mạch
vành), do đó Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc Gia (National Cholesterol
Education Program) của Hoa Kỳ đã xếp bệnh ĐTĐ vào nhóm “tình trạng tương đương
về nguy cơ với bệnh mạch vành” (coronary heart disease risk equivalents).
Phát hiện sớm và điều trị tích cực bệnh
ĐTĐ týp 2 giúp ngăn ngừa và chặn đứng sự tiến triển của các biến chứng mạch
máu. Theo quan điểm hiện nay, điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là điều trị một cách
toàn diện chứ không phải chỉ chú trọng việc kiểm soát đường huyết.
II.
CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tại Viện Tim, chúng tôi dùng tiêu chuẩn
chẩn đoán của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) (bảng 1).
Bảng
1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA.
|
Nồng độ glucose huyết
tương lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Đói được định nghĩa là không có ăn/uống
calorie từ ít nhất 8 giờ.* |
|
HOẶC |
|
Nồng độ glucose huyết
tương sau 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp
glucose. Nghiệm pháp phải được thực hiện theo qui trình của WHO, dùng lượng
glucose tải tương đương vói 75 g glucose khan hòa tan trong nước.* |
|
HOẶC |
|
A1C ≥ 6,5% (48
mmol/mol). Xét nghiệm phải được thực hiện tại một labo dùng một phương pháp
được chứng nhận bởi NGSP và được chuẩn hóa theo xét nghiệm của DCCT. |
|
HOẶC |
|
Bệnh nhân có những triệu
chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết, một kết quả
glucose huyết tương lấy ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). |
Ghi chú: *Nếu không có tăng đường
huyết rõ ràng, nên lặp lại xét nghiệm để xác nhận kết quả; NGSP: National
Glycohemoglobin Standardization Program; DCCT: Diabetes Control and
Complication Trial.
III. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
3.1. Điều trị không dùng
thuốc
Điều trị không dùng thuốc là một
thành phần không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bao gồm:
-
Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn phù hợp: Hạn chế và thay thế đường, hấp thu nhanh
bằng carbohydrate từ ngũ cốc, rau quả. Ở người thừa cân hoặc béo phì cần giảm
lượng calorie trong khẩu phần để giảm > 5% cân nặng. Giảm muối ăn (< 2300
mg Na/ngày) nhất là nếu bệnh nhân có tăng huyết áp. Không lạm dụng rượu bia.
-
Khuyên bệnh nhân hoạt động thể lực thường xuyên, ít nhất 3 ngày/tuần với tổng
thời gian ít nhất 150 phút/tuần. Hình thức hoạt động là vận động thể lực từ vừa
đến nặng với năng lượng được sinh ra từ chuyển hóa hiếu khí (gọi là aerobic
exercise) như đi bộ, chạy bộ chậm (jogging), chạy, đạp xe, bơi lội. Đối với người
chưa quen vận động khuyên bắt đầu bằng đi bộ chậm rồi tăng cường độ lên từ từ.
-
Khuyên bệnh nhân bỏ thuốc lá nếu đang hút.
Kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm nguy
cơ mắc và làm chậm sự tiến triển của cả biến chứng mạch máu lớn lẫn biến chứng
vi mạch.
-
Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm tra huyết áp mỗi khi đến khám. Nếu huyết áp đo được ≥
140/90 mmHg thì kiểm tra lại nhiều lần, có thể ở lần khám khác, để xác nhận chẩn
đoán tăng huyết áp. Hướng dẫn bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp tự theo dõi huyết
áp ở nhà.
-
Mục tiêu huyết áp cần đạt là huyết áp tâm thu < 140 mmHg và tâm trương <
90 mmHg. Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg có thể thích hợp với một số bệnh
nhân có nguy cơ tim mạch cao.
-
Nếu huyết áp đo tại phòng khám ≥ 160/100 mmHg xem xét phối hợp hai thuốc điều
trị tăng huyết áp ngay từ đầu.
-
Cả năm nhóm thuốc chính (lợi tiểu giống thiazide - indapamide, chẹn bêta, chẹn
canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin) đều có thể dùng để khởi trị
và duy trì điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. Nếu dùng thuốc chẹn bêta ưu
tiên dùng loại chọn lọc 01 như bisoprolol hoặc nebivolol.
-
Không phối hợp một thuốc ức chế men chuyển với một thuốc chẹn thụ thể
angiotensin.
-
Một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, dùng với
liều tối đa dung nạp được, là thuốc lựa chọn hàng đầu cho những bệnh nhân ĐTĐ
tăng HA có bất thường bài xuất albumin trong nước tiểu (có lợi nếu tỉ số
albumin/creatinin nước tiểu 30-299 mg/g và rất có lợi nếu tỉ số này ≥ 300
mg/g).
Liệu pháp statin là một thành phần
thiết yếu trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Mục tiêu LDL-C cần đạt ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 là < 100 mg/dl nếu không có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
kèm theo và < 70 mg/dl nếu có bệnh tim mạch kèm theo. Nếu không đạt được mục
tiêu này dù đã dùng statin với liều tối đa dung nạp được thì phối hợp thêm
ezetimibe. Trên bảng 2 là khuyến cáo
về việc dùng statin cho bệnh nhân ĐTĐ của ADA, được chấp nhận tại Viện Tim.
Statin liều cao là atorvastatin 40-80 mg/ ngày hoặc rosuvastatin 20 mg/ngày
(FDA khuyên hạn chế dùng rosuvastatin 40 mg/ngày cho người gốc Á). Statin liều
trung bình gồm atorvastatin 10-20 mg/ngày, rosuvastatin 5-10 mg/ngày và
simvastatin 20-40 mg/ngày. Nếu bệnh nhân có tăng TG (TG lúc đói ≥ 500 mg/dl) dù
đã giải quyết các nguyên nhân thứ phát (bao gồm kiểm soát tốt đường huyết,
ngưng bia rượu), dùng fenotibrate.
Bảng
2: Khuyến cáo dùng statin cho bệnh nhân đái
tháo đường của ADA.
|
Tuổi |
BTMXVĐM |
Liều statin được
khuyến cáo và phối hợp thuốc |
|
< 40 |
Không Có |
Không* Liều
cao Nếu
LDL ≥ 70 mg/dl dù đã dùng statin liều
tối đa dung nạp được, xem xét phối hợp thêm ezetimibe |
|
≥
40 |
Không Có |
Liều
trung bình Liều
cao Nếu
LDL ≥ 70 mg/dl dù đã dùng statin liều tối đa dung nạp được, xem xét phối hợp
thêm ezetimibe |
Ghi
chú: *Nếu bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (LDL-C ≥ 100 mg/dl, tăng
huyết áp, hút thuốc, bệnh thận mạn, albumin niệu, tiền sử gia đình mắc bệnh tim
sớm) xem xét dùng statin liều trung bình; BTMXVĐM: Bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch.
3.4. Liệu pháp kháng kết
tập tiểu cẩu
-
Dùng aspirin liều thấp (75-162 mg/ngày) cho bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử bệnh tim mạch
do xơ vữa động mạch nhằm mục đích phòng ngừa thứ phát. Nếu bệnh nhân bị dị ứng
aspirin, thay thế bằng clopidogrel 75 mg/ngày.
-
Dùng kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một thuốc ức chế P2Y12)
ít nhất 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp.
-
Aspirin liều thấp nhằm mục đích phòng ngừa tiên phát được chỉ định cho bệnh
nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao và không có nguy cơ chảy máu cao. Bệnh nhân có
nguy cơ tim mạch cao là những người nam hoặc nữ tuổi ≥ 50 có thêm ít nhất một yếu
tố nguy cơ quan trọng khác như tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, tăng huyết
áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc hoặc albumin niệu.
3.5.1. Mục tiêu đường huyết cẩn đạt
Khuynh hưổng hiện nay là cá thể hóa mục
tiêu đường huyết cần đạt. Mục tiêu HbAic cần đạt đối vôi đa số bệnh nhân ĐTĐ
trưởng thành không có thai là < 7% (xem bảng 3), nhưng cũng có thể dao động
từ < 6,5% (rất chặt chẽ) đến < 8% (tương đối lỏng lẻo). Các yếu tố ảnh hưởng
đến mục tiêu HbAic cần đạt gồm: Nguy cơ tụt đường huyết và biến cố ngoại ý của
thuốc, thời gian mắc bệnh (càng dài mục tiêu HbAic càng lỏng lẻo), triển vọng sống
(càng ngắn mục tiêu càng lỏng lẻo), các bệnh nặng kèm theo (càng nhiều bệnh mục
tiêu càng lỏng lẻo), các biến chứng tim mạch (càng nặng mục tiêu càng lỏng lẻo),
thái độ và nỗ lực của bệnh nhân gắn kết với điều trị và nguồn lực cho việc chăm
sóc bệnh nhân.
Bảng
3: Khuyến cáo về mục tiêu đường huyết cần đạt đối với
đa số bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành không có thai theo ADA.
|
A1C |
< 7,0% (53
mmol/mol) |
|
Đường huyết mao
mạch trước bữa ăn |
80-130 mg/dl
(4,4-7,2 mmol/l) |
|
Đường
huyết mao mạch đỉnh sau ăn (đo 1-2 giờ sau bữa ăn) |
< 180 mg/dl
(10,0 mmol/l) |
3.5.2.
Qui trình dùng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Khởi trị bằng một thuốc nếu HbA1c
< 9% và phối hợp hai thuốc nếu HbA1c ≥ 9%. Trong trường hợp HbA1c ≥ 10%, đường
huyết 300 mg/dl hoặc bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết rõ, xem xét dùng
phối hợp thuốc đường tiêm.
Nếu khởi trị bằng một thuốc thì thuốc
được lựa chọn hàng đầu là metformin (trừ khi có chống chỉ định). Sau 3 tháng kiểm
tra lại HbA1c. Nếu đạt mục tiêu HbA1c, tiếp tục đơn trị và kiểm tra định kỳ
HbA1c mỗi 3-6 tháng. Nếu không đạt mục tiêu HbA1c, đánh giá sự tuân trị của bệnh
nhân và xem xét phối hợp 2 thuốc.
Ở bước phối hợp hai thuốc bác sĩ có bốn
lựa chọn. Có thể phối hợp metformin với một trong 4 nhóm thuốc sau:
sultonylurea, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2 hoặc insulin nền (insulin NPH hoặc
insulin glargine, khởi đầu 0,1-0,2 U/kg/ngày). Trong phác đồ của ADA có hai lựa
chọn nữa là phối hợp metformin với một thiazolidinedione hoặc với một thuốc đồng
vận thụ thể GLP-1. Tuy nhiên trên thị trường Việt Nam hiện không còn lưu hành
thiazolidinedione, còn các thuốc đồng vận GLP-1 chưa được đưa vào danh mục thuốc
của Viện Tim. Acarbose hạ đường huyết tốt (do người Việt Nam ăn nhiều tinh bột)
nhưng không được ưa chuộng do phải dùng nhiều lần/ngày. Ở bước này cũng kiểm
tra lại HbA1c sau ba tháng và xử trí giống bước trước (xem xét phối hợp ba thuốc
nếu không đạt mục tiêu HbA1c). Nếu đã phối hợp ba thuốc rồi mà vẫn chưa đạt mục
tiêu thì xem xét dùng phối hợp thuốc đường tiêm.
Phối hợp thuốc đường tiêm gồm insulin
nền (Insulatard, Humulin N hoặc Lantus) ± thuốc không insulin phối hợp với ≥ 2
mũi tiêm insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn. Một lựa chọn khác là chuyển từ
insulin nền tiêm 1 lần/ngày sang insulin trộn sẵn (tác dụng nhanh + tác dụng chậm,
ví dụ Mixtard 30/70 hoặc insulin degludec + insulin aspart) tiêm 2 lần/ngày trước
bữa ăn sáng và bữa ăn chiều.
3.5.3. Đặc điểm và cách dùng một số thuốc hạ đường huyết
uống
Trên bảng 4 là đặc điểm dược lý và
cách dùng một số thuốc hạ đường huyết uống thông dụng. Saxagliptin tăng nguy cơ
nhập viện vì suy tim, do đó tránh dùng thuốc này cho người có bệnh tim thực thể.
Hiện nay chỉ có một thuốc hạ đường huyết uống duy nhất được chứng minh là giảm
tử vong và biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch kèm
theo là empagliflozin (biệt dược Jardiance).
Bảng
4: Đặc điểm dược lý và cách dùng một số thuốc
hạ đường huyết uống.
|
|
Cơ chế tác dụng |
Liếu dùng (/ngày) |
Chỉnh liều theo eGFR
(ml/ min/1,73m2) |
Tác dụng ngoại ý |
|
Metformin |
↓ tổng hợp glucose ở
gan |
Khởi đầu 500 mg X 2; Tối đa 1000 mg X 2 |
Không cần chỉnh liều nếu
eGFR > 45. Không khởi trị và cân
nhắc kỹ lợi/hại nếu eGFR 30-45. Ngưng nếu eGFR < 30. |
Tiêu chảy, buồn nôn,
toan huyết lactic (rất hiếm) |
|
Gliclazide
MR |
↑ tiết insulin |
Khởi đầu 30 mg; Tối đa
120 mg |
Không cần chỉnh liều nếu
eGFR > 30. Thận trọng khi eGFR
< 30 (nguy cơ tụt đường huyết). |
Tụt đường huyết |
|
Acarbose |
↓ hấp thu carbohydrate ở
ruột |
25-100 mg X 3 ngay trước
các bữa ăn |
Không dùng nếu eGFR
< 25. |
Tiêu chảy, đầy bụng |
|
Sitagliptin |
ức chế hoạt tính DPP-4,
↑ nồng độ incretin sau ăn |
Khởi
đầu 50 mg; Tối
đa 100 mg |
Liều 50 mg nếu eGFR
30-49. Liều 25 mg nếu
eGFR<30. |
Thuốc
ức cho DPP-4 được dung nạp tốt,
rất ít tác dụng ngoại ý. Saxagliptin tăng nguy
cơ nhập viện vì suy tim. |
|
Saxagliptin |
Khởi đầu 2,5 mg; Tối đa
5 mg |
Liều 2,5 mg nếu eGFR
< 50. |
||
|
Vildagliptin |
Khởi
đầu 50 mg; Tối
đa 100 mg |
Liều 50 mg nếu eGFR<50. |
||
|
Linagliptin |
5
mg |
Không cần chỉnh liều |
||
|
Empagliflozin |
Ức
chế kênh SGLT2 ở ống thận gần |
Khởi
đầu 10mg; Tối
đa 25 mg |
Không dùng nếu eGFR
< 30. |
Nhiễm trùnq tiểu và
sinh dục |
|
Dapaglilozin |
Khởi
đầu 10mg; Tối đa 25 mg |
Không dùng nếu eGFR
< 60. |
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1. Grundy
SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al, for the Coordỉnatỉng Committee of the National
Cholesterol Education Program. Implỉcatỉons of recent clinical trials /íM the
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelincx Circulation
2004; 110:22 7-239.
2. American
Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2018 Diabetes
Care 2018;41(suppl 1): 1-172.
3. ESC
guideiines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed III
collaboration with the EASD. Eur Heart J 2013. D01:10.1093/eurheartj/eht 108.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
